ANOMALIES DU CANAL MUSCULOMEMBRANEUX

On a observé beaucoup plus souvent l'extrophie de la vessie, anomalie dans laquelle manquent : la paroi antérieure de la vessie, les pubis, le pénil et une partie plus ou moins considérable de la vulve et du conduit vaginal.

GRANDES LÈVRES. Elles peuvent manquer complètement ; elles peuvent être soudées dans un point, ou dans toute leur longueur. Leur réunion peut être immédiate ou constituée par une membrane. Elle peut être congénitale ou accidentelle. Lorsqu'elle est accidentelle, elle reconnaît pour cause une inflammation, comme chez cette jeune fille dont parle A m a n d , et qui dans une course à âne s'était froissé les parties : une fausse honte l'avait empêchée de consulter un médecin et lors du mariage, le mari trouva la voie impraticable. Quoiqu'il ne restât qu'un petit pertuis pour le passage des règles, la fécondation eut lieu et au moment de l'accouchement, il fallut recourir aux ciseaux.

Vinfibulation, pratiquée par les maris jaloux en Perse, en Egypte, en Turquie et en Afrique, devait rendre l'agglutination des grandes lèvres assez commune dans ces contrées.

Les grandes lèvres peuvent offrir une infiltration considérable qui les expose aux déchirures et à la gangrène lors de l'accouchement. Elles peuvent être le siège de tumeurs sanguines, de varices, de kystes, de lipomes, de hernies, etc.

Moreau a vu l'œdème suivi de gangrène et celle-ci donner lieu à de vilaines cicatrices. Il a vu une tumeur enkystée se rompre sous ses yeux et lui causer de vives inquiétudes. Il a vu un lipome des grandes lèvres, du poids de 5 livres, et un autre du volume d'un rein. (Leçons orales),

PETITES LÈVRES. Mayer les a vues manquer. Par contre, Neubauër en a vu trois sur un même sujet et une femme, accouchée à la maternité de Louvain, en présentait deux paires superposées et comme imbriquées.

Quelquefois elles sont développées au point de gêner le coït ou la marche et il peut devenir nécessaire de les exciser. L'excision se pratique fréquemment, assure-t-on, en Perse, en Turquie, chez les Cophtes, les Maures, et en général dans les contrées très-chaudes. C'est à un prolongement excessif des nymphes, peut-être dû à des tractions répétées, qu'il faut rapporter ce que l'on a désigné sous le nom de tablier des Hottentotes ou des femmes Bochismanes.

2o8 ANOMALIES DU CANAL MUSCULO-MEMBRANEUX

CLITORIS. Il acquiert parfois des dimensions telles qu'il simule un pénis : on en a vu de 32 centimètres de longueur.

M or eau dut un jour désabuser des parents sur le sexe de leur enfant. Nous avons vu à la maternité une petite fille que toutes les femmes de la salle prenaient pour un garçon.

Le clitoris peut, par sa longueur et sa nature érectile, gêner le coït, ou devenir cause de nymphomanie. Brown-Sequard en a fait Texcision plus d'une fois. Il pesait neuf livres dans l'exemple cité par Molinetti et l'opération eut un plein succès.

On dit généralement que les femmes dont le clitoris offre un excès de développement ont de la propension aux plaisirs illicites, aux jouissances avec des personnes de leur sexe. Mais les recherches de Parent-Duchâtelet ne sont nullement d'accord avec cette assertion. On comprend toutefois que cet organe, n'étant plus abrité par les grandes lèvres et se trouvant plus exposé aux frottements, puisse devenir la cause d'un orgasme vénérien et le point de départ d'habitudes vicieuses.

L'extrémité du clitoris peut se transformer en une masse fibreuse ; ses enveloppes peuvent se laisser pénétrer de phosphates calcaires et chez une courtisane vénitienne, dont parle Th. Bartholin, l'organe était réellement osseux.

URÈTHRE. Le méat de l'urèthre peut être bouché par une membrane ; son canal peut manquer en totalité ou en partie. De là la rétention d'urine, à moins que par une autre anomalie ce liquide ne trouve une voie insolite, par exemple, celle du canal de l'ouraque resté perméable, comme dans les cas observés par Cabrol, Littre, Dupuytren, etc.

Flamant a vu l'urèthre dilaté au point de permettre l'introduction du doigt. La femme était enceinte quoique le vagin fut fermé par l'hymen. Le canal urétral avait permis le coït chez une femme qui manquait de matrice et qui fut disséquée par Meyer. Morgani et Gruner citent des faits analogues.

