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En opérant sur ces chiffres, on arrive aux conclusions suivantes :
\\ il est né io(> garçons pour 100 filles. (Le rapport ordinaire est de ux> : o5^.
» La mortalité des nouveau-nés est de 4,5 p. 00.
M Elle est de 2,75 p. 00 avant laccouchement.
1^ Elle est vie i,So p. 00 par le fait de raccouchement.
S^ Elle est projx^riionncllcment plus forte dans les villes que dans les crtm|\ïgnes, \Hapjx>rt = 12? : loo^
(»^ Elle e>t pr\>pv>rtion:iolkment plus forte pour les garçons que pour lc> lillos ^Rapiv^rt -» 127 : icv^ .
Dès avant Vaccouchement (v. a), la mortalité des garçons est à celle des filles =» i23 : 100.
Par le fait de Vaccouchement i;y, b et c), elle est == i32 : 100.
La procréation des garçons remporte donc sur celle des filles, mais leur mortalité est aussi proportionnellement plus grande avant laccouchement et surtout pendant Taccouchement. Quelque soit dailleurs, comme nous Talions voir, le sexe, le pronostic, varie beaucoup selon les modes de présentation de Tenfant.
a) Dans les présentations du sommet de la tête.
Quand le foetus meurt pendant le travail, c'est le plus souvent par asphyxie et, comme les causes principales de Fasphyxie sont la compression du cordon ombilical et le décollement prématuré du placenta, il s'ensuit que les présentations les plus heureuses sont celles du sommet de la tête. En effet, il reste généralement alors après la rupture des membranes, une certaine quantité de liquide amniotique au-dessus du crâne, et ce liquide protège le cordon. La tête, et même la majeure partie du thorax, traversent tout le bassin avant que le nombril et le cordon ombilical s'y engagent et, comme l'expulsion du pelvis est facile et prompte, le cordon n'a presque pas de compression à subir.
D'une autre part, l'utérus restant occupé jusqu'au dernier moment par une grande partie du tronc, son retrait n'est pas assez considérable pour opérer le décollement du placenta qui se trouve d'ailleurs soutenu par le pelvis de l'enfant. Aussi est-ce dans ces présentations que la mortalité est la moindre. Elle est de 3,33 p. 0/0, en général, et de 2 p. 0/0 quand il n'existe aucune complication (Jacquemier, t. I, p. 577).
Les positions occipito-postérieures présentent un peu plus d'inconvénients à cause de l'étendue du mouvement de rotation. Elles se convertissent le plus souvent en antérieures : sur 96 cas de position occipito-postérieure droite, Naegelé n'a vu que 3 exceptions; sur 26 cas, Stoltz n'en a vu aucune; sur 5o3 cas, P. Dubois n'en cite que 39. En somme, l'occiput est resté en arrière 42 fois sur 625, ou une fois sur 14 ou i5.
Contrairement aux assertions de Capuron, l'accouchement se termine le plus souvent spontanément, alors même que la position reste postérieure : sur i5 accouchements de ce genre, Villeneuve n'a dû recourir que 3 fois au forceps et encore, dans deux* cas, le bassin était-il mal conformé. Dans les 12 autres,
33o PRONOSTIC
OÙ raccouchement s'est terminé seul, la femme et l'enfant étaient dans les conditions ordinaires. De son côté, 32 fois sur Sq, P. Dubois a vu le travail se terminer spontanément, bien que, dans 27 de ces cas au moins, les conditions posées par Capuron n'existassent point.
Donc sur 54 cas de positions postérieures, 44 fois Taccouchement s'est terminé seul, c'est-à-dire 5 fois sur 6.
b) Dans les présentations de la face.
Sur io3 présentations de la face, M°« La Chapelle est intervenue i5 fois (i : 7) : 5 enfants sont nés morts (i sur 20 à 21); 97 vivants; i3 étaient faibles, mais ont pu être ranimés (Jacquemier, t. I, p. 594).
Sur 85 cas, P. Dubois est intervenu 8 fois (i sur 10 à 11): 2 fois, parce que le bras se présentait en même temps que la face ; i fois, parce que le bassin était vicié ; 5 fois seulement à cause de la durée du travail : 65 enfants sont nés bien portants ; 10 faibles ont été ranimés ; 7 morts ; 3 putréfiés. Donc I mort sur 11 ou 12. Dans les 77 autres cas raccouchement a été spontané et quelquefois très-prompt.
En réalité, l'intervention de l'art n'est nécessaire que t fois sur 16, quand il n'existe pas de complication.
D'où vient le danger? Il naît surtout de la compression des veines de la région antérieure du cou; d'où résultent la congestion cérébrale et parfois l'apoplexie. Cette compression peut être exercée par le col de la matrice ou par les os du bassin, l'arcade pubienne, par exemple.
Lorsque le menton reste en arrière et qu'on veut Tentraîner dans cette direction, on produit une distension dangereuse de la colonne cervicale; si on le ramène en avant, sans prendre certaines précautions, on s*cxpose à tordre le cou de l'enfant.
Faut-il considérer les présentations de la face conune naturelles? Sans aucun doute. Avant M« La Chapelle on essayait de substituer le sommet à la tuce ou bien on allait chercher les pieds. Mais la version est beaucoup plus dangereuse, pour U mcrc aussi bien que pour l'enfant, que l'accouchement par la face. Pour ce qui est de substituer le sommet à la face cesl une grv>sse atlaire : on nV parvient pas quand la présentation de la face est ppimitive, parce que le cou a, pour ainsi dire, pris un nuuv%ùs pli et qu'il ne se laisse pas bien redresser; quanJ
la présentation est secondaire, la face très-mobile et la poche des eaux intacte, la tentative de substitution a quelques chances de succès, mais elle expose à la rupture des membranes, et, tout bien considéré, nous estimons que mieux vaut encore s'en abstenir, sauf, peut-être, dans le cas où le bassin est un peu rétréci.
c) Dans les présentations de V extrémité pelvienne.
