LA DÉSARTICULATION DE LA CUISSE

La désarticulation de la cuisse constitue une mutilation si considérable, que i’on s’explique facilement comment il se fait que les chirurgiens, même les plus hardis, ont hésité longtemps à la pratiquer. En effet, le membre inférieur constitue presque le cinquième de la masse totale du corps, et la plaie, produite par l’amputation coxo-fémorale présente une surface dont le diamètre est égal à celui du corps.

Morand parait avoir eu le premier l’idée de la possibilité et du succès de cette formidable opération ; deux jeunes praticiens, Wolher et Puthod, ses anciens élèves, en firent la proposition formelle dans un mémoire qu’ils adressèrent à l’Académie de chirurgie, le 5 mars 1789. Le Dran et Guérin le fils présentèrent un rapport favorable sur ce travail. Quelques années plus tard, en 1743, Ravaton voulut tenter cette désarticulation, mais la majorité des confrères appelés en consultation s’y opposa.

Cependant les exemples de mutilations accidentelles, presque aussi considérables, et qui n’empêchaient pas les malades de continuer à vivre, devaient soutenir les chirurgiens qui ont à cœur les progrès de leur art, et les faire poursuivre la solution du problème de la désarticulation de la cuisse. Aussi, lorsque l’Académie de chirurgie mit la question au concours en 1 759, elle ne reçut pas moins de trente-quatre mémoires. La question était ainsi posée : « Dans le cas où l’amputation de la cuisse, dans son articulation avec la hanche, paraîtrait l’unique ressource pour sauver la vie à un malade, déterminer si l’on doit pratiquer cette opération, et quelle serait la manière la plus avantageuse. » Le nombre considérable des mémoires adressés à l’illustre compagnie prouve combien cette question était mûre pour la discussion, et presque tous les concurrents concluaient à la possibilité de 1 opération. Barbet, dont le mémoire fut couronné, ne s’appuyait pas seulement sur l’analogie, mais sur le fait d'un jeune garçon âgé de quatorze ans, affecté de gangrène des membres inférieurs produite par l’usage du seigle ergoté et chez lequel Lacroix, d’Orléans, dut séparer d’abord le membre droit, puis, quatre jours après, le gauche. Malgré cette double mutilation, on espéra un instant le voir guérir, mais il succomba quinze jours après la première désarticulation.

En 1 il 4, Perrault, de Sainte-Maure, en Touraine, eut l’occasion d'imiter la conduite de Lacroix sur un nommé Gois, dont la cuisse avait été écrasée entre un mur et le timon d’une voiture. Ce malade, dont Sabatier nous a conservé l’histoire {Méd. opératoire, t. IV, p. 542), a guéri ; il est même resté longtemps cuisinier dans une auberge de Sainte-Maure.

Malgré ces succès, et le prix décerné par l'Académie de chirurgie, il s’écoula bon nombre d’années avant qu’un chirurgien osât assumer sur lui la responsabdite de cette opération pratiquée dans le vif des chairs, et ce furent seulement

les grandes guerres de l’empire qui, en venant offrir de fréquentes occasions de renouveler ces tentatives, fournirent des cas assez nombreux pour Taire entrer définitivement la désarticulation de la cuisse dans le cadre des opérations réglées.

Nous n’avons pas à discuter ici les indications toutes spéciales de cette grave mutilation, qui restera toujours une opération exceptionnelle, même parmi les ressources ultimes de l’art. Nous abordons notre sujet seulement au point de vue des services que peut rendre la prothèse. A ce point de vue, nous avons à signaler tout d’abord aux chirurgiens une précaution importante, s’ils veulent mettre les mutilés à l’abri des douleurs intolérables qui suivent souvent ces opérations, et les force à cesser l’usage de leurs appareils. Quelque soit le procédé opératoire dont ils feronlchoix, ils doivent pratiquer la résection du nerf sciatique à sa sortie de l’échancrure du bassin. L’histoire de l’amputé deM. Sédillot et l'examen de la pièce pathologique queM. le docteur Dauvé, chirurgien aidemajor à l’hôpital des Invalides, est venu présenter à la Société de chirurgie nous en fournissent une preuve nouvelle (Voir 1 ’Obs. I). Le conseil formulé par M. Dauvé est d’autant plus important à suivre que les quelques essais d’excision de l’extrémité des troncs nerveux hypertrophiés au fond d’anciennes blessures, ou des cicatrices de moignons, n’ont pas débarrassé les malades des douleurs atroces qu’ils éprouvaient. Mieux vaut donc, dans ces cas, faire de la prophylaxie, puisque la thérapeutique est restée jusqu’ici impuissante pour soulager les mutilés.

Ce fait nous est une nouvelle occasion de rappeler que les chirurgiens ont à tenir compte de certaines conditions spéciales pour que les mutilés puissent bénéficier des ressources de la prothèse. Faute de ce soin, les progrès dans la construction des appareils deviennent inutiles, puisque les amputés ne peuvent faire usage d’aucun modèle, et surtout après la désarticulation de la cuisse, car dans ces cas il faut, de toute nécessité, que la cicatrice même du moignon porte sur l’appareil.

