SONDE

signalent cette possibilité de corps étrangers libres dans un épanchement péricardique, mobiles et tombant vers le point le plus déclive de la cavité lorsqu'on fait varier la position du sujet.

L'observation 83 de Le Fort et Phocas, montre un projectile libre dans le péricarde, au milieu d’un hémopéricarde abondant et se projetant « dans l’ombre cardiaque sous «toutes les incidences » (20 juin) ; 9 jours plus tard l’épanchement a presque disparu et l’éclat « paraît nettement situé en arrière du cœur ». Dans le cas de Tuffier (obs. 10), le 1/3 de la balle semblait inclus dans la paroi de l'oreillette gauche alors qu’elle n’était tout entière qu’accolée à elle.

Lorsque le projectile a fusionné les séreuses péricardique et pleurale en un bloc épais d’adhérences, et c’est un cas fréquent, il est évident que le projectile ne peut être détaché sous aucune incidence de l’ombre du cœur, malgré son siège extra-viscéral. Dans de tels cas, comme le souligne P. Duval [91], toute localisation est impossible. Elle l’est par contre dans un certain nombre de cas favorables (mais non d’une « façon constante ») s’il n’existe aucune adhérence dans le péricarde ou en dehors de lui; même alors cependant on ne peut reconnaître si le projectile est pariétal, pariéto-cardiaque ou cavitaire fixe.

29 Un projectile dont l’ombre paraît se détacher plus ou moins complètement de celle du cœur sous une (ou même plusieurs) incidences peut être cependant intra-cardiaque.

Robineau [258 ] nie cette possibilité, qu’il attribue à des vices de technique dans l’examen. Des faits nombreux tendent cependant à la confirmer. Elle résulte de l’imprécision que nous venons de signaler, en certains points, des contours cardiaques, et peut-être aussi du fait que les modifications inflammatoires des tissus entourant le corps étranger pourraient créer autour de lui une sorte de halo clair donnant l’impression d’un siège extra-viscéral.

Une observation de Le Fort (obs. 32) illustre le premier cas : la balle « dans toutes les positions, se projette sur «l’ombre cardiaque ; pourtant, en position exactement

«transversale, elle paraît appliquée à la face postérieure du cœur. Pendant la moitié du temps respiratoire, et en «projection antéro-postérieure, elle disparaît complètement « derrière le diaphragme, dont elle suit incomplètement «les mouvements ; elle est orientée pointe en haut, culot «en bas. Dans l'inspiration profonde, on arrive à aperce- «voir la base de la balle qui dépasse le muscle d’un centi- «mètre. Elle est agitée dans sa totalité d’un mouvement « de grande amplitude, isochrone au pouls. L’examen fait «avec le tube de Faucher opaque, la montre nettement en «avant de l’œsophage (20 mms. environ). » Sa profondeur est de 8 à 9 centimètres. Donc balle vraisemblablement, au moins en partie, extra-cardiaque. L'intervention la perçoit profondément située dans le muscle, entièrement recouverte par lui, à la face postérieure du ventricule droit. L'observation 38, de Ferrabouc et Trial, celle de Tuffier (obs. 10), celle de Sussini (obs. 48) sont du même ordre.

Quant à la seconde hypothèse, elle se trouve vérifiée par les observations 37, 56 et 69 : dans celle de Bonneau (obs. 69), l’examen radioscopique localise l’éclat d’obus à 9 centimètres de profondeur d’un point situé dans le 3e espace intercostal gauche, à 2 travers de doigts du sternum. Son ombre reste confondue dans la plupart des positions avec celle du cœur ; cependant en faisant tourner lentement le malade, on parvient à trouver une incidence où elle se détache nettement de l’ombre cardiaque. « Le « diagnostic de projectile extra-cardiaque, quoiqu'il soit «au contact du cœur, semble donc pouvoir être posé ». L'intervention, quelques semaines plus tard, rectifie le diagnostic en découvrant l’éclat enfoui dans la paroi du ventricule gauche, à un centimètre de profondeur. L’observation de Duvergey (obs. 56) est aussi démonstrative : la balle apparaît, de profil, au contact immédiat de la face antérieure du ventricule gauche ; elle est animée de « mou- «vements de tangage » et de « mouvements de projection » vers la face antérieure du thorax ; en somme, l’examen radioscopique permet de conclure que la balle « est extra-

cardiaque ». L'intervention, ici encore, la trouve complètement incluse dans la paroi ventriculaire gauche. Dans le cas de Rouvillois (obs. 37) la balle qui, en transverse et lorsqu'on fait pencher le malade en avant «sort légèrement «de l’ombre cardiaque et pique en bas », est cependant trouvée complètement incluse dans le bord droit du ventricule droit : le diagnostic radiologique était : projectile «dans le voisinage immédiat du cœur et vraisemblablement « dans le péricarde ».

Bonneau et Brabant (qui avait pratiqué l’examen radiologique du blessé 69), admettent que « les modifications «inflammatoires des tissus, en particulier l’afflux des leu- «cocytes jeunes, transparents aux rayons X, provoquées « par la présence du corps étranger, créent autour de celui- « ci une Zone claire, une sorte de halo, donnant l’impression «d’un siège extra-viscéral, alors qu’en fait le projectile «est situé dans la périphérie du viscère lui-même ». Le Fort [183 ] explique d’une façon analogue ces discordances.

Vaquez et Bordet [307] n’ont pu reproduire le phénomène sur des pièces anatomiques, mais pensent que peutêtre, sur le vivant, l’interposition de zones claires dues aux poumons ou aux bronches crée-t-elle cette illusion.

En conclusion, abstraction faite de cas spéciaux et exceptionnels, on peut admettre comme une règle quasi-générale que tout projectile dont l’ombre est indissociable de celle du cœur au cours d’un examen radiologique minutieux sous incidences multiples, est « intra-cardiaque ».

À l’opposé, un corps étranger qui se détache sous une incidence quelconque de l’ombre cardiaque pouvant être néanmoins éntra-viscéral, il y à toujours intérêt à opérer à ciel ouvert tous les projectiles situés dans la région du cœur, avec une voie d’abord assez large pour reconnaître les lésions exactes et parer à tous accidents qui pourraient se produire.