Anomalies du vagin,

a) Absence, état rudimentaire. Le vagin peut manquer en totalité ou en partie seulement. Il peut n'être représenté que par un cordon fibreux, dense, plein, ou par une simple trame

cellulcuse.

L absence totale du vagin n'est pas très-rare : elle coïncide assez souvent avec l'absence ou avec l'état rudimentaire de luiérus

et dans ce cas, la menstruation n'ayant pas lieu, îl ne survient pas d'accidents. Mais si la matrice existe, si elle fonctionne et si elle na pas de communication avec la vessie ou le rectum, il se manifeste, à la puberté, des accidents dûs à la rétention du fluide menstruel.

Quelquefois la partie inférieure du vagin existe, mais ce canal est borgne et se termine en cul-de-sac à une hauteur plus ou moins considérable. Dans d'autres cas, cest la partie supérieure du vagin qui existe, tandis que Tinférieure fait défaut. Willaume, de ^ Metz, Amussat et le D"" Houzé sont parvenus à compléter le canal chez des femmes ainsi conformées (i).

b) Occlusion. Quelquefois le vagin existe, mais il se trouve fermé par une cloison transversale qui intercepte toute communication entre lutérus et l'extérieur. Cette occlusion, le plus souvent produite par l'hymen, n'est pas rare. Une jeune fille de province est crue enceinte par ses parents qui la chassent de chez eux pour ce motif. Elle entre à l'Hôtel-Dieu, où Pelle tan l'examine et reconnaît une imperforation de l'hymen donnant lieu à la rétention des règles.

Une cloison analogue à la membrane hymen peut exister plus ou moins haut dans le vagin et le diviser en deux étages superposés. Le plus souvent ces cloisons transversales sont incomplètes : dans les cas cités par Ruysch et M. Hyernaux, il fallut faire l'incision de cet espèce de diaphragme pendant l'accouchement. Nous avons vu des faits analogues.

Quelquefois la membrane hymen forme une véritable cloison, mais elle est percée de petits trous qui permettent aux règles de s'écouler, et parfois à la conception de s'opérer bien que le coït soit très-incomplet. Une jeune fille vient consulter M or eau et lui présente tous les signes rationnels de la grossesse. Néamoins elle affirme qu'elle a conservé le caractère de la virginité. L'accoucheur demande à s'en assurer et reconnaît, en effet, que l'hymen forme une cloison qui n'est percée que d'une ouverture fort étroite. La soi-disant vierge était enceinte cependant. Ce fait est loin d'être unique. F. de Hilden parle d'une femme dont l'hymen criblé de trous avait permis la grossesse, quoique le

(1) Atrésie congénitale vulvo-vaginale, compliquée d'absence du vagin inférieur, d'imperforation du vagin supérieur, ainsi que d'imperforation de l'utérus, avec hématomètre, hématosalpinx et hématoposthé — par le D' Houzé, père, — Compte-rendu du congrès international de Bruxelles, 1875, p. 410.

mari eût demandé le divorce pour cause de coït impossible. Dans Tobservation de Viardel, il fallut fendre Thymen lors de laccouchement quoiqu'il offrît quatre petites ouvertures. Il en fut de même chez cette femme dont parle Flamant et dont Turèthre était si largement dilaté. L'hymen n'offrait qu'un pertuis chez deux femmes en travail observées par Peu : il fallut l'inciser.

c) Agglutination, adhérences des parois du vagin, A la suite d'inflammations de diverse origine, les parois du vagin peuvent contracter des adhérences et se souder de manière à rétrécir le calibre du canal, ou même à le fermer complètement. L'inflammation peut être le résultat de manœuvres, innocentes bu criminelles, faites pendant la grossesse, pendant Taccouchement ou en tout autre temps. Une allumeuse de réverbères, de Genève, s'injecte de l'acide sulfurique dans le but de se faire avorter; le vagin s'enflamme et s'oblitère au point de ne pouvoir livrer passage au fœtus lors de l'accouchement; des accidents graves surviennent et la mort s'ensuit.

