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contour inférieur du cœur, et dont le milieu correspondait à peu près au bord droit du sternum. L'observation 41 précise d’autre part qu’en position transversale, la paroi antérieure du ventricule droit est située nettement en avant de l’axe médian du cœur, 1 centimètre en avant de lui (balle incluse dans la paroi antérieure du ventricule droit). Dans l'observation 14 enfin, un shrapnell libre dans le ventricule droit présentait un déplacement de 4 centimêtres environ d'amplitude.

d) VENTRICULE GAUCHE et CLOISON INTER-VENTRICU- LAIRE : La situation du ventricule gauche correspond à tout le segment inférieur de l’ombre cardiaque, entre le bord gauche du cœur (ligne GG’) et la cloison inter-ventriculaire. Aucune donnée, dans nos observations, ne nous a permis de situer cette cloison sur l’orthodiagramme : ce n’est donc qu’en comparant les résultats fournis par les autres méthodes d’investigation (projection sur le thorax, profondeur, examens et clichés sous incidences multiples, kymographie, étude minutieuse des mouvements du projectile), qu’on parviendra à localiser avec le maximum de précision le corps étranger.

e) POINTE DU cœur : Elle correspond tout entière, nous venons de le voir, au ventricule gaüche (Laubry) : l'extrémité arrondie du ventricule gauche déborde en effet l'extrémité effilée du ventricule droit.

f) PÉRICARDE : Les projectiles qui y sont inclus paraissent généralement sortir de l’ombre du cœur sous une ou plusieurs incidences, et nous verrons les moyens de faire une telle localisation.

Nous voulons seulement insister ici sur la nécessité d’être extrêmement prudent lorsqu'on veut préciser la situation d’un projectile qui occupe une région voisine de la limite inférieure du cœur (ligne D’ G') : nous savons en effet que, bien souvent, la pénétration d’un corps étranger dans le péricarde entraîne un hémopéricarde plus ou moins abondant ; le projectile tend par suite à descendre vers les

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points les plus déclives, les culs-de-sac diaphragmatiques de la séreuse : il en est ainsi dans l’observation 84 ; dans l'observation 88, l’épanchement péricardique a disparu, mais c’est vraisemblablement à sa faveur que l'éclat est venu se loger à la limite inférieure du péricarde. Il importe donc essentiellement de pratiquer des examens en diverses positions, d'étudier minutieusement la dissociabilité ou l’indissociabilité des ombres, de faire respirer ‘fortement le blessé pour bien dégager les contours ordinairement flous de cette région. avant d’affirmer la localisation pariétale ou péricardique d’un corps étranger qui se projette sur le bord inférieur de la silhouette cardiaque. Une prudence analogue doit être observée lorsque le projectile apparaît au niveau des gros vaisseaux de la base (obs. 85) : il est alors fort difficile d'établir ses rapports avec le péricarde et les vaisseaux.

G. — Données fournies par l’étude des mouvements du projectile.

Tout projectile situé dans le cœur ou à son voisinage immédiat est animé de mouvements variés, dont l’étude est capitale au point de vue de la localisation :

On précisera tout d’abord leur nature par un examen radioscopique attentif ; ils peuvent se ranger dans l’une des 4 variétés suivantes :

19 Mouvements RESPIRATOIRES ef STATIQUES :

Caractérisés par une amplitude généralement peu importante et une vitesse très réduile, ils sont absolument indépendants des contractions du cœur et liés aux déplacements en masse de l’organe lors de la respiration et des changements de position du sujet.

Les mouvements respiratoires se font selon un axe vertical (obs. 85...), de bas en haut à l’expiration, de haut en bas à l’inspiration. j

Les déplacements du sujet entraînent, de leur côté, un déplacement de même sens du corps étranger, en avant, en arrière, ou latéralement.

La valeur localisatrice de tous ces mouvements est nulle : que le projectile soit intra-péricardique, juxta-cardiaque plus ou moins incrusté dans le myocarde, proprement pariétal ou cavitaire fixe, il peut offrir les mêmes déplacements.

29 Mouvements de MIGRATION :

Ils traduisent le passage du corps étranger d’une cavité à l’autre, ou d’une cavité du cœur dans un vaisseau, ou encore l'inverse.

Ces déplacements, en rapport avec une embolie du projectile, n’ont pu qu’exceptionnellement être reconnus au moment de leur production : en règle on ne saisit que le contraste entre deux examens successifs : au 1er le projectile occupe une cavité du cœur, au suivant il aura changé de situation.

Deux fois seulement le radiologue à pu prendre sur le fait la migration : dans l’observation 5, de Duval et Barnsby, où la balle de fusil subit de nombreux déplacements sous les yeux de l’opérateur, et dans un cas de balle de revolver libre dans le ventricule droit (2 : cette balle occupait primitivement le « milieu de l’ombre cardiaque », animée d’un mouvement tourbillonnaire typique, puis, brusquement, à la suite d’un déplacement du blessé, elle tomba « vers la pointe du cœur, à 2 pouces environ de son siège initial », puis fut précipitée «en haut et en arrière vers la base du cœur » où elle s’immobilisa définitivement (dans l’artère pulmonaire gauche).

Deux autres variétés de mouvements ont par contre une valeur localisatrice de premier ordre : |

(1) Cette observation rapportée par Moore [219], en 1932, n’a pas été retenue dans notre étude en raison de son évolution mortelle en quelques. heures.

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— les mouvements du type « tourbillonnaire », — les mouvements du type « pulsatile ».

3° Mouvements du type « TOURBILLONNAIRE » :

Leur amplitude, très variable, est généralement assez grande, leur vitesse frès rapide : d’où la nécessité de les étudier par la radioscopie. Sans être synchrones aux pulsations cardiaques, ils sont cependant plus ou moins rythmés par elles. Ils sont absolument indépendants des mouvements respiratoires.

