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Radiokymogramme du blessé de l'observation IV (7 février 1936).

Position frontale. Grille mobile.

Image « en échelle ». Projectile pariétal de la pointe du cœur.

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ventricule gauche, tout près de la pointe : la kymographie,

“prise en O. À. D. légère, montre le projectile sous l’aspect de lignes opaques, sensiblement parallèles entre elles, espacées comme les barreaux d’une échelle (fig. 8).

Le blessé de l'observation IT est porteur d’un éclat de grenade complètement inclus dans le bord droit du ventricule droit près de sa base : l’image kymographique obtenue en ©. A. D. est continue, « en zigzag » (fig. 9).

Chez celui de l'observation IV, qui présente un plomb de chasse logé dans la pointe du cœur (paroi du ventricule gauche), nous retrouvons, en frontale, un aspect kymographique comparable à l’image de la figure 8, « en échelle » (fig. 11).

Enfin, notre froisième observation (obs. IID), concerne un sujet blessé d’un éclat d’obus qui, d’abord libre dans la cavité ventriculaire droite, s’y est secondairement fixé, devenant solidaire de la paroi ventriculaire : son kymogramme, en frontale, décèle une image «en zigzag » (fig. 10).

La radiokymographie ajoute donc aux enseignements fournis par les autres méthodes radiologiques des précisions objectives sur l'étendue et la direction des oscillations accusées par les projectiles cardiaques : ces éléments sont de première importance pour sa localisation exacte.

a) Si le projectile est libre dans une cavité du cœur, il subit des mouvements « {ourbillonnaires » causés par le brassage du sang. Bien que n’ayant pu enregistrer aucun exemple de ce type (1), il est logique d'admettre que l'image kymographique du corps opaque doit présenter une allure « désordonnée » et surtout une amplitude considérable, en rapport avec le volume de la cavité. En outre,

(1) Le cas signalé par MM. Cottenot et Heim de Balsac [54] (p. 41 et 42 et fig. 19) nous semble pouvoir être considéré non comme un projectile cavitaire libre, mais bien solidaire de la paroi auriculaire : il donne en effet une opacité linéaire, « en échelle », qui implique un synchronisme des battements du projectile et du myocarde ; si la balle était libre, douée de mouvements tourbillonnaïires, ses déplacements seraient plus complexes et surtout plus amples.

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la rapidité des déplacements ne doit pas manquer de s’inscrire sur le film.

b) Dans toutes ses autres localisations, le projectile est animé de mouvements du type « pulsatile », que son siège soit péricardique, juxta-cardiaque, proprement pariétal ou cavitairé fixe. Et la kymographie va fournir un élément diagnostique de premier ordre.

Le mouvement « pulsatile » peut donner lieu à 2 sortes d'images : l’image « en échelle », telle qu’elle nous est four- nie par les observations I et IV (fig. 8 et 11), et l’image «en zigzag », «en éclair», selon l’expression de MM. Clerc, Delherm, Fischgold et Frain [47], illustrée par les observations IT et III (fig. 9 et 10). F

L’explication de ce phénomène est fournie par l’étude kymographique des mouvements du cœur : on sait en effet que, selon la région envisagée, les battements des parois cardiaques se font dans une direction déterminée ; sensiblement transversaux, horizontaux, au niveau de la partie moyenne des bords ventriculaires, ils deviennent peu à peu obliques (en haut et à gauche sur le bord droit, en haut et à droite sur le bord gauche), à mesure qu’on approche de la pointe ; celle-ci se contracte dans un plan nettement vertical, de bas en haut à la systole. Il s'ensuit que, si le corps étranger occupe la partie moyenne du bord ventriculaire, ses déplacements, horizontaux, donneront lieu à une image continue, ininterrompue, « en Zzigzag » ou « en éclair » ; Si au contraire, il siège à la pointe, ses mouvements le porteront alternativement de bas en haut et de haut en bas : il est visible ou invisible selon qu’il passe devant la fente kymographique ou disparaît derrière la lame opaque de la grille mobile, d’où une opacité discontinue, linéaire, réalisant l’image « en échelle ». Tous les intermédiaires sont naturellement possibles entre ces deux localisations et par suite ces deux aspects.

Il est donc possible d’affirmer, grâce à la radiokymographie, le siège apical des projectiles de nos observations I

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et IV; ceux des observations II et III sont par contre situés loin de la pointe du cœur.

Deux autres éléments vont nous permettre, pour ces derniers, une localisation plus précise : la mesure de l'amplitude des déplacements du projectile et la comparaison de la Silhouette de l’image opaque avec la silhouette des battements pariétaux.

