II. Techniques opératoires des nez ensellés
Il faut libérer la peau du squelette ostéo-cartilagineux effondré. Cette opération devient très difficile quand il y à des bri-
PAT IV descicatricielles collantles téguments au plansquelettique sousjacent. Nous n'insisterons pas sur les procédés de décollement dont nous avons déjà parlé à propos des nez bossus. Il s’agit de créer sous la peau une logette assez grande pour recevoir la greffe, assez petite pour ne pas permettre au greïfon de se déplacer et de prendre une mauvaise position. On choisira un greifonassezlongpourredresser eLallongerledos du nez. Joseph, Carter avec ces longs greffons ont abaissé la pointe du nez, bien mieux que par les procédés mutilants utilisés avant eux.
On peut faire pénétrer les instruments : soit à travers la muqueuse, soit par voie sous-cutanée externe,
A. OPÉRATIONS ENDO-NASALES,.
Nous avons déjà suffisamment décrit les opérations endonasales pour y revenir. On incise la muqueuse et le cartilage jusqu’au périchondre. Il est inutile de chercher à passer dans les interstices entre l’os nasal et le nez cartilagineux ou entre le cartilage latéral et le cartilage de l’aile du nez.
On opère en général par la narine gauche, parce que de la main droite il est plus facile d’aller vers la gauche.
On dissèque le dos du nez sous le périchondre et le périoste et on fait une pochette vers le bout du nez pour recevoir l’extrémité inférieure du greffon. Il faut laisser un plancher solide.
Cette voie a été suivie par Roe dès 1891, par Beck en 1908, per Joseph en 1910, en France pour la première fois par Molinié en 1912.
B. OPÉRATIONS EXONASALES.
Les opérations qui suivent une voie cutanée sont, par ordre chronologique :
L'opération de M onks; L'opération de Von Mangold; L'opération de Carter ; L'opération de Portmann,
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Opéralion de Monks.
Nous avons déjà longuement parlé de l'opération de M onks qu'il nous suffise d'ajouter que M onks ne dit pas avoir introduit ses soutiens métalliques ou osseux par son incision verticale du lobule. Il a décrit son opération comme une voie pour introduire ses deux instruments spéciaux pour la destruction par fracture des bosses traumatiques nasales.
Cependant Lewis en mars 1922 reprend en son nom la méthode comme voie d'introduction d’un greffon. El fait la même incision que Monks mais un peu postérieure, empiétant sur la sous-cloison, Il chemine avec des ciseaux obliquement d’arrière en avant et de bas en haut, assez profondément à travers le lobule du nez pour donner à la greïfe un plancher épais.
Ce plancher épais a un double avantage. Il soutient bien le greffon. Il évite l’amincissement du bout du nez sous l'influence de la compression du bout inférieur du greïfon, amincissement qui peut aller jusqu’à l’extériorisation de ce dernier, d’où infection, Enfin Lewis dissèque assez largement le dos du nez pour permettre l'introduction du greïfon,
Opéralion de Von Mangold
L'opération se fait en deux temps.
Dans un premier temps Von Mangold taille dans le septième cartilage costal un morceau long de 4 à 5 centimètres el large de 1 centimètre et deux fines bandelettes de cartilage.
Dans un deuxième temps l’auteur incise la peau entre les deux sourcils sur une étendue d’environ un centimètre et demi. L'incision a la concavité tournée vers le bas et pénètre jusqu’à la fâce inférieure de la peau. Avec une sonde de Kocher on libère la peau du squelette nasal en formant un tunnel sur 1e
Le Aie
dos du nez arrivant jusqu’au lobule, Dans cette logette on introduit le fragment de cartilage costal, le côté dépourvu de périchondre étant tourné vers la peau. On suture la plaie de la gtabelle avec trois points. Par deux petites incisions du pli naso-génien, à l'union de l'aile du nez avec la joue, on introduit par le même procédé deux fines bandes de cartilage dans les ailes du nez pour les empêcher de flotter.
