CORDON OMBILICAL

Le cordon trop court présente d autres inconve'nients : il gène la descente du fœtus et il est exposé à être tiraillé; or les tiraillements peuvent amener sa rupture ou le décollement du placenta ou l'inversion de la matrice.

Volume, En général le cordon ombilical est gros comme le petit doigt, mais il renferme une humeur transparente, albumineuse, un peu épaisse, connue sous le nom de gélatine de Wharton et dont la quantité est fort variable. Il y a ainsi des cordons gros ou gras , et des cordons grêles ou maigres.

Leur volume peut varier dans les différents points de leur étendue.

Résistance. Elle est fort variable et elle nest pas toujours en rapport avec le volume de la tige.

Cette résistance dépend en partie de la gaîne et en partie de son contenu.

Lorsque les vaisseaux ombilicaux se séparent avant de pénétrer dans le placenta, on comprend que la traction exercée sur le cordon puisse porter successivement sur chacun d'eux et les rompre l'un après l'autre : vis unita major. La gaîne est, comme les membranes de l'œuf, beaucoup plus fragile chez une femme que chez l'autre.

Insertions. Le cordon s'insère d'une part à l'ombilic, d'autre part au placenta.

L'insertion placentaire correspond ordinairement au centre du gâteau; mais elle s'en éloigne quelquefois plus ou moins, et parfois même elle a lieu à la circonférence. On dit alors que le placenta est en raquette. On a même vu les vaisseaux ombilicaux se diriger vers les membranes et ne gagner le placenta qu'en formant un coude et une espèce de patte d'oie. C'est dans ces cas que les membranes peuvent être le siège de battements accélérés, et que leur rupture peut être accompagnée de celle des vaisseaux ombilicaux et suivie d'une hémorrhagie fœtale (accident extrêmement rare).

L'insertion ombilicale se fait par une base d'autant plus large et d'autant plus voisine des pubis que le fœtus est plus jeune. A terme, elle est de 18 à 20 millimètres au-dessous du milieu de la longueur totale de l'enfant.

En pénétrant dans l'abdomen, les vaisseaux ombilicaux se séparent : la veine se rend directement vers le foie, tandis que les deux artères descendent derrière la paroi abdominale, pour aller s'anastomoser avec les artères hypogastriques dont elles sont, pour ainsi dire, la continuation.

42 CORDON OMlilIJCAL

A l'ombilic, on voit les téguments du ventre s'avancer de 2 à 5, lo, i5 millimètres sur le cordon et former ainsi une sorte de mamelon au sommet duquel un petit liseré rose indique le point précis où la tige omphalo-placentaire se détachera.

Composition. La veine ombilicale est constante , et cela doit être puisque c'est elle qui apporte le sang au ta^tus. Elle est d'un calibre à peu près double de celui des artères, ce qui permet au besoin d'y pratiquer facilement une injection au moment de la délivrance. Elle ne présente pas de valvules. Ses parois sont minces, mais assez résistantes. Elle aboutit au placenta d'où elle ramène le sang hématose et, après avoir fourni des branches au foie et à la veine-porte, elle va s'aboucher dans la veine cave inférieure.

Les artères ombilicales, provenant, avons-nous dit, des hypogastriques, vont se rendre au placenta. bJLs ont des parois épaisses, résistantes et élastiques, ce qui diminue les chances ci'hémorrhagie dans le cas de leur rupture. L'une d'elles peut manquer.

La veine occupe d'ordinaire le centre de la lige, tandis que les artères serpentent et s'enroulent autour d'elle, généralement de gauche à droite (9 fois sur 10 d'après Meckel); elles forment parfois des nodosités ou des plicatures qui font saillie sur le trajet du cordon.

Le cordon renferme un peu de tissu cellulaire auquel il doit probablement sa capillarité. Roederer dit, que si l'on plonge le bout du cordon dans l'eau, le liquide monte contre son poids et engorge toute la tige. Guillemot a voulu tirer parti de ce fait dans le cas d'inertie utérine après l'expulsion du fœtus.

Quelques anatomistes ont admis et figuré un lacis de vaisseaux lymphatiques dans le cordon (Wrisberg, Schreger, et surtout F oh m an ni; mais il parait qu'ils se sont trompés. Bonamy dit cependant que, si l'on injecte les Ivmphatiques du foie, on voit des vaisseaux se dessiiier le long de la veine ombilicale jusque sur le cordon, mais non jusqu'au placenta.

Les nerjs décrits par Verheyen et E. Home sont niés par la plupart des anatomistes (Chaussier, Kibes).

La section du cordon n'est pas douloureuse pour la femme et ne paraît pas l'être davantage pour l'enfant.

PLACENTA, (i) Le placenta , avons-nous dit , est constitué par rhypertrophie d'une partie des villosités choriales, il se développe dans le point où Tœuf touche d'abord la paroi utérine et sur lequel les vaisseaux allantoïdiens ou ombilicaux viennent se développer. Ce point correspond ordinairement au fond de l'utérus ou au voisinage de l'orifice de l'une des trompes. Le gâteau placentaire peut toutefois prendre racine partout ailleurs sur le corps de la matrice et même correspondre à l'orifice supérieur du col, soit par son bord soit par son centre. On Ta trouvé, mais exceptionnellement, inséré sur la face interne du col et l'étude des grossesses extra-utérines a montré qu'il peut se greffer indifféremment sur tous les organes et sur tous les tissus.

Forme. Il a ordinairement la forme d'un disque, mais il peut être allongé ou irrégulier dans son contour. On l'a vu composé de deux ou de plusieurs masses ou cotylédons séparés. Dans ces cas, assez rares, l'une de ces masses est plus considérable que les autres. Nous avons reçu [un jour un placenta en chapelet.

Étendue. Il présente habituellement de 16 à 22 centimètres de diamètre après son expulsion : en place et étalé dans l'utérus, il offre un tiers d'étendue en plus. Cela tient à ce qu'il a suivi en partie le retrait de la matrice et s'est laissé tasser sur luimême avant de se décoller. Du reste cette étendue est fort variable : on a vu des placentas présenter 3o, 40 et jusqu'à 5o centimètres dans l'un de leurs diamètres.

Son épaisseur est généralement en raison inverse de son étendue. Elle est communément de 3 à 4 centimètres dans le point qui correspond à l'insertion du cordon et un peu moindre partout ailleurs.

Son poids varie de 5oo à 1000 grammes, selon la masse de tissu propre et la quantité de sang qu'il contient. En général, il est en rapport avec le poids de l'enfant. Le placenta est l'éponge qui puise pour l'enfant les éléments de la nutrition.

Sa couleur est brunâtre ou rougeâtre extérieurement , d'un blanc bleuâtre du côté interne ou fœtal.

On le divise en face externe ou utérine ; en face interne, ou fœtale; et en circonférence.

(1) Voir : Dissertation sur VAnatomie physiologique et pathologique du Placenta, par M. Ch. Van Cauwenberghe, Gand, 1871.

44 nii PLACKNTA

La fcicc fœtale est lisse et concave quand le gâteau est encore adhèrent. Elle est entièrement tapissée por l'amnios. Les vaisseaux ombilicaux en, s'v cpanouissant, v forment un rJseau assez saillant pour que le doigt puisse le distinguer au moment de la délivrance , du moins si , par une ligature , on a empêché le de'gorgement du placenta.

La face utérine est convexe et uniformément assez lisse, quand le gâteau est encore étalé contre la paroi de la matrice. Observée après la délivrance , cette face oflre des saillies qu'on a appelées cotylédons et qui sont séparées par des scissures plus ou moins profondes.

