CHAPITRE V

Conclusions.

Nous avons étudié en détails chacun des temps de l'examen radiologique : la confrontation de leurs résultats amène le plus souvent à un diagnostic de localisation précis. Celui-ci pose, nous l’avons vu, une double question :

1° Le projectile siège-t-il dans le ventricule ou l'oreillette ? et de quel cité ?

Cette localisation d'ordre purement « topographique », est, en règle, aisément obtenue par l’étude comparative dé la projection thoracique du corps étranger, de sa profondeur, de la situation qu’il occupe dans l’ombre cardiaque sous les différentes, incidences, et surtout par la radiokymographie.

20 Mais, ce premier point acquis, reste à savoir s’il siège dans le péricarde, la paroi ou la cavité du cœur : c’est ce qu’on pourrait appeler la localisation « en épaisseur ».

Le problème est ici beaucoup plus délicat.

a) Il est certes des cas évidents : une balle indissociable de l’ombre cardiaque sous toutes incidences et animée de mouvements tourbillonnaires rapides est, sans aucun doute, endo-cavitaire ; un éclat inclus dans une paroi ventriculaire en toutes positions et battant synchroniquement avec le cœur peut être affirmé intra-pariétal.….

b) Mais il est des cas, nombreux, où l’on ne peut dire si le corps étranger qui présente des mouvements pulsatiles

et se déplace avec la paroi, y est vraiment inclus ou s’il n’est pas fixé dans un diverticule de la cavité, ou encore s’il n’est pas extra-cardiaque mais plus ou moins incrusté dans la paroi...

«) Nous avons vu les réserves avec lesquelles il faut interpréter la dissociabilité des ombres du projectile et du cœur: si un Corps étranger qui reste inclus dans la silhouette cardiaque sous toutes incidences peut être considéré, — sauf de très rares exceptions, — comme «intra-cardiaque » (paroi ou cavité), la proposition inverse est inexacte : un projectile pariétal peut, nous l’avons vérifié, sembler quitter l’ombre du cœur dans certaines positions.

8) Vaquez et Bordet insistent sur quelques éléments capables de différencier un projectile intra-péricardique fixe d’un projectile pariétal : il s'agissait, dans leur observation (obs. 88) d’un shrapnell localisé à 3 cm. 5 de profondeur de la paroi sternale inférieure, sur une ligne antéropostérieure passant à la partie inférieure du cœur droit et tangente au bord gauche de la colonne vertébrale. « Etait-il « adhérent à la paroi ventriculaire ? ou siégeait-il dans le « péricarde ? — L'étude des mouvements du projectile « devait guider la réponse. Ces mouvements étaient de « deux ordres : 1° des battements, 2° des déplacements « respiratoires. Les battements étaient synchrones à ceux « du cœur, mais d’amplitude beaucoup plus considé- « rable.. Ils se propageaient dans le sens vertical, ayant « une excursion totale de 8 millimètres, 4 en haut, 4 en « bas, ce qui démontrait qu'il s'agissait de battements « communiqués. Les déplacements respiratoires étaient « de même sens, mais plus étendus que ceux du cœur, de « même sens également, mais moins étendus que ceux du « diaphragme... Donc : projectile logé dans le péricarde, « au voisinage de la paroi ventriculaire. »

De l’avis unanime, un projectile extra-cardiaque (intrapéricardique) peut être animé des mêmes mouvements qu’un projectile situé dans la paroi du cœur (obs. 81...). Ce n’est donc que lorsque les déplacements du corps étran-

ger sont manifestement plus amples que les battements cardiaques qu'ils ont une signification précise.

y) Demars [78] pense qu’on peut parfois distinguer un

projectile cavitaire fixe d’un projectile pariétal, — animés tous deux de mouvements identiques, — si, par exemple, l’ombre du corps étranger se montre {angente, — sous une

incidence quelconque, — aux contours d’une paroi épaisse (ventricule gauche) : seul un corps situé dans la paroi est capable de présenter un tel signe, jamais un projectile cavitaire.

c) On reconnaîtra plus aisément le siège d’un projectile animé de mouvements {ourbillonnaires, qui peuvent, nous l’avons signalé, s’observer en cas de localisation cavitaire ou péricardique : les examens sous incidences multiples, la recherche de la profondeur fourniront autant d’éléments capitaux.

d) On peut donc, d’une façon générale, schématiser ainsi les caractères des projectiles selon leur siège « en épaisseur » :

«) Les projectiles intra-péricardiques libres :

— sont habituellement dissociables de l'ombre cardiaque, (sauf s’il existe un hémopéricarde),

— tombent au point le plus déclive de la séreuse lorsqu’il y a épanchement,

— peuvent présenter des mouvements du type fourbillonnaire, en cas d’hémopéricarde abondant (obs. 83).