La coarctation du vagin est souvent la suite d'accouchements laborieux. Une dame de Louvain avait le vagin tellement rétréci par un anneau flbreux situé à 6 millimètres de la vulve que je . ne pus d'abord y introduire que l'extrémité du doigt. Ce rétrécissement était la suite d'un premier accouchement, dans lequel on avait successivement employé le forceps , le perce-crâne , les crochets aigus et le céphalotribe. Appelé pour les couches suivantes je dus pratiquer le débridement.

d) Vagin double. Nous avons dit que le vagin pouvait être fermé ou rétréci par une sorte de diaphragme transversal, complet ou incomplet. Dans d'autres cas, il rapelle la disposition d'un fusil à deux coups et est formé par deux canaux parallèles et séparés par une cloison médiane, longitudinale, complète ou incomplète. Cet état coïncide souvent, mais non toujours, avec un utérus biloculaire (i).

c) Déviations. Le vagin peut s'ouvrir dans la vessie ou dan» le rectum, et le coït pratiqué par des voies insolites, être iiuivi de conception. On a vu le rectum s'aboucher dans le vagin cl celui-ci dans la vessie. Chez une fille, dont M. Ricord Il publié l'observation, l'utérus manquait et le rectum au lieu d'aboutir à l'anus s'ouvrait au haut du vagin.

(ij (.'a/caux rapporte un cas de dystocie curieux, dans lequel la tête <ic ) l'uliint piMHU au-dessus d une bride vaginale, longitudinale, tandis que le tronc •«j ili^^ii^cuit nu-dessous; Tenfant, arrête par le cou, demeura suspendu à la l.thici ol succomba.

Anomalies de V utérus,

a) Absence, état rudimentaire, absence de cavité. On a constaté plusieurs fois Tabsence complète de la matrice ; on Ta trouvée à l'état rudimentaire ou représentée par un tubercule plein. Il serait superflu de dire que ces dispositions entraînent nécessairement à leur suite Tabsence des règles et la stérilité.

Demi-utérus. Chaussier a fait Tautopsie d'une femme chez laquelle la trompe, l'ovaire et la moitié gauches de l'utérus manquaient, bien qu'elle eût donné le jour à plusieurs enfants des deux sexes, contrairement à l'opinion d'Hippocrate et au système de Millot.

b) Déviations. On a vu plus d'une fois l'utérus s'ouvrir dans le rectum. Barbeau rapporte deux cas d'accouchement par l'anus. Louis en cite également un où il n'y avait aucun vestige de vulve ni de vagin et où les règles avaient coulé par le rectum. Le sphincter anal se déchira lors du passage de l'enfant qui était bien conformé.

Pendant les guerres d'Allemagne, dit Gardien, un soldat se présenta dans un hôpital, pour une tumeur considérable qu'il portait dans l'abdomen et dont on méconnut la nature. A l'autopsie on tut fort étonné de voir qu'elle était formée par la matrice contenant un fœtus. Il n'existait aucune ouverture antérieure et l'orifice utérin s'ouvrait dans le rectum.

c) Divisions : i® cloison intérieure. Quelquefois une cloison intérieure divise la cavité utérine en deux moitiés latérales symétriques. C'est ce qu'on peut désigner sous le nom d'utérus biloculaire ou cloisonné.

Quelquefois cette cloison est percée, de sorte que les deux cavités latérales communiquent entre elles, ou bien elle se borne à une sorte d'éperon ou de faulx qui divise seulement le fond de la cavité en deux sinus. Dans d'autres cas, au contraire, cette cloison ne se borne pas à la cavité utérine : elle s'étend aussi au col et même au vagin.

2° Division extérieure portant sur les parois elles-mêmes. Quelquefois une dépression se montre extérieurement vers le fond de la matrice et donne à celle-ci la forme d'un cœur de carte à jouer. Si cette division est plus profonde, elle peut s'étendre au corps de l'utérus et même au col. D'après son étendue, Torgane est bilobé, bicorne, bifide ou double. Toutefois chaque

moitié ou, si Ton veut, chaque utérus n'a qu'une trompe et un ovaire : ce qui ne l'empêche pas d'être apte à la génération. Une femme est en travail à la maternité de Paris : les élèves sages-femmes touchent et les unes trouvent que le col est dilaté et souple, les autres que le travail n'est pas même commencé. Les premières avaient raison et malgré la complication -de convulsions, l'enfant fut extrait vivant par le forceps. Deux ans plus tard cette même femme accouche spontanément à huit mois d'un enfant qui meurt peu de temps après sa naissance. Elle est prise de péritonite au second jour des couches et elle succombe. A l'autopsie, on trouve le col double et le vagin divisé en deux par une cloison longitudinale qui navait été rompue ni par le co'it, ni par le fait du premier accouchement. L'utérus lui-même était partagé en deux moitiés ou en deux cornes, ayant chacune une trompe, un ovaire et un ligament rond. Le système de Mi Ilot s'est encore trouvé en défaut ici : car la corne gauche, siège de la première grossesse, avait contenu un enfant mâle, tandis que la corne droite avait renfermé le second enfant qui était du sexe féminin.