Sinus coronaire. D'après MM. Meckel, Jacquemier, M or eau et d'autres, Tutérus enverrait une large veine, à parois très-minces , qui formerait à la circonférence du placenta , un cercle complet ou incomplet , désigné sous le nom de .s7/n/.s' coronaire du placenta (V. Atlas de Moreau, pi. 3o et mémoire de Jacquemier). Bonamy pense que ce sinus n'est pas de nature veineuse, ou du moins qu'il n'est pas constant, et que , quand il contient du sang, c'est qu'il y a eu rupture d'une veine voisine [Encyclogr . avril, i8 jo , 2S8).

En admettant l'existence de ce sinus coronaire , on comprend la possibilité d'une hémorrhagie , même grave , sans décollement réel du placenta.

Structure. On trouve dans le placenta : 1'* des vaisseaux sanguins ; 2'^ une trame cellulaire ; 3'^ d'après quelques anatomistes , des vaisseaux hmphatiques et des nerfs.

Vaisseaux sani^uins. L'allantoïde, avons nous dit, en allant s'épanouir à la ivxc interne du chorion, y porte des vaisseaux dont les extrémités s'engagent dans les villosiiés creuses du chorion.

Dans le point où elles doivent former le placenta, les artères se divisent d'abord en rameaux qui ont entre eux des anastomoses ; puis chaque rameau plonge dans une villosité choriale , se divise et se subdivise un très-grand nombre de fois , comme la villosité elle-même : enrin les derniers ramuscules , arrivés au fond des divisions de la villosité , se replient sur eux-mêmes sous forme de veinules et viennent , en suivant le même trajet, confluer dans la veine ombilicale.

Chacune des principales divisions d^.s artères , en se subdivisant comme nous venons de le dire, forme un lobe ou cotylédon du placenta.

Les vaisseaux ombilicaux , dans le placenta , sont donc en-

gainés dans les villosités du chorion comme dans un doigt de gant parfaitement clos.

Il résulte de ce qui précède que les artères et la veine ombilicales ne s'ouvrent nulle part , ni dans Fépaisseur , ni à la surface du placenta. Preuves expérimentales :

!<> Si Ton injecte une substance graisseuse dans Tune des artères , Tinjection revient bientôt par Fautre artère , parce qu'elles ont entre elles de larges anastomoses. Si Ton continue de pousser rinjection , la matière injectée, parvenant jusqu'au bout des divisions artérielles, revient par la veine.

20 Mais si l'on commence par injecter la veine , l'injection ne passe que difficilement dans les artères , quoique la veine n'ait pas de valvules.

3^ Si l'on pousse dans les vaisseaux ombilicaux une liqueur très-pénétrante , comme l'huile de lin , l'essence de térébenthine, le vernis , toute la face utérine du placenta est convertie en un réseau vasculaire très-délié qui ne donne jamais issue au liquide injecté.

Si le placenta est encore adhérent à l'utérus lorsque l'expérience a lieu , l'injection ne passe pas dans les vaisseaux maternels (Bonamy, contra Flourens).

Vaisseaux utérins. Comment se comportent les vaisseaux utérins à l'égard du placenta ? Envoient-ils des prolongements qui pénètrent dans ce gâteau pour communiquer ou non avec les vaisseaux ombilicaux ? En un mot , existe-t-il ou non des vaisseaux utéro-placentaires ?

Des vaisseaux utéro-placentaires ont été décrits et représentés par Albinus, Hunter, Dubois, Moreau, Jacquemier. Beaucoup d'autres anatomistes ont nié l'existence de ces vaisseaux. Robert Lee, après avoir été couronné à Londres pour un travail qui semblait prouver leur réalité, a reconnu dans la suite qu'il y avait eu illusion de sa paît (i).

Voici le résultat des recherches faites par M. Bonamy en présence de MM. Cruveilhier et Breschet :

A une femme morte vers la fin de sa grossesse, on ouvrit le ventre et , après avoir lié les vaisseaux fémoraux :

i® On poussa du vernis à l'essence, coloré par du minium, dans le système veineux de l'utérus, pai* la veine iliaque primitive et par Tune des veines ovariques.

(1) Voir Jacquemier. — Encyclogr. a* série t, yS p. lyS.

2° Une autre injection, composée d'essence de térébenthine

colorée par de Tindigo , fut faite dans les artères utérines par laorte.

L'utérus ainsi injecté par ses veines et ses artères fut alors

enlevé. Il fut ouvert et le fœtus débarrassé de ses membranes. Le

cordon fut coupé.

3° Deux autres injections , composées d'huile et colorées Tune par du blanc de céruse , l'autre par de l'ocre jaune , furent poussées , la première dans la veine , la seconde dans l'une des artères ombilicales. Le placenta se trouvait ainsi complètement injecté. On apercevait à sa face fœtale le liquide rouge injecté dans les veines utérines. Mais par quelle voie était-il arrivé jusque-là? On détacha une petite portion du placenta en incisant avec précaution la caduque et des brides ligamenteuses qui le fixaient à l'utérus , et l'on put alors bien examiner le tissu de connexion ou uiéro-placentaire et les vaisseaux qu'il renferme. Ce tissu utéro-placentaire est constitué par un grand nombre de lamelles qui s'entrecroisent dans tous les sens ot n'adhèrent entre elles que par quelques points de leur surface. Si on y insuffle de l'air , elles se développent en vacuoles ou cellules de forme et de dimension variables. Ce sont ces cellules , accidentellement remplies de sang , que des anatomistes ont prises à tort pour des sinus veineux (contra Jacquemier).

Il existe toutefois des vaisseaux inter-utéro-placentaires. Les parois de la matrice sont sillonnées dans tous les sens par de larges canaux veineux, susceptibles d'admettre l'extrémité du doigt et communiquant entre eux par de larges anastomoses. Ces canaux deviennent superficiels et encore plus volumineux au niveau de l'insertion placentaire ; leurs parois adhèrent là au tissu lamelleux ou inier-utéro-placentaire. Ces parois sont trèsminces, réduites à la tunique interne et se déchirent facilement quand elles sont distendues par du liquide ou tiraillées par une traction sur le placenta (Bonamy).

De ces veines utérines , devenues superficielles , partent des branches utéro-placentaires qui se plongent au milieu des lames du tissu de connexion où elles présentent quelquefois 5 à 8 millimètres de diamètre. Elles se distinguaient aisément à la couleur rouge du liquide poussé dans les veines utérines.

Elles étaient rectilignes ; leurs ramifications excessivement nombreuses , souvent anastomosées entre elles , formaient des réseaux sur les parois des cellules du tissu de connexion. Ces réseaux pénétraient par tous les points la surface utérine du

placenta. On les voyait évidemment s'aboucher d'autre part dans les grosses veines de Tutérus.

Les artères utéro-placentaires étaient disposées en spirales figurées dans latlas de M or eau (PL XXX). Elles fournissaient peu de ramifications et très-peu d'anastomoses. Elles venaient positivement des artères utérines et , comme les veines, elles pénétraient dans l'épaisseur du placenta , mais plus spécialement au niveau des scissures intercotylédonaires.

On ne sait pas bien comment les artères et les veines utéro-placentaires se comportent entre elles.

