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surdité à divers degrés est à peu près constante dans les corps étrangers de l'oreille.

On peut aussi se rendre assezbien compte d’une perforation du tympan derrière le corps étranger même, s’il ne bouche pas complètement le conduit.On invitera le malade à souffler, ou à se moucher, en lui fermant le nez et la bouche. Au moment de l'effort on entendra-un bruit de sienent caractéristique dû à l'air qui s'échappe par le conduit.

Il est un autre mode d'exploration que nous ne pouvons passer sous silence. C’est l'exploration au moyen du diapason vertex. Dans les cas d’obstructions du conduit auditif externe par des bouchons cérumineux, il y a renforcement du son du côté où se trouve le bouchon. A cette règle il y a desexceptions individuelles nombreuses dont il est impossible de déterminer exactement la cause. C’est Weber quia constaté que le diapason appliqué sur la ligne médiane.du crâne était également bien entendu des deux oreilles à l’état normal. Vient-on à fermer avec le doigt l’un des conduits, cette oreille entend mieux le diapason que l'oreille ouverte, |

Mach attribue ce renforcement du son à l'impossibilité où sont les ondes sonores de s’écouler au dehors, après avoir fait vibrer les osselets et le labyrinthe.

D’après Politzer le renforcement du son serait dû à.

trois choses :

1° à la plus grande résonnance du. conduit auditif externe et à la réflexion des ondes sonores transmises parles os de la tête à l'air du méat, vers la membrane du tympan etles osselets.

2° à une modification de la tension de la membrane tympanique et des osselets.

3 à l’'empèchement.de la sortie de l'oreille des ondes sonores transmises par les os de la tête au labyrinthe et à la caisse du tympan.

Il est facile de comprendre qu’un bouchon cérumineux ou un corps étranger pourra déterminer un renforcement de son du côté malade.

Lorsque la membrane du tympan est rompue, lorsque les os sont dénudés, le diagnostic devient très difficile. En effet, le stylet rencontrant l'os à nu donne une sensation de choc qui trompe. A la vue même, le promontoire qui apparait blanc au fond du conduit et de la caisse, pourra donner l'illusion d’un corps étranger. On a rapporté le fait d'un médecin quiayant saisi le promontoire entre lesmors d’une pince s’efforcait de l’attirer au dehors, convaincu qu’il avait affaire à un corps étranger.

Gosselin a pris de même une exostose éburnée du conduit pour un corps étranger. D'ailleurs, les annales de la Science sont riches en erreurs commises.

Velpeau, Dalby, Demarquay, Poulet, rapportent des erreurs graves et instructives qui ont quelquefois coûté la vie au malade.

Quant à la gravité des corps étrangers de l'oreille, elle n’est pas douteuse. ï.e tableau suivant a été dressé par Mayer et nous l’empruntons à sa statistique.

Sur soixante-quinze cas, il trouve treize fois la blesaure de la membrane du tympan, cinq fois hémorrhagie abondante après tentative d'extraction, quinze fois la terminaison par suppuration. Une fois un écoulement considé-

rable de sérosité, deux fois l’atrophie du bras, deux fois l’anesthésie de la moitié du corps, deux fois de l’épilepsie.

Nous remarquerons, avec Poulet et Bousquet, que ce tableau est un peu sombre et que sans doute il faut en accuser ce fait que les cas intéressants sont seuls notés. Pour notre part, si nous notions la totalité des exemples que nous avons eu sous les yeux, nous arriverions à un résultat tout autre.

On peut donc dire en somme que les corps étrangers de l'oreille constituent une affection dont la gravité ou la bénignité dépendent surtout de la méthode d’extraction et de la durée du séjour du corps étranger dans le conduit.

On ne peut absolument rien déduire du volume du corps par rapport aux accidents qu’il peut déterminer. Il a’y a pas proportion entre l’un et l’autre. Ainsi un individu, à qui dans un accès de tendresse son épouse avait versé du plomb fondu dans l'oreille, a pu guérir, tandis que Fleury rapporte l’histoire d’une fille de 25 ans qui mourut de méningite 5 Jours après l'introduction d’une aiguille dans loreille.

Traitement

Les moyens proposés et employés pour attirer au dehors lies corps étrangers de l’oreille sont extrémement variés, mais ils sont loin d’avoir la même valeur. Il en est que l’on doit employer, d’autres quisontillusoires, d’autres enfin que l’on doit absolument rejeter.

Lorsqu'il s’agit d’un corps étranger liquide, on a rarement besoin d'intervenir, parce que le malade s’en débarrasse le plus souvent lui-même. En tout cas, on peut employer l'aspiration avec une petite seringue, ou ce qui vaut mieux encore, le lavage du conduit que l’on séchera ensuite avec soin.

Avant d'envisager les divers traitements proposés, nous insistons encore sur ce fait, qu’on ne doit rien tenter avant un examen soigneux et complet, à l'aide du miroir si besoin est, examen ayant donné la certitude qu'il y a bien un corps étranger. Car sil’un des moyens à employer {injections d'eau tiède) est inoffensif, les autres pourraient avoir des conséquences plus ou moins graves. D'ailleurs l'examen pourra parfois montrer que le corps étranger est sorti, à l'insu du malade, pendant le sommeil par exemple, et dès lors toute manœuvre deviendra inutile.