Tout exceptionnelles que sont les guérisons, après ces grandes mutilations, elles sont encore assez nombreuses pour que la prothèse ait dû chercher à y remédier. Ainsi, il y a quelques années encore, on pouvait voir dans les cours de l’Hôtel des Invalides les deux militaires auxquels MM. Sédillot et Baudens avaient désarticulé la cuisse, donnant le bras à un amputé des deux jambes. Ces trois hommes se soutenaient donc seulement sur deux membres naturels et en comptaient quatre artificiels ! Il faut parcourir certains asiles, comme les Invalides, Bicêtre et la Salpêtrière, pour se bien rendre compte et du nombre, et de la variété, ainsi que de l’étendue des mutilations que le corps humain peut subir impunément.

Les amputés de la cuisse commencent par marcher avec des béquilles ; mais, dès que leur moignon est cicatrisé, ils réclament un appareil de sustentation plus commode, car l’usage des béquilles exigeant l’emploi des mains, ils ne peuvent se livrer à aucune occupation.

Le plus simple appareil, celui que l’on confectionne dans l’atelier spécial des Invalides, est disposé à peu près comme le cuissart ordinaire destiné aux amputés de la cuisse ; seulement le cône (fig. 1), au lieu d’être creusé pour loger le moignon, forme une espèce de godet peu profond, qui reçoit la tubérosité de l’ischion, et supporte le poids du corps pendant la station et la marche. Le point d’appui étant peu étendu, l’appareil se déplaçait facilement, et, pour la progression, le malade était forcé de le conduire avec la main, à l’aide d’une tige trans-

versalc (D, fig. I). Dans la station assise, l’appareil se déplaçait constamment, et le mutilé devait le remettre avec soin, avant d’essayer seulement un pas.

M. Charri'ere a livré aux Invalides un modèle presque aussi simple (fig 2), mais qui parait en grande partie à ces deux principaux inconvénients. La sellette, moulée sur le moignon, embrassait le côté mutilé du bassin, de sorte que le point d’appui était fixe et immobile. Sur la face externe de celte portion de l’appareil était placé un ressort qui permettait la flexion du pilon pendant la station assise.

Nous avons dit que c’était à la chirurgie militaire, à Larrey spécialement, que l’on devait l’introduction de cette mutilation hardio parmi les opérations réglées. Sur les cinq opérations que l’éminent chirurgien a pratiquées sur les champs de bataille, deux ont été couronnées d’un succès complet... « Les circonstances où se sont trouvés les mutilés dans la terrible campagne de Russie, nous ravirent, dit-il, le bonheur de les conduire nous-même à 1 Hôtel des Invalides. Mais nous avous trouvé dans cet asile des braves un troisième sujet qui, en raison de la bonne saison et d’autres circonstances plus favorables aux suites de la même opération, n’a rencontré aucun obstacle pour sa conservation après la guérison.

Obs. I. Désarticulation de la cuisse. — Usage de la sellette pendant plus de vingt années. — « Un soldat, nommé Dugel (François), natif de Poitiers, alors âgé de vingt-cinq ans, fut du nombre des victimes delà désastreuse bataille de Waterloo, qui restèrent sur le terrain sans secours, plus de quarante-huit heures. Pendant tout ce temps, cet infortuné n’eut pour toute ressource que quelques fragments de biscuit qu’il trouva dans son sac, l’eau de pluie qu’il recueillit dans son schako, quelques poignées de paille de seigle avec les épis placés sous son dos, et son propre linge pour pansement d’une plaie énorme d’artillerie, qui avait occasionné le fracas du fémur jusqu’à l’articulation ilio-fémorale, et la destruction d'une grande partie des chairs de la partie supérieure et externe de la cuisse droite, que le blessé avait enveloppée avec tous les morceaux de toile qu’il possédait. Il fut d’abord transporté aux ambulances de Bruxelles, dirigées par les médecins anglais. L’état de faiblesse extrême où était ce soldat, et l’aspect effrayant de la blessure, déjà couverte d’escarres gangréneuses, la firent juger comme prochainement mortelle, et l’on se contenta, pendant les dix ou douze premiers jours, de pansements simples. Cependant le malade put prendre quelques aliments légers et un peu de bon vin, qui favorisèrent le retour des forces et la détersion de la plaie ; il réclamait sans cesse l’amputation delà cuisse, et, à l’exemple de la plupart de nos compatriotes, il invoquait mon secours. J’avais élé moi-même grièvement blessé à celte funeste bataille et fait prisonnier de guerre. Passé les huit premiers jours, quoique très-faible encore, j’eus le courage de parcourir les hôpitaux de Louvain et de Bruxelles. Je portais spécialement mon attention sur les blessés les plus graves pour lesquels j’avais donné mon avis et mes conseils, à l'effet de pratiquer les opérations qui me paraissaient indispensables.

