LÉGER

cembre 1935, par M. le D' Baumgartner, en raison de la permanance d’un éclat de grenade dans la région du cœur.

Son histoire est la suivante : l’éclatement d’une grenade l’atteignit, le 9 avril 1916, en plusieurs points du thorax, notamment à sa partie antérieure ; il présenta une syncope dans les instants qui suivirent, puis une hémoptysie qui se tarit rapidement. Les jours suivants, il accusa une dyspnée marquée, cependant que se dessinait une légère réaction fébrile ; aucune nouvelle syncope ne se produisit.

Le 11 avril, une intervention permit d’extraire plusieurs éclats intra-pulmonaires ; elle fut suivie d’un abcès de l’aisselle gauche, qui donna issue à quelques fragments métalliques.

Au début de mat 1916, F..., guéri en apparence, entre en convalescence puis reprend une vie active ; il sera néanmoins réformé à 10% en 1921 pour séquelles de blessure pulmonaire, rien n’étant découvert au point de vue cardio-vasculaire.

Il est hospitalisé en 1921 pour une crise rhumatismale polyarticulaire, rapidement soulagée par l’aspirine et le salicylate de sodium. Une seconde atteinte, aussi bénigne, survient en 1923. L'examen cardio-vasculaire reste chaque fois négatif ; le malade n’accuse d’ailleurs aucun trouble fonctionnel attirant l’attention sur le cœur ou le poumon, et demeure fervent sportif. É

C’est seulement en 1930 qu’à l’occasion d’un examen radiographique fortuit, on découvre l’existence d’un corps étranger dans la région du cœur. F... obtient un taux de 20, puis 30, enfin 50% en 1935.

Aucun fait saillant ne survient jusqu’en 1935, en dehors d’un épisode hémoptoïque en décembre 1933. Dans la seconde moitié de 1935 apparaît un peu d’essou/flement lors des mouvements violents (montée de 4 étages), et c’est à cette occasion que nous sommes amenés à l’examiner, le 6 décembre 1935. .

Il s’agit d’un sujet robuste, n’accusant aucun trouble fonctionnel en dehors de cette légère dyspnée d’effort ; il n’existe pas d’œdème ; le pouls, régulier, bat à 66 dans la position couchée, à 70 debout ; il reste aux environs de 70 après une course de quel-

certitude de la localisation radiologique des projectiles : les cas les plus nets réservent parfois des surprises.

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ques mètres. La tension artérielle est de 13 1/2-10 (appareil de Vaquez-Laubry). La pointe du cœur est perçue dans le 5e espace intercostal gauche, sur la ligne mamelonnaire ; l’auscultation décèle un léger souffle systolique apexien et un clangor aortique franc. Après l'effort apparaît un rythme à trois temps (galop ?). Le reste de l’examen clinique est entièrement négatif, en dehors d’une respiration un peu soufllante dans l’hémithorax droit.

Un électrocardiogramme, pratiqué le 7 décembre 1935, est normal dans les trois dérivations.

L'examen radiologique (3 décembre 1935), révèle la présence de nombreux éclats métalliques dans l’hémithorax droit: un seul de ceux-ci se projette sur l'ombre cardiaque. La radioscopie, quelle que soit l'incidence donnée au sujet, ne permet pas de le voir hors de l’opacité du cœur, ni même se confondant avec le contour de l’organe.

Un premier kymogramme donne l'impression d’une immobilité absolue de l'éclat. Mais un deuxième kymogramme, pris en O. A. D., montre, à son niveau, des battements du type ventriculaire : leur amplitude et leur silhouette sont absolument identiques à l’amplitude et à la silhouette du bord ventriculaire droit (cf. fig. 9); on peut donc affirmer que le projectile est inclus dans le bord droit du ventricule droit, entièrement solidaire de ses déplacements.

Nous revoyons le blessé le 7 janvier 1937 : sa santé demeure excellente ; il accuse toujours une légère dyspnée d’effort. Les signes cardiaques n’ont pas varié ; la tension artérielle est à 13-9,.

L’électrocardiogramme (7 janvier 1937), est toujours normal.

Un nouvel examen radioscopique est pratiqué, qui donne lieu à la mention : « présence de 2 éclats intra-parenchymateux droits. Petit éclat se projetant, en frontale antérieure, sur l’ombre car: diaque. En ©. A. D., presque de profil, éclat est à la périphérie du profil inférieur de l'oreillette droite. Eclat de densité métallique, vraisemblablement dans le feuillet péricardique pariétal » (Dr Ch. Frain). À noter que le kymogramme pris en 1935 était ignoré du radiologue.

L'’orthodiagraphie, en frontale antérieure, fournit les données suivantes (DT Ch. Frain, 27 janvier 1937) : indice du ventricule gauche — 72 ; indice des cavités droites — 21,4; quotient — 3,3.

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Cœur de dimensions sensiblement normales (longiligne). Corps étranger intra-péricardique, visible, en O. A. D., juste au-dessus du diaphragme (!).