8) Les projectiles intra-péricardiques fixes :

— peuvent aussi être dissociés de la silhouette cardiaque (sauf peut-être s’il existe une forte réaction inflammatoire ou cicatricielle de la séreuse) (obs. 89),

— sont doués de mouvements pulsatiles (obs. 87, 88, 89), qui, — signe très important —, seraient, pour Vaquez et Bordet [307], d’une amplitude beaucoup plus considérable que celle des battements cardiaques (obs. 88) : ce fait

prouve qu’il s’agit de battements transmis et non du simple enregistrement des mouvements de la paroi par un corps intra-pariétal.

y) Les projectiles intra-partétaux, juxta-cardiaques plus ou moins incrustés dans le myocarde et intra-cavitaires fixes :

— sont indissociables de l’ombre du cœur sous toutes incidences (1),

— êt présentent, outre des déplacements respiratoires et statiques, des mouvements du type pulsatile.

Malgré ces quelques indices le diagnostic exact, dans les trois cas, reste souvent douteux ; il faut retenir cependant le contraste entre l’importante exagération de l’amplitude des battements transmis aux projectiles juxta et extracardiaques et l’amplitude égale à celle des contractions cardiaques des projectiles intra-pariétaux ou intra-cavitaires fixes.

Quelques précisions peuvent encore être obtenues, dans cet ordre d’idées, par la radiokymographie : l’étude de la silhouette du déplacement du projectile et la mesure de l'amplitude de ses battements par rapport à ceux de la paroi cardiaque permet parfois une localisation « {opographique » (non «en épaisseur ») plus précise.

ù) Les projectiles intra-cavitaires libres :

— indissociables de l’ombre cardiaque en toutes positions, |

— se montrent typiquement animés de mouvements tourbillonnaires rapides.

Delorme [77] prétend même, d’après les quelques exemples qu'il a pu constater, que «les oscillations auricu- « laires seraient en tourbillon, les joscillations ventricu- « laires allongées et rapides ». En fait c’est sur les données

(1) Parfois cependant, lorsque le projectile est incrusté à la surface du cœur, il peut sortir en partie de son ombre sous une incidence donnée : cf. obs. I et fig. 12.

topographiques, beaucoup plus que sur la nature du mouvement désordonné de brassage, qu’on pourra faire cette localisation à l'oreillette ou au ventricule.

3° Etant données les difficultés de la localisation « en épaisseur » des projectiles cardiaques, il faudra toujours, lorsqu'on en décide l'extraction, de grandes réserves de la part du radiologue et une grande prudence de la part du chirurgien, car :

— un projectile qu’on croit juxta-cardiaque peut être découvert dans la paroi (obs. 56, 67, 69) ou même la cavité (obs. 23, 24, 53) ;

— un projectile nettement pariétal peut pointer dans la cavité sous-jacente et l’ouvrir au moment de l'extraction (projectiles « pariéto-cavitaires » : oreillette gauche : obs. 11; ventricule gauche : obs. 76; ventricule droit : obs. A4, 45, 46, 47, 48) ;

— un projectile qu’on croit médiastinal ou pulmonaire peut se révéler intra-péricardique (obs. 84).

On ne peut que redire, avec Lenormant [28], P. Duval [91] et Le Fort [191], que « cette incertitude du dia- « gnostic a une importance primordiale : elle impose l’opé- « ration à ciel ouvert, par une voie suffisamment large « pour reconnaître les lésions exactes et parer à tous les « accidents qui pourraient survenir si le corps étranger « atteignait l’endocarde et si son ablation avait pour effet « de « déboucher » une plaie pénétrante du cœur ». Le Fort a personnellement assisté à l’opération d’un blessé porteur d’un projectile pariéto-cavitaire : la voie d’abord, trop restreinte, a empêché de juguler une hémorragie rapidement mortelle (1).

(1) Ceci explique pourquoi P. Duval [91] et Viala [8309] condamnent formellement la technique d’extraction « à la pince, sous l’écran » de Petit de la Villéon [234-236] : elle leur paraît d’une « imprudence inacceptable », d’une « témérité et d’une insécurité telles » qu’elle doit être rejetée « d’une « façon absolument formelle pour le cœur ».

63TO4IP (pxea=)rTe1#d

nbnyfer + mp ve CPVUL :6 à oxnorzo3sod'é

SINSTI97U8 ‘ d l

ve ve quel vmeper 7 479 295 > C'V0T dome men ve “ge y he med D 407 Cac ya) eo, s ve ge art

AJ I AI

og 7 rgprrerh pvp in mod -

una) np 1° ;

AIILONCOH4 np l’INV'HOHL IOUVa (TMAVYOVIQOHLUHO) : - XVHOHL UNAISSIVA4 SIUERO Ssp BT O9Pp 1114680 8 ANV'Td at +xns ue

ELITIAVIIOSSICO HN AINOZOUX NOILOAICOUd NOI T9 4COH4 NOTLVET'IVOOT

"2J101(T 9121112101 Suep Snpour soprpooloxq 2p seo so] suep ‘onbrSojorpez uowex,] ep sanbryeuroyos S9QUUO(T

*[ AVSTEVL

crea A