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encore d'épaisseur normale; mais, bientôt, à lirritation du tissu conjonctif va s'ajouter l’hyperkératose épidermique, c’est alors que va se constituer le durillon; celui-ci ne présente pas fréquemment, à vrai dire, une pointe cornée nette et ne répond donc pas à la définition du cor; c’est le tylosis calleux ({ylosis indurata) d'ALIBERT. En effet, lorsqu'on passe la région à l'alcool, les tissus cornés prenant une teinte speciale, se détachent nettement de l’épiderme avoisinant et de leur périphérie, pénètrent franchement dans la profondeur, allant à la rencontre de la tête métatarsienne. Si on enlève soigneusement cette couche cornée, le derme apparaît rose dans son ensemble, mais juste eñ dessous de la lésion une zone blanche nettement limitée tranche sur les tissus sains, c’est l’hygroma occupant la région située entre la corne et l’os. Que cet hygroma vienne à s’ouvrir : il s’infecte automatiquement et n’a aucune tendance à la guérison spontanée tant que des pressions seront exercées à son niveau. À noter, d’ailleurs, que son infection ne revêt que rarement la forme d’une suppuration aiguë, mais donne bien plus fréquemment à la lésion l’aspect d’une plaie torpide; c’est un mal perforant plantaire. Beaucoup de malades sont ainsi condamnés au lit, soumis à des thérapeutiques ‘locales ou générales de peu d'efficacité, alors qu’ils souffrent simplement d’accident de compression sous une tête métatarsienne. Ces lésions récidivent dès que le malade recommence à marcher après une apparence de guérison, s’atténuant peut-être un peu par le repos au lit, et encore pas toujours; du fait de l’ostéoarthrite continuant souvent à irriter l’hygroma.

NÉLATON, dans son étude sur le mal perforant plantaire, avait déjà noté qu’il siégeait de préférence dans les régions soumises aux pressions. D’autre part, DARIER signale que lexamen aux Rayons X des os et de l’articulation en rapport avec le mal perforant plantaire montre que ceux-ci sont fréquemment altérés; il est, d'autre part, certain que si l’on a pu parfois invoquer le tabès, le diabète, la syringomyélie, la lèpre, l’artériosclérose, des polynévrites; il est, au contraire, beaucoup de malades présentant un mal perforant plantaire dans les antécédents desquels aucune de ces maladies ne peut être retrouvée.

I est d’ailleurs remarquable que, dans son précis de dermatologie, DARIER montre un mal perforant récidivant après une première atteinte qui aurait entraîné l’amputation du gros orteil et de la tête du premier métatarsien; or, cette récidive paraît siéger sous la tête du deuxième métatarsien : il est donc vraisémblable que la lésion initiale était apparue sous la première tête, ou plus exactement sous un sésamoïde, que son infection propagée à l'articulation avait conduit à une intervention et que, du fait même de cette intervention, toute la pression antérieurement supportée par le premier

Da RE

métatarsien s'était transportée sur le deuxième, d’où apparition de lésions semblables sous ce dernier. Il semble bien là que le facteur traumatique ne puisse être mis en doute et que les facteurs d’ordre général ne jouent qu’un rôle de second plan, si toutefois ils en jouent un.

Cette localisation de l’affection est donc très intéressante : d’une part, du fait de sa fréquence et de l'incapacité de travail qu’elle entraîne, d’autre part du fait de l'influence favorable que l'intervention chirurgicale bien conduite peut avoir sur son évolution.

Elle se rencontre avec un maximum de fréquence sous le premier et sous le cinquième métatarsien. Dans ce dernier cas, il s’agit de malades portant tout le poids de leur corps sur -le bord externe du pied, soit du fait de lésions douloureuses du bord interne (verrues ou autres), soit du fait de rétraction tendineuse ou d’affections osseuses plaçant le pied en position vicieuse.

Lorsque l'affection siège sous les deuxième, troisième ou quatrième têtes métatarsiennes, il s’agit généralement d’orteils en marteau, la phalange est perpendiculaire au métatarsien et joue le rôle de bras de levier dans la transmission des forces.

Quoiqu'il en soit, ces lésions sont toujours curables lorsqu’on agit non pas sur l’ulcération elle-même mais sur les bras de levier osseux transmettant les pressions, cause de l'affection.

h) Cor du talon.

Si la plus grande partie des zones de compression des lissus mous entre les os et la chaussure se trouve au niveau de lavant-pied, les autres régions n’en sont pas cependant dépourvues; c’est ainsi qu’on peut en rencontrer à la plante et surtout au talon. Soit que les lésions qui en résultent soient situées sous le talon, en regard d’une exostose, soit qu’elles se développent à sa partie postérieure entre le calcanéum, au niveau de l’insertion du tendon d’Achille, et le contrefort arrière des chaussures.

