PRODROMES

fréquentes d'uriner, la constipation, l'œdème, les varices, les crampes, etc. Dans des cas qui ne nous laissent aucun doute, nous avons vu la descente du ventre s*opércr, sans que le segment inférieur de la matrice s'engageât dans le bassin. Dans d'autres cas , au contraire , nous avons souvent constaté que la tête, coiffée du segment inférieur de la matrice, était descendue jusqu'au bas de la symphyse pubienne avant que le col eût commencé à s'ouvrir.

2) LUBRÉFACTION DES PARTIES. La muqueuse vulvaire et vaginale devient le siège d'une sécrétion plus abondante qui lubréfie et assouplit les parties. La nature, qu'on nous permette cette expression, pour adoucir le frottement et faciliter les gliss^ ments, met de l'huile aux rouages.

3) CONTRACTIONS INDOLORES. L'utérus est susceptible de contractions indolores pendant tout le temps de la grossesse, mais elles deviennent plus fréquentes et plus longues à l'approche du travail : la femme les reconnaît aisément à la dureté du ventre, si elle y est rendue attentive , et le médecin peut les constater directement. Le palper abdominal peut les provoquer.

4) MARQUES. Ces contractions indolores ont pour effet d'effacer le col et quelquefois de l'ouvrir. D'où il suit que, s'il existe des glaires amassées dans cet organe ou un peu au-dessus, ce qui n'est pas bien rare, elles s'échappent en paquet. Quelquefois il s'y mêle quelques stries de sang et on dit alors que la femme marque. Ces glaires différent des mucosités ordinaires en ce qu'elles sont plus jaunes, plus épaisses et forment masse.

5) Chez quelques femmes, il se produit un relâchement dans les symphyses pelviennes et la marche en est rendue plus ou moins difficile, quelquefois même douloureuse.

6) Chez un plus grand nombre, le travail est immédiatement précédé d'une ou deux selles.

11 ne faut jamais négliger de toucher si Ton veut éviter de méconnaître le premier temps et ne pas s'exposer à deux sortes de méprises également désagréables. Tantôt on est appelé en toute hâte auprès d'une femme qui se plaint des reins, du ventre et du dos, qui va s'accoucher, dit-elle. Le débutant croit au premier temps : il s'installe et attend patiemment l'événement 12 heures, 24, 36? inutilement! Ce n'était qu'une fausse alerte.

D*autres fois le premier temps est si secret qu*il s'opère à Tinsu de la femme : elle croit qu'elle a encore quelques jours à attendre.... vous proniettez de revenir et pendant que vous descendez l'escalier on vous rappelle : « vite ! Monsieur ! vite ! Madame accouche! » vous remontez à la hâte : l'enfant est de'jà né!... La préparation a passé inaperçue et une seule forte douleur a expulsé l'enfant. En touchant çn évitera de prendre une fausse alerte pour le premier temps ou le premier temps pour une fausse alerte.

2° Douleurs,

La douleur n'est pas toujours en rapport avec Vénergie des contractions. Ainsi, il est des femmes qui accusent leurs souffrances par des cris aigus, tandis que d'autres font à peine entendre de légers gémissements. Mon père a assisté plusieurs fois une dame toute contrefaite, qui ne savait pas ce que les autres femmes veulent dire par douleurs des reins ou du ventre. Une sensation particulière dans les cuisses l'avertissait seule du moment où l'utérus agissait et où elle devait s'aider. Par contre on voit beaucoup de femmes endurer les douleurs de l'enfantement avec une impatience extrême. Il faut craindre que cette sensibilité exagérée ne soit maladive et surveiller par conséquent les couches avec plus de soin.

Les douleurs se font généralement sentir dans le bas des reins, vers la région sacrée; quelquefois en avant, derrière le pubis; il faut toujours surveiller de près la femme qui les accuse dans le ventre. A une certaine période du travail, elles descendent dans le bassin, vers le fondement, et se traduisent par un besoin illusoire d'abord, puis réel, d'aller à selle.

