CHAPITRE III
Caractères anatomiques
et cliniques
Dans les contusions sans lésions des téguments, les parties superficielles sont souvent les seules intéressées.
Si le traumatisme a été assez violent, il peut y avoir déchirure de l'enveloppe fibreuse de la verge, ou bien attrition partielle d’un ou des deux corps caverneux, ou bien alors, lésion profonde de l’urèthre avec parfois sa rupture.
Dans tous les cas, dans le foyer traumatique, il existe un épanchement sanguin qui, le plus souvent, est assez modéré, mais qui, parfois, peut produire un véritable hématome de la verge, donnant à cet organe un volume considérable ; cela arrive surtout s'il y a déchirure d’une veine sous-cutanée de quelque importance.
Chez notre malade, il n’y eut pas de gros épanchement sanguin et tout se borne à une simple ecchymose, assez étendue, mais n’offrant rien de bien particulier.
En dehors de la douleur, dont l'intensité peut être variable, mais qui est constante, l'apparition très rapide de cette ecchymose vite accentuée, grâce à la minceur
et à la mobilité des téguments, est un symplôme qui ne fait jamais défaut.
L'étendue et l'intensité de celte ecchymose sont en rapport avec l'abondance de l'épanchement sanguin qui la détermine.
Dans quelques cas, où la veine dorsale avait été déchirée, le volume et la coloration noirâtre de la verge étaient telles qu'on pensa à un sphacèle de l'organe.
Quand le traumatisme a été localisé, il se forme une sorte de bosse sanguine, qui est susceptible de diminuer et de disparaitre rapidement, mais qui parfois persiste.
La marche et la terminaison des plaies contuses du pénis sont variables suivant les cas.
Si la contusion a été légère et ne s’est manifesiée que par une infiltration sanguine diffuse de peu d'importance, l'ecchymose tend d'elle-même à disparaitre au bout de quelques jours en prenant progressivement une teinte de moins en moins foncée. C'est d'ailleurs de la même facon qu'évolue la chose quand l'hématome a été tel qu'on a cru à une gangrène de la verge. Tout rentre bien vite dans l’ordre.
Quant aux bosses sanguines dont nous parlions plus
haut, elles évoluent comme les bosses sanguines en général. Elles grossissent d’abord un peu dans les premiers jours, puis régressent et leur consistance change.
De molles et fluctuantes au début, elles deviennent pâteuses, et donnent bientôt une sensation de crépilaüon, signe de la coagulation du sang à leur intérieur.
Le plus souvent il ne reste après elles qu'un petit
noyau induré, qui peut disparaitre, mais qui, parfois aussi, persiste longtemps.
Enfin, dans des cas exceptionnels, ces collections hématiques peuvent se mettre à suppurer, ce qui fut probablement le cas du malade dont nous nous sommes occupé.
Les lésions produites par des corps étrangers encerclant et étranglant la verge sont à peu près analogues, au point de vue analomo-pathologique, à celles des traumatismes ordinaires de cet organe, à cette différence près que, le traumatisme étant plus localisé et son action persistant plus longtemps, les désordres apparaissent plus vite et sont également d’une gravité plus rapidement croissante.
Les accidents qui résultent de ces étranglements circulaires de la verge sont à peu près identiques, quelle que soit la nature de l’agent constricteur.
Leur évolution est cependant influencée par la force ou le plus ou moins de largeur que celui-ci:présente.
L'introduction de la verge dans l'agent constricteur se fait le plus souvent à frottement doux. Après l'érection déterminée par les manœuvres et la constriction de l’anneau, le pénis se tuméfie très rapidement, d'abord au-dessus, puis au-dessous de l’obstacle.
Au niveau de l'anneau, il se forme un sillon de plus en plus profond qui loge le corps étranger, si bien que celui-ci finit par disparaitre sous les bourrelets tuméfiés.
Ces bourrelets sont formés des parties molles tuméfiées et gorgées de liquide, et sont d'autant plus difficiles à écarter que le début des accidents remonte plusloin.
La portion de la verge située en avant de l’étranglement devient, au bout de quelques heures, d’une teinte violacée très intense, et se refroidit.
La rétention d'urine cause au malade des douleurs intolérables.