« Duget futun deceuxquejesignalai à l’intérêtdeschirurgiens anglais, comme étant dans le cas d’être amputé à l’articulation ilio-fémorale, et comme me paraissant offrir, malgré l’état de prostration où il était, toutes les conditions nécessaires au succès de l’opération. J’engageai en même temps le blessé à mettre toute sa confiance dans le chirurgien en chef de l’armée anglaise, Guthrie, que je ne pus joindre au moment de ses visites. Appelé près de cet intéressant blessé, qui le suppliait en mon nom de le soulager, cet habile chirurgien reconnut, en effet, la possibilité et l’urgente nécessité de l’opération que nous avons désignée, et qu’il pratiqua le même jour (c’était le quinzième depuis l’accident) d’après notre procédé : elle fut très-heureusement terminée. Sans doute que les premiers jours furent très-orageux ; cependant les accidents se calmèrent graduellement, le malade alla de mieux en mieux, et, après plusieurs mois de soins assidus, la plaie du moignon fut parfaitement cicatrisée. Ce militaire fut depuis transporté à Londres, d’où il fut renvoyé ensuite à l'IIôlel des Invalides, à Paris, où il jouit encore d’une parfaite santé (1836) Il marche à

l’aide d’un cuissard fait exprès et fort ingénieux, désigné sous le nom de sellette, laquelle devrait être dessinée, comme le sujet lui-même, pour donner une juste idée du procédé opératoire et de ses résultats, b Clinique chirur g., t. V, p.247.

Nous avons cru devoir reproduire cette observation pour deux motifs : le premier est l’intérêt de ce document pour la question chirurgicale, le second pour son importance au point de vue de la prothèse; en effet, Duget a fait usage pendant de longues années de la sellette, le plus simple des appareils dont puissent faire usage les mutilés

Voici l’histoire d’un malade qui, pendant plus de vingt années, a fait un usage alternatif des deux mod'eles dont nous avons parlé plus haut. Un emploi aussi longtemps continué prouve qu’ils lui rendaient des services.

Obs. II. Désarticulation de la cuisse. — Usage d’appareils prothétiques pendant vingt-deux ans. — Douleurs atroces du moignon. — Examen des altérations subies par le nerf sciatique. — Le nommé Rembourg, de bonne constitution, âgé de trente-cinq ans, fut atteint, en juillet 1837, d’une fracture comminutive

du fémur, compliquée de plaie aux parties molles de df,Àitire s^étant

à la suite d’une chute du premier etage d une caserne. Cette fracture s etan

reproduite deux fois, accompagnée des accidents les Plusg™™?> Lq f Dis avôjr

dans le service de M. Sédillot, au Val-de-Grace, en octobre 18o9. Apres avoir reconnu que l’affection remontait jusqu’au bassin, l’habile professeur se d

à désarticuler la cuisse, le 17 août 1840. La méthode à lambeau antérieur fut employée; on constata, entre autres lésions, une ostéite raréfiante de la tête du fémur; la cavité cotyloïde était noirâtre et l’ischion dénudé. Maigre 1 état alarmant de ces parties, le malade guérit, après cinquante jours de traitement, et fut admis, sur sa demande, à l’Hôtel des Invalides. La relation de ce fait se trouve dans le tome XLIX des Mémoires de médecine militaire.

A son entrée à l’Hôtel, Rembourg reçut un membre dit sellette (fig. 1), dont il se servit uniquement pendant plusieurs mois. Ce membre se composait d’un cône creux en bois (C), terminé en bas par un pilon (P) et en haut par un coussin (U) épais, surmonté d’une palette (E). A celte palette s’adaptaient deux courroies (MN) qui se bouclaient autour des reins de l’amputé en passant dans des trous faits à une large ceinture en cuir rembourrée qui entouraient la partie inférieure de la poitrine. La partie antérieure delà courroie inférieure (N) passait encore dans une troisième courroie (0) en drap, qui s’attachait au cône en bois de l'appareil.Enfin, une poignée (D), servant à mouvoir le membre, étart placée au côté externe et à portée de la main.

Une jambe artificielle, d’une forme différente, fut essayée par Rembourg (fig. 2). Elle se composait d’une courte et large gouttière (G) fermée en bas par une coque destinée à se mouler sur le moignon. Cette gouttière est en cuir légèrement matelassé, et s’attache par deux courroies au-dessus de la hanche saine. Elle s’articule par un ressort (A) d’arrêt avec un demi-cercle en fer (R) qui, à sa partie médiane, s’appuie sur un long pilon de bois (T).

Cette jambe, construite par M. Charnière père, est plus légère que la précédente, elle emboîte mieux le moignon; cependant notre amputé préférait la sellette. Il prétendait que la gouttière en cuir enveloppait trop son moignon, lui tenait trop chaud, et le fatiguait davantage. Monteur de meubles sur cuivre, il travaillait constamment debout ; pendant son travail, et pour ses courses rapides, il préférait la sellette, et n’employait le membre artificiel que pour ses promenades les plus éloignées. Avec cet appareil, il allait moins vite qu’avec le premier, mais aussi la cicatrice était moins douloureuse quand il avait marché longtemps. Il était devenu d’une agilité surprenante, et souvent il se servait d’une béquille et d’un béquillon seulement pour ses promenades dans l’Hôtel.

il jouit pendant vingt-deux ans d’une santé excellente en apparence ; pendant les premières années qui suivirent la désarticulation, il n’éprouva que peu de douleur dans le moignon, et ce n’est que vers l’année 1848 que des douleurs atroces se firent sentir à de courts intervalles dans la cicatrice, et surtout à sa partie externe, dans le point le plus exposé aux violences extérieures. Il calmait ses souffrances ayec de l’eau-de-vie. Enfin, le 25 janviep, à la suite d’excès alcooliques immodérés, il entra dans les salles de M. Faure, et là il mourut, au milieu d’un délire furieux, avec tous les symptômes d une méningite aiguë, le 28 janvier.