Comme nous l'avons dit déjà, ce qui caractérise les douleurs de l'accouchement, c'est qu'elles sont intermittentes et de courte durée (quelques secondes à une minute); c'est que pendant leur durée, le ventre se durcit, le col de la matrice se tend, ainsi que les membranes; c'est qu'elles ont pour effet d'effacer et de dilater le col utérin , puis enfin d'y pousser l'œuf.

On a divisé les douleurs : i® en mouches; 2^ en douleurs préparantes; B® en douleurs expulsives et 4° en douleurs conquassantes.

Mais il suffirait de les diviser en préparantes et en expul sives : car les mouches sont des douleurs préparantes légères, en quelque sorte prodromiques, et les douleurs conquassantes , les deux ou trois douleurs finales, ne difTèrent des douleurs expulsives que par leur énergie.

lo Les mouches^ ainsi appelées parce que les femmes les comparent parfois à des piqûres de mouches, ne sont donc que les premières petites douleurs du travail. Elles se manifestent souvent un jour ou deux, avant que le travail débute sérieusement et peuvent se suspendre pendant quelque temps.

20 Elles sont bientôt remplacées par des douleurs plus vives, plus agaçantes, appelées préparantes parce qu'elles préparent les parties à livrer passage à Tœuf. Elles ne sont encore qu utérines, de sorte que pendant leur durée la femme ne pousse pas. La face se crispe un peu, les mâchoires se serrent légèrement, la tête et le haut du tronc, penchés en avant, se balancent latéralement; les mains s appliquent sur les côtés du ventre et plus souvent encore à la région postérieure du bassin ou sur les hanches.

Lorsque ces douleurs deviennent plus aiguës , la femme voudrait Içs fuir : elle les supporte impatiemment, elle croit queUes ont lieu en pure perte : « cela n'avance pas.... cela ne finira donc jamais! » vous dit-elle; — elle a besoin d'être encouragée et rassurée.

Que s est-il passé pendant ce temps de préparation? Le muscle en se contractant se raccourcit, se tasse pour ainsi dire vers le fond de la matrice et tend à remonter au-dessus de l'œuf. Si les contractions indolores n'ont pas encore effacé complètetement le col , cet effacement s'effectue et les parois du canal cervical , tiraillées en haut et en dehors , tendent à s'allonger ou à glisser sur l'œuf, repoussé vers le bas. (Voir page 72 les figures schématiques 10, 11, 12, i3, 14 et i5.)

L ouverture externe du col s'ouvre par le même mécanisme que rinterne et, dit Schrôder « si un obstacle très-considérable s'oppose à la propulsion de l'enfant, comme dans les réirccisscmcnts du bassin, il peut accidentellement arriver, si les douleurs sont énergiques, que l'utériîs se rétracte progressivement sur l'œuf assez loin pour que le vagin soit extraordinaircmcnt tiraillé dans sa longueur, et qu'à la fin l'utérus, ni le dégagement de l'œuf ne se fait pas, se déchire à ses pointM d'attaches. »

La figure 35, empruntée à Braune, de Leipzig, représente la coupe du cadavre gelé d'une femme, morte pendant la période d'expukion, et montre de combien le col s"est laissé allonger.

Rate.

Placenta.

Veine iliaque g.

Poche des eaux.

Orilîcc interne <j Orifice externe.

3" Lorsque l'orifice externe du col s'est ouvert la parturiante cherche des points d'appui; elle retient plus longtemps son haleine; elle va pousser; la douleur provoque l'action synergique des muscles abdominaux et du diaphragme : elle devient expultrice ou exputsive. Dès ce moment elle prend une intensité graduellement croissante; pendant l'action la face s'injecte, tous les mus-

25o DES DOULEURS

des se contractent avec force; la femme pousse des cris d'effort plutôt que de souffrance. L'espérance lui revient et, avec elle, le courage et Ténergie.