Comment se comportent-elles à Tégard des vaisseaux ombilicaux? Nous avons dit que les veines utéro-placentaires traversent tout le gâteau , et qu'elles venaient former un réseau à sa face fœtale. On admet que dans l'épaisseur du placenta, les vaisseaux des deux ordres , maternels et fœtaux , se croisent , s'enchevêtrent et mettent leurs parois dans un contact très-intime , ce qui , vu la minceur de ces parois , doit permettre des phénomènes d'endosmose et d'exosmose ; mais rien ne prouve , rien ne porte à croire qu'il y ait des anastomoses ou des communications directes entres les vaisseaux qui proviennent de la mère et ceux qui viennent du fœtus. On s'expliquerait difficilement des anastomoses directes puisque les globules sanguins n'ont pas le même volume chez les deux individus.

DISPOSITION DES PLACENTAS ET DES MEMBRANES DANS LES GROSSESSES COMPOSÉES. Les placentas sont quelquefois isolés ; plus souvent ils sont réunis par leurs bords , mais sans qu'il y ait pour cela de rapports entre leurs circulations. Il arrive cependant qu'il existe des anastomoses entre les vaisseaux, de sorte que, le premier fœtus étant né, on doit toujours jeter une ligature sur le bout placentaire de son cordon ; sans cette précaution , l'autre fœtus pourrait succomber à une hémorrhagie (M or eau p. 322). Nous avons vu trois placentas confondus en un seul et donnant trois cordons séparés (clinique de M. De Paul, 1867).

Si Ton suppose les deux placentas isolés et insérés à quelque distance l'un de l'autre , chaque œuf aura ses membranes propres et , abstraaion faite des caduques réfléchies qui s'atrophient , la cloison de séparation sera formée de deux chorions et de deux amnios. Il semblerait qu'il doive toujours en être ainsi, si l'explication que les ovologistes nous donnent de la formation du second chorion et de l'amnios est exacte. Quelquefois cependant la cloison

48 Di: FŒTUS

dont il s^agit n est composée que des deux amnios ; quelquefois même elle n'existe pas du tout et les deux jumeaux sont renfermés dans un sac commun.

Nous avons reçu en i85i des jumeaux dont les cordons formaient une longue et large natte , telle qu'il nous eût été difficile den tresser une avec deux cordes semblables.

La Galette des hôpitaux (i858) a publié une observation curieuse au point de vue de ses conséquences : le cordon ombilcal de Fun des jumeaux était passé dans un nœud du cordon de l'autre . Celui-ci étant né le premier , une matrone ignorante tira d'une manière continue sur le cordon sorti pour l'empêcher de rentrer , et elle serra si bien le nœud , et par suite l'autre cordon passé dans ce nœud, que le second fœtus naquit asphyxié.

Puisque les placentas ou les membranes ont presque toujours des adhérences dans les cas de grossesse composée , il ne faut procéder à leur extraaion que quand les jumeaux sont nés. Tirer sur le cordon de l'un lorsque l'autre est encore en place , ce serait évidemment s'exposer à décoller prématurément le placenta de celui<i.

I. SES DIMENSIONS AUX DIVERSES ÉPOQUES DE LA GROS- SESSE. Aussi longtemps que le nouvel être est amorphe, on le désigne sous le nom de germe. Mais du moment où l'on peut distinguer sa forme (vers 3 semaines) , jusqu'à celui où tous les organes sont distincts à l'œil nu , c'est-à-dire jusque vers 3 mois ^ on lui donne le nom d'embryon. 11 prend ensuite le nom de fœtus jusqu'à sa naissance. Lors de son expulsion, on lui donne le nom denfant ou de nouveau-né s'il est parvenu à l'époque de la viabilité et celui daporton dans le cas contraire.

Thompson a décrit un œuf humain de 3 millimètres contenant un homonculus d'un millimètre de long : il fixait son âge à 12 ou 1 3 jours.

Costc, Millier et R. Wagner ont étudié des ovules de 3 semaines. Nous en avons reçu un de 19 jours.

A 3 semaines , l'ovule est à peu près gros comme un œuf de pigeon et l'embryon mesure 5 millimètres.

Les villosités du chorion sont creuses ; elles ne s'enfoncent pas encore dans la caduque. Lamnîos est déjà apparent, mais encore éloigné du chorion. L'embryon est courbé ; il offre des rudiments du cerveau et des indices obscurs de Toeil , de Toreille , de la bouche. On distingue très-bien les arcs branchiaux et les fentes branchiales. De très-petits feuillets arqués marquent la place des membres. La cavité abdominale communique largement avec la vésicule ombilicale qui est plus grosse que Fembryon. L*allanto'ide , sous forme de vésicule , va s appliquer contre la face interne du chorion. Enfin le cœur très-apparent est composé d'une oreillette et d'un ventricule; le foie et le corps de Wolff, ou rein primitif, sont visibles à l'œil nu.

De 3^4 semaines , les parties que nous venons d'indiquer se développent davantage ; l'embryon fortement recourbé mesure 8 millimètres. Les pédicules des vésicules ombilicale et allantoïde se rétrécissent , mais sont encore creux. Les divisions des vertèbres deviennent apparentes.

De 4^5 semaines, l'embryon étendu est de 12 millimètres.

Ses membres croissent , la main se dessine sous forme de palette. Le cou se marque plus nettement ; les yeux , plus distinas , se dirigent plus en avant ; deux fossettes indiquent les narines futures.

Les trois fentes branchiales placées derrière la mâchoire inférieure sont presque fermées. La fente buccale s'ouvre largement. Le coccyx forme une petite queue. L'abdomen est presque fermé et l'intestin ne s'engage plus guère dans l'ouverture ombilicale.

De 5 à 6 semaines, l'embryon a 16 millimètres.

Si on l'ouvre , on voit les rudiments de tous les organes.

La moelle épinière se termine en pointe mousse près du coccyx. Les diverses parties du cerveau se dessinent davantage. La division du ventricule et de l'oreillette , les rudiments des poumons , la forme de l'estomac commencent à se montrer.

De 6 à y semaines , l'embryon a 20 millimètres.

Les paupières se dessinent , ainsi que le pavillon de l'oreille ; la bouche a la forme d'un triangle à sommet tourné en haut. Les doigts de la main , non encore isolés , apparaissent. C'est dans le courant de la 7® semaine que les premiers points ' d'ossification se montrent à la clavicule et à la mâchoire inférieure. Les reins , les capsules surrénales et bientôt les ovaires ou les testicules deviennent visibles.

5o DU FŒTUS

De y à S semaines, Tembryon, long de 26 à 27 millimètres, pèse de 4 à 5 grammes. Les lèvres prennent leur forme propre; les doigts et les orteils s'isolent. La hernie ombilicale a disparu et le cordon bien formé est aussi long que Tembryon. La vessie s'est isolée de Tintestin. Pendant ces 7 à 8 premières semaines, si Tembryon succombe , il peut se dissoudre dans le liquide amniotique et disparaître.

De S à 12 semaines, Tembryon atteint la longueur de 7 centimètres et le poids de 32 grammes. Le placenta achève de se former. On voit apparaître le thymus, la rate, le pancréas, les glandes salivaires , les muscles , les nerfs , les osselets de Foreille. Les reins se développent davantage ; un tubercule indique le pénis ou le clitoris, dont le volume relativement considérable avait fait croire aux anciens qu'il y avait plus d'avortons mâles que de femelles. Les organes génitaux s'isolent de plus en plus de la partie inférieure de l'intestin et celui-ci , fermé jusque là , s'ouvre à l'anus. Une cloison se forme pour s.'parer la bouche des narines et les follicules dentaires se montrent dans les mâchoires. Les intestins forment des circonvolutions et contiennent du méconium. Les ventricules et les oreillettes du cœur se divisent par une cloison ; la valvule d'Eustache est très-grande.