A l’autopsie du moignon, on trouva chacun des tissus cicatrisé suivant les lois si bien décrites dans le mémoire couronné de M. F. Hulin. La moitié droite du bassin fut préparée et présentée à la Société de chirurgie dans la séance du 5 février dernier. Cette pièce offre à considérer : 1° l’état de la cavité cotyloïde; 2° la déformation du bassin; 5° le renflement nerveux de l’extrémité du nerf grand sciatique.

1° La cavité cotyloïde renferme une couche de tissu fibro-graisseuxde 1 centimètre 1/2 d’épaisseur. Le tissu spongieux du fond de la cavité s’est considérablement développé, son épaisseur est de 2 centimètres.

2u Le sacrum et le coccyx soudés ensemble sont déviés à droite, la fosse iliaque interne est plus excavée, l’épine iliaque antérieure et supérieure est rapprochée de l’angle sacro-vertébral, la fosse iliaque externe est plus aplatie et semble verticale. Cette déformation doit tenir: 1° à l’habitude du malade de s’asseoir sur la cuisse et l’ischion du côté sain ; 2° au défaut d’antagonisme des muscles du bassin, ceux qui s’insèrent à la cuisse étant coupés, et ceux du dos et de l’abdomen ayant conservé leur action ; 3° à la pression du membre artificiel sur le moignon.

5° L’extrémité du nerf grand sciatique présente un renflement de la grosseur d’un œuf de pigeon, et ce renflement se trouve situé au point le plus adhérent de la cicatrice, sur le côté externe du corps de l’ischion, au point où l’amputé souffrait le plus, au point le plus exposé aux violences extérieures et à la pression de l’appareil prothétique Le nerf crural, placé plus en avant, n’offre pas

de renflement. Cette coïncidence d’hypertrophie nerveuse et de douleur ne doitelle pas engager, dit M. Dauvé, à réséquer le nerf grand sciatique à sa sortie de la grande échancrure sacro-sciatique.

Modèle Fouilloy.

M. Fouilloy, chirurgien en chef de la marine, auquel un cas de désarticulation de la cuisse, pratiqué avec succès, est venu fournir l’occasion de s’occuper du problème mécanique, l’a fait avec un grand bonheur, car c’est son modèle, plus ou moins modifié, qui est encore le plus souvent employé.

Le mémoire de cet éminent chirurgien a été adressé à l'Académie des sciences, en 1843, et la commission des prix de médecine et de chirurgie lui a accordé une mention honorable.il n’a jamais été imprimé; mais Vidal, dans son Traité de pathologie externe, a donné le procédé opératoire, qui fournit le résultat définitif le plus satisfaisant ; Ferd. Martin, dans son Essai sur les appareils prothétiques des membres inférieurs , nous a conservé la partie du mémoire qui a trait à la prothèse ; enfin l’observation du malade que nous adresse un des anciens élèves de Fouilloy, M.le docteur J. Rochard, chirurgien en chef de la marine, vient combler la dernière lacune qui restait. De sorte que, désormais, on pourra parler en connaissance de cet important travail, qu’on trouve cité dans tous les mémoires où l’on aborde l’étude de la question de la désarticulation de la cuisse, mais sans l’avoir lu.

Avant de publier cette observation, nous rapportons ce que dit Fouilloy de Ja question prothétique :

« La station assise entrait pour nous dans les vues de la Providence ; on ne peut arrêter la pensée sur le système d’organisation delà partie inférieure du tronc, sans en demeurer convaincu. La position et le volume de la tubérosité ischiatique, l’épaisseur et l’élasticité du tissu cellulaire qui la recouvre, la densité plus grande de la peau rendent cette région très-propre à supporter le poids du corps. Elle l’est également à la transmettre, observation sur laquelle se règle la prothèse et a dù se régler le procédé opératoire. Néanmoins, quelque heureusement disposée que paraisse la tubérosité de l’ischion, elle forme, en cas de suppression d’un membre inférieur, une base de sustentation trop étroite, soit pour la station, soit pour la marche; elle n’est pas assez proéminente pour qu’on puisse y attacher le membre artificiel ; elle est immobile et par conséquent incapable d’imprimer elle-même le mouvement : aucun intermédiaire naturel n’amortit efficacement les chocs que produit la répercussion du sol. Avant d’avoir remédié à ces divers inconvénients, on se flatterait en vain d’une réussite complète.

« Dans l’état ordinaire, les extrémités abdominales servent de contre-poids à la partie supérieure du torse et élargissent son assiette. Une d’elles désarticulée, le corps cesse d’être balancé et ne pose que sur une saillie osseuse, large à la vérité, mais convexe, et ne touchant le plan de sustentation que par un seul point; une simple quille ajustée à cette saillie laisserait le sujet dans une vacillation perpétuelle. La nature a bien pu faire passer le poids du corps par une ligne étroite et centrale, parce qu’elle a distribué autour d’elle des agents contractiles qui maintiennent l’équilibre; mais nous sommes privés de ces admirables ressorts, et pour suppléer, dans son mécanisme, le membre naturel, il faut que les moyens de prothèse embrassent tout l’espace qu’ils occupaient. Or, l’espace dont il s’agit ne se réduit pas à la circonférence cylindrique de la cuisse; il comprend la surface du bassin à laquelle sont insérés les muscles qui,