Il y a pourtant encore un moment très-pénible, où la femme n'est pas calme, même dans l'intervalle des contractions utérines, c'est le moment où le col éprouve la plus forte distention.

Lorsque le crâne est dans l'excavation, il distend le vagin et comprime douloureusement le rectum, la vessie et parfois les nerfs — il en résulte parfois du ténesme anal et vésical, des crampes dans les membres et souvent l'expulsion de matières alvines.

40 Enfin, lorsque la tête arrive à la vulve ou au passage les douleurs prennent le nom de conquassantes , sans doute à cause de l'agitation dont elles s'accompagnent (1). Souvent alors le besoin de pousser, tout pressant qu'il est, se trouve combattu et dominé par la crainte d'une déchirure.

La transition des douleurs préparantes aux douleurs expulsives a généralement lieu quand la dilatation du col est à peu près complète. Jusque là, les efforts d'expulsion eussent été inutiles et nuisibles, car ils n'auraient eu pour résultat que d'abaisser tout l'utérus et de le mettre dans des conditions moins favorables à son action et à la dilatation de son col. Mais quand la résistance du col est à peu près vaincue, quand la puissance peut lutter avec avantage, la femme en est avertie instinctivement et elle déploie toutes les forces de son organisme. La transition n'est cependant pas toujours immédiatement manifeste. EUe est souvent annoncée par une sorte d'agacement, dû à la distension extrême du col, et qui, nous l'avons dit déjà, peut persister dans l'intervalle de quelques douleurs. Souvent aussi il existe une certaine hésitation ; la femme semble partagée entre le besoin de pousser et la crainte de souffrir davantage ; elle pousse un peu pendant une douleur et s'abstient ou se retient à la douleur suivante. Cela peut se répéter alternativement deux ou trois fois, avant que l'effort, devenu franc à chaque contraction, dissipe tout doute.

Nous avons fait remarquer, en décrivant les organes génitaux, que le conduit vulvo-utérin présente, comme le canal osseux lui-même, deux détroits : l'orifice utérin et l'anneau \'ulvaire. CVcst au moment où la tête du fœtus va traverser ces détroits que les douleurs changent de caractère et que, chez les primipares

(\) Conquassantes vient, en effet, de conquasso, je trouble, Tébranlc,

surtout, elles deviennent plus particulièrement pénibles et agaçantes. On ne donne cependant le nom de conquassantes qu'aux toutes dernières.

Avec de Thabitude et de l'attention, on saisit bientôt ces nuances ; mais il y a là une analyse à laquelle on doit s'exercer. Chaque temps du travail a véritablement son cachet propre et, sans avoir besoin de tourmenter la parturiante par des touchers fréquemment répétés, rien qu'aux caractères du cri, à la physionomie et à l'attitude de la femme, le praticien reconnaît l'endroit précis où est la lutte — et peut suivre les progrès de l'expulsion.

Quel est le siège précis de la douleur dans Vaccouchement ?

On n'est pas complètement d'accord sur ce point. Lorsque la tête du fœtus plonge dans le bassin, la compression des nerfs pelviens, la distension du périnée et de l'anneau vulvaire, celle des ligaments articulaires, sont sans doute des causes de souffrance, mais elles ne rendent évidenmient pas compte de la douleur qui accompagne la contraction utérine dès la première période du travail.

On a attribué la douleur à la compression des nerfs de l'utérus entre ses plans musculaires ou contre le contenu de l'organe ; mais il faut remarquer qu'en général ce n'est ni dans le corps, ni vers le fond de la matrice que la souffrance s'accuse, mais bien au niveau du col, derrière les pubis et le plus souvent

vers la région sacrée.