A 3 mots , l'embryon, long de 14 à 16 centimètres, pèse 96 grammes. Les téguments sont d'un rose clair et peu consistants. La tête, toujours grosse , paraît cependant moins disproportionnée au tronc. Les paupières sont bien distinctes ; de petites pellicules indiquent les ongles. Les sexes commencent à se distinguer nettement et les vaisseaux du cordon à se tordre en spirales.

A 4 mois, le fœtus a une longueur de 21 centimètres et un poids de 220 grammes. Le sexe est évident. Les muscles sont susceptibles de contractions.

A 5 mois , le fœtus est long de 27 à 3o centimètres ; il pèse 5oo grammes. Des cheveux apparaissent sur la tête ; l'épiderme est formé ; un léger duvet couvre les téguments. Les ongles sont mieux marqués. Les mouvements sont perçus par la mère. Le scrotum est encore vide, mais les testicules se rapprochent des anneaux inguinaux. Le fœtus expulsé à cet âge peut déjà respirer un peu et M or eau dit en avoir vu un vivre 5 jours.

A 6 mois , le fœtus a atteint la longueur de 32 à 37 centimètres et le poids de 1 kilogramme. Outre le duvet , un enduit sébacé recouvre les téguments.

A 7 mois , longueur : 37 à 38 centim. ; poids : i 3/4 kilog. Toutes les parties ont plus de consistance. La peau est moins

DU FŒTUS 5i

transparente et moins rouge ; elle se trouve recouverte d'un enduit sébacé plus abondant. Les testicules tendent à s'engager dans les anneaux.

Le fœtus est viable.

A 8 mois : longueur du fœtus 43 à 46 centimètres;

poids » 2 à 2 1/2 kilogr.

Testicules quelquefois dans les bourses. Les sutures et les fontanelles se rétrécissent ; les cheveux se développent davantage, mais le duvet (ou poils lanugineux) se détache et tombe.

A 9 mois ou à terme : longueur du fœtus : 5o centim.

poids » 2 1/2 à 3 kil.

Lorsque Fâge du produit expulsé peut devenir Tobjet d une question de médecine légale , il faut prendre très-exactement le poids de Tenfant , sa longueur , la distance de Tombilic au sommet de la tête et à la plante des pieds. Il faut ensuite le décrire minutieusement comme on décrirait une plante nouvelle et , si on en fait Faulopsie , apporter la même exactitude à la description des organes internes. A terme le noyau d'ossification de l'épiphyse inférieure du fémur mesure en moyenne 5 millimètres dans sa plus grande largeur.

Les moyennes que nous avons indiquées sont susceptibles de maxima et de minima. Ainsi , pour ne nous arrêter qu'au poids des nouveaux-nés , on en voit souvent de 3 , 4 et 4 r/2 kilogrammes. Ceux de 5 kilogr. ne sont déjà pas communs et ceux de 6 et de 6 1/2 kilogr. sont excessivement rares.

Les enfants qu'on dit peser 7 , 8 , 10 kilogr. , au moment de leur naissance , n'ont ordinairement été estimés que ad visum, et la sage-femme ou la mère qui affirme leur poids ne les a pas mis dans la balance. Sur 4,000 nouveaux-nés, M™« Lachapelle dit que pas un seul ne dépassait 12 livres. M or eau n'en a pas reçu un seul qui pesât plus de 10 1/4 liv. ; mais son beaupère , Evrat, en avait reçu un de 12 1/4 livres : Baudelocque en a reçu un de 12 3/4 livres. Cazeaux dit ne pas en avoir vu un seul qui pesât plus de 4 1/2 kil. Cependant , à la page suivante , il cite l'exception bien extraordinaire d'un enfant de 9 kilogr. A côté de ces enfants énormes, on rencontre des nouveaux-nés qui , bien que réellement à terme , ne pèsent que 2 , I 1/2 et même i i^^ kil.

La longueur des enfants peut offrir les mêmes variations que leur poids. Chaussier disait que Tombilic chez le fœtus à terme répond au milieu de la longueur totale. Il se trompait , car le nombril est situé à 20 millim., d après Devergie et à 27 millim, d'après M or eau, au-dessous du milieu de la longueur totale.

II. FONCTIONS DU FŒTUS. Pendant la vie intra-utérine, des appareils entiers sont dans Tinaction. Les uns , comme lappareil respiratoire et les organes des sens , ne fonctionneront qu*après la naissance ; d'autres n'entrent en activité que plus tard encore , à la puberté.

Si les fonctions de relation se bornent à quelques mouvements, celles de la vie végétative jouissent par contre d'une activité étonnante , puisque Fœuf à terme pèse 80,000 fois plus qu'à son arrivée dans Tutérus (Moreau, 41 3).

I. NUTRITION. Avant la formation du placenta, l'œuf na aucune communication vasculaire avec la femme et il ne peut en recevoir les principes nutritifs dont il a besoin, que par imbibition ou endosmose. 11 est probable que les principes alibiles lui sont fournis d'abord par le disque prolîgère, qu'il entraîne avec lui en quittant la vésicule de De Graaf, puis par la couche albumineuse dont il se trouve entouré dans la trompe qu'il parcourt. Arrivé dans la matrice , l'œuf peut puiser par toute la surface du chorion ou par les villosités de cette membrane , des éléments de nutrition soit dans l'hydropérione , soit dans le point du viscère avec lequel il est en contact.

Vésicule ombilicale. Cette vésicule contient un liquide analogue au jaune de l'œuf des oiseaux et , comme elle communique avec l'intestin , comme elle s'atrophie lorsque le placenta est développé, on croit que son contenu sert à la nutrition du germe, soit qu'il passe dans l'intestin pour y subir une sorte de digestion, soit que la veine omphalo-mcscntérique l'absorbe directement. Mais il faut noter qu'avant de s'atrophier cette vésicule a d'abord augmenté de volume , ce qui suppose le passage par endosmose de certains liquides de la mère , à travers le chorion.

Eaux de famnios. Quel rôle joue le liquide amniotique dans la nutrition du fœtus? Disons d'abord qu'il paraît jouir de propriétés alibllcs puisqu'il contient , outre des sels , de l'albumine et de l'osmazôme. D'après Lobstcin, la quantité d'albumine est moindre à la fin de la grossesse que dans les premiers mois et la quantité disparue aurait été absorbée. Weydlich

aurait nourri , pendant 1 5 jours , un jeune veau avec de la liqueur amniotique fraiche, et Tanimal se serait développé comme s'il eût pris du lait ! Nous nous demandons où il a pu trouver tout ce liquide?

Avant le développement du placenta , les fluides de la mère ne peuvent guère arriver à Tembryon qu'en traversant , nonseulement le chorion , mais encore Tamnios et en se mêlant par conséquent au liquide amniotique.

Mais le fluide amniotique est-il avalé et digéré comme quelques auteurs Tout pensé ou bien est il absorbé par les téguments ? Le passage physiologique des eaux de Tamnios dans Testomac n'est nullement démontré malgré les faits invoqués par Heister, Osiander, Oken, Boerhaave et d'autres. Non-seulement la digestion du Huide amniotique n'est pas établie , mais encore elle n'est pas probable , car l'ouverture buccale n'existe que lorsque l'embryon a déjà acquis un certain développement. Il y a plus : on a vu des enfants naître parfaitement développés quoique , par un vice de conformation , la déglutition fût physiquement impossible et , dans ces cas , on n'en a pas moins trouvé du méconium dans les intestins. Dans les circonstances ordinaires on ne trouve pas , à l'autopsie des enfants mort-nés, du liquide amniotique mêlé au mucus gastrique. Enfin, les parois du l'œsophage sont, comme celles du larynx et des bronches , recouvertes d'une légère couche gélatinîforme dont la présence exclut l'idée du passage d'un liquide quelconque. On ne peut donc pas admettre non plus que le liquide amniotique pénètre dans les bronches , soit pour y être absorbé et servir à la nutrition , soit pour y servir à une sorte de respiration aquatique en cédant de son oxygène.

