POSITION 0. C. G

4** Mouvement cf extension de la tête, ou seconde rotation sur un diamètre transversal.

L'occiput arrivé sous Tarcade pubienne s'y engage et se relève bientôt vers le pénil, pendant que le front parcourt le périnée en décrivant une longue courbe. Pourquoi f — Parce que, comme nous Tavons dit en parlant du mouvement de translation, la léte arrivée au fond du bassin, obéit à une résultante de forces qui est dirigée en avant. (Voir FIG. 44). Elle doit donc se porter en

P;„ ,^ avant. Mais bientôt la nu-

r ig. 49.

que et la racine du cou sont arrêtées par la partie postéro-inférieurc des pubis, tandis que la voûte du crâne et le front, ne rencontrant pas les mêmes résistances, parcourent tout le périnée, en décrivant une courbe autour de la nuque devenue fixe ou à peu près fixe. Nous représentons , FIG. 49, par les flèches a et b, les résistances ou les forces , qui , en dernière analyse, obligent la tête à se défléchir ou à s'étendre.

5® Mouvement de restitution des anciens, mouvement de rotation extérieure de Gerdy, seconde rotation sur un diamètre vertical.

Lorsque la tête est entièrement dégagée, locciput se reporte à gauche et le front en sens opposé. Ce mouvement comporte habituellement deux temps : un premier, peu marqué, dû à la détorsion du cou et un second, plus considérable, provenant de ce que le thorax, en traversant le détroit inférieur, subit un mouvement de rotation qui est suivi par le crâne. Mais, pourquoi le thorax lui-mcme subit-il un mouvement de rotation? Parce que les épaules sont situées un peu obliquement et que Tantérieure rencontre plus de résistance en dehors qu'en dedans où se trouve Tarcadc pubienne; parce que la postérieure rencontre aussi plus de résistance en dehors qu'en dedans où se trouvent la concavité du sacrum et le coccyx mobile. Or, ces résistances, sexerçant en «en» contraire sans être directement opposées, doivent imprimer

à la poitrine un mouvement de pivot, lequel est suivi par la tête devenue libre.

6® Le tronc parcourt ensuite la filière du bassin en sinfléchissant en avant et en s'adaptant ainsi à la courbe du canal dans lequel il est engagé. Pourquoi? — Parce que, arrivée sur le périnée, l'extrémité inférieure de la tige rachidienne rencontre en arrière des résistances qui la dévient ou la repoussent en avant; tandis que son extrémité supérieure, encore embrassée par la matrice, continue à être poussée d'après Taxe utérin, c'est-à-dire^ en bas et en arrière. Comme la bosse pariétale postérieure, lepaule postérieure chemine plus vite que l'antérieure, d'abord parce qu'elle est mieux située dans la direction de la force, et ensuite parce qu'elle éprouve moins d'obstacles à obéir à l'impulsion.

III. AVANTAGES. Les différents mouvements que le fœtus subit ont pour résultat de le mettre dans les rapports les plus favorables avec le canal qu'il parcourt : l'olive d'Hippocrate, sous la pression, se met dans l'axe du goulot du flacon.

Ainsi : 1° Au détroit supérieur :

Avant la flexion, la tête présente aux deux diamètres obliques du bassin, (de 12 centimètres) : son occipito-frontal de 11 centimètres et le bi-pariétal de 9.

Après la flexion, elle présente aux mêmes diamètres obliques : son diamètre sous-occipito-bregmatique de 91/2 centimètres, puis le cervico-frontal de 10, et le bi-pariétal, de 9.

La flexion amène donc ks plus petits diamètres du crâne dans les plus favorables du détroit.

2^ Dans l'excavation : la tête fléchie restant en position diagonale, ses plus petits diamètres conservent leurs rapports favorables avec les obliques du canal qui sont de 12 centimètres comme au détroif supérieur.