M«« Boivin, qui a pu étudier sur elle-même les douleurs de l'enfantement, pensait, et nous pensons avec elle, que la douleur siège surtout au col de la matrice. Nous croyons en outre qu'elle est produite, non seulement par la distension ou les tiraillements que subit cette partie, mais aussi par la contraction des fibres du segment inférieur. Il est certain que l'introduction de la main, la présence d'une poche largement formée, l'engagement du crâne dans l'orifice utérin, occasionnent une distension douloureuse ; nous avons déjà signalé l'espèce d'agacement continu qui résulte du couronnement de la tête et qui caractérise le passage de la période de dilatation à la période d'expulsion ; mais il est également certain que, même alors, la douleur devient beaucoup plus aiguë et, véritablement conquassante , au moment des contractions.

Si les eaux se sont écoulées prématurément, le col n'éprouve d'abord aucune distension, quelle que soit la partie du fœtus

qui lui corresponde; il en est longtemps de même s*il s'agit d'une présentation du tronc, avec rupture prématurée des membranes, et cependant les contractions du viscère sont douloureuses et généralement accusées au même endroit dés le début du travail.

Quoi qu'il en soit, la fréquence, la durée et l'intensité des douleurs sont très-variables selon les sujets et même dans le cours de chaque accouchement. Aussi est-il bien difficile de préciser la durée probable du travail, lorsqu'il est encore à son début, surtout s'il s'agit d'une primipare.

C'est toutefois là un des éléments importants du problême et il faut en tenir le plus grand compte car, à moins de résistances insolites, des contractions rapprochées, longues et franches font présager un accouchement prompt.

Chez une même femme, les diverses couches ont un certain air de famille et, bien que cette règle soit sujette à de nombreuses exceptions, le praticien fait chose utile, pour lui et pour ses clientes, en conservant des notes qu'il peut consulter d'un accouchement à l'autre.

Les contractions utérines sont en général d'autant plus longues, plus franches et mieux supportées, que la résistance à vaincre est plus normale. On dirait que la matrice n'accepte résolument la lutte que quand elle est sûre de la victoire. Ici pourtant encore on rencontre des exceptions, car on la voit parfois déployer une énergie extraordinaire contre un vice considérable du bassin.

Martin et Mauer ont constaté que si le pouls est de 5 à 6 par 5 secondes, avant le travail et dans l'intervalle des douleurs, il monte à 7 au début de la contraction et arrive à 8 ou même à 9. Voici les chiffi'es qu*ils donnent pour la variation du pouls, pendant une douleur, de 5 en 5 secondes : 5, 5, 6, 7, 7, 7, 8, 8, 7, 8, 8, 8, 7, 7, 6, 5. Le pouls est un peu plus fréquent, même dans l'intervalle des douleurs, quand le travail est laborieux et prolongé.

D'après Winckel la température du corps s'élève un peu pendant l'accouchement de o»,i8 à 0^,25 c. en moyenne : pendant la période d'expulsion elle est plus forte de 00,07 que pendant la période de dilatation.

Dilatation des parties,

I) EFFACEMENT ET DILATATION DU COL. Comme nous

Tavon» dit déjà , le col se trouve complètement ramolli vers la fin

de la grossesse. Les contractions indolores qui précèdent ordinairement le travail ont pour effet de tirailler en haut et en dehors son orifice supérieur, de Touvrir et de confondre ainsi peu à peu sa cavité avec celle du corps de la matrice, de sorte que Tœ^f vient se mettre en contact avec Torifice externe. Cest là ce qu*on entend par effacement du col ou par col effacé. Chei ^^^ pluripares, cet organe se trouve ainsi réduit à un bourrelet plus ou moins épais, mais mou et permettant facilement rintroduction d'un ou de deux doigts et Técartement de ses deux lèvres.

Che^ les primipares, il ne forme pas de bourrelet et son pourtour est mince, tranchant et exactement appliqué sur Tœuf. L'amincissement ne s'étend souvent qu'à 3 ou 4 millimètres de 1 orifice; quelquefois cependant (et cette circonstance est la plus fovorable) il s'étend à toute la paroi du col, au point qu'on se demande si le doigt ne touche pas l'œuf lui-même à nu. Quant à l'ouverture, elle est étroite, exactement circulaire, peu dilatable et parfois circonscrite comme par un fil qui en indiquerait le contour.