Au niveau du point occupé par le corps étranger, il se forme bientôt une ulcération d'abord légère. La peau est, au début, seule intéressée ; maïs au bout de vingtquatre à quarante-huit heures, l’urèthre peut être atteint, en raison de sa superficialité à la partie supérieure de la verge, et il s'ensuit une fistule uréthrale qui soulage le malade, par le fait qu’elle laisse s'échapper l'urine.
D'après la rapidité de ces accidents qui peuvent atteindre en deux ou trois jours tous les tissus de la verge : peau, enveloppe fibreuse, urèthre, corps caverneux, on pourrait croire que toute la partie de l'organe située en avant de l’étranglement est vouée falalement à la gangrène, si l'intervention n’est pas immédiate.
Généralement, cependant, il n’en est rien, et tout rentre dans l’ordre.
Même dans certains cas où la délivrance avait été tardive, et où il y avait eu des menaces sérieuses de gangrène, les choses se sont parfaitement arrangées, ne laissant que quelques pelites plaques de sphacèle qui se sont éliminées et ont guéri parfaitement.
Il est de ces cas heureux, comme celui de l'Observation IT, où l’ablation de l’agent constricteur est immédiatement suivie de la guérison totale.
On voit que le pronostic de cette lésion traumatique singulière est intimement lié à la durée plus ou moins
longue des accidents avant l'intervention, et au degré de violence du traumatisme.
Il est à remarquer cependant, qu’assez souvent l'ulcération des téguments de la verge par l’agent constricteur, dans des conditions de propreté très souvent défectueuses, peut provoquer une lymphangite de la verge et complique ainsi singulièrement la situation en exposant le malade à tous les dangers du phlegmon.
Cela nous amène à étudier La lymphangite de la verge, qui peut survenir dans des circonstances très diverses, mais qui, à la suite de lésions traumatiques simples, comme dans le cas du malade faisant l’objet de l’Observation I. est une rareté.
Les caractères de cette lymphangite varient sensiblement suivant les causes qui lui ont donné naissance.
Les auteurs qui ont étudié la question s'accordent à décrire les variétes suivantes :
La lymphangite inflammatoire simple ;
La lymphangite blennorragique ;
La lymphangite symptomatique du chancre mou ;
La lymphangite syphilitique.
En réalité, on pourrait encore y joindre d’autres modalités de lymphangite : celle du furoncle, celle de l'herpès, celle de la sporotrichose et des trichophyties de la verge, celle de l’érysipèle et enfin la forme appelée lymphangite gangréneuse.
Mais toutes ces formes seront passées en revue au chapitre diagnostic et nous nous occuperons plus partilièrement maintenant de la lymphangite simple, consécutive à une plaie ou à une contusion de la verge.
Les causes de l'inflammation des lymphatiques péniens sont en général assez banales.
Comme partout ailleurs, elle peut être la suite d'une écorchure, d’une petite fissure insignifiante de la peau.
Souvent, on ne retrouve aucune raison anatomique, aucune lésion expliquant la pénétration d'un germe pathogène.
Rollet et Billet admettent alors, comme cause de la lymphangite, de l’irritation du réseau lymphatique, un excès de coiït, agissant par action mécanique.
Cette explication nous parait un peu paradoxale, et l'action mécanique d’un coït trop prolongé ou trop brutal doit probablement favoriser la pénétration, à travers la muqueuse du gland ou du méat, d'un agent pathogène qui a vite fait d'atteindre le réseau Iymphatique, si riche et si superficiel à ce niveau.
Quoi quil en soit, l’inflammalion des vaisseaux lymphatiques de la verge présente tous les symptômes habituels de la Iymphangite en général, avec, cependant, quelques caractères liés à la forme et à la constitution anatomique de la région.
Demarquay (*) admet qu'elle peut se présenter sous deux formes : l’inflammation des réseaux ou angiolencite réticulaire, et l’inflammation des troncs ou angiolencite tronculaire. .
Cette dernière forme se rencontre en effet quelquefois
() Demarquay (Maladies chirurgicales du pénis). — Librairie Adrien Delahaye et Ci, 1877.
à l’état isolé, mais il est rare qu'il en soit ainsi de la première.
L'angiolencite réticulaire n’est le plus souvent que le premier degré d'une lésion plus complexe résultant de l'inflammation simultanée des réseaux et des troncs.
L'apparition de la lymphangite pénienne est marquée généralement par une sensation de pesanteur que le malade éprouve à la parlie supérieure de la racine du pénis et le long des corps caverneux.