30 Au détroit inférieur :

Avant la rotation intérieure, la tête présentait ses diamètres sous-occipito-bregmatique et bi-pariétal aux diamètres obliques, les plus courts du détroit inférieur parce qu'ils sont les moins extensibles.

Après la rotation, la tête présente ces mêmes diamètres au coccy-pubien et au bis-ischiatique qui s'allongent davantage, puisque le premier peut aller à i3 centimètres, par la rétrocession du coccyx, — et le second à 12 1/2 centimètres, par l'écartement des ischions.

28o MÉCVMSME : POSITION O. ï. D. P.

Le premier mouvement de rotation des ^>aules a pour effet de les reporter vers le diamètre bis-iUaque, le plus long de la partie supérieure du bassin.

Le second mouvement de rotation les reporte vers le diamètre coccv-pubien , le plus long du détroit inférieur.

IV. ANOM.\LïES. I® Il arrive quelques fois que la flexion ne se complète pas : Pourquoi f Parce que cela n*est pas nécessaire, parce que le diamètre oblique gauche du bassin et le sèment inférieur de Tutérus n*opposent pas à Tocciput et au front des résistances suffisamment énergiques pour opérer la flexion.

2^ La tête se di%age parfois du d^oit inférieur et de la vulve, dans la position diagonale quelle affectait primitivement. Pourquoi? Parce que le diamètre oblique est alors assez long, et les parties molles assez lâches, pour permettre au diamètre sous-occipito-bregmatique de conserver sa direction diagonale. Les résistances, causes de la rotation, ont fait défeut.

3<> Le mouvement de rotation extérieure manque quelquefois. Pourquoi ? Parce que les épaules ne subissent pas leur second mouvement de pivot. Aussi les voit-on alors se d^ager transversalement.

4<> Le mouvement de rotation extérîetire se (ait quelquefois à droite , quoîqu on Fattendit à gauche. Pourquoi f Parce que les épaules, ayant complètement suivi la rotation intérieure du crâne, sont arrivées près du détroit inférieur en position franchement transversale, et que dès lors il ny avait pas de raison pour que l'une se ramenât en avant plutôt que Fautre. Dans l'anomalie dont il s'agit, c^est Fépaule gauche qui a glissé vers l'arcade pubienne, ce qui a dirigé le dos, et par conséquent aussi Focciput, à droite.

Comme Fexcepiion contirme la rè^e les anomalies confirment les principes que mon père a posés : les Résistances (ou les causes des rotations» lisant deîaut. leur effet lou la rotation) ne peut pas se produire et ne se produit pas : ablatâ causa, h^liitur efTectus.

Piisiti^m occipitt^Iijque droite postérieure «■ O. I. D. P,

L'occiput et le dos sont diri<:cs en arrière et à droite; la tcie* mcvliocrcmcnt ticchic, et un peu inclinée sur son pariétal gauche» présente son dianwtre ocdpito-frontal à Foblique gauche du dclrvMt supérieur — et le bi-parietal, à Foblique droit.

Pour arriver à l'extérieur, le fœtus, soumis aux mêmes influences mécaniques que dans la position O. C. G., subit aussi les mêmes mouvements.

I. MOUVEMENTS : !<> La tête se fléchit complètement • amoindrissement par flexion,

2° Elle plonge dans Texcavation : i«r temps de descente.

3° L'occiput se ramène en avant, vers l'extrémité du diamètre transverse d'abord, puis vers le trou ovalaire droit, et finalement arrive sous l'arcade pubienne : rotation intérieure.

4<> La tête descend sur le périnée et le déprime : 2« temps de descente.

5° La tête toute entière se ramène en avant pour se dégager du détroit inférieur et de la vulve en se renversant sur la nuque : extension.

6° Lorsqu'elle est libre, l'occiput se dirige à droite : rotation extérieure ou restitution.