pendant la station et la locomotion, assurent un rapport normal entre 1 os des iles et le fémur. Selon cette vue, nous avons élargi et rendu ovalaire la cuvette qui reçoit la région ischialique ; nous lui avons donné 18 centimètres 1/2 d’avant en arrière et 16 1/2 de dedans en dehors. De sa partie externe, s’élève un rem-

part moulé sur les régions iliaque et fessière, en sorte que les neuf dixièmes de la moitié correspondante du bassin s’emboîtent exactement dans sa courbe. Les tiges métalliques destinées au prolongement du membre se fixent aux extrémités du diamètre transversal de la cuvette ; elles descendent en se rapprochant et communiquent à l’ensemble des pièces l’apparence d’un cône renversé, ce qui est aussi la forme du membre naturel, abstraction faite du pied.

a La pièce principale qui s’adapte au bassin est fortement assujettie par cinq courroies: les deux premières, B, font l’office de ceinture en passant au-dessous delà crête iliaque; deux autres concourent au même but, mais sont placées plus haut, vers le thorax ; la cinquième descend de l’aisselle pour se boucler à

la partie moyenne du bord supérieur du rempart C. Nous n'avons point hésite a sacrifier la légèreté à la solidité ; la charpente de l'appareil est en acier, et nous l’avons rendue assez forte pour résister longtemps aux secousses violentes qui se renouvellent incessamment pendant la marche. Cependant le poids total n’excède pas 3k,335, qui ne représentent pas tout à fait la moitié du poids du membre naturel. La jambe mécanique de Martin pèse 2k, G25; la différence n’est donc que de 710 grammes.

« Où trouver le principe du mouvement? On tenterait en vain de l’emprunter à l’os innominé, qui est lui-même immobile. Nous l’avons cherché dans les articulations des vertèbres à la région dorso-lombaire et dans les muscles puissants qui vont de la poitrine au bassin. Il nous a dès lors fallu lier notre appareil au thorax, et surtout aux épaules, au moyen d’un corset doublé.

« Le résultat a été au delà de nos espérances. Par des contractions musculaires étrangement combinées, et à la faveur d’une sorte de mouvement ondulatoire du tronc, notre opéré projetait le membre artificiel et transportait le poids du corps avec autant d’aisance que de rapidité. Aucun appui ne lui était nécessaire sur un plan uni; à l’aidç d’une canne il achevait, sans se reposer, un trajet de deux milles suf le terrain montueux des environs de Brest. Son pas mesuré entre deux empreintes du pilon était de 1 mètre 3 décimètres, quoique la taille du sujet ne fût que de 1“, 50. Comme l’armée navale ne possède pas d’hôtel des Invalides, nous avons, au deuxième arrondissement maritime, beaucoup d’hommes privés d’un membre inférieur; Robin le disputait aux amputés de la jambe et l’emportait sur les amputés de la cuisse pour la vitesse, la précision et la fermeté de la marche.

« J’ai attribué l’activité et l’énergie de la progression sur le pavé de la ville aux précautions que nous avons prises pour amortir les ébranlements occasionnés par la rencontre du sol. Quand le pilon frappe la terre, le mouvement de répercussion ne monte point directement par une quille unique vers l’axe de l’ischion; il se divise et se propage le long des tiges métalliques, où il est affaibli par le contact de deux feuilles de cuir épais. Parvenu au haut de la cuisse, il est décomposé par un angle droit, mécanisme analogue à celui de l’organisation naturelle : une partie se disperse sur le rempart ; l’autre est transmise à la cuvette, qui, par sa structure, absorbe les dernières vibrations.

« Deux articulations, ménagées au genou et au niveau de la cavité cotyloïde, permettent au malade de s’asseoir, de replier le membre, et de garder commodément l’attitude du repos.

« Je crois pouvoir compléter la conclusion des considéraiions qui précèdent en disant que, si l’extirpation de la cuisse n’est pas, sous le rapport de la perte du sang, delà douleur et des phénomènes inflammatoires, plus dangereuse que l’amputation dans la continuité du fémur, elle ne laisse pas non plus, après elle, une mutilation dont les effets soient plus difficiles à corriger, b

Voici maintenant l’observation du malade sur lequel l’habile chirurgien de la marine a pratiqué celte opération.

Obs. 111. Désarticulation de la cuisse pratiquée' avec succès par M. Fouilloy, le 7 juin 1841 à l' hôpital maritime de Brest. — Robin Yves, journalier au magasin général, âgé de vingt-trois ans, entré à l’ hôpital maritime le 20 mai 1841, pour y être traité d’un ostéosarcôme du fémur gauche. La tuméfaction de la cuisse est considérable et remonte jusqu’à la racine du membre, mais I altération de l’os parait bornée à son tiers inférieur. Le diagnostic posé, l’extirpation delà cuisse est la seule ressource qui reste au malade, et M. Fouilloy

la pratique le 7 juin 1841, à neuf heures du matin, en présence de tous les chirurgiens de la marine présents au port et des étudiants de l’Ecole.

