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Maffi (obs. 27), il s'agissait de « mouvements fourbillonnaires rapides », dans celui de Menuet (obs. 18), d’une sorte de « mouvement en vrille ». Enfin dans celui de Moore [219 ], la balle, tout d’abord libre dans le ventricule droit, présentait des mouvements complexes et rapides, comparés par l’auteur à une balle sur un jet d’eau («as a ball «in a fountain’s stream of water »), à une feuille entraînée par un tourbillon («as a leaf in an eddy »).

d) VENTRICULE GAUCHE : Lobligeoïs décrit ainsi (obs. 49),

ledit mouvement tourbillonnaire d’une balle libre dans le ventricule gauche : à la fin de la diastole, la balle reposait sur le bord inférieur du cœur, près « de la pointe ; quand « survenait la systole, elle filait rapidement de gauche à « droite (du malade) en suivant le bord inférieur, venait « évidemment buler contre la cloison interventriculaire « et suivait celle-ci de bas en haut, en un trajet vertical. « Elle parvenait ainsi au point le plus élevé du ventricule, « mais contre le bord droit du ventricule. C’était à la fin, « de la systole. Elle restait là un instant immobile, puis « redescendait lentement de haut en bas et de droite à « gauche pendant la diastole, pour reprendre à la fin de « celle-ci la position près de la pointe du cœur et recom- « mencer une nouvelle révolution. Elle décrivait donc un « triangle rectangle dans lequel l’angle droit aurait été un « peu arrondi. J’insiste sur la rapidité avec laquelle elle « parcourait (pendant la systole) les deux côtés adjacents « à l’angle droit, contrastant de façon remarquable avec « la lenteur de son trajet (pendant la diastole) le long de « l’hypoténuse ». Le blessé de Bœckel (obs. 50) portait une balle animée de mouvements « de va-et-vient ».

Nous rapprocherons de ces différents mouvements la mobilité très particulière de la balle libre dans le segment supérieur de la veine cave inférieure que présentait le blessé de P. Duval et Barnsby (obs. 5) : elle se maintenaït en équilibre au sommet de la colonne sanguine, animée

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d’un mouvement giratoire, une comparaison s'imposant d'emblée : « celle de l’œuf sur un jet d’eau ».

Les mouvements tourbillonnaires sont parfois intermitlents : Ascoli (obs. 4) a observé une balle de shrapnell dans l'oreillette droite, qui décrivait un mouvement oscillatoire pendulaire rythmique, de sens transversal, de 2-3 centimètres d'amplitude ; toutes les 4 ou 6 oscillations apparaissait un brusque mouvement tourbillonnaire (« vorti- COs0 »), puis le mouvement rythmique reprenait. Dans le cas de Ponzio (obs. 14, balle libre dans le ventricule droit), le projectile était animé des mêmes oscillations pendulaires, rythmées par les systoles ventriculaires ; toutes les 3 ou 4 oscillations il présentait un sursaut brusque, «comme « soulevé par une force rapide et tourbillonnaire », pour reprendre ensuite son mouvement pendulaire. Dans l’observation d’Ascoli le tourbillonnement s’accroissait pendant l’inspiration, sans doute, selon Pezzi [237 |, à cause de l’augmentation de la pression négative intra-thoracique qui favorisait l’afflux sanguin vers l'oreillette droite ; les mouvements pendulaires étaient, eux, rythmés par la contraction cardiaque. Dans celle de Ponzio, le mouvement toufbillonnaire survenait durant la systole, probablement par suite également d’une augmentation de pression, mais ici dans le sens positif, résultant de la contraction ventriculaire.

Ailleurs, on peut noter des changements d’aspect d’un examen à l’autre, fait signalé d’abord par Silvan [243], puis vérifié par Schültze [271] et par Finzi [110] : nous avons rencontré plusieurs cas où le projectile, d’abord animé de mouvements tourbillonnaires typiques, présenta ultérieurement des déplacements beaucoup plus lents et d’un tout autre aspect ; ces modifications semblent indiscutablement correspondre à la fixation secondaire d'un projectile primitivement libre dans la cavité. Telle est

l’observation de Magniel (obs. 20 : éclat d’obus libre puis.

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fixe dans le ventricule droit), où le corps étranger, d’abord animé de « mouvements tourbillonnaires rapides », présenta, à deux examens ultérieurs, des déplacements « pen- « dulaires réguliers et assez lents ». Tel aussi le cas de Trendelenburg (obs. 15 : balle dans l'oreillette droite) et celui de Singlitico (obs. 21) où le projectile « semble en voie de fixation à la paroi » après avoir gagné le ventricule droit depuis la veine cave inférieure.