70 Le thorax, suivant le mouvement de descente et la rotation de la tête, le dos se dirige à droite, puis obliquement en avant et presque directement en avant : première rotation des épaules,

8° Descendues vers le détroit inférieur, les épaules se trouvent à l'étroit dans leur position presque transversale et elles pivotent, la gauche en avant, la droite en arrière, pour se mettre à peu près dans le diamètre coccy-pubien : 2« rotation des épaules.

90 Tout le thorax est alors ramené en avant,' mais les pubis opposant plus de résistance que le périnée, l'épaule située en arrière, la droite, chemine plus vite que l'autre et vient se dégager en même temps qu'elle et le plus souvent même, avant elle.

iqo Le reste du tronc, infléchi sur son plan latéral gauche, parcourt ensuite aisément toute la filière du bassin.

II. CAUSES. Les résistances du bassin ne varient pas avec les positions du fœtus et les mouvements sont toujours régis par les mêmes lois de mécanique.

Il en est un pourtant sur lequel nous devons revenir un instant : c'est la rotation intérieure. Dans le cas qui nous occupe ce mouvement, très-étendu, est de 3/8 de cercle, tandis qu'il ne va guère au-delà de 1/8 dans la première position du sommet. Il paraît d'abord étrange que le diamètre occipito-frontal ou l'occipito-bregmatique ne prenne pas le chemin le plus court pour

se mettre dans le coccy-pubien, c'est-à-dire, que Tocciput ne se porte pas vers le coccyx, comme le fait le front dans la position occipito-cotyloidienne gauche.

On peut dire a priori que si les résultats ne sont pas les mêmes, c'est que les conditions sont différentes : elles le sont en effet. Dans la position antérieure, le cou subit les inflexions nécessaires pour s'adapter à la courbe du bassin pendant tout le travail, et la tête ne subissant son mouvement de pivot qu'au détroit inférieur, le front se loge dans l'échancrure sdatique d'abord, puis dans la concavité du sacrum, de sorte qu'il n'y a pas d'espace perdu dans le canal pelvien ; d'une autre part, l'occiput en s'engageant bientôt dans l'arcade pubienne, amoindrit d'autant le volume du mobile.

Dans la position postérieure, en supposant qu'eUe reste telle, l'incurvation du cou est bientôt arrêtée par l'application du menton contre le sternum, de sorte qu'on a une tige presque droite, raide, inflexible, engagée dans un canal courbe : la région postérieure du cou ainsi étendue ne s'adapte bien ni à l'échancrure sciatique, ni à la concavité du sacrum, et il y a de l'espace perdu. De son côté, le front est encore trop élevé pour pouvoir s'engager sous l'arcade des pubis, de sorte que la tête reste toute entière dans le bassin aussi longtemps que l'occiput n'a pas parcouru la longue gouttière du périnée. Les conditions mécaniques ne sont donc pas identiques dans les deux cas. Mais ce n'est pas tout :

Dans la position antérieure, le thorax roule au-dessus de la branche horizontale du pubis, pendant que la tête descend et pivote pour gagner l'arcade pubienne. Il ne s'engage franchement dans le bassin que quand déjà le crâne franchit le détroit inférieur et la vulve. Tête et poitrine parcourent donc successivement le canal, obéissant respectivement aux résistances qu'eUes rencontrent et que nous avons signalées. — Dans la position postérieure, le cou de l'enfant étant beaucoup plus court que la paroi postéro-latérale du bassin à laquelle il correspond, l'occiput ne peut gagner le périnée et surtout la vulve, sans que la poitrine s'engage dans le canal encore occupé par la tête. Crâne et thorax font donc un seul tout, poussé dans un canal trop étroit pour le recevoir sans lui opposer de vives résistances.

