II. Vagin

Situé au-devant du rectum, en arrière de la vessie et du canal de Turèthre, le vagin s'insère en haut au col de la matrice et s'ouvre en bas dans la fente vulvaire. C'est un conduit membraneux, aplati d'avant en arrière, légèrement concave sur sa face antérieure, et dont les parois, comme celles du bassin, sont de longueur fort inégale.

En haut, il va embrasser le col et forme avec lui une rainure. Mais cette rainure utéro-vaginale est beaucoup plus profonde en arrière, où elle constitue le cul-de-sac postérieur, qu'en avant, où elle prend le nom de cul-de-sac antérieur.

En bas, nous Tavons dit déjà, le vagin est fermé par la membrane hymen ou bordé par les caroncules myrtiformes.

Extérieurement le conduit vulvo-utérin est en rapport : en avant avec le canal de Turèthre qui est comme creusé dans sa paroi antérieure et avec le bas-fond de la vessie auquel il adhère par du tissu cellulaire serré et filamenteux ; en arrière, il est dabord séparé du rectum par un espace triangulaire dont la base est au périnée, puis il s'adosse et s'unit à l'intestin par du tissu cellulo-graisseux assez lâche, pour s'en détacher plus haut où le péritoine vient le tapisser et former la fossette recto-vaginale.

(1) Nous ne croyons pas devoir donner ici la description des follicules sébacés et mucipares de la vulve, ni celle de l'espèce de sac dartoïde découvert dans la grande lèvre par M. Broca. Ces notions, très-utiles au point de vue médical et chirurgical, ont beaucoup moins d'importance sous le rapport de laccouchement. On peut les retrouver d'ailleurs dans les traités d'anatomie.

CANAL MUSCULQ-MEMBRANEUX

Sur les côtés, le vagin donne attache en haut aux ligaments larges et correspond en bas au tissu cellulaire du basin et à des plexus veineux.

Intérieurement, les parois vaginales présentent sur leur ligne médiane, et surtout vers le bas, une sOTte de raphé plus ou moins saillant d"oii partent des rides transversales.

Ce raphé ei ces rides constituent ce qu'on appelle les colonnes du vagin. La colonne antérieure est beaucoup plus prononcée et s'étend beaucoup plus haut que la postérieure.

Elles s'assouplissent l'une et l'autre pendant la grossesse ; elles facilitent l'allongement et la dilatation du vagin ; elles tendent à s'effacer par le coït et surtout par les accouchements répétés. Celle de la paroi antérieure ne disparait cependant famais complètement, du moins en bas.

Entre les rides ou les replis du vagin, il existe un grand nombre de follicules destinés à sécréter le mucus nécessaire à la lubréfaction et à l'assouplissement des parois du canal.

Le tissu propre du vagin est assez mince en haut et dans toute l'étendue de la paroi postérieure, mais dans la portion de la paroi antérieure correspondant à l'urèthre il s'épaissit et il forme en bas et sur les côtés un renflement considérable, comme bilobé. C'est le bulbe du vagin qui se trouve embrassé par le muscle constricteur. Il est érectilc, spongieux, en communication avec le tissu caverneux du clitoris, et sa congestion jointe à l'action du muscle constriaeur du vagin , rétrécit l'entrée de ce canal au moment du coït.

Deux lames fibreuses embrassent en outre ce tissu érectile et. chez la femme primipare, nous les avons quelquefois ™es Ibrmcr une sorte d'anneau assez résistant pour retarder notablement le dégagement de la tête. Mais, comme les aponévroses du périnée, elles se laissent sans doute érailler, car nous n'avons jamais constaté cet obstacle que dans un premier accouchement.

En haut le tissu propre du vagin se continue avec celui .le l'utérus, mais sa muqueuse se réfléchit sur le col, le recouvre cil entier, puis se continue avec la muqueuse qui tapisse la luvité utérine.

Les artères vaginales viennent des hypogastriques ei des Diérincs. Les veines, multipliées et plexiformes, se rendent aui hypojiiistriques; les vaisseaux lymphatiques, aux ganglions înira- (.dviuns. Les nerfs émergent du plexus hypogastrique et du plexus .iicré.

CANAL MUSCULO-MEMBRANEUX

lir. Utérus.

