CHAPITRE IV
Diagnostic
Il est évident que lorsqu'on se trouve en présence d’un malade qui, comme celui qui fait l'objet de cette étude, présente une plaie ulcéreuse du fourreau de la verge, des gros cordons de lymphangite, une rougeur et une tuméfaction considérable de l'organe, et un ganglion inguinal rouge et tuméfié, malgré l'histoire racontée par le patient qui dit avoir reçu un coup violent une huitaine de jours auparavant, le médecin est en droit d'hésiter dans son diagnostic, et de songer à une affection d'origine vénérienne.
Il est évident qu'en cas d'hésitation, dans un service hospitalier par exemple, il est facile d'examiner les sécrétions de la plaie en quetion, d'y rechercher le bacille de Ducret par la coloration à la thionine phéniquée, ou, après grattage, de rechercher dans la sérosité la présence du tréponème par les procédés de coloration à l'encre de Chine ou à l'argent.
Mais tout médecin ne possède pas les moyens de procéder à ces investigations si précieuses, et il faut qu'il s'en remette souvent à ce que peut lui donner comme renseignements sa sagacité clinique.
a ON Chancre mou
La lymphangite aiguë qui se développe sous l'influence du chancre mou présente deux variétés : elle peut être sans spécificité; ses symptômes et sa marche sont alors en tous points semblables à ceux de la lymphangite aiguë simple que nous venons de décrire.
Hätons-nous de dire que c'est l'exception, et que l'adénite chancrelleuse est spécifique dans 95 c/. des cas. Alors, son évolution et sa terminaison mettent neltement en évidence son caractère de spécificité.
C'est en général du 15° au 20e jour après le début du chancre mou qu'apparaît la lymphangite symptomatique : en même temps qu'elle, se développe l'adénite inguinale qui souvent existe seule.
Son début est marqué par l'apparition sur les côtés ou sur le dos de la verge d'une traînée rouge partant du chancre pour se diriger sans grands détours vers l’une ou l’autre des deux aines, quelquefois vers les deux.
L'exploration de la traînée y révèle l'existence, sur le cordon induré, de renflements échelonnés du chancre à la racine de la verge.
Nous ne parlerons que pour mémoire de l'aspect spécial du chancre mou, de ses bords décollés, livides, de sa forme d'ulcération profonde, en clapier, avec un fond bourgeonnant et sanieux, entouré d'une bordure enflammée et rouge.
Nous n'insistons pas non plus sur la fréquence de la multiphcité des chancres, et de leur inoculation par voisinage.
Si la lymphangite chancrelleuse doit se terminer par la guérison, les phénomènes locaux qui la caractérisent dimi-
ee,
nuent graduellement d'intensité et tout rentre dans l'ordre en quelques jours.
Mais, dans plus de la moitié des cas, la lymphangite s’aggrave et tend vers la suppuration.
Celle-ci s'annonce par une augmentation de la douleur locale, et un accroissement marqué de la tuméfaction.
Les nodosités, dont nous avons parlé plus haut, prennent de grandes proportions, et à leur niveau, se forment de petits abcès, vite fluctuants.
Ces abcès ne prennent pas la forme acuminée des abcès ordinaires, mais ils ressemblent à de petites ampoules affaissécs, pleines de pus.
Si l’on n'intervient pas, ils ne tardent pas à s'ouvrir spontanément, et laissent alors s'écouler une grande quantité de pus sanieux, grisâtre, mêlé de sang.
Cet abcès n'offre aucune tendance à la cicatrisation. L'ouverture s’élargit, s’ulcère, se creuse, les bords se décollent ; en un mot, la lésion prend tous les caractères du chancre initial.
Dès ce moment, son évolution ne diffère en rien de celle du chancre primitif. Il perd au bout de quelques semaines son caractère contagieux, et guérit assez lentement en laissant une cicatrice.
Quelquefois, il dégénère en chancre phagédénique, qui peut provoquer des désordres considérables.
Les choses sont identiques si c'est le ganglion inguinal qui suppure. On a alors le bubon.
Lymphangite syphilitique
Un malade porteur d'un chancre syphilitique peut présenter, rarement d’ailleurs, une lymphangite de la verge.
Le degré de fréquence de cet'e complication du chancre syphilitique est difficile à établir, à cause de son indolence spéciale qui lui permet très souvent de passer inaperçue.
C'est généralement vers le 15° ou 20e jour après l'apparition du chancre que cette complication survient. La douleur peut ètre assez peu accentuée pour passer longtemps inaperçue.
Ce n’est souvent qu'après un examen atten!if que le médecin est amené à constater la présence de la lymphangite syphilitique.