Quand on trouve du liquide amniotique dans les voies digestives ou respiratoires , ce n'est qu'accidentellement et par suite des mouvements de déglutition et d'inspiration que le fœtus exécute instinctivement quand il est menacé d'asphyxie. Ce sont sans doute des mouvements de ce genre qu'Harvey a observés chez le poulet renfermé dans sa coque, et Haller et Béclard, chez des fœtus de mammifères encore enveloppés de leurs membranes.

Si le liquide amniotique sert à la nutrition ce ne peut donc être qua la suite d'une absorption tégumentaire.

Nous n'avons aucune preuve directe de cette absorption , mais il est assez naturel d'admettre qu'un corps presque gélatineux, privé de peau d abord , puis doué d'une peau mince et sans

épiderme, du moins jusque vers 4 i 2 mois , il est naturel de penser , disons-nous , qu un être ainsi organisé s*imbibe du liquide dans lequel il est incessamment plongé.

En admettant cette absorption , on doit croire qu'eUe est surtout active dans les premiers mois , qu elle diminue à mesure que les téguments prennent de la consistance et surtout quand ils se recouvrent d'épiderme et d'enduit sébacé.

La faible proportion des principes nutritifis contenus dans le liquide amniotique, et le fait d*enfants nés >ivants quoique les membranes fussent rompues depuis 6 à 8 semaines (De Lamotte), prouvent seulement que dans les derniers mois il existe une autre source à laquelle le fœtus puise ses éléments de nutrition.

Cette autre source est le placenta.

Nous n'avons cependant pas de preuve tout à feit péremptoire de la transmission de sucs nourriciers de la mère à TenEsint par la voie du placenta et du cordon ombilical.

Voici les principaux faits invoqués à Tappui de cette transmission :

i^ Certaines maladies telles que la syphilis et la variole se communiquent de la femme au fœtus;

2^ Magendie ayant injecté dans les veines d*une femelle de lapin une émulsion de camphre, a constaté, un quart d'heure après, que le sang des fœtus était imprégné de lodeur du camphre;

3<> Mayer a opéré de la même manière avec du cyanure de potassium qu'il a retrouvé , au moyen du chlorure de fer , dans le placenta , dans les eaux de l'amnios et dans les différents organes de l'embryon. -V. d'autres expériences analogues dans Moreau, t. i , p. 43ii;

40 Flourens a prouvé que la garance dont on nourrit les femelles d'animaux pendant leur portée , teint en rouge les os de leurs petits.

Ces expériences prouvent surabondamment que des liquides se transmettent de la femme au produit de la conception , mais elles n'établissent pas rigoureusement que la transmission s'opère par le placenta et le cordon.

Le fait publié MM. Lados et Marcska, de Gand , est plus probant : Une femme enceinte de quatre mois et demi meurt empoisonnée par l'arsenic. Le poison est retrouvé dans les organes du fœtus et en quantité plus considérable encore dans le placenta, mais les eaux de Tamnios n'en contiennent pas de trace appréciable. La transmission de liquides nourriciers

par les vaisseaux ombilicaux doit d'ailleurs bien être admise quand on considère que le développement du fœtus est surtout considérable dans les trois derniers mois de la grossesse , alors que les autres sources d'alimentation sont ou taries ou notablement diminuées.

Ajoutons que les rapports des vaisseaux maternels et fœtaux, leur^ enchevêtrement , la minceur de leurs parois juxta-posées rendent les phénomènes d'endosmose et d'exosmose faciles à comprendre.

Est-ce du sang en nature qui passe de la mère à îenfant? Non , car les deux circulations sont complètement indépendantes et le volume des globules du sang est deux fois plus considérable chez le fœtus que chez la femme. Il est donc vraisemblable que la transmission ou l'échange n'a lieu que pour certains éléments du sang. Pour lesquels? On ne sait rien de positif à cet égard.

2. SÉCRÉTIONS, a) du foie. Le volume énorme du foie chez le fœtus , la masse de sang qu'il reçoit , celui qu'il reçoit directement du placenta par la veine ombilicale , font penser que cet organe doit remplir des fonctions importantes pendant la vie intra-utérine.

Opinions, Geoffroy S^Hilaire croyait qu'il sécrète de la bile qui, versée dans l'intestin, y déterminerait la production d'un mucus copieux qui serait ensuite digéré.

D'après Lee, ce serait, non de la bile, mais une matière albumineuse , nutritive , qui s'élaborerait dans le foie et serait versée dans le duodénum pour y être digérée.

D'après d'autres , le foie enlèverait au sang son excès d'hydrogène et de carbone , le dépurerait en quelque sorte et le produit de sa sécrétion , se mêlant ensuite au mucus intestinal , constituerait le méconium qui descend dans le gros intestin vers le cinquième mois.

Enfin, d'après Claude Bernard, le foie produit du sucre et devient ainsi un organe de calorification.

Chez le fœtus surtout , il nous paraît difficile de faire encore la part exacte de ces divers usages et de déterminer nettement leur importance relative.

b) des reins. Les reins existent de bonne heure chez le fœtus et il est vraisemblable que l'urine qu'ils sécrètent se déverse dans les eaux de l'amnios , car dans certains cas d'imperforation de l'urèthre on a trouvé la vessie très-distendue et même déchirée.

3. RESPIRATION. Le fœtus dans le sein de sa mère ne respire certainement pas à la manière des adultes , puisque ses poumons sont compactes ; qu'il n a pas de communication avec Tair extérieur et que les eaux de Tamnios ne contiennent ni oxygène pur ni oxygène combiné dans des proportions qui le rendent respirable.

Mais n'y a-t-il pas chez lui une sorte de respiration aquatique ? Ne peut-il peut-être pas décomposer le liquide amniotique ou quelque autre liquide pour en retirer de Toxygène?

Opinions, Geoffroy S^Hilaire admettait que le fœtus respire par toute sa surface tégumentaire et quil sépare loxygène des eaux ambiantes , à la manière des insectes aquatiques.

R a t h k e a décrit , comme formant un appareil branchial , les petites fentes qui se trouvent sur les côtés du cou des jeunes embryons humains.

Serres croit que les villosités du chorion traversent la caduque réfléchie pour aller puiser de Toxygène dans Thydropérîonc.

Ces trois opinions sont purement hypothétiques.

Si le fœtus n a pas de respiration proprement dite , est<e à dire qu'il n'ait pas une hématose à lui? On sait que les êtres vivants ont besoin doxygène pour se développer. Pendant la germination \\vu( végétal, ou la graine, absorbe loxygène de Tair et dégage de lacide carbonique. Le même phénomène se produit dan» les (vufs d'insectes. L*œuf des animaux aériens présente dauH phisicurs espèces dos dispositions spéciales pour ladmission et la conservation de l'air atmosphérique ^chambre à air). Les u'uf» qui n'ont pas do chambre à air ^ceux des sauriens) ont une coqxùllo mince , poreuse cl ircs-pcrmoable à Tair. On sait quil »u(iit do recouvrir les ivuf$ de poule dune couche de vernis p\un' icndrc Tincubation vainc ou pour asphj-xier les poussins liMHqu'ils sont dci.^ en voie de dcvoloppcment dans leur coque.