Von \'angold n’estime pas l’opération terminée, cinq mois après il allonge le dos du nez par une grande incision en V renversé dont le sommet part de la glabelle et dont les deux branches descendent le long des sillons naso-géniens. Tout le nez mou est descendu avec le cartilage inséré qui est alors appuyé dans l'angle entre la glabelle et la racine osseuse du nez, allongeant le dôs du nez. On suture avec du fin fil d'argent.
Il n’est d’ailleurs pas du tout prouvé que ce deuxième temps de l'opération de Von Mangold abaisse la pointe du nez, alors qu'il est certain qu'il couture le nez de cicatrices disoracieuses. La première partie de l’opération est excellente. Cependant nous avons déjà insisté sur l’adhérence de la peau du nez au périchondre. Après une suppuration, la peau est encore plus fixée aux plans profonds. Même dans la région osseuse, il est à peu près impossible de la disséquer avec une sonde, à faut travailler, le bistouri en mains. Il est tout à fait inutile de consolider les ailes du nez qui flottent très rarement.
Carter de New-York a perfectionné la technique de Von Mangold (1910). Cette technique est connue en Amérique sous le nom de méthode de Carter.
Opération de Carter.
Carter fait entre les sourcils une incision curviligne Ja convexité en bas. Il incise jusqu’au périoste. sans le traverser. Soulevant alors le volet de peau, allant directement d’un coin à l’autre, il incise horizontalement le périoste, 11 sou-
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lève ce périoste y faisant vers la glabelle une niche profonde d’un centimètre. Alors avec un bistouri long et fin, il libère la peau et les tissus sous cutanés du dos et des {lancs du nez, allant jusqu'aux joues s’il en est besoin.
Dans un deuxième temps ü enlève la greife costale et la imet en place, le périoste et le péricondre tournés vers la peau. Il ancre l’extrémité supérieure sous le périoste de l'apophyse nasale du frontal. Il suture au dessus du greïfon le périoste s’il est déchiré, par un ou deux points de catgut. Carter insiste sur ce point particulier de la technique. L’extrémité inférieure de la greïfe s'appuie sur les tissus du bout du nez et l’abaisse.
La plaie externe est fermée avec de la soie fine ou des crins de cheval. On enlève les sutures en cinq jours. FA guérison est complète en dix jours.
L'auteur a présenté de nombreux malades opérés par son procédé avec de nombreuses radiographies à l’appui, montrant la persistance et la régénération du tissu osseux. La méthode fut employée par Hays, Scrutton et Fisher (avec une greïle tibiale.)
Carter dès 1919 abandonne sa méthode dont il voit les inconvénients. L’incision étant placée à la partie supérieure, le drainage ne peut se faire que très difli cilement. Pour peu qu'il y ait infection il se forme un clapier qui ne se draine pas, éternisant l'infection et risquant la formation d’un séquestre. Carter n'utilise plus que la voie endonasale.
L'opération de Portmann rend le drainage tout à fait aisé,
Opération de Porlmann.
La technique opératoire de Portmann a été décrite plus haut avec détail à propos des nez bossus. Nous nous contenterons donc de signaler la modification que cet auteur apporte à son manuel opératoire lorsqu'il s’agit de nez ensellés.
L'écarteur mis en place il suffira de glisser entre ses bran-
Pres
ches, sous le contrôle de la vue un morceau de cartilage costal.
Nous avons déjà parlé des soins anté et post opératoires des nez bossus. Nous n’y reviendrons pas pour les nez en selle. Ils sont les mêmes.
Observation I (inédite).
Nez bossu, opération de Portmann.
Mme V. L., 40 ans, infirmière, entre à l'hôpital du Tondu (service de M. le Professeur Moure) le 19 août 1922, pour un nez bossu.
La malade présente une déformation du dos du nez, au tiers supérieur médian, due à un déplacement des os propres, en particulier de l'os propre droit, soulevant à ce niveau la peau, et déterminant une bosse angulaire très marquée. La température et le pouls sont normaux. Analyse d’urines : rien à signaler.