Sur le trajet des lymphatiques du pénis, on sent un cordon dur, arrondi, assez volumineux pour être reconnu à la vue.
Il part du chancre et s'étend à 7 ou 8cm de celui-ci.
Saisi entre les doigts, il donne une sensation de dureté caractéristique.
Il présente sur son trajet une série de renflements de forme ovalaire, séparés comme les grains d'un chapelet.
Il se termine par une extrémité effilée et se rend à l’un des ganglions du groupe supéro-interne de l’aine.
Ge ganglion est assez volumineux, quelquefois unique, parfois entouré de quelques petits satellites, et toujours indo’ore et ne tendant jamais à la suppuration.
Quant au chancre lui-même, ses caractères spéciaux le feront reconnaître dans la mesure du possible : le plus souvent unique, c'est une lésion plane, un peu surélevée sur une base le plus souvent indurée, à bords nets et non décollés ct suintants comme le chancre mou.
HR
Le caraclère propre de la lymphangite syphilitique, celui qui la sépare nettement des autres formes, est donc son évolution torpide et indolore.
La peau a peu de tendance à rougir : mais parfois, autour des cordons, elle a tendance à s’infiltrer et à former un œdème dur.
C'est une inflammalion dont la marche est presque toujours chronique. Sa durée n'est pas fixe, car, si dans certains cas elle guérit dans trois ou quatre semaines, elle peut persister pendant plusieurs mois.
Elle se termine le plus souvent par la résolution et rarement par la suppuration.
Quand elle suppure, l'abcès peut parfois revêtir l'aspect d'un chancre du fourreau, mais d’un chancre à physionomie un peu spéciale.
Il présente alors une surface légèrement bombée, arrondie, de la largeur d'une pièce de 50 centimes, d’une teinte rouge vineux, entourée d'une aréole violacée et reposant sur une surface indurée.
La syphilis peut encore atteindre le pénis dans des manifestations secondaires et tertiaires.
Syphilides ulcéreuses
On rencontre souvent des syphilides ulcéreuses du fourreau avec leur aspect spécial, leur base indurée, leur teinte jambonnée qui, par infection secondaire surajoulée, peuvent amener une lymphangile du fourreau, avec retentissement ganglionnaire, et même processus phlegmoneux.
Gommes
Enfin, pour être moins communes que les précédentes, les syphilides gommeuses de la verge ne sont pas cependant absolument rares, et Fournier a pu baser la description qu’il en a donnée sur plus de 50 cas personnels.
On peut les diviser en gommes sous-cutanées du fourreau, les seules qui nous intéressent directement, et en gommes du gland.
Les gommes sous-cutanées du fourreau sont assez rares, exceptionellement multiples.
Elles se présentent sous la forme de tumeurs de volume médiocre, ordinairement dures et indépendantes des téguments.
Plus tard, elles se ramolissent, s'’abcèdent, et se transforment en ulcérations plus ou moins étendues.
Mais ces lésions ne s'’accompagnent qu'exceptionnellement, on peut même dire jamais, de retentissement ganglonnaire ou d'inflammation lymphatique.
Toutes ces manifestations de la syphilis ont un caractère commun: c'est leur évolution torpide et indolore et leur sensibilité au traitement spécifique. Elles guérissent en effet avec la plus grande facilité après quelques injections intramusculaires de sels solubles de mercure, ou mieux après une ou plusieurs injections intra-veineuses de noyarsénobenzol de 15 à 30 centigrammes.
Epithélioma
L'épithélioma du pénis, quand ïl siège à la peau se présente, d'après Demarquay, « sous la forme d'une petite « excroissance qui marque le début de la maladie : puis,
« après un temps plus ou moins long, la peau s'ulcère à ce « niveau, et on constate une ulcération superficielle, à « bords durs, irréguliers et épaissis, qui acquiert une « étendue plus ou moins considérable. Le fond de l’ulcère « est grisâtre, fongueux et inégal, sécrète une humeur « sanieuse et saigne très facilement. La peau présente une « no'able dûreté, et une adhérence considérable avec les « tissus sous-jacents. Sa trame est composée d’un tissu très « dur, très dense où l’on aperçoit des mailles fibreuses avec « de petites lacunes. Aux environs de l’ulcération, on « trouve les veines sous-cutanées plus ou moins variqueu- « ses ; la peau est tendue, rouge et livide, par suite de la « congestion violente des vaisseaux ». |
La propagation aux ganglions lymphatiques et aux viscères voisins est presque fatale.
L'engorgement des ganglions inguinaux et leur ulcération est la règle.
