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et IV; ceux des observations II et III sont par contre situés loin de la pointe du cœur.
Deux autres éléments vont nous permettre, pour ces derniers, une localisation plus précise : la mesure de l'amplitude des déplacements du projectile et la comparaison de la silhouette de l’image opaque avec la silhouette des battements pariétaux.
«) Il est aisé de mesurer sur le kÿmogramme l'amplitude des oscillations du corps opaque et des parois cardiaques : dans le cas de l’observation IT, elle est égale à 3 millimètres, tant pour le projectile que pour le bord ventriculaire droit (fig. 9). Chez le blessé de l'observation III par contre, l'éclat d’obus se déplace avec une amplitude de 11 millimètres, la pointe et le bord droit présentant des systoles respectives de 3 et 7 millimètres (fig. 10); cet écart important, de 4 millimètres, entre les oscillations du projectile et celles du bord droit, illustre chez l’homme un fait sur lequel ont insisté les physiologistes : le déplacement étendu observé dans la région atrio-ventriculaire, au niveau du plancher auriculo-ventriculaire.
. On sait depuis longtemps que les variations extérieures de l’ovoiïde cardiaque ne traduisent que dans une assez faible mesure les changements subis par les différentes cavités dans l’intérieur de l’organe. Le facteur essentiel d’agrandissement et de diminution de la cavité ventriculaire ne réside pas dans la contraction des parois, mais dans l’abaissement et l'élévation de la cloison auriculoventriculaire. Ces mouvements du plancher étaient connus de Chauveau, Marey et Frédéric, qui les avaient appréciés grâce à la mesure des pressions intra-cavitaires; mais, depuis l'avènement de la physiologie radiologique, nous possédons sur ce sujet de plus grandes précisions. Déjà, en 1927, Laurell et Sundberg avaient fait des recherches sur le chien après avoir injecté du lipiodol dans le sac péricardique : le liquide opaque dessine assez bien le sillon auriculo-ventriculaire ainsi que la région de la pointe; des radiographies en série et des kÿmogrammes ont mon-
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tré que, dans ces conditions, les mouvements sont beaucoup plus amples à la base du cœur que sur le bord ventriculaire ou à la pointe. Sundberg est revenu sur ce problème par de nouvelles expériences : après ouverture de la cage thoracique, il fixe, par des repères métalliques placés à leur niveau, les deux orifices auriculo-ventriculaires, la paroi externe des ventricules er la région de la pointe ; le thorax est fermé et, quelques jours après, des radiographies et des kymogrammes donnent les résultats suivants : à la présystole, les valvules auriculo-ventriculaires sont largement ouvertes et le ventricule augmente dans sa hauteur et sa largeur ; puis survient la mise en tension : les valvules se ferment, le muscle se contracte, le plancher descend et s'approche de la pointe qui reste immobile cependant que la cavité s’élargit ; enfin la systole se produit : après ouverture des sigmoiïdes, l’abaissement du plancher s’accentue, la distance des orifices auriculo-ventriculaires à la pointe se réduit cependant que diminue la largeur du ventricule : le volume de la cavité ventriculaire atteint son minimum à la fin de la systole. W. Bôühme a repris ces recherches avec une méthode nouvelle ; après injection de 20-25 centimètres cubes de thorostrat intra-veineux, le kymogramme thoracique montre, avec beaucoup de finesse, les variations de remplissage de l’oreillette et du ventricule ; on voit que l’amplitude des mouvements du plancher dépasse de beaucoup celle des parois latérales ou de la pointe; l’abaissement systolique du plancher produit un élargissement de la cavité auriculaire avec aspiration du sang veineux ; les muscles papillaires acquièrent donc une importance considérable, car ils servent, non seulement à la fermeture des valvules, mais aussi à l’abaissement du plancher auriculo-ventriculaire. La figure 10 illustre avec netteté, dans le domaine de la pathologie humaine, les constatations des physiologistes : comme dans les schémas de Sundberg et de Bôhme, le corps étranger, solidaire de la cloison auriculo-ventriculaire, se dirige vers la pointe pendant la contraction systolique et s’en éloigne au moment de la diastole, l'amplitude de son dé-
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placement dépassant de beaucoup l’amplitude de ceux du bord droit et de la pointe du cœur.
On peut donc conclure des figures 9 et 10, que le projectile est, dans le premier cas solidaire du bord ventriculaire droit, et dans le second fixé dans la région atrio-ventriculaire du ventricule droit.
8) La comparaison de la silhouette de l’image opaque avec la silhouette des battements des contours apporte une nouvelle preuve en faveur de la localisation de l'éclat de grenade chez le blessé IT.
Un kymogramme pratiqué chez lui en O. A. D. montre avec particulièrement de netteté que les oscillations du projectile sont calquées sur celles du bord ventriculaire droit, avec une ligne d’ascension verticale correspondant à la systole et une ligne de descente en pente inscrivant la réplétion diastolique (fig. 9).
L'étude kymographique des projectiles cardiaques animés de mouvements «pulsatiles » est donc particulièrement utile pour leur localisation exacte. Soulignons toutefois que cette méthode, — comme toutes les autres méthodes radiologiques —, présente surtout un intérêt en ce qui concerne la localisation qu’on pourrait appeler « {opographique » du projectile dans telle région du cœur (oreillette ou ventricule, droit ou gauche, pointe, cloison auriculoventriculaire...) : la détermination de son siège « en épaisseur » (juxta-cardiaque, pariétal proprement dit ou cavitaire fixe), demeure, ici encore, sans réponse certaine.
