IT. — LOCALISATION ANATOMIQUE

Le projectile est-il dans le cœur, ou à son contact, ou dans le médiastin ? S'il est dans le cœur, occupe-t-il une paroi ou une cavité, et laquelle ? Questions bien plus importantes que la précédente et que s’efforceront de résoudre les procédés de localisation anatomique.

Parmi eux, nous citerons d’abord, pour les éliminer, car ils manquent de précision :

A. certains procédés fort ingénieux certes, mais trop aléatoires, dits « des coupes appropriées » ;

B. les méthodes basées sur la stéréo-radioscopie et la stéréo-radiographie.

Nous étudierons ensuite en détail les cinq éléments essentiels de la localisation anatomique, vraiment scientifiques et nettement objectifs, qui reposent sur les con— naissances actuelles de l’anatomie normale :

C. les données résultant de la dissociabilité des ombres du projectile et du cœur ;

D. les données relatives à la projection sur le thorax a différentes parois et cavités du cœur ;

E. leur profondeur par rapport au plan sterno-costal ;

F. les données concernant la situation respective de ces parois et cavités les unes par rapport aux autres, sous les différentes incidences et selon la phase respiratoire ;

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G. les données tirées de l’étude des mouvements des diverses régions du cœur et par suite, du projectile inclus : la radiokymographie fournit, sur ce point, des précisions que sont incapables d’apporter les autres méthodes radiologiques.

A. — Méthodes dites « des coupes appropriées ».

Elles sont toutes basées sur les rapports mesurés sur un cadavre, puis réduites à l’échelle du blessé, du projectile avec les organes du médiastin.

Les procédés les plus ingénieux ont été imaginés dans cet ordre d'idées :

Telles les « coupes » de Doyen, la technique de Zimmern ; la méthode d’Escande et Brocq [104], ou « localisation par la radioscopie sous incidences multiples », également très ingénieuse, malheureusement d’application bien complexe et manquant à peu près totalement de précision (Cf. ci-dessous, obs. 54).

B. — Procédés stéréo-radiologiques.

Méthodes des « coupes radiographiques ».

Imbert et Bertin Sans, de Montpellier, semblent y avoir eu recours les premiers, en mars 1896, pour la localisation des corps étrangers. De nombreux perfectionnements y furent par la suite apportés, tels que la «pseudoscopie» (qui, par l’inversion des oculaires du stéréoscope, renverse le relief), la méthode stéréométrique (qui s’eflorce de fixer matériellement les impressions purement subjectives de la stéréoscopie).

Utilisée comme complément des autres investigations radiologiques, la stéréoscopie a pu rendre quelques services : les observations de Ponzio (obs. 14), de Paul Delbet (obs. 26), de Wasch et Epstein (obs. 74), de Klein (obs. 75), de Guinard (obs. 77) en sont des exemples.

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Fondés sur l’impression de relief résultant de la vision binoculaire, tous ces procédés devraient — en théorie — fournir une précision absolue, tant géométrique qu'’anatomique. Ils sont malheureusement entachés de deux causes d’erreur foncières : le fait qu’un assez grand nombre de sujets, évalué entre 10 et 20 % selon les auteurs, ne posséderait pas la vision stéréoscopique (1) et celui, aussi important, de faire intervenir un élément subjectif, incompatible avec une mesure qui doit être toute objective.

Son utilisation actuelle reste donc très restreinte : elle ne peut jusqu'ici être employée que comme une épreuve complémentaire parmi les nombreuses autres méthodes radiologiques.

La « sériescopie » de P. Cottenot [55] s'apparente aux méthodes stéréoradiographiques. Elle utilise 4 stéréoradiographies prises dans des conditions déterminées ; les 4 films sont examinés superposés sur un même négatoscope ; en les faisant glisser synchroniquement les uns sur les autres, on met successivement en évidence tous les plans thoraciques superposés d’avant en arrière, tandis qu’on lit sur un cadran gradué en centimètres la profondeur de chacun des plans examinés. :

De nouvelles possibilités sont encore fournies par une série de procédés récents qui ont pour but de faire apparaître sur le cliché, non plus la Superposition de tous les organes d’une même région, mais seulement un plan de la région examinée.

Des études et du principe initial de Fe (Paris, 1917). sont nées les « coupes radiographiques » de Morel-Kahn et Jacques Bernard, la « radiotomie » de Thiel, la « planigraphie » de Ziedses des Plantes et Bartelink, la «stratigraphie » des Italiens (Vallebona), la « f{omographie » des Allemands (Chacul et Grossmann) ; tous ces procédés vente à obtenir

la radiographie d’une mince couche d’organe à la profondeur désirée.

(1) Ombrédanne et Ledoux-Lebard [228].

ii, as

Ces différentes méthodes ont été presqu’uniquement appliquées à l’étude des lésions pleuro-pulmonaires. On conçoit l'intérêt qui peut en résulter pour la localisation des projectiles cardiaques.

C. — Données tirées de la dissociabilité des ombres du projectile et du cœur sous incidences multiples.

En principe, un projectile peut être considéré comme intra-cardiaque quand ïl est impossible de dissocier son ombre de celle du cœur, quelles que soient les incidences sous lesquelles on l’examine. Une telle affirmation n’est pas toujours aisée, lorsque par exemple le projectile est de petites dimensions, ou qu’il est situé en un point où les contours de l’organe sont mal délimités : sillons vasculaires (coronaires), sillons ventriculaires et auriculo-ventriculaires, base du cœur et origine des gros vaisseaux, partie inférieure et médiane du cœur à la rencontre du contour ventriculaire et du diaphragme, au moment où les 2 lignes se perdent dans l’opacité hépatique. On conçoit dans ces cas, la nécessité d’examens répétés, en centrant minutieusement sur le projectile, en demandant au sujet de fortes inspirations pour bien dégager le cœur des organes environnants, en variant les positions d'examen et les incidences. La présence de battements amples, synchrones au rythme cardiaque, constitue un élément important du diagnostic.

Deux restrictions s’imposent dans certains cas :

19 Un projectile dont l’ombre est absolument indissociable de celle du cœur peut n'être pas intra-cardiaque s’il existe un épanchement péricardique ou simplement une forte réaction inflammatoire de la séreuse : il est évident qu’un projectile situé dans le péricarde, au milieu d’un épanchement important, ou inclus dans une séreuse épaissie par une inflammation ancienne ne puisse être dissocié de l’ombre cardio-péricardique. Vaquez et Bordet [307]