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points les plus déclives, les culs-de-sac diaphragmatiques de la séreuse : il en est ainsi dans l’observation 84 ; dans l'observation 88, l’épanchement péricardique a disparu, mais c’est vraisemblablement à sa faveur que l'éclat est venu se loger à la limite inférieure du péricarde. Il importe donc essentiellement de pratiquer des examens en diverses positions, d'étudier minutieusement la dissociabilité ou l’indissociabilité des ombres, de faire respirer fortement le blessé pour bien dégager les contours ordinairement flous de cette région... avant d’affirmer la localisation pariétale ou péricardique d’un corps étranger qui se projette sur le bord inférieur de la silhouette cardiaque. Une prudence analogue doit être observée lorsque le projectile apparaît au niveau des gros vaisseaux de la base {obs. 85) : il est alors fort difficile d’établir ses rapports avec le péricarde et les vaisseaux.

G. — Données fournies par l’étude des mouvements du projectile.

Tout projectile situé dans le cœur ou à son voisinage immédiat est animé de mouvements variés, dont l'étude est capitale au point de vue de la localisation :

On précisera tout d’abord leur nature par un examen radioscopique attentif ; ils peuvent se ranger dans l’une des 4 variétés suivantes :

19 Mouvements RESPIRATOIRES ef STATIQUES :

Caractérisés par une amplitude généralement peu importante et une vitesse très réduile, ils sont absolument indépendants des contractions du cœur et liés aux déplacements en masse de l’organe lors de la respiration et des changements de position du sujet.

Les mouvements respiratoires se font selon un axe verlical (obs. 85...), de bas en haut à l’expiration, de haut en bas à l'inspiration. |

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Les déplacements du sujet entraînent, de leur côté, un déplacement de même sens du corps étranger, en avant, en arrière, ou latéralement.

La valeur localisatrice de tous ces mouvements est nulle : que le projectile soit intra-péricardique, juxta-cardiaque plus ou moins incrusté dans le myocarde, proprement pariétal ou cavitaire fixe, il peut offrir les mêmes déplacements.

29 Mouvements de MIGRATION :

Ils traduisent le passage du corps étranger d’une cavité à l’autre, ou d’une cavité du cœur dans un vaisseau, ou encore l’inverse.

Ces déplacements, en rapport avec une embolie du projectile, n’ont pu qu’exceptionnellement être reconnus au moment de leur production : en règle on ne saisit que le contraste entre deux examens successifs : au 1er le projectile occupe une cavité du cœur, au suivant il aura changé de situation.

Deux fois seulement le radiologue a pu prendre sur le fait la migration : dans l’observation 5, de Duval et Barnsby, où la balle de fusil subit de nombreux déplacements sous les yeux de l’opérateur, et dans un cas de balle de revolver libre dans le ventricule droit (1) : cette balle occupait primitivement le « milieu de l’ombre cardiaque », animée d’un mouvement tourbillonnaire typique, puis, brusquement, à la suite d’un déplacement du blessé, elle tomba « vers la pointe du cœur, à 2 pouces environ de son siège initial », puis fut précipitée «en haut et en arrière vers la base du cœur » où elle s’immobilisa définitivement (dans l’artère pulmonaire gauche).

Deux autres variétés de mouvements ont par contre une valeur localisatrice de premier ordre :

(1) Cette observation rapportée par Moore [219], en 1932, n’a pas été retenue dans notre étude en raison de son évolution mortelle en quelques heures.

— les mouvements du type « tourbillonnaire », — les mouvements du type « pulsatile ».

30 Mouvements du type « TOURBILLONNAIRE » :

Leur amplitude, très variable, est généralement assez grande, leur vitesse frès rapide : d’où la nécessité de les étudier par la radioscopie. Sans être synchrones aux pulsations cardiaques, ils sont cependant plus ou moins rythmés par elles. Ils sont absolument indépendants des mouvements respiratoires.

On en a décrit des types très nombreux, un peu différents selon la cavité qui en est le siège :

a) OREILLETTE DROITE : Le shrapnell de l’observation 1 présentait des mouvements « en tourbillon,en tire-bouchon, « en vrille » que lui imprimaient les battements de l’oreillette droite et le va-et-vient du diaphragme. Grandgérard (obs. 3) parle d’une mobilité rapide et régulière « en bille de grelot ». Ces mouvements peuvent décrire (obs. 2 et 3) « une sorte d’ellipse, dont le grand axe, vertical, pourrait « avoir 2 centimètres » Ombrédanne et Ledoux-Lebard [228 | les comparent à un « tournoiement sans arrêt, à la manière d’une pilule dans une boîte». Enfin, dans l'exemple précité de l’observation 3, le projectile présentait « trois « ou quatre fois par minute, un déplacement saccadé, de « 4 centimètres d'amplitude, sur une trajectoire oblique « de haut en bas et de droite à gauche », dont l’auteur n’a pu trouver aucune explication satisfaisante.

b) OREILLETTE GAUCHE : Aucune de nos observations ne nous a permis de préciser les mouvements des projectiles libres dans cette cavité.

c) VENTRICULE DROIT : L’éclat de grenade de l’observation 13 présentait une « mobilité extrême, incessante, en « bille de grelot », et se déplaçait si vite qu’il n’était visible, à l'écran, qu'aux moments où il parvenait aux deux extrémités de sa course. Dans les cas de Magniel (obs. 20) et de