Schéma de V effacement du col ches[ une primipare :

Fig. 36.

Schéma de Veffacement du col che\ une pluripare :

Fig. 39.

Fig. 40.

Fig. 41

La dilatation de l'ouverture eiterhe, comme l'effacement du col, s'opère par l'action des fibres du corps et du fond de la matrice sur les fibres du col , et par l'action jnécanique de l'œuf sur le pourtour de l'orifice.

En dernière analyse : i" les fibres du corps et du fond peuvent être comparées à des arcs de cercle qui vienneut « continuer par leurs extrémités avec les fibies circulaires du col. Or, quand ces arcs de cercle se rétractent, leurs enrémilés tendent à se reporter et à se tasser vers leur centre, en exerçant un tiraillement sur les fibres circulaires du col, et comme la cavité utérine, occupée par l'œuf, est renflée à sa partie moyenne, ce tiraillement s'exerce en haut et en dehors «l ^^^' ^'' tend, par conséquent , à élargir l'orifice utérin.

Supposez un de ces jouets d'enfant, composé d'un ballon en gomme élastique, renfermé dans un sac de cuir offrant une ouverture circulaire. Au point opposé à son ouverture, tordez le sac d'enveloppe de manière à diminuer de plus en plus sa capacité ; l'ouverture, tiraillée dans tous les sens, tendra à s'dargir et le ballon, de plus en plus à l'étroit, viendra faire hernie au dehors.

Cette action des fibres du corps et du fond sur celles du col est incontestable pour nous et sans eUe, nous ne comprendrions pas comment l'orifice pourrait se dilater quand U n'est pas occupé par une partie de l'œuf, comme cela arrive lorKue le tronc de l'enfant se présente et que les membranes se sont rompues prématurément.

2» Mais l'utérus, en se contractant, comprime son contenu et le liquide amniotique, incompressible de sa nature, tend a s'échapper par le seul point où la compression n'existe pas, c'est-à-dire par l'ouverture du col. Il pousse devant lu. 1« membranes qui s'engagent dans cène ouverture et exercent sur son pounour un effort excentrique, égal dans tous les sens e. n rapport direct avec la force qui comprime le liquide queU"

contiennent. , r . . „,,t«i

Lorsque les membranes sont rompues, le fœtus est pousse

vers le col et dans le col. par le même mécanisme, mais moms

Int geusement. Il sy engage d'abord plus d,fficaement e, p fardivement à cause de son volume; il le dilate mu. mcn bien, parce que sa forme étant oblongue, l'effort qu'il exerce ne»! pas le même dans toutes

y est engagé, il achève bientôt la dilatation parce que les muscles abdominaux et le diaphragme viennent alors en aide à l'utérus. On comprend d'après . cela qu'il y a toujours trois choses à considérer dans la dilatation du col :

lo La résistance propre de l'organe ; — 2° l'énergie de la puissance et 3^ la forme du coin que l'œuf présente à l'orifice. On peut compter . sur une dilatation prompte : Quand le col n'est pas dévié ; quand il est bien effacé, souple et mou ; quand surtout sa résistance a été vaincue déjà par des accouchements antérieurs ; — quand les douleurs sont franches, régulières dans leur retour, leur durée, leur direction et leur intensité ; — quand la poche s'engage de bonne heure et résiste assez longtemps pour qu'à sa rupture l'enfant prenne aussitôt sa place ; — quand celui-ci se présente par une région qui puisse faire régulièrement l'office d'un coin.