Ces résistances siègent beaucoup plus au détroit abdominal qu*au détroit inférieur et elles s'excercent moins sur le diamètre occipito-frontal que sur le dorso-frontal. C'est donc là surtout qu'il faut se demander comment elles sont dirigées et comment elles

doivent agir. Or, il est évident que le dos rencontre moins de résistances du côté de la fosse iliaque droite que du côté du promontoire — et que le front en rencontre également moins vers l'extrémité gauche du diamètre transverse que vers le pubis. Le dos et le front sont donc sollicités en sens contraire et, pourvu que les forces, ou les résistances, qui les sollicitent ainsi, ne soient pas directement opposées, elles doivent imprimer au thorax et à la tête un mouvement de rotation qui reporte le diamètre dorso-frontal vers le bis-iliaque.

Le dos et le front se trouvant dès lors en rapport avec le diamètre transverse, le plus large de la partie supérieure du canal, pourront s'y engager plus ou moins, mais comme ce diamètre transverse se rétrécit de haut en bas, ils s'y trouveront bientôt encore à l'étroit et le plus long diamètre du fœtus sera sollicité vers le plus long du détroit inférieur, le coccy-pubien. Le dos se reportera-t-il alors en arrière et le front se ramènerat-il en avant? mais ils ne le pourraient sans rencontrer les résistances que nous venons de signaler et qui leur ont fait subir un mouvement en sens inverse. Suppose-t-on , au contraire, que le dos et l'occiput continuent à pivoter en avant, le front va se loger sans peine dans l'échancrure sciatique gauche. Or, admettre que les difficultés augmenteraient si le dos pivotait en arrière et le front en avant, tandis qu'elles diminuent par le mouvement inverse, n'est-ce pas reconnaître en même temps que les résistances sont disposées de manière à imprimer la rotation favorable, c'est-à-dire à ramener le dos et l'occiput vers la paroi antérolatérale droite et à reporter le front dans l'échancrure sciatique gauche? Pour peu que la tête se défléchisse alors, elle cesse de faire corps avec le thorax; elle parcourt isolément la portion inférieure du canal, obéissant aux résistances qui ramènent l'occiput sous l'arcade pubienne et qui portent le front dans l'excavation du sacrum comme dans la première position du sommet, avec cette seule différence, que la résistance opposée à l'occiput, étant ici située à droite, le dévie à gauche et vice-versa pour le front.

En résumé, la tête éprouve moins de difficultés à se ramener en avant qu'elle n'en rencontrerait pour exécuter le mouvement en sens opposé — et, ayant le choix entre une voie facile et une voie difficile, elle prend la première et glisse des passages reserrés, qui la repoussent, vers les passages les plus larges qui peuvent la recevoir.

6^ Elle chemine alors en avant y mais bientôt la partie antéro-supérieure du cou étant arrêtée par les pubis, la progression ne peut plus se faire que par un mouvement de rotation autour de ce point fixe. Après la face, on voit donc apparaître successivement à la vulve les différents points du sommet, du front à Tocciput : dégagement jpar flexion , (au lieu d'extension).

^ La tête étant entièrement libre , le menton se dévie d'abord légèrement à gauche, puis, si la douleur continue ou, au cas contraire, sous Tinfluence de la douleur suivante, il se porte très-obliquement à gauche : rotation extérieure ou restitution.

8° Le tronc ayant suivi le mouvement de descente et le mouvement de rotation de la tête, le sternum se trouve ramené en avant et les épaules arrivent au détroit inférieur en position presque transversale. Là, elles pivotent : la gauche se ramène vers Tarcade pubienne; la droite se porte vers le coccyx.

Elles ont donc subi un double mouvement de rotation : le premier, consécutif à la rotation intérieure du crâne; le second, propre, et devenant la cause de la rotation céphalique extérieure.

9^ Le thorax est alors ramené en avant, comme la tête la été, par la résistance de la paroi postéro-inférieure du bassin; mais Fépaule gauche étant bientôt arrêtée par la partie inférieure des pubis, la droite s'avance presque seule, parcourt le périnée et vient se dégager la première ou en même temps que Tautre.