Il commence par lier la fémorale à son origine. Cette première opération, entravée par la présence de ganglions volumineux et très-adhérents, situés au pli de l’aine, est cependant terminée en quelques minutes; le vaisseau est entouré d’un fil simple et la plaie réunie à l’aide de bandelettes agglulinatives.

Après un repos de quelques instants, le malade est couché sur le côté gauche, et maintenu par des aides. L’un d’entre eux s’empare du membre qui doit être enlevé et s’apprête à suivre les mouvements de l’opérateur et à faciliter ses manœuvres. Celui-ci, placé au côté postérieur du malade et armé d'un fort bistouri, pratique une première incision, qui commence à 30 millimètres au-dessus du grand trochanter, descend sur le milieu de cette apophyse et parallèlement à l’axe du fémur, jusqu’au niveau du pli de la fesse, puis s’incline en bas et en arrière, en décrivant une courbure dont tous les points sont écartés de quatre travers de doigt de la tubérosité sciatique. Elle ne comprend que la peau et l’aponévrose. Le tendon du grand fessier est coupé à quelques millimètres de son insertion. L’aide abaisse le membre, et le bistouri, dirigé de bas en haut, puis d'avant en arrière, glisse le long du grand trochanter et détache complètement le moyen fémur. Un mouvement de rotation du pied en dedans permet alors de trancher d’un seul coup le pyramidal, les deux jumeaux et l’obturateur interne, le carré de la cuisse et les 2/5 de la capsule articulaire. Deux éponges sont appliquées sur l’orifice des vaisseaux fémurs et ischiatiques qui viennent d’être divisés. L’aide relève la cuisse et lui imprime un mouvement de rotation en dehors.

L’opérateur passe alors au côté antérieur du malade, et entame le bord correspondant de la plaie sous un angle aigu, un peu au-dessous du grand trochanter. Le bistouri, traçant alors au côté antérieur du membre une ligne symétriquement semblable à celle du côté opposé, vient s’arrêter au même point et divise la peau, l’aponévrose, toute l’épaisseur du droit antérieur et du couturier. La couche commune à ces deux membres et au fascia lata est alors séparée par la dissection de la portion du petit fémur qui recouvre le ligament orbiculaire; ce muscle est coupé d’un seul trait avec les 2/5 de la capsule.

Le couteau remplace le bistouri et coupe perpendiculairement le biceps, le demi-tendineux et le demi-membraneux, puis son tranchant est dirigé en haut et divise les adducteurs jusqu’au fémur, qu'il atteint à 25 millimètres environ au-dessous du petit trochanter.

La cuisse est ramenée dans la position horizontale, l’opérateur, saisissant de la main gauche l’éminence trochantérienne, introduit dans l’articulation le manche d’un scalpel; la tête du fémur est retirée sans effort, le ligament interarticulaire est coupé au niveau de son insertion fémorale, et le membre est séparé du tronc. L’opération a duré trois minutes. Les ligatures sont appliquées sur les vaisseaux ischiatiques et fessiers divisés. La plaie nette et régulière est réunie parallèlement au grand diamètre de l’os coxal, à l’aide de bandelettes agglutinatives. Une couche très-mince de charpie fine, un plumasseau enduit de cérat, une compresse et une bande de flanelle complètent le pansesement.

Les suites de l’opération furent on ne peut plus régulières. Le malade put se promener dans la cour de l’hôpital avec des béquilles, le 25 juin, dix-huitierae jour de 1 opération. Le 18 juillet, la cicatrisation était complète, et le blessé commence l’usage de 1 appareil prothétique décrit plus haut, et le porte toute la

Jusqu au mois de juillet 1842, Robin a joui d’une bonne santé, et ne s’esi p aint cl aucune douleur dans le moignon, d’aucune gêne dans la marche, a ce e epoque, il éprouvait déjà depuis quelque temps de l’oppression et des doun? la poitrine. Ces troubles s’accroissant rapidement, il entre à l’hôpital heure^du mltin' Ctl842’ et meUrt d asphyx'e lente>le 18 août suivant, à neuf

^ 1 autopsie, on trouva la cavité thoracique envahie par d’énormes masses ne leuses. Le raediastin antérieur en est farci. Le poumon droit refoulé par V* ,^rae.urs arrondies, pesant ensemble 5,250 grammes, est devenu méconm * • • gauche en offre quatre autres, situées dans l’épaisseur de ces lobes

qui, reunies aux précédentes, forment un poids total de 4 kilogrammes.

na subi aucune altération. La cicatrice est solide, épaisse, ré- , adhérente a une toile fibreuse qui recouvre la cavité colyloïde dont le

fond est parsemé de productions osseuses arrondies, irrégulières, et comblé par du tissu cellulaire. L’artère crurale est perméable jusqu’à la cicatrice. Le sang lui est apporté par une collatérale énorme venue de l’épigastrique. Le nerf crural et le nerf sciatique se terminent par un renflement arrondi induré. (Le moignon, les masses cancéreuses de la poitrine sont déposés dans le musée d’anatomie pathologique de l’Ecole de médecine navale à Brest, eu meme temps que le fémur, qui olfre un bel exemple de cette variété de cancer des os appartenant à la quatrième forme de M. Nélaton. — La maladie ne dépasse pas le tiers inférieur du fémur.) (Extrait de l’observation recueillie par M. le docteur J. Rochard.)