Les deux orifices utérins peuvent s'ouvrir dans un vagin double, comme dans l'exemple que nous venons de citer; mais ils peuvent aussi aboutir à un vagin simple et commun. L'on a vu aussi l'un d'eux s'ouvrir dans le vagin et l'autre dans le rectum.

Quelquefois une sorte de sac est surajouté à l'utérus, et les deux ca\ités communiquent entre elles ou sont complètement séparées.

Col de la matrice. — Nous avons dit que le col de la matrice peut s'ouvrir dans un vagin borgne, c'est-à-dire, sans communication soit avec Textérieur, soit avec les organes voisins; qu'il peut s'ouvrir dans la vessie ou le rectum; qu'il peut être cloisonné ou réellement double.

Il peut aussi être oblitéré, rétréci, ou fermé par une membrane et Toblitération être complète ou incomplète, congcniale ou accidentelle.

Lorsqu'elle est incomplète, elle peut gêner l'écoulement menstruel cl la fccondaiion, sans toutefois y mettre obstacle d'une manière absolue. Lorsquclle est complète et congénialc, les accidents ne se manifestent qu'à l'époque de la puberté. Lorsqu'elle est accidentelle, elle sur\*ient avant ou après la fécondation. Dans le premier cas, les accidents commencent à l'époque men- Htrucllc qui suit l\Kclusion; dans le second, ils se manifestent au moment de l'accouchement, comme cela a eu lieu dans les nci/c observations que Naegclc tîls a consignées dans sa thèse.

ANOMALIES DES ORGANES GÉNITAUX 2l3

L'occlusion accidentelle succède ordinairement aux lésions du vagin et à celle des lèvres du col, produites par des accouchements antérieurs ou par des inflammations, des ulcérations, de nature diverse. Dans un cas rapporté par M. Gaffe, Tocclusion du col était la suite d'injections faites avec une solution de cendres de. foyer.

Le col peut être dévié de manière que son orifice soit appliqué contre une paroi du vagin (déplacements utérins). Cette déviation peut être TefTet ou la cause d'adhérences.

Le col peut présenter une longueur et un volume insolites. L'excès de longueur peut être réel ou seulement apparent. Lors qu'il n'est qu'apparent, il est l'effet d'une descente de matrice : il disparaît, en conséquence, momentanément du moins, quand on réduit l'organe et cette réduction se fait sans difficulté et sans douleur.

Anomalies des trompes et des ovaires.

Les trompes ne manquent que lorsque les ovaires et l'utérus manquent en même temps. Elles peuvent s'oblitérer et être rendues plus ou moins immobiles par suite d'adhérences contractées avec les organes voisins.

Les ovaires manquent parfois tous les deux. Quelquefois ils sont atrophiés ou réduits à l'état rudimentaire ; ils peuvent aussi être dépourvus d'ovules. D'autres fois il n'en existe qu'un seul. On les a vus faire hernie aux aines, comme dans le cas cité par Percival Pott; ou à l'échancrure ischiatique, comme dans celui observé par Camper; ou bien encore dans les grandes lèvres. Nous croyons avoir trouvé un ovaire dans la fossette recto-vaginale.

Baudelocque neveu, a décrit un canal partant delà trompe droite, à un centimètre de distance de son extrémité interne, et parcourant la paroi latérale de la matrice pour se rendre dans la cavité du col près de sa partie inférieure. Cette disposition rend possible la superfétation et la grossesse interstitielle.

M™*^ Boivin fait mention d'une sorte de canal irrégulier qui semblait faire communiquer l'ovaire avec la partie supérieure du vagin. Gartner, de Copenhague, prétend qu'une disposition semblable est constante chez les grands quadrupèdes; mais les anatomistes l'ont cherchée vainement chez la femme. Le fait de M«* Boivin est une anomalie qui, si eUe était plus fréquente, pourrait servir à expliquer certains cas de superfétation.