La malade se fait photographier.
21 août 1922 : Plastique nasale par Portmann.
L’anesthésie est faite localement à la novocaïne adrénaline par Portmann.
PACA
Opération. — Portmann fait une incision transversale et curviilene à la partie antérieure, de la sous-cloison et se prolongeant un peu $ sur le bord inférieur des ailes du nez. | N Partant de cette incision, il décolle les plans mous superficiels du { squelette ostéo-cartilagineux de l’auvent nasal, en faisant très atteri- | tion à ne pas léser les carlilages des aïles du nez. ! Le décollement étant poussé au maximum, il fait sauter à l’aide d’un : burin très étroit la partie proéminente des os propres qui donnait au dos du nez la bosse disgracieuse. h Il suture aux crins la plaie cutanée, et met en place un pansement | humide et chaud. | Suiles opératoires. — Les suites opératoires sont banales. La tem- F A
pérature et le pouls sont normaux. La malade a eu les premiers jours
un peu de tuméfaction qu’on soigne par des applications de pansements humides.
Le 28 août, on supprime les pansements,
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Observation {I
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Le 31, après l’ablation des points, on remarque que la bosse basale a disparu.
La malade sort le 5 septembre 1922 et se fait photographier.
Observation II (Inédite).
Rhinoplastie pour nez bossu. Opération de Portmann.
Mme S. H. 36 ans, employée, vient à la consultation de la clinique O. R. L. de la Faculté de Bordeaux, le 17 septembre 1922, Elle respire très difficilement par le nez.
Diagnostic : bosse nasale à gauche, luxation de la cloison à droite, déviation et épaississement à gauche.
Non seulement le nez ne se trouve pas dans le plan sagittal, mais encore il présente à sa partie dorsale, à l'extrémité inférieure de l'os propre gauche, une épine qui saille fortement en avant et en dehors.
A faire sous peu une rhinoplastie, libérer le nez.
Pommade nasale avec :
Chlorhydrate de cocaïne ...... dix centigrammes. NOR ER Ru deux centigrammes.
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gros comme un pois dans chaque narine, aspirer doucement.
Revenir dans huit jours.
9 septembre 1922 : On fait une opération sous-muqueuse de la déviation de la cloison.
20 septembre : On retouche, par opération muco-cartilagineuse.
4 novembre 1922 : La malade entre à l'hôpital du Tondu.
La température et le pouls sont normaux.
L'analyse d’urines ne montre rien de particulier.
La malade est photographiée.
6 novembre 1922 : Rhinoplastie (Portmann).
Portmann fait une anesthésie locale à la novocaine-adrénaline.
Opération. — Il incise transversalement au-dessous du lobule du nez sur une longueur de trois centimètres environ, empiélant un peu
sur les deux ailes du nez.
Pise
il décolle la peau du cartilage des ailes du nez au bistouri, puis arrivé dans la zone décollable, à l’aide du décoileur, il dégage tous les tissus cutanés du squelette osseux. Après rugination de l'os propre du nez gauche, sur lequel se trouve la défectuosité, il fait une ablation de ja crête à la gouge et au burin. Il retire les fragments à l'aide de pinces.
Le squelette une fois régularisé, il curette à l’aide d'une petite curette pour enlever les quelques petites esquilles osseuses qui auraient pu échapper.
La plaie sous-lobaire est suturée aux crins de cheval.
On met en place un pansement humide, maintenu par une fronde.
Suiles opératoires. — 10 novembre 1922 : La malade va bien. Elle présente de la tuméfaction de toute la région nasale, mais la plaie a bon aspect. On supprime le pansement.
La température et le pouls sont normaux.
12 novembre : On enlève les points.
16 novembre : La tuméfaction disparaît.
21 novembre : L'exostose située à gauche, au niveau du l'os propre du nez a complètement disparu. Il ne persiste plus que la déviation.
22 novembre 1922: Exéat. La malade va se faire protographier.
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