Cette gêne s’exagère pendant l'érection ou pendant la pression des doigts et elle ne tarde pas à se transformer en une douleur continue qui irradie du côté des cuisses, et dont l'intensité va croissant.
En même temps, l'organe se modifie dans sa forme et dans son volume.
La tuméfaction qui envahit la verge tout entière se montre d’abord auniveau du prépuce ; celui-ci, lorsqu'il dépasse le gland dans une notable étendue, se déforme, se tord en vrille, revêt un aspect tout à fait spécial.
Par suite de l'infiltration œdémateuse du tissu cellulaire, l'épaisseur des téguments et leur consistance se modifient rapidement.
« La lymphangite diffuse du fourreau seul, dit Demar- « quay, donne lieu à un engorgement spécial, une sorte « d’empâtement mollasse, caractéristique, qui fait que « la verge tremblotte sous le choc des doigts. Cet engor- « gement donne l’idée d’une infiltration gélatiniforme. « La peau est d’un rose assez intense, et le tissu cellu- « laire ne se laisse pas déprimer par le doigt. Cette « infiltration gélatiniforme, très différente de l’æœdème,
« mérite au plus haut degré de fixer l'attention, altendu « qu’elle peut faire comprendre le mécanisme de l’élé- « phantiasis. » ’
On peut observer en même temps une rougeur diffuse de la peau, et uneélévation assez marquée de la température locale.
Rarement la température générale s'élève.
La rougeur occupe principalement le prépuce, et gagne tout son pourtour, empiétant plus ou moins sur le fourreau.
De ce point, partent une ou plusieurs traînées rosées qui, situées sur les parties latérales de la verge, s’étendent rapidement sur la face dorsale et se dirigent du côté de sa racine, sinon en droite ligne, du moins en décrivant quelques flexuosilés, car nous savons que les lymphatiques, les veines et les artères de la verge décrivent, à l'état de flaccidité de l’organe, de nombreuses flexuosités, leur permettant de suivre des changements de volume de l'organe, quand il entre en érection.
Le doigt, promené au niveau de ces trainées, perçoit nettement des cordons durs, arrondis, flexueux, ne cédant pas à la pression.
Il est possible de les suivre jusque dans une des régions inguinales, où ils aboutissent à un ganglion tuméfié et douloureux, faisant partie du groupe supérointerne des ganglions inguinaux.
Quelquefois ils aboutissent à un ganglion aberrant situé un peu plus haut, un peu plus bas ou un peu plus en dedans que normalement, ou bien, ils se terminent
dans un relai lymphatique sus-pubien enflammé, comme chez le malade de l’Observation I.
Tel est le tableau habituel de la lymphangite pénienne, qui ne diffère en rien, à part ses quelques particularités anatomiques, des lymphangites ordinaires.
La durée habituelle de cette affection, dans les lymphangites simples, c’est-à-dire d’originetraumatique, ne dépasse que rarement une huitaine de jours.
Après quelques jours très pénibles, où la verge a augmenté considérablement de volume, où les cordons de lymphangite se sont constitués, et où les douleurs ont été parfois assez vives pour troubler le repos du malade, on voit petit à petit tout rentrer dans l’ordre.
La tension de l'organe diminue, ainsi que l’æœdème et la rougeur, les cordons indurés s’assouplissent petit à petit, et le ou les ganglions inguinaux diminuent de volume.
Ce sont cependant eux qui persistent le plus longtemps et on peut les trouver encore perceptibles et indurés jusqu’à 1 ou 2 mois après la guérison.
Il est certains cas rares, qui font exception à la règle commune, et où l'inflammation, loin de se résoudre complètement aboutit à la formation d'un ou plusieurs abcès.
Bertherand (*), Cullerier, Billet, Simonnet et Labbé en citent quelques cas.
L'abcès ainsi formé peut même, exceptionnellement,
(*) BerTHERAND (Précis des maladies vénériennes). — Strasbourg, 1852.
DO
étre l’origine d’une complication difficile à guérir . l'établissement d’une fistule Iymphatique.
Il est également à remarquer que l’adénite inguinale consécutive, même dans les cas où l’inflammation de la verge prend des allures de phlegmon, comme dans le cas du malade de l’Observation I, n'a presque jamais de tendance à suppurer.
Le ganglion peut devenir très gros, très rouge, très douloureux : on n'y rencontre presque jamais de fluctuation, à l'encontre du bubon du chancre mou, [dont la suppuration est presque la règle.
