PAR M. ROBERT

Chirurgien honoraire des hôpitaux.

Les pessaires connus jusqu’à ce jour sont très-nombreux, et l'on peut dire que les praticiens ont épuisé toutes les combinaisons possibles de forme pour arriver à la contention des déplacements de l’utérus ; mais, chose triste adiré, ces efforts sont restés impuissants, et la plupart des pessaires sont tombés en désuétude. Les seuls que l’on ait à peu près conservés sont les circulaires et les ovalaires.

Tous ces instruments soutiennent l’utérus en prenant leur appui contre les parois du vagin, qu’ils distendent diversement, suivant leur forme. Les uns s’y creusent un enfoncement ou plusieurs enfoncements limités; les autres y développent une gouttière circulaire ; les autres enfin, tels que les pessaires éty— troïdes, et ceux à air comprimé, en distendent la surface.

Déjà, et par le seul fait de leur présence et de la distension du vagin, ces corps étrangers déterminent de la gêne, de la douleur, et une irritation des organes génitaux internes, quelquefois telle, qu’ils ne peuvent être supportés. Mais ce n’est pas tout : peu à peu les parois du vagin perdent leur ressort, et l’on est obligé d’augmenter le volume des pessaires, sous peine de ne plus agir. On arrive ainsi par degrés à des dimensions telles, que les fonctions de la vessie et du rectum sont gravement compromises ; souvent même on est obligé de renoncer à leur emploi. Dès lors le vagin, dont l’élasticité est perdue, ne peut plus soutenir l’utérus, et l’abaissement de cet organe fait des progrès plus rapides ; de telle sorte que l’instrument primitivement destiné à le prévenir devient, au contraire, la cause qui l’entretient et l’aggrave. Il est vrai que, pour maintenir les pessaires, on est souvent dans l’usage décomprimer le périné et la vulve, au moyen d’une pelote allongée, que l’on fixe par des liens à une ceinture. Souvent encore, dans le même but, on adapte à ces instruments une tige solide, que l’on soutient à l’extérieur avec dessous-cuisses.

De prime abord, il semble que ces procédés doivent atteindre le but, mais il n’en est rien. D’une part, les pelotes appliquées sur le périnée et sur la vulve y déterminent pendant la marche des frottements pénibles; et le contact des urines y produit une irritation qui les rend généralement insupportables.

D’autre part, les liens destinés à fixer les pessaires à tiges, s’ils sont conve-

nablement tendus pour remplir l’indication, gênent Les mouvements et causent de la douleur ; s’ils cessent d’être tendus, ils deviennent inefficaces. Aussi divers praticiens ont-ils renoncé à l’emploi de ces instruments, se bornant a soutenir la vulve et le périnée avec une pelote élastique attachée à une ceinture. 11 y a plus de vingt-cinq ans que nous avons employé un appareil de ce genre, imaginé en Angleterre par le docteur Hull. Ce moyen, dont la seule action est de fermer la vulve, peut suffire sans doute à quelques abaissements de peu d’importance, bien qu’il participe à tous les inconvénients attachés à la compression directe du périnée. Mais il est insuffisant lorsque J’utérus descend très- bas et tend à dépasser la vulve. Le frottement du col contre l’appareil produit des douleurs, des excoriations, des écoulements séreux, qui épuisent les femmes et empoisonnent leur existence.

Cette impuissance des moyens de contention qui agissent directement sur le vagin ou sur le périnée a dû naturellement faire chercher des points d’appui en dehors de ces organes ; de là l’idée de fixer le pessaire en le soudant à une tige recourbée et rigide, fixée eljc-même à une ceinture entourant les hanches.

Cette idée est déjà fort ancienne; car elle se trouve dans le Recueil d'observations de Saviard (page 47), et l’on a lieu de s’étonner que, dans ces derniers temps, plusieurs industriels aient cru pouvoir en réclamer la priorité.