On en a décrit des types très nombreux, un peu différents selon la cavité qui en est le siège :

a) OREILLETTE DROITE : Le shrapnell de l’observation 1 présentait des mouvements « en fourbillon,en tire-bouchon, « en vrille » que lui imprimaient les battements de l’oreillette droite et le va-et-vient du diaphragme. Grandgérard (obs. 3) parle d’une mobilité rapide et régulière « en bille de grelot ». Ces mouvements peuvent décrire (obs. 2 et 3) «une sorte d’ellipse, dont le grand axe, vertical, pourrait « avoir 2 centimètres ». Ombrédanne et Ledoux-Lebard [228 ] les comparent à un « tournoiement sans arrêt, à la manière d’une pilule dans une boîte». Enfin, dans l’exemple précité de l'observation 3, le projectile présentait « trois « ou quatre fois par minute, un déplacement saccadé, de « 4 centimètres d'amplitude, sur une trajectoire oblique « de haut en bas et de droite à gauche », dont l’auteur n’a pu trouver aucune explication satisfaisante.

b) OREILLETTE GAUCHE : Aucune de nos observations ne nous a permis de préciser les mouvements des projectiles libres dans cette cavité.

c) VENTRICULE DROIT : L’éclat de grenade de l’observation 13 présentait une « mobilité extrême, incessante, en « bille de grelot », et se déplaçait si vite qu’il n’était visible, à l'écran, qu'aux moments où il parvenait aux deux extrémités de sa course. Dans les cas de Magniel (obs. 20) et de

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Mañffi (obs. 27), il s'agissait de « mouvements fourbillonnaires rapides », dans celui de Menuet (obs. 18), d’une sorte de «mouvement en vrille ». Enfin dans celui de Moore [219 ], la balle, tout d’abord libre dans le ventricule droit, présentait des mouvements complexes et rapides, comparés par l’auteur à une balle sur un jet d’eau («as a ball «in à fountain’s stream of water »), à une feuille entraînée par un tourbillon («as a leaf in an eddy »).

d) VENTRICULE GAUCHE : Lobligeoïis décrit ainsi (obs. 49), ledit mouvement tourbillonnaire d’une balle libre dans le ventricule gauche : à la fin de la diastole, la balle reposait sur le bord inférieur du cœur, près « de la pointe ; quand « survenait la systole, elle filait rapidement de gauche à « droite (du malade) en suivant le bord inférieur, venait « évidemment buler contre la cloison interventriculaire « et suivait celle-ci de bas en haut, en un trajet vertical. « Elle parvenait ainsi au point le plus élevé du ventricule, « mais contre le bord droit du ventricule. C'était à la fin, « de la systole. Elle restait là un instant immobile, puis « redescendait lentemént de haut en bas et de droite à « gauche pendant la diastole, pour reprendre à la fin de « celle-ci la position près de la pointe du cœur et recom- « mencer une nouvelle révolution. Elle décrivait donc un « triangle rectangle dans lequel l’angle droit aurait été un « peu arrondi. J’insiste sur la rapidité avec laquelle elle « parcourait (pendant la systole) les deux côtés adjacents « à l’angle droit, contrastant de façon remarquable avec « la lenteur de son trajet (pendant la diastole) le long de « l’hypoténuse ». Le blessé de Bæœckel (obs. 50) portait une balle animée de mouvements « de va-et-viènt ».

Nous rapprocherons de ces différents mouvements la mobilité très particulière de la balle libre dans le segment supérieur de la veine cave inférieure que présentait le blessé de P. Duval et Barnsby (obs. 5) : elle se maïintenaït en équilibre au sommet de la colonne sanguirie, animée

d'un mouvement giratoire, une comparaison s'imposant. d'emblée : « celle de l’œuf sur un jet d’eau ».

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Les mouvements tourbillonnaires sont parfois intermit-tenis : Ascoli (obs. 4) a observé une balle de shrapnell dans l'oreillette droite, qui décrivait un mouvement oscillatoire pendulaire rythmique, de sens transversal, de 2-3 centimètres d'amplitude ; toutes les 4 ou 6 oscillations apparaissait un brusque mouvement tourbillonnaire (« vorticoso »), puis le mouvement rythmique reprenait. Dans le cas de Ponzio (obs. 14, balle libre dans le ventricule droit), le projectile était animé des mêmes oscillations pendulaires, rythmées par les systoles ventriculaires ; toutes les 3 ou 4 oscillations il présentait un sursaut brusque, «comme « soulevé par une force rapide et tourbillonnaire », pour reprendre ensuite son mouvement pendulaire. Dans l’observation d’Ascoli le tourbillonnement s’accroissait pendant l'inspiration, sans doute, selon Pezzi [237], à cause de l’augmentation de la pression négative intra-thoracique qui favorisait l’afflux sanguin vers l'oreillette droite ; les mouvements pendulaires étaient, eux, rythmés par la contraction cardiaque. Dans celle de Ponzio, le mouvement tourbillonnaire survenait durant la systole, probablement par suite également d’une augmentation de pression, mais ici dans le sens positif, résultant de la contraction ventriculaire.

Ailleurs, on peut noter des changements d’aspect d’un examen à l’autre, fait signalé d’abord par Silvan [293], puis vérifié par Schültze [271] et par Finzi [110] : nous avons rencontré plusieurs cas où le projectile, d’abord animé de mouvements tourbillonnaires typiques, présenta ultérieurement des déplacements beaucoup plus lents et d’un tout autre aspect ; ces modifications semblent indiscutablement correspondre à la fixation secondaire d’un projectile primitivement libre dans la cavité. Telle est l'observation de Magniel (obs. 20 : éclat d’obus libre puis