Ow îtait aus>i que le ùvtuii meurt asphyxié lorsque le cordon ombilical c>t *^N>ci cw.nprimc jxHir que la circulation sy trouve intcuon\puc |vndanl quelque tcmp$. Le décollement du placenta, KM>qu'il CM CxMuplct , iiîiphyxio viZalcmcnl lo fœtus.

Il Uut donc, i^Hir vjuo la \ic *o cv^nscrNc, que le sang qui 4 >cîM à la nuttUîvv\ des orcv.K';s aille se roo\\\:Jner dans le |'4aev>îa iV , low^iC'.^.e quil pui>e d.rîs ce cAreau ne peut être Kv.T-*.\ que |Mr la nute l.a p\>e:^evî de l>\v-:ène libre dans le >a *-: , s<^-t a'îv*el, >o't ve '"eux , ot d'a/.!eur^ auourdliuî un *j : h.v> de douu- leea'Ui. Moreau, ^.^S

Chez les mammifères , il est vrai , on ne trouve guère de différence entre la couleur du sang de la veine et celle du sang des artères ombilicales. Cependant Mûller dit que cette différence est réeUe , si on la cherche dans les ramifications déliées de ces mêmes vaisseaux et , ce qui est plus important , il a constaté des diflFérences chimiques entre les deux sangs. Celui de la veine ombilicale se coagule plus vite que celui des artères ; il se couvre promptement à Tair d'une membrane épaisse ; il donne du gaz oxygène par la chaleur ; il acquiert une couleur plus foncée par Facide carbonique. En un mot , il se comporte davantage à la manière du sang artériel.

Nous croyons donc que le sang du fœtus , de retour au placenta , puise à la fois dans celui de la mère des éléments de nutrition et d'hématose.

Vagissement utérin. Le cri est un mode d'expiration et suppose la respiration, or comme le fœtus ne respire pas dans ses membranes intactes, le cri ou le vagissement utérin est impossible. Mais il n'en est plus de même quand les membranes sont rompues, la matrice encore relâchée, le col dilaté et la bouche de Tenfant située de façon à ce que Tair extérieur puisse y arriver. Cest dans ces conditions qu'en 1837 mon père entendit un jour les cris d'un enfant encore renfermé dans le sein maternel. L'enfant était en position calcanéo-sacrée ; au moment où les eaux venaient de s'écouler, il introduisit la main pour confirmer son diagnostic et aussitôt plusieurs élèves présents entendirent une sorte de vagissement venant positivement de la cavité utérine.

Le vagissement peut aussi se produire quand la face se présente et se trouve déjà bien engagée dans le petit bassin. L'enfant peut évidemment crier aussi lorsque la tête est sortie et quoique le tronc soit encore retenu dans les organes de la mère.

La respiration peut -elle être assez complète dans ces cas pour que la docimasie pulmonaire puisse induire en erreur? C'est là une question de médecine légale que nous n'avons pas à examiner ici.

4. CIRCULATION. Pour comprendre la circulation chez le fœtus , il faut avant tout se rappeler quelques dispositions anatomiques particulières à la vie intra-utérine.

1° La veine ombilicale, apportant le sang artérialisé^[ou hématose du placenta, se rend directement dans le sillon antéropostérieur gauche du foie, auquel elle donne quelques branches, puis elle se divise en deux troncs : l'un de ces troncs , sous le nom de canal veineux , s'ouvre dans la veine cave inférieure , au

moment où celle-ci va traverser le diaphragme ; l'autre tronc se jeite dans la veine-porte.

2" La veine cave infifrieure , formée de ses vaisseaux ordinaires et contenant de plus le sang que lui fournit le canal veineux , pénètre dans l'oreilletTC droite. Mais grâce à la valvule d'Eustache et à l'existence du trou de Botal , le sang de la veine cave inférieure, au lieu de passer comme chez l'adulte dans le ventricule droit , passe dans l'oreillette gauche.

3° De l'oreillette gauche , ce sang passe dans le ventricule gauche qui le pousse dans l'aorte et ses divisions, comme chez l'adulte,

4° Laissons , pour le moment , la colonnne de sang qui se rend dans l'aorte descendante et voyons celle qui passe dans le tronc brachio-céphalique , dans la carotide primitive et dans l'artère sous-clavière gauches.

Comme chez l'adulte , ce sang va nourrir la tête et les membres supérieurs , puis il est rapporté par les veines jugulaires et sous-davières dans les troncs veineux brachio-céphaliques , et par ceux-ci, dans la veine cave supérieure.

5" La veine cave supérieure déverse son contenu dans l'oreillette droite d'où il passe dans le ventricule droit.

6fi Le ventricule droit le chasse dans l'embouchure de l'artère pulmonaire, mais les poumons, encore compactes, ne pouvant le recevoir , il doit suivre un autre itinéraire. Or , il y a à la bifurcation de l'artère pulmonaire un canal de dérivation temporaire, le canal artériel , qui le porte dans la crosse de l'aorte , au-dessous de l'origine de l'artère sous-clavière gauche , d'où il pourra retourner au placenta.

Cette colonne de sang venant du ventricule droit va donc se méier k celle que le ventricule gauche pousse dans l'aorte descendante, (i

Fis- 7

(i) Nous empruntons i SchrOder I* figure schématique représentant la circulation dtns le cceur du fcetus (ùg. 7). La'striation transversale indique le sang veineux ; la ttrialion longitudinale , le sang artériel.

Le cercle supérieur décrit , voyons l'inférieur.

Les deux colonnes que nous venons de voir confondues dans laorte descendante vont se distribuer de la même manière que chez l'adulte et nourrir les viscères abdominaux et les membres pelviens pour revenir ensuite, sous forme de sang veineux, dans la veine cave inférieure. Mais ce qui est spécial à la vie intr^-utérine, c'est que les artères ombilicales, provenant des hypogastriques, renvoient une grande partie de ce sang se revivifier dans le placenta où , comme nous l'avons dit en commençant , il est repris par la veine ombilicale.

Nous avons suivi le sang venant du placenta dans tout son parcours à travers toute l'économie du foetus ; mais nous devons revenir sur quelques particularités de cette circulation.

1° Nous avons dit d'une part que le sang de la veine cave inférieure traverse l'oreillette droite pour se rendre à l'oreillette gauche par le trou de Botal.

Nous avons dit d'autre part que le sang de la veine cave supérieure traverse également l'oreillette droite pour se rendre au ventricule de même nom.

Ces deux colonnes de liquide peuvent-elles ainsi traverser l'oreillette droite sans se mélanger? Plusieurs auteurs le pensent. Ils croient que la valvule d'Eustache fait l'office d'une sorte de pont au-dessous duquel passerait l'une des colonnes liquides tandis que l'autre passerait au-dessus. On admet cependant plus généralement qu'il y a un certain mélange qui devient ensuite plus considérable à mesure que la valvule d'Eustache devient plus étroite (au moins relativement) et que le trou de Botal se rétrécit.

2® Ce mélange est toutefois incomplet , de sorte que le sang qui revient oxygéné du placenta passe en majeure partie de la veine cave inférieure dans l'oreillette droite , de l'oreillette droite dans la gauche , de l'oreillette gauche dans le ventricule gauche , du ventricule gauche dans l'aorte ascendante , et de là vers l'extrémité supérieure du corps.