Robin n’a pas fait longtemps usage de cet appareil , puisque quinze mois après son opération il succombait aux progrès de la diathèse cancéreuse dont il était atteint ; mais bien d’autres mutilés ont bénéficié depuis des bienfaits de ce nouveau membre; en voici deux nouveaux exemples, que nous devons à l’obligeance de M. le docteur Dauvé, chirurgien aide-major aux Invalides.

Obs. IV. Désarticulation de la cuisse pratiquée par Baudens. — Usage pendant plus de onze années de l'appareil Fouilloy. — Cauzeret, soldat au bataillon d’infanterie légère d’Afrique, est né à Bligny-sous Beaune (Côte-d’Or), en 1811. Le Ie* avril 1836, enAfrique, il reçut un coup de feuà la cuisse gauche (fracture comminutive), et subit la désarticulation du membre quatorze jours après. Cette opération, faite par Baudens, a été rangée par M. Legouest dans son tableau des opérations médiates. L'observation se trouve, je crois, dans le Traité des plaies d’armes à feu de Baudens.

L’amputé entra aux Invalides le 12 mars 1837 et en sortit le 1or octobre

Pendant ces onze années il se servit de l’appareil Fouilloy. L’appareil était fixé au moyen de courroies à un corset en toile épaisse. Cet appareil est en tout semblable à celui dont vous avez publié le dessin.

Quelques mois après son admission à l’hôtel, Cauzeret ressentit des douleurs aiguës dans la cicatrice, et ne tarda pas à entrer à l’infirmerie, pour y être soigné de nombreux abcès survenus dans le moignon. Du reste, ces abcès n’étaient que superficiels et guérissaient assez promptement après leur ouverture. Même, pendant le repos au lit, l’amputé ressentait des douleurs soit locales, soit dans les diverses parties du membre amputé. Les mêmes accidents se reproduisirent très-souvent, et Cauzeret entra plusieurs fois à l’infirmerie, toujours pour des abcès du moignon. Malgré ces douleurs intermittentes, il était d’une agilité vraiment surprenante, et plusieurs fois il escalada les murs de l’hôtel. Il donnait des leçons de natation aux bains du Pont-Royal, et dans ses courses il se passait souvent de son appareil pour se contenter d’une paire de béquilles. Il se livrait à de fréquents excès alcooliques. Il sortit de l’hôtel le 1er octobre 1848, pour retourner dans son pays, où il mourut, m’at-on dit, d’une affection cérébrale.

Obs. V. Désarticulation de la cuisse pratiquée par M. Hénot. — Usage de l'appareil Fouilloy. — Josion, infirmier militaire, né le 9 novembre 1821 à Supplet (Moselle), fit une chute le 4 septembre 1844, dans les fossés de la place de Longwy. 11 fut amputé à l’hôpital de Metz en 1847, par M. Hénot, pour une exostose avec altération du système médullaire du fémur droit. La désarticulation fut faite par la méthode à deux lambeaux de Béclard ; le lambeau postérieur était d’un tiers plus long que le lambeau antérieur, afin que la cicatrice fût placée en avant du moignon. La cicatrisation complète eut lieu quatre-vingts jours après l’opération.

Josion entra aux Invalides le 3 mai 1848 ; il en sortit le 10 janvier 1850, pour se retirer à Vaux (Moselle). Depuis cette époque il fut perdu de vue; quelques personnes, qui l’ont connu, prétendent qu’il est mort aujourd’hui.

Pendant les vingt et un mois de son séjour aux Invalides, Josion se servit avec avantage de l’appareil Fouilloy. Il trouvait cet appareil commode, léger et solide, et bien supérieur aux moyens de prothèse ordinaires. Il n’était pas exempt cependant des douleurs habituelles des amputés ni des abcès consécutifs à la pression du membre artificiel sur le moignon, car il entra une fois à l’infirmerie pour ces deux causes; mais je n’ai pas entendu dire qu’il eut jamais

éprouvé les douleurs atroces ressenties par Rembourg, huit ans après la désarticulation.

Lorsque Josion entra aux Invalides, il pouvait à volonté enlever le pilon qui terminait sa jambe et le remplacer par un pied en bois articulé à angle droit. Cet homme marchait si facilement avec le modèle de Fouilloy, ainsi modifié, que M. Charrière, qui l’avait construit, présenta Josion dans tous les services de clinique chirurgicale de nos hôpitaux. Plus tard, ce mutilé abandonna ce luxe de prothèse, et s’est borné à l’usage du simple pilon. ,

Enfin, l’extrait suivant d’une lettre de M. le professeur Jules Roux, de Toulon, qui, lui aussi, avait assisté à l’opération de Fouilloy, vient nous fournir les faits les plus récents de l’usage de son appareil.

a Les quatre blessés qui ont subi à l’hôpital de Saint-Mandrier l’amputation coxo-fémorale en 1859, se trouvent très-bien du membre artificiel de M. Fouilloy. Ils continuent à marcher avec sûreté , facilité , et d’une manière si peu disgracieuse, qu’on ne se douterait pas qu’il leur manque la totalité d’un membre inférieur. Ce précieux résultat est dû à cette seule circonstance, l’immobilisation de l’appareil prothétique avec le tronc.

a Les quatre désarticulés dont je parle n’ont présenté aucun accident du genre de celui que vous me signalez, à savoir les douleurs que provoquerait la pression de l’ischion sur la sellette de l'appareil. Ils ont tous été opérés par un procédé à lambeau antérieur, qui expose peu à voir le nerf sciatique comprimé par l’ischion.

s Du reste, après toutes les désarticulations dans lesquelles l’appareil prothétique repose directement sur le moignon (désarticulations coxo-fémorales, fémoro-tibiales; tibio-tarsiennes), il est essentiel de réséquer les nerfs au-dessus des surfaces de pression, ou bien d’employer un procédé qui permet de soustraire les nerfs à ces pressions, qui doivent inévitablement mettre obstacle à la déambulation, ou la rendre très-pénible. » J. Roux. (Lettre du 10 février 1862.)