Le pessaire prenant son appui sur une ceinture hypogastrique réalise un progrès ; mais depuis Saviard jusqu’à nos jours, on peut dire que l’application en est restée très-incomplète, et que les instruments que l’on a produits dans ce sens présentent des inconvénients sérieux. En effet, quand ils sont appliqués, leur inflexibilité est telle, que souvent la femme est condamnée à garder constamment la même attitude, ou à n’en changer qu’en s’entourant de précautions infinies, sous peine d’éveiller de vives douleurs. Pour se rendre compte de ce phénomène, il suffit d’examiner ce qui se passe dans les diverses ppsitions du tronc. Si, par exemple, la femme, étant debout, se baisse, la cuvette de l’instrument se porte en avant et presse douloureusement la vessie. Cet inconvénient est tellement frappant, que Récamier avait déjà cherché à le corriger par l'emploi d’un ressort à boudin supportant le pessaire. Cette modification ingénieuse est loin cependant de résoudre la difficulté, car elle n'amortit que les chocs verticaux, et ne remédie en rien aux oscillations latérales. Si donc, on songe à la diversité des attitudes du tronc et aux impulsions subites que l’utérps est sujet à recevoir dans les efforts de toute nature, on a peu de peine à comprendre l’insuccès fréquent des appareils de ce genre; et Scanzoni, qu1 a fait connaître divers hystérophores plus ou moins ingénieux, ne craint pas de dire qu’il est des cas où aucun des instruments connus jusqu’à ce jour ne peut atteindre le but désiré. (Traité des maladies des organes sexuels de la femme, 1860, p. 118.)

Il nous reste maintenant à faire connaître le nouvel instrument imaginé par M. Gpandcollot. Il se compose d’une ceinture hypogastrique à deux pelotes. Entre elles se trouve une armature métallique à doubles brisures latérales, dans 1 écartement desquelles est placée l’insertion d'un col de cygne suspensepr du pessaire et courbé convenablement pour s’adapter sur le pubis. Ici déjà se trouve un système de mouvement par lequel ce col de cygne peut, au gré des chirurgiens, être fixé ou exécuter des mouvements variés de rotation ou d’inclinaison.

Au col rie cygne se trouve adaptée une tige intra-vaginale munie d'une cuvette, à sou extrémité supérieure. Cette tige est rectiligne, formée de deux cy-

lindres creux emboîtés el glissant 1 un sur l’autre, s'allongeant on se raccourcis sant à volonté et contenant :

1° Un ressort à boudin dont la puissance, indépendante des changements de longueur de la tige, demeure invariable.

2" Un système d’excentrique qui lui permet de se renverser plus ou moins sur son axe. et même d’exécuter autour de lui une révolution complète.

Ce mécanisme en rend l’introduction très-facile, et lui permet d’être appliqué aux déviations de 1 utérus, quelle que soit la position anormale prise par cet organe. Enfin la tige rectiligne est articulée avec le col de cygne, de manière à pouvoir tourner sur elle-même et exécuter un mouvement de circumduction.

Il résulte de 1 ensemble de ces brisures, que la cuvette, une fois placée de manière à embrasser exactement le col de l’utérus, peut exécuter tous les mouvements que ce col lui-même exécute dans les divers mouvements du tronc, et qu’elle ne peut exercer aucune pression fâcheuse sur les organes qui l’avoisinent.

L’instrument de M. Grandcollot ne présente donc aucun des inconvénients que nous avons signalés dans les appareils à suspension pourvus de liges rigides. Il nous reste à rendre compte des résultats cliniques que nous avons obtenus par l’emploi de ce moyen.

Les faits sont aujourd’hui très-nombreux ; mais nous nous bornerons à mentionner ceux que nous avons observés nous-raême, ou qui ont été recueillis par nos collègues des hôpitaux de Paris. Il va sans dire que nous nous sommes occupé exclusivement de ces cas graves de prolapsus complet , simples ou compliqués de cystocèle, qui ont résisté à l’emploi des moyens connus.