Placé à la partie supérieure du petit bassin, à peu près dans l'axe du détroit supérieur, en arrière de la vessie, au-devant du reaum, au-dessous des intestins, au-dessus du vagin, l'organe gestateur présente à la puberté la forme d'une poire aplatie.

On a divisé la matrice en 3 parties : le fond, le corps et le col.

Le fond, ou le bord supérieur de l'utérus, s'étend d'un oviducte à l'autre : à peu près rectiligne chez la femme vierge il est bombé chez celle qui a conçu.

Entre le fond et le col se trouve le corps de la matrice (FIG. 23).

Fig. î3.

Fig. 14.

Chez la femme vierge le col est long de 26 à 3o centimètres Le corps offre : une hauteur de 32 à 34 millimètres une largeur de 35 à 40 »

une épaisseur de 32 à 23 »

Tout l'organe pèse de 29 à 36 grammes et mesure 6 cenrimétres de longueur.

202 CANAL MUSCULOMEMBRANEUX

Chez la femme mère le col est raccourci, épaissi, et élargi. Le corps est allongé et porté à 48 millimètres

élargi » » à 43 »

épaissi n » à 26 »

Le poids total est augmenté et porté à 43 grammes, sa longueur est de 68 millimètres (Sappey)

Le col proémine dans le vagin mais incomplètement et beaucoup moins en avant qu'en arrière; ce qui dépend de ce que les parois vaginales ne Tembrassent pas horizontalement mais très obliquement et de telle façon que le cul-de-sac antérieur n'offre que i3 millimètres de profondeur, tandis que le postérieur en a au moins 20.

Le col est donc divisé en une portion sous-vaginale ou vaginale, libre dans le vagin et une portion sus-vaginale, située plus haut.

Chez la femme vierge la portion sous-vaginale du col est presque cylindrique et ferme comme du tissu fibreux ou cartilagineux ; son extrémité inférieure , grosse comme le pouce , est légèrement acuminée, tout à fait lisse et d'une consistance partout uniforme : elle ressemble au gland de l'homme. On la comparée à un museau de tanche, ce qui suppose une lèvre antérieure un peu plus grosse, un peu plus longue que la postérieure, et une fente transversale en forme de croissant. Cette disposition se rencontre quelquefois ; mais plus souvent les deux lèvres se continuent sans limite précise et elles circonscrivent une petite ouverture circulaire qui donne au doigt la sensation d'une dépression ou d'une fossette.

La grossesse et l'accouchement apportent dans cette partie de l'organe des modifications considérables. La grossesse l'assouplit, la ramollit, et l'enfant, la tête surtout, en la traversant la distend, l'éraiUe et souvent la déchire. Il en résulte des scissures ou des cicatrices qui rendent les lèvres du col inégales. Ajoutez à cela que ces lèvres conservent un volume qu'elles ne présentaient point chez la femme vierge, et qu'elles ne se réappliquent pas exactement lune contre l'autre. D'où il suit que tout le museau de tanche est plus gros, son ouverture plus large, souvent transversale, et son pourtour irrégulier. Il n'est pas rare non plus que l'une des lèvres, l'antérieure surtout, soit à la fois plus grosse et plus molle que l'autre, ce qui peut dépendre d'un peu de boursoutHement et de relâchement de la muqueuse ou de ru»»()uplieeement du tissu sous-jacent.

CANAL MUSCULOMEMBRANEUX 2o3

Les rainures et les cicatrices du col siègent plus particulièrement sur les côtés, et plus souvent à gauche qu'à droite. Peut-être cette dernière disposition dépend-elle de ce que Tocciput, la partie la plus grosse du crâne, est plus souvent dirigé à gauche, et de ce que Teffort de la matrice, par suite de Tobliquité droite du viscère, porte plus sur la portion gauche du col.

Chez les femmes qui ont eu un très-grand nombre d'enfants, non seulement le museau de tanche est couvert de cicatrices, mais toute la portion sous-vaginale du col est raccourcie, réduite à une sorte de mamelon quelquefois très-court.

Extérieurement, Tutérus est complètement revêtu du péritoine, excepté dans la portion sous-vaginale de son col, sur ses bords au-dessous de Toriglne des trompes, et en bas et en avant, dans le point qui correspond au bas-fond de la vessie.