Dans les deux régions inguinales, quelquefois dans une seule, il est généralement facile de découvrir une augmentation de volume des ganglions.
Plus durs et plus volumineux qu'à l'état normal, ils peuvent conserver jusqu'à la fin cette consistance et cette indépendance. Mais, beaucoup plus fréquemment, ils s'accolent les uns aux autres, s’enflamment et se ramolissent.
Si on les ouvre ou qu'ils s'ouvrent spontanément, ils se transforment en une ulcération fongueuse, saignante, qui finit par présenter les caractères de la lésion primitive.
Mycoses
Les lésions parasitaires de la verge sont rares : :on connaît en effet peu d'observations de trichophyties ou de lésions <porotrichosiques de cet organe.
Cependant, nous avons eu l’occasion de voir au ...* régiment d'artillerie de campagne, en septembre 1918, un conducteur atteint de gommes sporotrichosiques ulcérées de la verge, avec lymphangite et adénopathie.
Nous regreltons bien de n’en avoir pas conservé l'observation ; malheureusement, les nécessités de l'évacuation immédiate pendant les opérations militaires nous en ont empêché.
C'étaient des lésions arrondies, un peu creusées, de couleur rouge brun, à base peu indurée, indolores, jusqu'au moment où une infection secondaire vint créer une lymphangite et de l'adénopathie.
La présence d’autres lésions analogues d'aspect sur le reste du corps et les commémoratifs nous permirent de faire le diagnostic, qui fut confirmé (nous le sûmes plus tard) par l'examen bactériologique.
Après huit jours de traitement ioduré, tout était très amélioré et après un mois de {raïtement, le malade était définitivement guéri et rentrait au corps.
Certaines personnes soignant des chevaux ou d’autres animaux peuvent êlre atteints de trichophyties de la verge. Ges lésions assez étendues, circinées, et ayant une certaine tendance à devenir végétantes et à suppurer, sont dues au trichosporum gybseum, et sont d'origine équine.
La gale infectée peut aussi provoquer des lymphangites de la verge,
Ulcérations tuberculeuses
On peut aussi rencontrer des lésions ulcéreuses du fourreau, d'origine tuberculeuse. Ces lésions sont torpides, indolores, évoluent pendant de longs mois et s'accompagnent de retentissement ganglionnaire. Un examen attentif du malade permettra presque toujours d'en dépister la cause.
Gangrène foudroyante
Il est une variété, rare heureusement, de la lymphangite de la verge, appelée lymphangite gangréneuse, et dénommée gangrène foudroyante de la verge par Fournier (*).
Si la gangrène est rarement observée au cours des lym-
phangites péniennes, il n’est cependant pas absolument exceptionnel de voir cette complication se produire. Chez un homme qui, à l’occasion d'une écorchure ou d’une simple balanite, présentait une traînée angiolencitique, survient rapidement et sans cause apparente une tuméfaction considérable du fourreau de la verge, et des plaques de gangrène se montrent en divers points. En même temps, l'état général du malade est profondément affecté.
Pour Jalaguier, pour qu'une lymphangite de la verge dégénère en gangrène de l'organe, il faut que le malade présente une tare organique quelconque.
Phlébite
Il ne faut pas confondre, également, la lymphangite des réseaux lymphatique de la verge avec l'inflammation des
(*) Semaine médicale, 1883.
no
veines dorsales. Il faut se rappeler que les troncs lymphatiques ont un très petit diamètre par rapport à la veine.
Celle-ci s'enfonce au-devant du pubis, tandis que les vaisseaux lymphatiques suivent généralement les deux faces latérales du pénis pour aller se jeter dans les ganglions du groupe supéro-interne de la région inguinale.
Si donc le cordon est volumineux, s’il siège sur la ligne médiane du dos de la verge et s’il s'enfonce au-devant du pubis, on peut dire que c’est une phlébite de la veine dorsale.
Furoncle
Le furoncle des enveloppes dela verge est une affection assez rare. On dirait en eflet que la peau de cet organe est relativement immunisée contre l'infection staphytococcique cutanée. Il est vrai que cette région est glabre et par conséquent peu riche en glandes survoripares et sébacées, refuge habituel de stophylocoque et des saprophytes de la peau.
Le furoncle, accompagné ou non de lymphangite, se reconnaît facilement à sa forme acuminée, son ouverture cratériforme, à l'expulsion de pus jaune verdâtre et du bourbillion et jaux douleurs parfois intenses qui l'accompagnent.
Herpès
. Beaucoup plus fréquent est l'herpès de la verge, appelé encore herpès récidivant.
Il siège le plus souvent sur le gland ou la partie muqueuse du prépuce, plus rarement sur la peau.