«) Il est aisé de mesurer sur le kÿmogramme l’amplitude des oscillations du corps opaque et des parois cardiaques : dans le cas de l’observation IT, elle est égale à 3 millimètres, tant pour le projectile que pour le bord ventriculaire droit (fig. 9). Chez le blessé de l'observation III par contre, l'éclat d’obus se déplace avec une amplitude de 11 millimètres, la pointe et le bord droit présentant des systoles respectives de 3 et 7 millimètres (fig. 10); cet écart important, de 4 millimètres, entre les oscillations du projectile et celles du bord droit, illustre chez l’homme un fait sur lequel ont insisté les physiologistes : le déplacement étendu observé dans la région atrio-ventriculaire, au niveau du plancher auriculo-ventriculaire.

On sait depuis longtemps que les variations extérieures de l’ovoïde cardiaque ne traduisent que dans une assez faible mesure les changements subis par les différentes cavités dans l’intérieur de l’organe. Le facteur essentiel d’agrandissement et de diminution de la cavité ventriculaire ne réside pas dans la contraction des parois, mais dans l’abaissement et l'élévation de la cloison auriculoventriculaire. Ces mouvements du plancher étaient connus de Chauveau, Marey et Frédéric, qui les avaient appréciés grâce à la mesure des pressions intra-cavitaires; mais, depuis l'avènement de la physiologie radiologique, nous possédons sur ce sujet de plus grandes précisions. Déjà, en 1927, Laurell et Sundberg avaient fait des recherches sur le chien après avoir injecté du lipiodol dans le sac péricardique : le liquide opaque dessine assez bien le sillon auriculo-ventriculaire ainsi que la région de la pointe; des radiographies en série et des kymogrammes ont mon-

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tré que, dans ces conditions, les mouvements sont beaucoup plus amples à la base du cœur que sur le bord ventriculaire ou à la pointe. Sundberg est revenu sur ce problème parde nouvelles expériences : après ouverture de la cage thoracique, il fixe, par des repères métalliques placés à leur niveau, les deux orifices auriculo-ventriculaires, la paroi externe des ventricules ev la région de la pointe ; le thorax est fermé et, quelques jours après, des radiographies et des kymogrammes donnent les résultats suivants : à la présystole, les valvules auriculo-ventriculaires sont largement ouvertes et le ventricule augmente dans sa hauteur et sa largeur ; puis survient la mise en tension : les valvules se ferment, le muscle se contracte, le plancher descend et s'approche de la pointe qui reste immobile cependant que la cavité s’élargit ; enfin la systole se produit : après ouverture des sigmoïdes, l’abaissement du plancher s’accentue, la distance des orifices auriculo-ventriculaires à la pointe se réduit cependant que diminue la largeur du ventricule : le volume de la cavité ventriculaire atteint son minimum à la fin de la systole. W. Bôühme a repris ces recherches avec une méthode nouvelle ; après injection de 20-25 centimètres cubes de thorostrat intra-veineux, le kymogramme thoracique montre, avec beaucoup de finesse, les variations de remplissage de l'oreillette et du ventricule ; on voit que l’amplitude des mouvements du plancher dépasse de beaucoup celle des parois latérales ou de la pointe; l’abaissement systolique du plancher produit un élargissement de la cavité auriculaire avec aspiration du sang veineux ; les muscles papillaires acquièrent donc une importance considérable, car ils servent, non seulement à la fermeture des valvules, mais aussi à l’abaissement du plancher auriculo-ventriculaire. La figure 10 illustre avec netteté, dans le domaine de la pathologie humaine, les constatations des physiolagistes : comme dans les schémas de Sundberg et de Bühme, le corps étranger, solidaire de la cloison auriculo-ventriculaire, se dirige vers la pointe pendant la contraction systolique et s’en éloigne au moment de la diastole, l'amplitude de son dé-

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placement dépassant de beaucoup l'amplitude de ceux du bord droit et de la pointe du cœur.

On peut donc conclure des figures 9 et 10, que le projectile est, dans le premier cas solidaire du bord ventriculaire droit, et dans le second fixé dans la région atrio-ventriculaire du ventricule droit.

8) La comparaison de la silhouette de l’image opaque avec la silhouette des battements des contours apporte une nouvelle preuve en faveur de la localisation de l'éclat de grenade chez le blessé IT.

Un kymogramme pratiqué chez lui en O. A. D. montre avec particulièrement de netteté que les oscillations du projectile sont calquées sur celles du bord ventriculaire droit, avec une ligne d’ascension verticale correspondant à la systole et une ligne de descente en pente inscrivant la réplétion diastolique (fig. 9).

L'étude kymographique des projectiles cardiaques animés de mouvements « pulsatiles » est donc particulièrement utile pour leur localisation exacte. Soulignons toutefois que cette méthode, — comme toutes les autres méthodes radiologiques —, présente surtout un intérêt en ce qui concerne la localisation qu’on pourrait appeler « {opographique » du projectile dans telle région du cœur (oreillette ou ventricule, droit ou gauche, pointe, cloison auriculoventriculaire...) : la détermination de son siège « en épaisseur » (juxta-cardiaque, pariétal proprement dit ou cavitaire fixe), demeure, ici encore, sans réponse certaine.