Cette localisation, particulièrement fréquente au moment du port de chaussures neuves à contrefort dur et très cintré, peut provoquer des accidents de divers ordres.

” Si la friction est intense et prolongée, l’épiderme céde, une phlyctène se produit et s'ouvre.

Si la friction est modérée et que l’hyperkératose ait le ‘temps de se constituer, une couche cornée volumineuse va apparaître et sous celle-ci une bourse séreuse se formera. Ultérieurement, une exostose rétro-calcanéenne pourrait apparaître, c’est une éventualité heureusement rare en réalité, car bien souvent ce qui cliniquement paraît être une exostose par sa dureté et sa fixité n’est qu’une lésion d'ordre in-

Era Na

flammatoire du tissu conjonctif, la radiographie montrant un contour osseux absolument net et normal.

I1 faut d’ailleurs remarquer que, dans ces cas, la compression ne se fait pas entre la chaussure et le calcanéum pro-

prement dit, mais qu’en réalité c’est le tendon d'Achille qui,

se tendant à chaque mouvement d'extension, va broyer violemment les tissus mous contre le contrefort.

i) Cor au niveau des tendons.

Des lésions de compression cutanées et sous-cutanées (cor et hygroma) sans participation osseuse vont se retrouver au niveau des tendons extenseurs des orteils lorsque, ceux-ci étant en marteau, les tendons font saillie sous la peau. C’est surtout sur le tendon extenseur du premier orteil que ces lésions seront fréquentes.

Le cor et l’hygroma évoluent normalement, mais ïl n’est évidemment pas question de lésions osseuses, le plan profond étant constitué par le tendon, lui-même très éloigné de l'articulation.

) Cor sur malformation du pied.

Ces lésions de compression, si fréquentes au niveau des pieds normalement constitués, vont être presque de règle dans les cas où, soit du fait de traumatismes, soit du fait de malformations congénitales, les contours du pied s’éloi-

gneront de la forme pour laquelle les chaussurès sont soit-

disant faites. | :

Une observation intéressante à ce sujet est celle de Mme B..., quarante ans, dont les pieds étaient nettement fourchus du fait de l’absence quasi complète du troisième métatarsien. lés premier et deuxième se fusionnant pour former un doigt,

tandis que Îes troisième et quatrième faisaient l’autre bran-

che de la fourche. Au moyen âge, cette pauvre femme eut

certainement été brûlée vive pour avoir les pieds du diable, mais à notre époque, le seul supplice qu’elle eut à subir fut celui de porter des chaussures. En effet, le quatrième orteil du pied gauche étant luxé en dedans, l’extrémité de la pha-

langette venait buter contre la phalange du premier orteil,

d'où cor et hygroma à ce niveau ainsi qu’au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne du cinquième, autre extrémité du bras de levier. Elle avait subi de nombreux traitements de ses lésions : soins de pédicurie, pommades, etc... mais sans résultats; la marche lui était pratiquement devenue impossible. Par contre, l’ablation de la phalange et d’une partie de la phalangine, en diminuant le bras de levier, fit

- disparaître le traumatisme, et les lésions épidermiques dis-

parurent en trois semaines (fig. n°* 9 et 10).

Le prie

FiG. 6 Exostoses de la partie supérieure de lextrémité de la phalange d’un cinquième orteil sous un cor et un hygroma.

Fic. 8

F1G."7 Volumineuses exostoses au niveau dun ballux-Rigidus et (fig. 8) correction chirurgicale ide cette articulation.

F1G. 9 et 10

Photographie et radiographie de pieds anormaux avec de l’articulation métatarso-phalangienne du qu

semblables à l’extrémité de la phalangette.

accidents de compression au niveau atrième orteil du pied gauche. Accidents

k)- Lésions autour d’un corps étranger.

D’autres cors, enfin, sont uniquement dus à la présence de corps étrangers, épines le plus souvent, parfois pointes d’épingles ingérées et qui réapparaissent au niveau des extrémités après un certain temps. Dans ce cas, il semble que ces. COrps étrangers, par leur seule présence au sein d’un

tissu comprimé à chaque pas, vont provoquer üne réaction

d’hyperkératose qui ne devient gênante que par son volume; la dissection de cette couche cornée va entraîner la guérison automatique en supprimant la cause de l'hyperkératose. Si on coupe en deux cette masse, on retrouve, en effet, F8RE ne à laquelle ellé formait un sarcophage.

D. — Formes selon léticlogie.

a) Cor traumatique.