3° Il est à. remarquer que le sang contenu dans l'aorte descendante est à la fois soumis à l'impulsion des deux ventricules : à l'impukion du ventricule gauche par la colonne de sang qui vient de l'aorte ascendante , à l'impulsion du ventricule droit , par la colonne qui vient du canal artériel. Or cette double impulsion était nécessaire : car le sang de l'aorte descendante doit non-seulement se rendre à la partie inférieure du corps comme chez l'adulte , mais il doit encore retourner au placenta

6o DU FŒTUS

et en revenir , c'est-^l-dire , parcourir deux fois toute la longueur du cordon.

40 D'après ce que nous avons vu , toutes les parties du fœtus reçoivent du sang qui vient directement du placenta et du sang qui a déjà servi à la nutrition des autres organes; seulement il y a à remarquer que le sang revenant directement

du placenta se rend en -plus forte proportion vers l'extrémité céphalique.

Mais comment se fait41 que le développement de tous les tissus soit si étonnamment rapide?

Cest que chez le fœtus les pertes sont presque nulles et que , panant , tous les fluides qui lui sont fournis par la mère sont à peu près complètement employés et retenus par les organes. Il y a assimilation constante , presque sans usure.

De retour au placenta le sang du fœtus rentre-t-il dans la circulation maternelle?

Nous avons dit déjà que ses globules sont beaucoup plus gros que ceux du sang de la mère , de sorte que si , à la rigueur, on pouvait comprendre le passage du sang de la mère dans les capillaires de Tenfant , Tinverse serait plus difficile à admettre.

11 est fort probable que, les vaisseaux maternels et fœtaux étant dans un contact intime, il passe à travers leurs parois qui sont très-minces , non du sang en nature , mais les principaux éléments de nutrition et le principe de Thématose, loxygène.

Peut-être la différence notable de la rapidité des courants pourrait-elle expliquer pourquoi ce passage s opère des vaisseaux maternels aux vaisseaux fœtaux , plutôt que dans le sens inverse.

111. VIABILITK DU FOETUS, Déjimtion. Le mot viabilité, \^nant de via , roÀe » chewm , carrière , exprime laptitude du tî)^tus à parcourir une carrière humaine ordinaire. Le mot vitabilité de yita , vie , serait mieux choisi mais n est pas consacré.

La >îabtlitc Ufr^U est tixce à six mois révolus ou à 180 jours, au plus tôt. De sorte que si une femme accouche avant 180 jours de mariage, et que Icnfant soit dcclaré viable , le mari j^ut le désavouer comme nctant pas son œuvre. On comprend la sagesse de cette disposition de la loi« maîs« médicalement pariant, la viabilité doit sapprecior« non diaprés la date de la naissance, mais diaprés Ictat ph>*sique de l'enfant. Plus Tentant se rapproche des conditions organiques qu'il prc^nte à terme , plus on est sûr de sa viabilité ; plus il sY^n ckn^ne , plus ccUe^ est douteuse. En général « pour qu il soit réputé viable^ il iiut qu il ait au moins

DU FŒTUS 6i

32 à 35 centimètres de longueur et qu'il pèse i 1/2 à 2 kilogrammes. De plus, la peau ne doit plus être d'un rouge cerise ; elle doit offrir une certaine densité et présenter un peu d'enduit sébacé. Les ongles , d une certaine consistance , doivent s'étendre jusque vers l'extrémité des doigts. Les os du crâne doivent être assez résistants et assez développés pour que les sutures et les fontanelles n'offrent pas un grand excès de largeur. Le cuir chevelu doit au mois commencer à se couvrir de cheveux. La moitié de la longueur totale de l'enfant ne doit guère tomber plus de 2 à 3 centimètres au-dessus du nombril. Mais surtout l'enfant doit avoir assez de force pour se débarrasser de son méconium et de ses urines , pour téter , pour pousser des cris et , plus spécialement, pour respirer complètement. Vivre , c'est respirer complètement : il faut donc constater , par l'auscultation, que cette fonction s'exécute normalement et que le déplissement pulmonaire est complet.

Le nouveau-né qui n'offre pas ces caractères a peu de chances de vie et ne peut être réputé viable. Or , il les présente rarement , ces caractères avant le 7^ mois ; il ne les présente même jamais selon Chaussier et Or fil a, de sorte que la loi ne peut frapper l'innocence. Cela ne veut pas dire toutefois que si un enfant né avant cette époque donne des signes de vie , il ne faille pas faire tout son possible pour le conserver. On cite en effet des exemples d'enfants qui , nés avant six mois , ont continué de vivre , grâce aux soins extrêmes dont ont les a entourés, (i)

Hyppocrate et la plupart des anciens croyaient que le fœtus naissant à 7 mois a plus de cjiances de vie que celui qui naît à huit. Cette opinion est encore singulièrement accréditée dans le peuple et certains médecins veulent expliquer le fait en disant qu'à 7 mois , il y a une sorte de tendance à l'accouchement , de sorte que si l'accouchement à lieu, il est pour ainsi dire naturel , tandis qu'à 8 mois , cette tendance n'existant plus , il faudrait pour déterminer l'expulsion de l'œuf des causes acciden-

(1) D'après Briand, Fortuni Liccti , fils dun médecin de Gênes , serait né à 41/2 mois. Son père l'aurait placé dans un petit four où il faisait entretenir une chaleur uniforme, mesurée au thermomètre, en même temps qu'il aurait indiqué à une nourrice toutes les autres précautions à prendre, et le petit Fortuni se serait très-bien laissé élever, car il vécut 7g ans. A 19 ans, il publia un traité de YAme et, plus tard, 80 volumes d'un érudition profonde , entre autres un traité fort curieux des monstruosités , traduit par Palfyn. Mais Briand se trompe sans doute, car Fortuni Liceti dans son traité des monstres , dit qu'il est né à sept mois. Adieu le prodige 1

telles qui pourraient , directenient ou indirectement , nuire à l'enfant. Il est des tempéraments que rien n'arrête et qui trouvent des explications à tout ; mais, avant d'expliquer un fait, il est prudent de le constater. Or , si nous pouvons nous en rapporter à ce que nous avons toujours vu , la tendance à l'accouchement n'existe pas plus à 7 mois qu'à 8 mois et le fojtus a d'autant plus de chances de vie qu'il est plus développé , c'est-à-dire , plus près de terme.

IV. ATTITUDE DU FŒTUS (i). Chez le fœtus, comme chez l'homme endormi , la tk-xion l'emporte sur l'extension. La tête est légèrement inclinée en avant ; les doigts sont fléchis dans la main, les avant-bras sur les bras, les bras rapprochés du tronc, de sorte que les mains croisées sont voisines du menton. Les cuisses sont fléchies sur le bassin, les jambes sur les cuisses et les talons , parfois croisés, sont très-rapprochés des fesses.

Le rachis est infléchi sur sa face antérieure , d'où il résulte que les genoux touchent presque le menton.

Ainsi ployé sur lui-même , le f(rtus accroupi représente une masse ovoide dont la petite extrémité est constituée par le crâne, et la grosse, par le pelvis doublé des membres inférieurs. Cet ovoide mesure ordinairement de 26 à 28 centimètres de longueur et 14 à 16 centiniètres transversalement et d'avant en arrière. Mais ses extrémités ne sont pas sph criques : elles sont plutôt ovales. Ainsi la tête a plus d'étendue de l'occiput au front que d'une bosse pariétale à l'autre , et le pelvis otfre un plus long diamètre du sacrum aux genoux que d'une hanche à l'autre.