Obs. I. Au mois de juillet 18G0, nous avons admis à l’Hôtel-Dieu une femme âgée de soixante-quatre ans, affectée, depuis onze ans, d’un prolapsus de l’utérus. D’abord, elle avait pu contenir l’organe avec une serviette qui passait sur le périnée et se fixait à une ceinture. Mais en 1856, à la suite d’excès de travail, la saillie de l’utérus devint plus volumineuse, et la malade essaya inutilement l'emploi de divers pessaires.

Depuis lors, elle ne cessa d’éprouver des malaises et des souffrances trèsvives: elle ne pouvait presque plus marcher et urinait à chaque instant.

A son arrivée à l’Hôtel-Dieu, le prolapsus utérin dépassait la vulve de quatre travers de doigtau moins, la surface en était ulcérée; la cavité mesurait 13 centimètres ; il existait en même temps une cystocèle et un rectocèle assez prononcés. Nous essayâmes d’abord une ceinture hypogastrique, à laquelle se fixait, au moyen d’une lige en fer recourbée, un pessaire en bilboquet. Mais ce moyen, modifié de diverses manières, ne put être supporté. C’est alors seulement que j’eus recours à l’appareil de M. Grandcollot, le 22 décembre 1860. Le succès en fut immédiat et complet. — Au bout de quelques semaines, je voulus savoir s’il serait possible de revenir à l’emploi du bandage à tige rigide et fixe; mais la malade éprouva aussitôt des envies d’uriner, des douleurs lombaires et de la lièvre, qui me forcèrent à le retirer. Je revins donc, après quelques jours, au pessaire à tige mobile que la malade a gardé depuis lors. Elle peut se livrer sans douleur aux exercices les plus fatigants.

Obs. 11. Au mois d’avril 1860, une infirmière de la Salpêtrière, âgée de dix-

neuf ans, soulevant une épileptique pour la placer sur son lit, éprouva dans les reins une douleur vive, à la suite de laquelle la station et la marche devenaient de plus en plus difficiles ; elle fut obligée de s’aliter; elle fut admise dans le service de M. Cusco, le 12 octobre 1860, six mois après l’accident.

Le prolapsus de l’utérus était alors tellement considérable, qu’il ressemblait à un pénis et rappelait la fausse hermaphrodite dont parle Saviard; on essaya successivement le pessaire en gimblette et celui du docteur Gariel, qui ne purent contenir l’organe. C’est alors que M Follin, qui avait succédé à M. Cusco, décida l’emploi de l’appareil de M. Grandcollot, le 26 novembre 1860. Ce moyen réussit à tel point, que, peu de jours apres, la malade put reprendre son service d’infirmière, et ne l’a pas quitté depuis. Elle a été examinée, au mois de janvier 1861, par MM. Cloquet, Dubois, Moreau, Trousseau, Ricord et Huguier. Lorsqu’on enlevait l’appareil, et que la malade faisait un léger effort, l’utérus se précipitait aussitôt hors de la vulve, où il faisait une saillie de 7 à 8 centimètres. J’ai constaté son état beaucoup plus tard, le 27 septembre dernier. L'utérus était déjà beaucoup moins mobile, et même ne sortait plus par la vulve quand cette jeune fille restait sans appareil.

Depuis lors, elle l’a quitté plusieurs fois, pendant deux ou trois jours, et elle a pu se livrer aux travaux pénibles de sa profession sans que l’utérus se soit déplacé de nouveau.

06s. III. Une femme, âgée de trente-huit ans, fut affectée, il y a douze ans, d’un prolapsus considérable de l’utérus, à la suite d’un accouchement laborieux. Elle fit usage de pessaires circulaires, qui d'abord contenaient assez bien la tumeur, et fut infirmière à l’Hôtel-Dieu, dans les services de MM. Guérard et Trousseau ; puis elle fut admise à la Salpêtrière, le 4 avril 1861, dans le service de M. Cazalis, toujours en qualité d'infirmière. Pour contenir l’ulérus, elle avait été obligée de grossir peu à peu le volume de ses pessaires, et elle avait fini par en placer d’énormes, qui devenaient insuffisants et lui causaient de grandes souffrances.