Psrfois encore le projectile perd de sa mobilité en se fixant en partie seulement, par exemple par l’une de ses extrémités, irrégulière ou rugueuse. Il en fut ainsi dans l’observation d’O’Neill (obs. 51 : projectile dans le ventricule gauche), où le corps étranger, « extrêmement mobile », présenta des mouvements « en fléau » (« flail-like movement »), synchrones aux battements cardiaques ; dans celle de Debeyre et Lorgnier (obs. 17 : balle de fusil libre puis fixe dans le ventricule droit), le projectile était animé d’un mouvement qui «se composait d’un soulévement, d’une « translation de droite à gauche et d’un retour rapide vers « la ligne médiane. Dans un examen oblique, on observa « une forme recourbée en crochet d’une extrémité du pro- « Jectile. Il semblait que, dans le mouvement de propul- « sion de l’organe, il était retenu, accroché dans un filet « traversé par un violent jet de liquide » ; l’autopsie le montra amarré à la paroi du ventricule droit « par la ceinture « assez lâche que lui formait un pilier », et par sa pointe recourbée, qui « était solidement accrochée derrière deux « petits piliers de la région antéro-inférieure du ventri- « cule ».

Notre 3 observation personnelle (obs. III) pose un problème du même ordre : l'éclat d’obus, libre dans le ventricule droit, est trop volumineux pour suivre le courant sanguin et, « au lieu du mouvement tourbillonnaire qu'il est « habituel de constater, il présente... un mouvement pen- « dulaire, limité peut-être par les cordages et piliers de la « valvule tricuspide ».

Nous avons enfin rencontré 2 cas où le projectile, libre dans la cavité ventriculaire droite, comme l’a prouvé l’in-

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tervention, ne présentait pas cependant le tourbillonnement caractéristique, mais un véritable mouvement pulsatile : observations 22 (Beaussenat) et 25 (Dujarrier). On peut se demander s’il ne s’agissait pas, en fait, de corps étrangers faiblement fixés à la paroi et que les manœuvres opératoires ont suffi à libérer.

Tous les mouvements que nous venons de décrire résultent du brassage du projectile par le courant sanguin : ils sont considérés comme pathognomoniques des corps endo-cavitaires, depuis la première observation de Trendelenburg (obs. 15).

Cette affirmation comporte cependant de rares excep-

tions : selon Ascoli [4], les projectiles intra-péricardiques libres pourraient présenter des mouvements analogues ; l'observation 83, de Le Fort et Phocas en fournit un exemple : « l’éclat d’obus, assez difficile à trouver à cause de « l’épanchement, paraît gros comme un haricot, animé « de mouvements fourbillonnaires rapides, ..… se projette « dans l’ombre cardiaque sous toutes les incidences, « est vu dans la partie postéro-inférieure du cœur et se « meut, indépendemment des mouvements respiratoires, « dans un espace du volume d’une bonne chataîgne ». Dans un autre cas (obs. 67), une balle, presque complètement «incrustée » dans le myocarde ventriculaire gauche comme en témoigna l'opération, semblait animée d’un « mouvement circulaire rapide » : mais il s’agit là d’un phénomène unique et dont l’interprétation laisse peut-être à désirer.

Inversement, un corps étranger cavitaire peut offrir des mouvements du fype pulsatile et non en tourbillon lorsqu'il s’est secondairement fixé (1).

(1) Il s’agit là d’une éventualité que nous avons notée dans 26 cas sur 52 observations de projectiles cavitaires (soit 50 %).

MCD NES 49 Mouvements du type « PULSATILE » :

Contrairement aux précédents, ces mouvements ont une amplitude généralement limitée et une vitesse beaucoup plus réduite. Indépendants des déplacements respiratoires (obs. 29, 72), persistant même en apnée (obs. 29), ils sont absolument synchrones aux battements du cœur, le corps étranger subissant des oscillations en rapport avec les contractions du muscle où il est inclus. Ces déplacements systo-diastoliques s'effectuent tantôt dans un seul plan, une seule direction, tantôt de façon irrégulière et complexe, leur aspect variant essentiellement avec la région intéressée.

Leur description a également suscité de nombreuses comparaisons : Duvergey (obs. 33 : balle dans la paroi postérieure du ventricule droit, et 56 : balle dans la paroi antérieure du ventricule gauche) parle d’un « tangage » allant d’une extrémité à l’autre du projectile, « très net quand « le blessé arrête sa respiration et qui, en O. P. D., en OC. P. G. et en transverse, « décrivent un mouvement ondula- « toire, la pointe (de la balle) s’abaissant quand la base « s'élève et inversement, comme si le projectile enregis- « frait la contraction musculaire ». Le même auteur décrit aussi (obs. 56 et 34 : balle et éclat d’obus dans la paroi postérieure du ventricule droix) des mouvements « de projection » vers la partie antérieure du thorax, à la fin de la contraction ventriculaire. Geudier (obs. 57), trouve, dans la paroi du ventricule gauche une balle fichée transversalement au niveau de la pointe du cœur, parallèlement au diaphragme, qui suit exactement les mouvements de l'organe et présente une sorte de mouvement « de renversement », absolument indépendant de ceux du diaphragme.