Pour les corps animés, on a proposé des traitements dont quelques-uns sont au moins bizarres.

Boyer conseille lorsqu'il s’agit d’une puce, d'introduire dans l'oreille un morceau de laine ou un tampon de ouate,

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dans lequel l’insecte irait se loger. Bourgeois recommande les installations de colle épaisse ; Lœæwenberg se sérvait d'un pinceau imbibé d’un liquide agglutinatif.

Bérard aurait réussi à attirer hors d’un conduit un ver qui s’y était formé après l'éclosion d’un œuf de mouche carnassière, en plaçant à l'entrée du conduit un morceau de viande. L'auteur ne dit pas s’il avait choisi de la viañde un peu avancée pour assurer le succès.

Plus logiques sont les moyens qui ont pour but de

transformer rapidementles corps animés en Corps inertes.

Telles sont les injections d’eau très chaude (Trœæltsch), les injections d’huile (Nélaton), les injections médicamenteuses les vapeurs de chloroforme, l'insufflation de fumée de tabac (Margani, Tillaux).

On doit agir d’autant plus rapidement que les inertes vivants pénètrent Jusqu'à la membrane tympanique, et causent les-bruits les plus violents, les sensations les plus pénibles, et parfois des douleurs atroces. |

Politzer rapporte le cas d’un meunier dont la membrane tympanique n'avait été grattée que quelques minutes par les pattes antérieures d’une blatte restée prise dans l'isthme, et qui était près de perdre la raison.

Parfois même un examen minutieux ne permet pas de découvrir l’insecte. Politzer trouva après une injection, à la surface de l'eau de lavage, un petit point gris qui se trouva ètre une petite punaise microscopique, dont la présence n'avait été décelée par l'examen le plus complet.

J. Pollach et Hrubesch trouvèrent dans l’eau de lavage une petite araignée qui avait échappé à l'examen à l’aide du miroir.

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Il sera donc toujours utile, parfois nécessaire, de faire des injections tièdes dans le conduit, lors même qu'aucun insecte ne serait découvert à l'examen.

Pour les corps étrangers inanimés, les moyens proposés sont aussi très nombreux et quelques uns sont vraiment curieux.

Itard, par exemple, conseille de laisser germer les pois ou les graines, de façon à ce que la tige ou bien les racines sortant par le conduit puissent permettre l’extraction.

J. Cloquet a fait construire un tire fond, sorte de vrille très acérée pour enlever un noyau de cerise. .

Le meilleur de tous les procédés, celui par lequel il faut toujours commencer, parce qu’il est inoffensif et réussit dans la presque totalité des cas, c’est l'injection forcée, abondante.

Le sujet étant enveloppé jusqu'au coup dans un drap, on le couche sur une table, ou on l’assied de façon que l'oreille malade soit en pleine lumière. Un aide maintient la tête immobile et attire le pavillon de l'oreille en haut et en arrière, de façon à redresser le conduit.

On pousse alors une injection, soit avec une seringue à hydrocèle, soit avec un laveur, rempli d’eau boriquée tiède. I1 faut diriger le jet non pas au fond même du conduit, mais le long de sa paroi supéro-postérieure. On répète ces manœuvres avec insistance si l’on n’a pas un succès immédiat, et presque teujours pendant l’une des injections le corps étranger apparaît au dehors. Dans ces cas voici ce qui se passe. Le courant d’eau pénètre jusqu’au fond du conduit, et le remou poussant le corps étranger de

dedans en dehors, l’ébranle, le déplace et le fait enfin sor- Giranl 8

tir. On sèche ensuite l'oreille et on protège l'entrée du : conduit avec un bourdonnet de ouate.

Parfois les bouchons de cérumen sont très durs et

obstruent complètement le conduit. Alors ils peuvent résis-

ter à l'injection. On pourra dans ce cas injecter un peu de

glycérine pure ou quelques gouttes d’une solution com-

posée de :.

Bicarbonate de soude......... 1 gramme Giycérine ue Re ci M Re 15 grammes

Après quoi l'injection réussira sûrement.

C'est surtout après l’enlèvement des bouchons cérumineux qu'il faut prendre la précaution d'introduire un petit tampon d’ouate à l’entrée du conduit. Faute de prendre cette précaution la membrane du tympan devenue trop itritable, s’enflamme souvent.

: Cependant, lorsque l'injection est restée impuissante il faut avoir recours à d’autres moyens.

On à proposé des instruments'variés,fles uns simples, les autres compliqués, tels que les pinces à corps étrangers, la pince forceps de Bourgeais, leslcurettes, les stylets recourbés, le simple cure-oreille, les leviers, etc,.

On a construit des rétropulseurs variés, un curette articulée faite sur le modèle de la curette de Leroy d’Etiolles, pour le canal de l’urèêthre, des polypotomes, etc. On ne peut en réalité se prononcer sur leur valeur, cela dépend des cas. Si le corps étranger laisse place derrière lui, on pourra évidemment avoir des succès en se servant des rétropulceurs, des leviers, etc. On a même 'pu retirer des corps étrangers que l’on avait passés, dans l’anse d’un crin

de cheval. I n’y a donc là rien d'absolu.