Cette observation, particulièrement intéressante, souligne la valeur de la radiokymographie dans la localisation des corps étrangers cardiaques, et la parfaite et très longue tolérance du cœur pour certains projectiles inclus dans ses parois : la blessure de notre malade remonte à près de 21 ans.

OBsERvATION III.

(Documents en partie inédits, fournis par MM. les D'S Frain, chef de Laboratoire à la Clinique médicale de la Pitié, et Fischgold, assistant de Radiologie des Hôpitaux de Paris.)

Eclat d'obus, libre puis fixé secondairement, dans la cavité du ventricule droit (région atrio-ventriculaire), bien toléré depuis plus de 20 ans.

Ce cas a fait l’objet d’une première communication de MM. Duvoir et B:lot, à la Société de Médecine légale de France, le 6 juillet 1931 [109]. Les documents radiokymographiques le concernant ont d’autre part été partiellement publiés par MM. Clerc, Delherm, Fischgold et Frain in : Bull. et Mém. Soc. de Radiol. méd. de France, séance du 10 mars 1936, p. 183-185 (22 cas), et par MM. Bordet

et Fischgold in : La Radiokymographie du cœur et des vaisseaux .

[84 ], p. 70-71 et fig. 35, et p. 93-94 et fig. 46.

R... a été blessé en 1916 : pénétration d’un éclat d’obus à la partie moyenne du 10€ espace intercostal gauche : il aurait éprouvé immédiatement, dit-il, de violentes douleurs scrotales et, pendant une huitaine de jours, il eut des hémoptysies de moyenne abondance. Ces troubles rétrocédèrent rapidement, pendant que s’opérait la cicatrisation de la plaie.

(1) F... a été revu en parfaite santé le 13 décembre 1937 ; son pouls se maintient à 60, sa tension artérielle à 12 1/2-8 ; l’auscultation du cœur fournit les mêmes symptômes ; un nouvel électrocardiogramme a été enregistré : il est toujours normal.

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Un mois après s'établit de la dyspnée d'effort, en même temps que le blessé se sentait fatigué, asthénique ; puis survinrent des douleurs précordiales qui conduisirent à pratiquer un examen radioscopique : celui-ci montra la présence, dans le ventricule droit, d’un éclat métallique mobile.

R... fut réformé (35 %, puis 25%, enfin 40 %,).

En janvier 1931 (15 ans après la blessure), il est examiné par MM. Duvoir et Belot : il se plaint seulement de points de côté, de douleurs précordiales, et, parfois, d’étourdissements suivis de fatigue générale. Ces troubles seraient plus accusés en été.

L'examen clinique est négatif, tout se limitant à un clangor aortique léger ; le pouls est régulier, non accéléré, la tension artérielle normale. |

Mais la radioscopie montre l’existence, dans le ventricule droit, d’un « éclat métallique rectangulaire de dimensions considérables, « puisqu'il semble mesurer 1 cm. 1/2 de long sur 1 centimètre de « large. Par contre, cet éclat est très mince, et c’est évidemment « par sa tranche qu’il a pénétré dans le cœur ; il n’en est pas moins « surprenant qu'il n’ait pas alors provoqué un hémopéricarde « grave, sinon mortel. Ce corps étranger est mobile dans le ven- « tricule ; maïs, au lieu du mouvement tourbillonnaire qu’il est « habituel de constater, il présente, en raison de ses dimensions, «un mouvement pendulaire, limité peut-être par les cordages et « piliers de la valvule tricuspide ». Une radiographie instantanée (Belot), a pu fixer son aspect.

Ce blessé a été revu en parfaite santé en 1936, par M. le Pr. Clerc. À cette occasion, un examen radiologique et radiokymographique fut pratiqué.

Le corps étranger est visible, à l'écran, dans la zone médiane et inférieure de l’ombre cardiaque, animé de mouvements pulsatiles d’une amplitude considérable, mais absolument synchrones aux battements cardiaques. [l est absolument indissociable de l’ombre du cœur, quelle que soit l'incidence d'examen.

L'image kymographique montre l’éclat animé de mouvements de latéralité, synchrones à la révolution cardiaque ; il se déplace avec une amplitude de 11 millimètres, la pointe du cœur et son bord droit présentant des systoles respectives de 3 et 7 millimètres (cf, fig. 10). Cet écart important, de 4 millimètres, entre les

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oscillations du projectile et celles du bord droit, illustre, chez l'homme, un fait sur lequel les physiologistes ont insisté : le déplacement étendu observé dans la région atrio-ventriculaire, au niveau du plancher auriculo-ventriculaire. On peut donc conclure que le projectile est solidaire des battements de la région atrioventriculaire droite.

La comparaison de ces résultats avec ceux des examens pratiqués par MM. Duvoir et Belot, en 1931, permet de conclure que l'éclat, d’abord libre dans la cavité ventriculaire droite, s’y est Secondairement fixé : l'aspect radiologique observé en 1931 correspondait à la phase intermédiaire de fixation incomplète ; les examens récents affirment que cette fixation est maintenant solide et définitive.

A noter la bonne tolérance du cœur pour un corps étranger d’un tel volume.