Sur 2000 accouchements par le pelvis. Fart est intervenu 82 fois (i fois sur 24 à 25) :
57 fois sur 12 14 présentations des fesses =3 i sur 21 25 » » 772 » » pieds = I sur 3o
Sur 804 présentations pelviennes, 587 enfants étaient bien portants, 102 faibles et ii5 morts (i sur 7).
Mais M°*Ç La Chapelle n'a pas tenu compte des cas où l'enfant pouvait être mort avant le travail, de sorte que la mortalité, résultant du mode de présentation, ne s'élève réellement pas à I sur 7. P. Dubois, ne comptant que les cas où l'enfant a succombé par le fait du travail, a trouvé que la mortalité est de I sur 1 1 , c'est-à-dire que la mortalité dans l'accouchement par le pelvis est, à fort peu de chose près, la même que dans l'accouchement par la face. Dans les deux cas, l'enfant de la femme qui accouche pour la première fois, est le plus exposé. — D'après Curchill la présentation des pieds est funeste à l'enfant 40 fois sur 100.
D'où vient le danger ? L'extrémité pelvienne bouche mal l'entonnoir utérin et il n'est pas rare que la rupture des membranes soit suivie de la chute du cordon et de l'écoulement complet des eaux de l'amnios. En outre les fesses ne peuvent arriver à l'extérieur, sans que le cordon se trouve dans le détroit supérieur que vont traverser le thorax d'abord, puis le crâne, et sans qu'il soit, par conséquent, exposé à une compression plus ou moins prolongée contre les os du bassin. De plus la matrice peut comprimer le placenta et l'extrémité placentaire du cordon sur la tête du fœtus.
Lorsque la tête est seule dans l'utérus, et surtout lorsqu'elle est déjà descendue dans le bassin, le viscère n'a presque plus de prise sur elle et, comme il se réduit à un petit volume, il peut décoller le placenta , autre cause d'asphyxie, si la tête tarde à être expulsée ou extraite.
Faut-il intervenir par des tractions ? En général, non : car les tractions se transmettent le long du rachis et ont pour effet ; lo d'abaisser les épaules plus que les avant-bras, qui restent ainsi en arrière et ajoutent leur volume à celui de la tête; — 2» d'abaisser Tocciput plus que le menton, de sorte que la tête défléchie présente ses plus grands diamètres — tandis que, si on laisse agir la nature, la matrice maintient les bras contre le thorax et le menton contre le sternum.
Dans les présentations du pelvis en masse ou des fesses, ne faut-il pas au moins aller chercher les pieds et dédoubler les membres, comme certains accoucheurs se croient encore obligés de le faire? A moins d'indications spéciales, exceptionnelles, il faut s'abstenir de toute manœuvre ; car plus les parties qui se présentent sont volumineuses, plus la voie qu'elles fraient au thorax et au crâne sera large et facile. Sans doute, en allant chercher les pieds, on a une sorte de coin eSûé qui permettra un d^agement plus prompt du pelvis ; mais la route n'étant pas assez large, les épaules et la tête auront besoin d'un temps d'autant plus long pour la parcourir. Or, nous avons dit que le danger commence surtout, et presque exclusivement, à partir du moment où les hanches du fœtus sont dégagées.
D'ailleurs, s'il est facile d'aller chercher les pieds dans les présentations du pelvis en masse, il n'en est plus ainsi dans les présentations du siège, puisque dans ce cas, les membres inférieurs se trouvant relevés le long du plan antérieur du fœtus, il faut pénétrer à une grande profondeur pour arriver à leur extrémité libre.
d) Dans les présentations du tronc.
La version spontanée^ ramenant l'une des extrémité de l'ovoïde fœtal au centre du bassin, réduit le danger à celui des présentations céphaliques ou des présentations pelviennes. Mais nous savons que la nature est avare de cette précieuse ressource, au point de manquer 8367 occasions de l'employer sur 8368.
Faut-il espérer que l'accouchement se terminera par Yévolution spontanée ? — mais elle est pleine de dangers pour la mère et pour l'enfant : elle exige de l'organisme des efforts extraordinaires qui peuvent s'épuiser avant que la besogne soit terminée, ou bien amener la rupture de la matrice, ou celle du périnée qui doit prêter énormément dans ce cas. Dans une observation publiée par P. Dubois, il y eut déchirure centrale du périnée
et les deux fœtus (car la grossesse était gémellaire) traversèrent successivement l'ouverture accidentelle. Indépendamment de ces dangers immédiats et des manœuvres difficiles qui peuvent devenir nécessaires, la mère est évidemment exposée à toutes les conséquences d'un accouchement long et très-laborieux.
L'enfant violemment plié en deux, court les plus grands périls et Ion comprend à peine qu'il puisse naître vivant. On cite cependant lo à 12 exemples heureux, entre autres celui du jumeau de P. Dubois; mais ce ne sont là que des exceptions fort rares et qui présupposent ou des fœtus peu volumineux ou des bassin très-larges.
L'évolution spontanée n'est donc qu'une ressource exceptionnelle et dangereuse, sur laquelle il serait imprudent de compter. Il faut cependant se rappeler sa possibilité, car il est telle circonstance où elle est préférable encore à tout ce que l'art pourrait faire. Quelquefois, en effet, Tépaule est déjà tellement engagée dans le bassin, la matrice est contractée avec une telle force sur l'enfant, que la version est devenue extrêmement dangereuse ou tout à fait impossible d'exécuter. Or, dans ces conditions, si l'évolution tend à se produire, mieux vaut l'attendre et la favoriser.