L'utérus représente aussi un ovoide dont la grosse extrémité correspond au fond de l'organe , tandis que la petite est constituée par le segment inférieur , mais en même temps le diamètre qui va d'un bord à l'autre du vij^cère , est plus long que celui qui se rend de la paroi antérieure à la paroi postérieure. Or , s'il nous fallait loger un lœtus dans une matrice de manière à ce qu'il y eut le moins d'espace perdu : i" Nous mettrions leurs axes en rapport , ce qui nous donnerait une présentation de la tête ou du pelvis ; 2'* nous mettrions ensuite leurs grosses extrémités en rapport : ce qui nous donnerait une présentation de la tête ; 3^' en outre , nous mettrions les plus longs diamètres des extrémités céphalique et pelvienne dans le plus long diamètre

fi) Mon père a public une Ktudc sur Vaîtitudc du fœtus, dans les A nnalcs de gynccoîoi^ic de S c h o e n f c l d tév. 1 843. — Le travail de Simpson sur le même sujet est de 1840. Edinburgh. — Jour, ollic. méd. scicnc. 1849.

horizontal de Tutérus , c'est-à-dire , dans le transverse. Nous arrivons donc après cette étude, à placer Tenfant dans une position gauche antérieure ou droite postérieure , or cette position est précisément celle que la nature choisit 95 fois sur 100.

Cette situation est la plus favorable aux mouvements du fœtus, parce qu elle lui laisse les quatre membres aussi libres que possible. Il n'en est pas de même dans les présentations pelviennes, où les membres inférieurs se trouvent plus au moins comprimés sous le tronc. Le fœps doit éprouver sans doute plus de malaise encore lorsqu'il est situé presque transversalement dans l'utérus. Or , nous croyons que l'enfant dans le sein maternel tend à se mettre à l'aise et prend automatiquement la position dans laquelle il jouit du plus de liberté , c'est-à-dire , celle dans laquelle il a la tête en bas. Si nous ajoutons qu'une fois prise, cette position offre plus de fixité que toutes les autres , qu'elle change plus difficilement soit par les secousses , soit par les mouvements propres de l'enfant, soit par les contractions de la matrice , l'on comprendra pourquoi cette position , la plus admirablement avantageuse , est aussi la plus fréquente. Plusieurs conditons concourent d'ailleurs à sa fréquence : 1° les parois utérines convergent vers le col et elles sont tapissées par des membranes lisses , glissantes; 20 la tête est spécifiquement plus pesante (i) que l'extrémité pelvienne; sa forme est plus régulière, moins anguleuse; sa surface est lisse, lubréfiée et elle doit avoir une certaine tendance à glisser vers le point déclive qui est le col, non-seulement quand la femme est debout, mais même quand elle est couchée. Chez les grands quadrupèdes où le fond de l'utérus est plus bas que le col , et l'arrière-train plus pesant que l'avant-train , c'est toujours la tête qui se présente.

Tout en reconnaissant la réalité de ces tendances mécaniques, nous pensons, avec P. Dubois, qu'il faut admettre l'influence que les mouvements automatiques du fœtus exercent sur l'attitude qu'il affecte de préférence. S'il ne fallait voir dans cette attitude que le résultat de la pesanteur de la tête , cette situation serait d'autant plus constante que la grossesse serait moins avancée , puisque le volume de la tête est proportionnellement d'autant plus considérable que le tœtus est plus jeune. Or , c'est précisément l'inverse qui a lieu : les présentations non-céphaUques sont plus fréquentes dans les avortements et dans les accouchements prématurés que dans les accouchements à terme.

(1) Il résulte des recherches de Veit quun fœtus, plongé dans un liquide dont le poids spécifique égale le sien, flotte obliquement, la tête et Tépaule droite en bas , à cause du poids plus considérable du crâne et du foie.

S'il ne fallait voir que l'effet de la pesanteur dans la présentation du crâne, cette partie devrait s'offrir plus constamment quand le ftoetus est mort, puisqu'il obéit plus sûrement alors aux lois de la physique. Or , c'est encore précisément le contraire qu'on observe , car sur 46 enfants nés morts à 7 mois , 23 ont présenté la tête et 23 , l'extrémité pelvienne (i sur 2) , tandis que sur 70 enfants nés vivants à la même époque , 60 ont présenté la tête (6 sur 7) , et 10 seulement l'extrémité pelvienne (i sur 7).

11 nous parait donc bien établi que la vie du fœtus exerce une influence marquée sur la position qu'il prend dans la matrice. Cette position du reste n'est pas absolument fixe et nous avons constaté bien souvent chez des femmes à terme qu'elle se modifiait. Dans le principe l'embryon est peut-être comme suspendu à son cordon ; ensuite , les eaux sont encore , pendant un certain temps , assez abondantes pour qu'il puisse prendre à peu près toutes les attitudes et se placer dans toutes les directions. Mais lorsqu'il est assez développé pour que son axe dépasse les dia. mètres hori^^ontaux de l'utérus il faut bien que l'une ou l'autre de ses extrémités se porte , et reste , vers le col de la matrice. Dans la très-grande majorité des cas c'est l'extrémité céphalique qui prend cette direction, mais on comprend aussi que ce puisse être l'extrémité pelvienne et , qu'une fois cette attitude prise , le fœtus la conserve.

D'après M. Mattéi, les accouchements prématurés sont plus communs dans les présentations pelviennes que dans les céphaliques, parce que les membres inférieurs , par leurs mouvements produisent une excitation du segment inférieur de l'utérus qui peut devenir cause de congestion ou se transmettre au corps et au fond du viscère, soit directement, soit par action réflexe.

Culbute. On a cru longtemps, et Levret croyait encore que jusqu'à 7 mois le fœtus restait comme assis on accroupi sur le promontoire et qu'alors seulement , entraîné par le poids de la tête , il faisait la culbute et tombait la tête la première dans le petit bassin.

Bien avant Baudelocque, De Lamotte avait déjà combattu cette erreur : i^ la tétc est proportionnellement plus grosse avant sept mois qu'à sept mois ; — 2° le fœtus est plus court ; — 3<> la quantité d'eau est relativement plus considérable ; de sorte que toutes les conditions sont bien plus favorables au mouvement de culbute à 5 ou à 6 mois , par exemple qu'à sept ; — 40 d'une autre part , le palper abdominal , le toucher , les avortements et les autopsies prouvent qu'en général la tête est dirigée en bas bien avant sept mois.

On ne peut donc plus admettre ce mouvement de culbute que comme un fait exceptionnel et exigeant, comme conditions de possibilité, un fœtus plus petit ou des eaux plus abondantes que de coutume.

DÉFINITION. La grossesse est l'état de la femme fécondée.

DIVISION. Le produit de la conception doit se développer dans la matrice, organisée pour Tincubation : grossesse utérine ou naturelle , — mais il peut aussi , accidentellement , se développer en dehors de la cavité utérine : grossesses extra-utérines ou contre nature. \

La grossesse est le plus souvent simple ; elle peut être aussi composée ou gémellaire : grossesses double, triple, quadruple, etc. Dans tous les cas elle est régulière ou compliquée d*accidents.

On. a désigné sous le nom de fausses grossesses divers états pathologiques dont les symptômes ressemblent assez à ceux de la grossesse pour embarrasser le diagnostic.

Occupons nous d'abord de la grossesse naturelle, simple et régulière (Eukyesis).

SYMPTOMATOLOGIE. La fécondation amène chez la femme des modifications nombreuses et les phénomènes qui se produisent ont été divisés en rationnels et sensibles ou subjectifs et objectifs, Mongomery et P. Dubois, se plaçant %u point de vue du diagnostic , les rangent d'après leur valeur , en signes de présomption^ de probabilité et de certitude. Nous préférons diviser en maternels et fœtaux les symptômes de la grossesse , et voici le cadre dans lequel nous allons les classer :