La dilatation au contraire sera lente et pénible : Si le col est dévié ou, sans être dévié, s'il est mal effacé, épais, organiquement ferme ou spasmodiquement tendu ; — si les contractions utérines sont rares, faibles ou mal dirigées ; — si la poche des eaux se rompt prématurément ; — si , par le fait d'un obstacle dans le bassin ou d'un vice de présentation, le fœtus a de la peine à s'engager dans le col.

Comme dans toute dilatation de sphincter, le commencement est le plus difficile et le plus lent : l'orifice met plus de temps pour arriver de o à 5 centimètres que pour passer ensuite de 5 à lo ; aussi une dilatation parvenue à la largeur d'une pièce de 5 francs peut-elle être considérée, quant au temps, comme à moitié opérée.

On a dit qu'en se dilatant, l'orifice prend la forme de la région qui se présente. Nous ne croyons pas que cela soit absolument exact, mais ce que nous avons observé souvent c'est que, chez les pluripares, le col est plus large transversalement que d'avant en arrière et que le plus souvent alors sa dilatation s'opère vite et parfois tout d'un coup. Ce que nous avons remarqué encore c'est que, même dans l'intervalle des douleurs, le pourtour du col n'offre pas toujours le même degré de relâchement et son orifice le même degré de dilatation. C'est là un fait dont il faut tenir compte lorsqu'on doit pénétrer dans cette ouverture, soit avec la main, soit avec des instruments. // faut choisir son moment.

Quand le col a été dilaté par la poche des eaux si, à la rupture de celle-ci, la tête ne vient pas bientôt prendre sa place,

Torifice se rétrécit au-dessous du crâne et il peut ensuite se tuméfier, comme cela se voit surtout quand c'est un vice du bassin qui fait obstacle plus haut. En général cependant, si la version ou l'application du forceps devient nécessaire et si Ton n'attend pas trop longtemps, le col reprend aisément les dimensions qu'il avait d'abord acquises, de sorte qu'il laut moins se guider sur sa dilatation actuelle que sur sa dilatation antérieure.

Chez les primipares sjtirtout, le pourtour du col, d'abord très-mince, s'épaissit souvent à mesure que l'ouverture s'élargit. On dirait que ses fibres se tassent les unes sur les autres : il s'agit là d'un véritable gonflement, parfois même d'une ecchymose ou d'une tumeur sanguine, résultant de la compression que le segment inférieur subit plus haut, entre la tête et les pubis.

La dilatation du col semble s'opérer surtout par le retrait en avant de sa lèvre antérieure. En effet, l'orifice utérin est d'abord plus rapproché du sacrum que des pubis, et cependant il faut que sa lèvre antérieure vienne s'appliquer contre ceux-ci pour que la dilatation soit complète. Son retrait en avant est donc plus considérable que le mouvement en arrière de la lè^Te postérieure.

2) DILATATION DU VAGIN ET DE LA VULVE. Le vagin,

d'une structure flasque et extensible, ramolli par le fiut de la grossesse et de l'accouchement lui-même, oppose généralement peu de résistance et, une fois le col franchi, la tête se loge facilement dans l'excavation pelvienne et vient appuyer sur le sommet du sacrum, le coccyx et le périnée.

Le sacrum résiste, mais la pointe du coccyx s'abaisse et se reporte en arrière. Le périnée se laisse déprimer et bombe sous l'effort : il cède davantage en avant et sur le milieu qu'en arrière et sur les côtés, où il a ses points d'attache et il se creuse ainsir en gouttière formant inférieurement ou extérieurement une saillie qui dépasse celle des ischions. La partie postérieure de cette gouttière, inclinée en bas et en avant, favorise la descente de la tête et sa progression vers la vulve, la partie antérieure, surtout chez les primipares, représente un plan incliné en sens opposé, plan que la tête doit remonter et qu'elle remonte par un mécanisme que nous étudierons bientôt.

De même que le col de la matrice, les parois du vagin et le périnée offrent des résistances extrêmement variables selon les sujets, mais plus particulièrement selon que la femme est primipare ou pluripare. Ce sont ces résistances qui, dans un premier