M. Cazalis crut devoir lui faire suspendre l’emploi de tous ces moyens. Elle n’en continua pas moins à faire son service d’infirmière, mais au prix de vives douleurs et d’un dépérissement considérable. Le 1er juillet 1861, M. Cazalis voulut essayer l’emploi du pessaire articulé de M. Grandcollot, qui fut bien supporté, et calma immédiatement toutes les souffrances. Depuis lors, la malade n’a cessé de faire le service pénible d’infirmière et se porte très-bien. J’ai constaté son état le 27 septembre 1861 ; il est des plus satisfaisants.

Obs. IV. Une femme, âgée de trente-trois ans, a été admise à l’Hôtel-Dieu, dans mon service, le 17 septembre dernier, pour y être traitée d’un prolapsus complet de l’utérus, à la suite d’un premier accouchement ; elle avait d’abord été affectée, il y a vingt ans, d un abaissement léger, que j’avais traité à l’hôpital Reaujou par le pessaire ordinaire. Guérie en apparence, au bout de quelques mois, elle en suspendit l'usage et fut, pendant quinze années, dans un état très-satisfaisant. Mais, en 1854, à la suite d’un effort violent, la matrice s’échappa brusquement à travers la vulve, et, depuis ce temps, elle n’a pu être maintenue par aucun moyen.

Lors de l’entrée de la malade à l’ Hôtel-Dieu, l’organe faisait, à l’extérieur une saillie de 6 centimètres. L’hytéromètre s’y engageait à la profondeur de 12 centimètres. J’appliquai d’abord un pessaire en cuvette à une ceinture hypogastrique par une tige rigide, mais il ne put être supporté. Le 9 novembre, j’eus recours au pessaire articulé de M. Grandcollot, et de suite la femme put se lever, marcher et se baisser, exécuter, en un mot, sans douleur, toute espèce de mouvement.

Aucun accident ne s’est manifesté depuis. La malade continue l’emploi de ce pessaire. K

Obs. V. Voici maintenant un cas de rétroflcxion où l’appareil à tige mobile a été mis en usage avec un plein succès. Il m’a été communiqué par M. le docteur Follin, chirurgien de l’hospice de la Salpêtrière.

Il s’agit d’une femme de trente ans, qui, à la suite de quatre accouchements et d une fausse couche, souffrait d’une rétroflexion et d’un léger abaissement de 1 utérus. Cette dame faisait usage, depuis quelques mois, de pessaires eu gomme élastique en forme de cuvette ; mais ces pessaires, dont elle était forcée

tous les deux mois d'augmenter le volume, étaient chassés du vagin lorsqu elle faisait des efforts pour aller à la garde-robe ou se penchait en avant pour exécuter quelques-uns des travaux de son ménage.

L’appareil de M. Grandcollot a amené, à cet égard, un résultat très-satisfaisant. La malade, qui porte ce pessaire depuis deux mois sans accidents, peut aujourd’hui aller à la selle, faire tous les efforts, et prendre toute position, sans que l’instrument se déplace.

La gène abdominale qui résulte de la phlegmasie chronique, cause de la rétroflexion, n’a point disparu, mais la malade, dont l’utérus est bien soutenu, peut maintenant se livrer à des travaux qu’elle n’osait pas entreprendre lorsqu’elle se servait de pessaires en caoutchouc.

11 me serait facile de grossir ce travail par un grand nombre d’observations analogues à celles que je viens de rapporter et tout aussi concluantes ; mais je crois devoir me borner à celles-ci.

Les détails dans lesquels je suis entré démontrent que l’appareil de M. Grandcollot, par la mobilité des pièces qui le composent, par l'élasticité de la tige qui supporte la cuvette, et la faculté que possède celle-ci de s’incliuer dans tous les sens, paraît plus apte que tous les moyens connus à remédier aux déplacements considérables de l’utérus.

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