Intérieurement, la matrice est creuse et sa cavité se trouve divisée en deux parties par un rétrécissement qui n'est autre que Yorifice interne ou supérieur du col. La partie supérieure, cavité utérine, cavité du corps, est aplatie d'avant en arrière et présente ti'ois angles qui correspondent, en bas, à l'orifice interne du col, en haut et sur les côtés, aux embouchures des trompes.

La partie inférieure est la cavité ou le canal du col, renflé vers son milieu et limité par l'orifice supérieur ou interne d'une part, par l'orifice inférieur ou externe d'autre part.

La face interne de la matrice est tapissée d'une muqueuse épaisse de 3 à 5 millimètres, mais qui s'amincit assez brusquement vers les orifices des trompes et vers l'orifice supérieur du col. Cette membrane, qui s'épaissit considérablement au moment des règles, est comme criblée de pertuis qui communiquent avec des follicules mucipares, espèce de petits tubes fluxueux, trèsserrés les uns contre les autres, et dont l'extrémité cœcale s'étend jusqu'au tissu propre de la matrice.

Au col, ces follicules sont plus larges, mais plus courts et plus droits. Ils se laissent quelquefois distendre par leur produit de sécrétion et constituent alors de petits kystes qu'on a appelés œufs de Naboth,

La muqueuse utérine est recouverte d'un épithélium à cils vibratiles.

Le tissu propre de la matrice est d'un blanc grisâtre, serré et ferme comme du tissu fibreux. Il est formé de fibres musculaires organiques dont nous dirons la disposition lorsque nous aurons à étudier le muscle en action, au moment de l'accouchement.

204 CANAL MUSCULOMEMBRANEUX

L*utérus s*appuie sur tous les organes situés autour et audessous de lui et est maintenu dans sa situation par un système de suspension fort compliqué. Dans sa portion sus-vaginale « le « col de Futérus » dit M. Gallard, « est embrassé par une (( véritable zone de tissu connectif condensé, de tissu véritablement « fibreux, qui forme autour de lui un anneau plus épais à sa (( partie antérieure.... Cest ce que Aran a fort judicieusement « appelé Vaxe-suspenseur de Yutérus, parce que tous les liga> « ments qui soutiennent Torgane, viennent prendre leur insertion « sur cette zone de tissu fibreux. »

Nous empruntons à notre éminent collègue M. Van Kempen la description de Fappareil ligamenteux de la matrice (i).

LIGAMENTS LARGES. Le péritoine, après avoir tapissé le fond et les deux faces du corps de la matrice, forme de chaque côté • un repli transversal, qui rattache les bords de cet organe au péritoine qui revêt les côtés de Texcavation pelvienne. Entre les deux feuillets séreux de ces replis sont logés : en haut, dans le bord libre, la trompe utérine; au-dessous et en avant, le ligament rond, dans un petit repli nommé aileron antérieur; et en arrière, Tovaire, dans un autre repli, nommé aileron postérieur. Plus bas, les ligaments larges donnent passage aux vaisseaux et aux nerfs de l'utérus et renferment du tissu cellulaire rarement envahi par la graisse.

LIGAMENTS RONDS. Les ligaments ronds sont deux cordons qui, nés de la portion latérale supérieure et antérieure de l'utérus, au-dessous et au-devant de Finseriion des oviductes, se dirigent vers le canal inguinal, le traversent et se terminent en s'épanouissant dans le tissu cellulaire des aines, du mont de venus et des grandes lèvres. Us sont accompagnés dans le canal inguinal, par un prolongement péritonéal, qui leur forme une gaînc connue sous le nom de canal de Nuck. Ces ligaments sont composés de tissu cellulaire condensé et renferment un grand nombre de fibres musculaires organiques et des veines qui deviennent facilement variqueuses.

(0 TrnltjJ danatomic descriptive et d'histologie spéciale par E. M, Van Kempen. — Louvain, 1854.

CANAL MUSCULOMEMBRANEUX 2o5

LIGAMENTS ANTÉRIEURS ET POSTÉRIEURS. Le péritoine,

en se portant de la face antérieure de Tutérus à la face postérieure de la vessie, forme deux replis antéro-postérieurs , un de chaque côté, nommés ligaments antérieurs ou vésico-utérins.