Modèle Mathieu.

Nous terminerons cette note en disant un mot d’un nouveau modèle que vient de proposer un de nos fabricants des plus zélés et des plus ingénieux.

Au mois de mars 1861, notre collègue M. Chassaignac présentait à la Société de chirurgie un jeune homme de dix-sept ans, qu’il avait soumis à une désarticulation de la cuisse, le 22 octobre précédent. Le moignon étant complètement cicatrisé, M. Mathieu eut l’idée de construire une jambe pource malade. Au lieu de commencer par examiner les divers modèles existants, et étudier la manière dont ils fonctionnaient, ce fabricant s’est isolé de tout enseignement antérieur; croyant, sans doute, augmenter par là le mérite du résultat auquel il arriverait.

L’appareil de M. Mathieu consiste, ainsi que le montre la figure ci-jointe, en un pilon B, supportant une cuvette II, ou cuirasse enveloppant plus complètement encore le bassin que celle de l’appareil Foullioy. Le point d’appui principal est fourni par l’ischion; cependant la cuirasse embrassant de toutes parts es parties molles et les os iliaques, y doit répartir une partie de la pression. La solidarité établie ainsi entre le bassin et la cuvette, l’appareil trouve un secours puissant, comme stabilité, dans un cuissard E, qui enveloppe la racine du membre sain et se relie avec la hanche du môme côté, par une attelle en acier qui ne permet que les mouvements de flexion et d’extension de la cuisse

saine sur le bassin. C’est là un des points les plus originaux du dèle.

nouveau mo-

Quant au mode de jonction du pilon avec la cuvette, il consiste en une charnière horizontale A, permettant: 1° une flexion à 90 degrés pour la station assise; 2® une extension complète pour la station droite dans l'Immobilité; 3° une extension moins prononcée pour la station droite pendant la marche. Deux encoches, pratiquées dans le tourillon de la charnière, permettent à un ressort F, que la main peut mouvoir, de maintenir le pilon dans la verticale pour la station fixe (extension complète), ou légèrement inclinée de haut en bas et d’arrière en avant pour la station dans la marche. Lorsque le pilon est

dans cette dernière position, le ressort, par suite des dimensions de 1 encoche antérieure, jouit d’une certaine mobilité. Ce jeu a été donné à cette sorte d articulation diarthroïdale pour permettre à une bretelle élastique D de soulever légèrement le pilon et pour le porter en avant, dès que le poids du corps cesse de porter sur le membre artificiel. Du moins, telle a été 1 intention de l’auteur, et en cela consisterait surtout l’innovation dans ce modèle. Mais en voyant marcher son malade, il nous a semblé que cette action était tellement réduite, qu’elle devait à peine compter pour le développement du pas. Le pas chez lui ne nous a paru se produire ni par l’élasticité de la bretelle, ni pai le jeu direct du bassin, mais par une action du corps entier, c’est-à-dire en lauchant, comme dans l’appareil Fouilloy.

Le bassin ne saurait exécuter aucun mouvement direct en avant, il ne peut que tourner autour de la tête du fémur sain; et quant à la bretelle élastique, elle ne fait, à nos yeux, que consolider la cuvette sur le tourillon : effet, du reste, très-utile et à conserver. Mais qu’elle transporte le pilon d’une quantité efficace pour un pas en avant, c’est ce qui ne nous a pas semblé être, et notre savant confrère M. Giraud-Teulon, qui a examiné cet appareil avec nous, partage complètement cet avis.

Le pilon, au niveau de l’articulation du genou du membre sain B, présente un fourreau en douille d’ombrelle marquise recouvrant une charnière qui permet la fiexion de cette tige pendant la station assise.

En somme, si notre critique porte sur la croyance illusoire à upe marche dans un plan vertical exact, elle ne s’étend pas au plan général de l’appareil qui nous a paru sagement conçu, utile et bien ordonné.

Nous procédons, on le voit, dans notre jugement sur la jambe de M. Mathieu, d’une manière différente de celle que nous avons suivie pour les autres modèles. Ceux-ci ayant tous servi utilement pendant quinze et vingt années, nous avons pu nous borner à mentionner le fait. Quelques fistules s'étant produites dans la cicatrice du moignon du malade de M. Chassaignac, ce jeune homme n’a pu encore faire un long usage de sa jambe et nous avons dû ne juger le modèle de M. Mathieu que théoriquement. Nous suivons cette expérience avec le soin qu’elle réclame, et nous aurons l’occasion de dire plus tard les résultats que la pratique aura permis de constater.