Dans l’immense majorité des cas, seules les déformations dues au port de chaussures irrationnellement pointues et courtes entraînant des microtraumatismes répétés à chaque pas, vont être la cause unique des lésions siégeant au point de frictions, c’est-à-dire au niveau des saïllies articulaires et frappant tour à tour épiderme, derme, tissu cellulaire et articulation.

L’hyperkératose ne serait, dans ce cas, qu’un mode de défense de la peau.

La bourse séreuse est également d’origine traumatique analogue à toutes les autres bourses séreuses professionnelles,

Pratiquement, tous les civilisés étant chaussés irrationnellement ont les pieds comprimés dans des chaussures trop étroites. Mais un certain nombre de ceux-ci seulement réagissent par la-formation de cors, d’hygromas ou d’ostéite; des facteurs d’ordre général semblent done intervenir dans la production des affections qui nous intéressent ici, et parmi ces facteurs il est vraisemblable qu'une place importante doit être faite à des modifications d’ordre endocrinien, agis- . sant par exemple sur le métabolisme du soufre cellulaire.

Bien plus, certains cors disparaissent spontanément par un repos au lit prolongé, alors que d’autres ne disparaissent pas (ce qui explique les divergences de vue à ce sujet entre Darier et nombre d’autres auteurs, le premier affirmant que les cors persistent malgré le repos, les autres le niant).

Quelle est l’action des facteurs endocriniens? Quel est le rôle du sympathique sur ce mode de défense locale de lorganisme? Autant de questions auxquelles il est difficile d’apporter une réponse précise, ces facteurs n’étant pratique-

ment pas connus, d’où impossibilité d'agir par une thérapeutique d’ordre général, comme d’ailleurs pour bon nombre d’autres hyperkératoses. CARE à

Reste donc le facteur local, celui qui nous intéresse et contre lequel nous allons pouvoir mettre en œuvre une thérapeutique étiologique. à Re"

L'origine des cors, des hygromas est toute entière liée à la déformation osseuse sous-jacente, c’est donc la cause de ces déformations qu’il faut considérer pour orienter la conduite à tenir. ù

Généralement, il s’agit uniquement de chaussures pointues et courtes, dans lesquelles le pied cherche à s’introduire, le gros orteil se mettant en valgus, les autres en marteau ou en col de cygne, d’où points de friction au niveau des saillies articulaires. C’est le problème le plus fréquemment posé : concilier le port de chaussures de confection avec la guérison des cors. 5

En dehors des déformations uniquement dues à la position vicieuse prise par des pieds normalement constitués mais placés de force dans des chaussures irrationnelles, d’autres sont dues à des atteintes tendineuses paralytiques, surtout après une atteinte de polyomyélite; toutes les atteintes nerveuses, entraînant également des modifications de la statique et de la marche, vont provoquer des points de friction anormaux au niveau desquels vont se développer des cors, des hygromas et, à un stade ultime, de l’ostéite.

Quant aux cors syphilitiques, psoriasiques ou blennorrhagiques, ce ne sont, à proprement parler, pas des cors, ils ne répondent pas à la définition d’hyperkératose localisée, caractérisée par une saillie pénétrant dans le derme.

b) Le cor syphilitique. est une lésion tertiaire siégeant sur la pulpe digitale ou à la plante du pied; le groupement de certaines de ces lésions, leur caractère éruptif, l'absence de pointe centrale les distinguent du cor véritable.

c) Le cor psoriasique est une variété de psoriasis palmoplantaire corné, formé d’éléments isolés, revêtant la forme d’élevures disséminées, lenticulaires, friables, de teinte blanche grisâtre ou tirant sur le jaune, de consistance dure cornée (BORNTJEAN) ; en leur centre une couche Jamelleuse dont lexfoliation laisse après elle une dépression discoïde légère d’abord rouge, puis pâle (JApAssoHN). Le contexte de psoriasis, leur localisation palmo-plantaire plutôt que digitale, leur mode d'apparition et leur évolution non douloureuse écarteront l’idée de cor traumatique. |

d) Quant au cor biennorrhagiq localisation aux orteils

Broce les décrit ainsi :

ue, il ne s’agit que de la de la kératose blennorrhagique.

«Sur le tronc et les membres, elles

SEMAOSES

at Aient te la AUDE . ne antérieure, souvent sévère, le mode d'apparition attireront lattention et devront faire penser à cette dermatose par infection à cocci.

. À noter que l’histologie rapproche ces lésions de celles du psoriasis dont, pour certains auteurs, elles ne sont qu ’une forme clinique.

- {l est évident que ces lésions, étiquettées à tort «cors», relèvent d’une thérapeutique générale étiologique et non d’une thérapeutique uniquement locale.