Les ligaments postérieurs de Tu ter us, naissent de la région médiane et postérieure du col dans la substanee duquel ils prennent naissance, s'écartent, se portent en arrière, en soulevant le péritoine, et vont se fixer sur les bords latéraux de la région moyenne du sacrum. Ils sont arrondis, très-puissants et, lorsqu'ils sont tendus, ils forment une grande ouverture ovale, qui conduit à la fosse péritonéale située entre le vagin et le rectum. Ces ligaments retiennent donc le col utérin en haut -et en arrière et la chute de lutérus ne peut se faire que par leur relâchement. Les ligaments antérieurs, les ligaments postérieurs et les ligaments larges renferment des fibres musculaires organiques qui partent de la substance utérine.

ARTÈRES ET VEINES. Les artères de la matrice proviennent des hypogastriques et des ovariques. Les veines aboutissent aux troncs correspondants.

NERFS. D'après Frankenhâuser, le ganglion solaire est la source des nerfs génitaux. Les ganglions caeliaques fournissent en partie directement, en partie par les ganglions rénaux, des branches aux organes génitaux; mais la source principale des nerfs génitaux est le plexus aortiquc que Frankenhâuser divise en plusieurs parties. La supérieure, plexus mésentérique supérieur, envoie des branches nerveuses au i^r, 2^ et 3«' ganglions spermatiques. Les deux ganglions qui se trouvent placés de chaque côté de Tartère mésentrique inférieure doivent être considérés comme des ganglions spermatiques ou génitaux. Avec eux s'anastomosent deux fortes branches des 2^ et 3^ ganglions lombaires du grand sympathique.

Les branches efférentes du plexus mésentérique supérieur, ainsi que les quatre ganglions génitaux, se rencontrent à la bifurcation de l'aorte et s'y réunissent en un large cordon nerveux, le grand plexus utérin, qui reçoit de fortes branches du 4<î ganglion du cordon sacré du sympathique. Environ un pouce et demi au-dessous de sa bifurcation, le plexus se divise de nouveau, ses deux branches forment les plexus hypogastriques et, à droite et à gauche, elles embrassent le rectum jusqu'à la

2o6 ANOMALIES DU CANAL MUSCULO-MEMBRANEUX

partie supérieure du vagin et jusqu^à l'utérus. Sur leur chemin se joignent à elles de nombreuse branches du i**" ganglion lombaire et du 3^ sacré du sympathique. Sur le côtés du rectum, le plexus hypogastrique, qui se divise en deux parties dont Tune, la plus petite, va directement à la partie postérieure et latérale de Tutérus; la plus grosse aide en partie à former le gros ganglion du col, en partie se réunit avec .les nerfs sacrés.

Le ganglion cervical est, chez les femmes enceintes, un gros plexus long de deux pouces, large d'un pouce et demi, qui se trouve le long de la paroi postérieure du vagin et à la formation duquel concourent les deux plexus hypogastriques, les trois premiers ganglions sacrés du sympathique et les 2«, 3« et 4* nerfs sacrés. C'est ce ganglion qui fournit à tout l'utérus, et en particulier au col, des nerfs très-nombreux.

Nous reviendrons plus loin sur le col et le segment inlérieur de la matrice, considérés comme parties intégrantes du canal musculo-membraneux que le fœtus doit traverser.

L'appareil de la reproduction, nécessaire à la conservation de l'espèce, ne. l'est pas à la conservation de l'individu et son peu d'importance relative explique pourquoi les anomalies des organes génitaux, et même l'absence complète de ces organes, ne sont pas incompatibles avec la vie ni même avec la santé. Certaines anomalies, trop peu profondes pour empêcher que la fécondation ait lieu, peuvent cependant, après avoir livré passage au liquide fécondant, apporter des obstacles à la sortie du produit. Mais les difficultés qui résultent de ces vices de conformation des parties molles, sont en général beaucoup moins Hcricuses que celles apportées par les vices du canal osseux. Nous allons les passer rapidement en revue.

Anomalies des organes sexuels externes,

VULVE. Borelli dit avoir vu, à l'hôpital de Castro, une petite HUe qui avait deux vulves superposées.