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Mais ces instruments doivent étre conduits avec des

précautions extrêmes, maniés d'une main délicate et gui-

dés par l'œil. Disons en passant qu’on suivra de préférence la paroi inférieure du conduit pour éviter plus surement

de léser la membrane du tympan. On ne saurait recom-

mander trop de prudence dans l'emploi de ces instru-

ments. C'est presque toujours avec eux qu’une interven-

tion aveugle pousse le corps étranger plus avant ; la simple pince en particulier, glissant sur un corps arrondi, le refoulera à coup sûr.

Dans certaines circonstances, des corps tels que du papier, du coton, voir même un haricot où un pois, ont pu ètre extrait facilement avec une épingle montée sur une pince et recourbée à son extrémité pointue en crochet de deux millimètres (M. Després).

Si le corps est très volumineux, on a quelque fois cherché à le briser ou à le faire éclater, mais c’est une mauvaise méthode. Nous en dirons autant du galvano-cautère de Voltolini.

. Quand le corps étranger est dans la caisse, l’injection réussit encore dans la majorité des cas.

Valsalva recommandail de faire éternuer le malade, de le faire souffler et se moucher en fermant hermétiquement le nez et la bouche. Deleau a tenté des injections d’air par la trompe d'Eustache. Træltsch a fait dans le même cas des injections d'eau par la trompe. Si les tentatives d'extraction ne réussissent pas, on pourra avoir recours à ce procédé.

Dans toutes les tentatives on devra avoir recours d’abord au procédé de Politzer, quitte à recourir ensuite au

cathétérisme, s’il ne réussit pas à faire pénétrer l'air dans la cavité de l'oreille moyenne.

On peut en effet se trouver en présence d’un rétrécissement tubaire généralisé ou limité à une zône étroite, dû le plus souvent chez les enfants à un coryza à des amygdalites chroniques où à des végétatious adénoïdes. Ce procédé nous semble mauvais dans la majorité des cas, et ce n'est qu’en dernier lieu qu’on devra y avoir recours.

Lorsque le corps est arrêté dans le conduit ou dans la caisse et qu’il est impossible de l’extraire par les moyens que nous avons indiqués ét qui seront variables suivant les cas (sauf l'injection forcée) il faut en arriver à l'intervention sanglante. |

Si le corps à extraire est arrêté dans le conduit seulement, on fera une incision rétro-auriculaire, on arrivera alors sur l’union du conduit cartilagineux avec le conduit osseux. À l’aide d’une rugine, on décollera le conduit cartilagineux en haut, si l’on suit la méthode de Troeltsch, en arrière si l’on préfère la méthode de Paul d'Egine. On & ainsi le corps étranger très accessible dans le conduit osseux encore plus simple à extraire S'il est dans le conduit cartilagineux.

Cette opération, recommandée par d'Egine, a été pratiquée par Langenbeck et Moldenhauer.

Israël (Berl. med. Wochenscher, 1876) parvint à extraire un bouton de la caisse du tympan après le décollement partiel de l’attache postérieure du pavillon.

Moldenhauer (Archiv. für Orr. X VIII) enleva une pierre sur un enfant de trois ans et demi, après avoir détaché complètement le pavillon de son insertion postérieure, —

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Schwartze à publié également plusieurs cas où l'opération fut faite avec succès et où la guérison eut lieu par premiére intention, à l’aide du pansement de Lister.

Il est inutile de dire que les moyens antisepliques seront employés dans toute leur extrême rigueur.

Si le corps est dans la caisse, c’est à l'opération de Stacke qu’il faut avoir recours.

Voici en quoi elle consiste :

On fait une incision légèrement courbe à deux milimètres en arrière du sillon rétro-auriculaire et parallèle à ce sillon. Cette incision doit aller franchement jusqu’à l'os.

On décole ensuite à la rugine en avant et on reconnaît la paroi postérieure du conduit et la « spina supra méatum ». Ace moment, on met un écarteur, vu mieux, après avoir décollé le conduit cartilagineux, ou attire le pavillon et le conduit en avant avec deux pinces hémostatiques qui sont maintenues par une compresse stérilisée et qui font en même temps l’'hémostase. |

On voit alors largement le conduit osseux et la caisse ouverte, puisque le tympan est rompu. Il s’agit donc de pénétrer dans la caisse, dans l’attique où le corps étranger est retenu. Pour cela, on fera sauter à la gouge et au maillet la paroi externe de l’attique. Par le conduit, on introduit dans l'attique le protecteur de Stacke où à son défant un stylet recourbé, qu'un aide maintient en place. Puis avec le petit ciseau concave et le maillet, on abat délicatement le fragment osseux sur le protecteur en ayant soin de ne pas fracturer le tegmen tympani.

Il faudra donc enlever un petit fragment osseux par un trait de ciseau postérieur, un antérieur et un supérieur. En