Rouvillois (obs. 37), parle d’un mouvement « pendu- ‘laire » à propos d’une balle incluse dans la paroi ventriculaire droite. Pour Laurent (obs. 78 : éclat accolé au bord gauche du cœur), ce sont des mouvements « en bascule », les deux extrémités du projectile participant alternative-

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ment aux mouvements de contraction et de dilatation du ventricule et de l’oreillette gauches. Ortega Franco (obs. 60 : balle dans la paroi antérieure du ventricule gauche), note, lui aussi, un « mouvement basculant isochrone avec le « battement ventriculaire ». Demars [78] parle encore de mouvements de « forsion de droite à gauche », de « replation », de « trémulation », Robineau [258] de mouvements Cen zigzag »; Tecon (obs. 73) observe des mouvements synchrones aux contractions du myocarde, s’exerçant « de haut en bas et de droite à gauche... donnant l’impression d’une forsion légère » autour d’un axe obliquement dirigé. Le Fort enfin [191] aurait observé une fois, à l’occasion d’un projectile pariétal, un « mouvement de frépi- « dation rapide, inconstant, se produisant par intervalles « entre deux systoles ».

Tous ces mouvements pulsatiles sont directement liés à la contraction du cœur qu’ils permettent d’enregistrer, le projectile faisant véritablement « corps avec le muscle « cardiaque» (obs. 29). S'ils correspondent typiquement à des projectiles pariétaux, ils peuvent néanmoins s’observer en cas de corps étrangers juxta-cardiaques plus ou moins adhérents au myocarde, de projectiles intra-cavitaires fixes, et même intra-péricardiques (1) ou intra-pulmonaires.

On peut en particulier observer des mouvements analogues lorsque le projectile est tout entier dans le poumon, même très loin du cœur ; Robineau [258] attribue cette pulsatilité à l’afflux sanguin qui se produit dans le poumon à la systole. Ces mouvements seraient alors, pour lui, « simples, consistant en un déplacement rythmique de « faible amplitude ; il semble que le projectile soit soulevé « par une onde artérielle ». Si au contraire le corps étranger était vraiment intra-cardiaque, ses mouvements auraient

(1) Freund et Caspersohn [120].

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une « grande amplitude » et seraient « brusques et rapides, « donnant l’impression de la contraction vive du muscle « cardiaque ». Le Fort [191], conteste la valeur absolue d’une telle distinction : «il ne faut pas, dit-il, compter sur «la nature et l’étendue des mouvements communiqués « par le cœur au projectile pour savoir s’il est ou non dans « la paroi cardiaque, dans le péricarde, ou même en dehors « de lui; un projectile situé en dehors du péricarde peut « être animé de tous les mêmes mouvements qu’un projec- « tile situé dans la paroi cardiaque ». La confrontation de nos observations nous amène à une conclusion identique à celle de Le Fort. C’est également celle d’Ombrédanne et Ledoux-Lebard [228] qui résument ainsi le problème : « même dans l’apnée, beaucoup de projectiles thoraciques, « pulmonaires ou médiastinaux, — au voisinage de la ligne « médiane surtout —, restent d’une localisation très diffi- « cile en raison de la pulsatilité qui leur est transmise par « les battements du cœur et de l’aorte... La même pul- « satilité s’observe souvent pour les ganglions trachéo- « bronchiques et pour diverses calcifications intra-pulmo- « naires ».

La constatation d’un mouvement pulsatile aura donc surtout de la valeur pour localiser un projectile dans telle ou telle partie du cœur (région ventriculaire ou auriculaire : localisation « {opographique »), bien plus que pour préciser sa situation «en épaisseur » (péricardique, juxta-cardiaque, pariétale ou cavitaire).

Chaque région du cœur présente une contraction d’amplitude et de direction particulières : on voit par suite l’intérêt considérable qui s'attache à l'étude des mouvements pulsatiles, dont la simple précision permettra souvent d'affirmer le siège exact du projectile.

1° Vaquez et Bordet, en 1920 [307], notaient déjà que « les battements rythmiques, synchrones aux pulsations

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« cardiaques, offrent des caractères particuliers suivant « la région où on les observe :

— le long du bord gauche, ils ont une direction à peu près verticale, de haut en bas, au moment de la systole ;

— à la pointe, le mouvement de retrait systolique se fait de bas en haut et de dehors en dedans, suivant la direction de l’axe longitudinal du cœur ;

— à la base du ventricule droit, les battements systoliques se dirigent de la droite à la gauche du sujet, dans une direction parallèle au bord inférieur du Cœur ;

— à la face antérieure du cœur (ventricule droit), ils se propagent transversalement ;

— dans les parois de l'oreillette droite, les mouvements de retrait sont nettement pré-systoliques et présentent une direction transversale.

« Enfin, quel que soit le point examiné, l’amplitude des « oscillations du projectile est égale à cellé des battements « des parois. »

29 18 de nos observations apportent des compléments extrêmement utiles à ces premières données :

da) OREILLETTE DROITE :

— paroi postérieure : (?)

— paroi supérieure : la balle de l’observation 8 présente des « mouvements rythmiques dans le sens transversal, « indépendants des mouvements respiratoires, synchrones « aux battements de l'oreillette droite, d'amplitude égale « à celle des battements du bord droit du cœur ».

— paroi droite : l’observation 6 précise que la balle qui y est incluse est animée de « mouvements synchrones aux « battements cardiaques : oscillations de gauche à droite, « d'amplitude égale à 2 centimètres environ ».