Conmie dans les présentations du sommet, le crâne et le thorax se sont ramenés en avant pendant que le pelvis, encore étreint par Futérus, continuait à être poussé en bas et en arrière. Le rachis s'est infléchi et s'est ainsi adapté à la courbe du bassin. Grâce à cette disposition , au peu de volume et à la réductibilité du pelvis fœtal, le reste de Taccouchement s'effectue sans peine.

II. CAUSES. Dans les présentations de la face, conmie dans celles du sommet, le fœtus subit un mouvement de translation et des mouvements de rotation. Ces mouvements s'exécutent en vertu des mêmes lois et dans le même sens que dans la position occipito-cotyloidienne gauche. Nous ferons seulement remarquer que Yextension complète est difficile à expliquer quand on admet, avec la plupart des auteurs, que la force expultrice se transmet par l'épine dorsale en suivant ses inflexions. Le rachis, en effet, va aboutir, ici comme dans les présentations du soounet, au trou occipital et cependant c'est le menton, et non l'occiput, qui s'abaisse le premier ! Nous croyons plutôt que l'extension se

Le mouvement de rotation intérieure de la tête ayant été nul, ou à peu près, la première rotation du thorax manque également et les épaules ti*aversent le détroit supérieur et l'excavation, dans leur situation diagonale primitive ; mais arrivées au détroit inférieur, elles pivotent, la gauche vers l'arcade pubienne, la droite vers le coccyx, de sorte que Tocciput se dirige, comme le dos, à droite.

L'accouchement est lent et laborieux, parce que le sommet du thorax s'engage nécessairement dans le bassin en même temps que la région faciale de la tête (i). Or, l'occiput ne pouvant arriver au dehors sans que la poitrine s'engage dans le bassin et fasse corps avec la tête, il se présente dans le bassin une ligne dorso-frontale très-étendue qui ne descend qu'en surmontant de vives résistances et sous l'action de contractions utérines fort énergiques.

Cette anomalie s'observe surtout (Capuron disait seulement) quand le bassin est très-large ou le fœtus très-petit, parce qu'alors les résistances ne sont pas suffisantes pour déterminer le mouvement de rotation de la tête et du tronc (2), mais elle peut aussi dépendre de ce que les résistances ne sont pas

(1) Diaprés Mesnard {Guide des Accoucheurs, Paris, ijSS), l accouchement ne serait plus laborieux dans les positions où l'occiput est en arrière, que parce qu'on ne nage pas aussi facilement sur le dos que sur le ventre !

(2) P. Dubois a feit des expériences sur le cadavre d'où il a conclu que les plans inclinés du bassin étaient sans influence sur la rotation intérieure. Toute son école, y compris Mannoury et Salmon (Manuel de l'art des Accouch., 3« édition, 1874, p, 232), admet cette conclusion. Or les expériences instituées par Dubois ne prouvent pas précisément ce qu'il veut leur feire prouver : elles ne démontrent rigoureusement qu'un fait, l'influence des résistances des parties mollis.

Une tête est placée en position occipito-postérieure droite, puis poussée dans la direction de l'axe utérin : 3 fois de suite l'occiput se ramène en avant; la 4® fois il reste en arrière. On prend une tête plus grosse et l'occiput pivote de nouveau en avant; puis reste en arrière. Voilà les faits : nous les tenons pour bien observés mais mal interprétés. Les têtes ont été ramenées en avant aussi longtemps que les résistances opposées en arrière étaient assez puissantes pour appuyer le front contre la paroi antéro-latérale gauche. C'est la résistance de cette paroi, contraire mais non directement opposée à celle de la paroi postérieure, qui a déterminé le mouvement de pivot. Le passage répété des têtes a ensuite élargi le canal par le refoulement des parties molles situées en arrière : dès lors le front n'a plus été pressé contre la paroi antérieure, ou ne la pas été avec assez de force pour faire naître une résis' tance ou une réaction suffisante, et la cause du mouvement manquant, l'effet a Rumqué.