CONDUITE A TENIR PRES D'UNE FEMME EN TRAVAIL
Rendre le travail le moins pénible possible ; rassurer et encourager la femme ; prévenir, écarter, ou coAibattre les dangers qui peuvent la menacer, elle ou son enfant : telle est la mission de l'accoucheur. Il doit toujours être muni des objets qui peuvent devenir immédiatement nécessaires : lancettes, sonde de femme, forceps ou levier, tube irrigateur, tube laryngien, ergot de seigle, teinture de canelle et d'opium et une grosse sonde en gomme élastique avec son mandrin, pour le cas de procidence du cordon.
L'eau froide, l'eau chaude, Teau-de-vie, une plume d'oiseau, du fil, des ciseaux, sont des objets qu'on doit avoir sous la main, mais que l'on trouve partout.
Lorsqu'on arrive prés d'une femme supposée en travail, on lie d'abord conversation en s'informant de l'heure à laquelle les douleurs ont commencé, de leur nature, de leur siège, de leur direction, de leur force, de leur durée, de leur fréquence.
S'il s'en manifeste une, on analyse bien ses caractères ; ce qui permet souvent de soupçonner ou de reconnaître où le travail en est.
Si on ne l'a pas fait dans une visite récente, on interroge la femme sur l'époque de sa grossesse, sur la manière dont elle a calculé, sur les incommodités qu'elle a pu éprouver, sur le siège habituel des mouvements du fœtus, surtout dans les derniers jours.
On demande s'il y a eu perte de glaires, si \^s eaux sont écoulées, et, dans l'affirmative, depuis quand et de quelle manière.
Si la femme a eu des enfants et qu'on soit appelé pour la première fois à lui donner des soins, on s'enquiert des particularités que les grossesses et surtout les accouchements antérieurs ont pu présenter. On insiste particulièrement sur les circonstances qui sont de nature à pouvoir se représenter.
La femme est-elle bien enceinte ?
La question peut paraître singulière : mais en présence des erreurs surprenantes qui se commettent tous les jours, nous croyons qu'il est bon de toujours se la poser.
Le travail est-il commencé ?
Une femme se croyait à terme et en mal d'enfant : son accoucheur lui affirme que la poche est déjà formée. Mais la besogne n'avançant pas, un consultant est appelé, qui va plus
loin et trouve que la tête s'engage : cependant nouvelle et vaine attente. Un troisième praticien élève des doutes parce quil ne trouve pas le col de la matrice ; mais un quatrième, plus hardi, propose d'appliquer le forceps. Enfin, au bout de i5 jours Velpeau est mandé : il reconnaît qu'il ne s'agit que d'une obliquité antérieure exagérée ; il redresse l'utérus et constate que le col est comme à 7 mois, et l'accouchemeut n'a lieu que deux mois plus tard. C'est à ne pas croire, mais c'est arrivé.
Vous éviterez la déconsidération qui punit justement de semblables erreurs en vous rappelant les caractères des contractions utérines ou des vraies douleurs. Nous l'avons déjà dit : elles sont intermittentes; elles s'accompagnent de dureté du ventre, de tension des membranes et du col de la matrice; elles se font surtout sentir vers les lombes, le sacrum, le coccjrx, le bas du ventre ; elles varient, mais présentent une physionomie propre aux diverses périodes de l'accouchement ; elles durent peu et sont suivies d'un calme complet, plus ou moins long, pendant lequel le corps et le col de la matrice et la poche des eaux se relâchent.
Les fauses douleurs sont, au contraire, plus ou moins continues; souvent elles s'exaspèrent sous la pression; elles s'accompagnent de fièvre ou de quelque trouble fonctionnel. S'il s'agit de coliques, leur siège est généralement autre que celui des vraies contractions utérines.
En tout cas, l'absence de resserrement ou de dureté de la matrice pendant leur durée, leur influence nulle sur l'état du col de la matrice et sur l'œuf, le défaut de préparation de la vulve, du vagin et du col utérin, feront éviter toute confusion.
Dans ces , cas de fausses douleurs , il faut porter surtout son attention sur les voies digestives et ur inaires. La rétention d'urine, les coliques intestinales et, plus particulièrement, la constipation sont leurs causes les plus communes. Ces causes peuvent donner lieu à un commencement de travail que Ion suspend en les combattant elles-mêmes et en faisant suivre les moyens qu'on leur oppose, d'une dose d opium de 5 à 10 centigrammes.
Il faut se rappeler d'ailleurs, qu après avoir existé réellement, le travail peut se suspendre spontanément pour un temps plus ou moins long. Les faits de ce genre ne sont pas bien rares.
Lorsque la femme est remise de l'impression de votre arrivée, cl que vous avez bien analysé les caractères des douleurs qu'elle accuse, vous lui faites comprendre la nécessité de recourir au toucher pour constater la situation de lenfant et l'état des parties. Sans rien brusquer, il ne faut jamais transiger sur ce
point. Vous direz que toutes les femmes doivent s'y résoudre, que cet examen a lieu sous les vêtements, etc.; vous invoquerez, au besoin, Finfluence des parents et de la garde-couche.
Dans cet examen, vous tiendrez compte :
1° De Tétat du périnée : longueur et résistance ;
2° De Tétat de la vulve : volume , lubréfaction , varices , œdème ;
3^ De Tétat du vagin : souplesse , chaleur, lubréfaction ;
4° De Fétat du segment inférieur de Tutérus : amincissement;
50 Tout spécialement, de l'état du col : élévation, direction, dilatation et dilatabilité, amincissement et souplesse de son pourtour ;
6° Vous constaterez si les membranes sont intactes et, dans l'affirmative , quelle est la forme de la poche ;
70 Vous ferez ensuite le diagnostic de la présentation et, s'il n'es tpas trop difficile, celui de la position.
8^ Si vous aviez quelque doute sur la conformation du bassin, il faudrait aller à la recherche de langle sacro-vertébral et tâcher de reconnaître au moins l'étendue du diamètre sacropubien.
Dans les circonstances ordinaires, le degré d'engagement de l'enfant, la liberté dont le doigt jouit, l'étendue des mouvements qu'on peut lui imprimer, dispensent de recherches plus minutieuses quant aux dimension du bassin.
Il est toujours prudent de promener circulairement le doigt autour de la région qui se présente, afin de s'assurer s'il n'existe pas de complications, s'il n'y a pas procidence d'un membre ou
du cordon ombilical.
Le diagnostic de la position peut, lorsqu'il offre quelque difficulté , être remis à une exploration ultérieure ; mais celui de la présentation est absolument nécessaire et , si lô toucher laisse quelque doute, il est indispensable de recourir à l'examen du ventre.
Cette première exploration doit se faire dans l'intervalle des douleurs : car la tension des membranes les exposerait à la rupture, en même temps qu'elle rendrait plus difficile le diagnostic de la présentation et de la position.
On ne manque jamais de vous demander le résultat de ce premier examen :
1® l'enfant est-il bien placé?
2° tout ira-t-il bien?
30 l'accouchement sera-t-il vite terminé?
M. Lefort, dans son remarquable travail sur les maternités (i), a réuni les statistiques importantes de toutes les grandes villes de l'Europe et obtenu les chiffres suivants :
Total des accouchées :
1° dans les maternités : 888,3i2; mortes 30,594=1 morte sur 29 2° à domicile -.934,781; » 4,405=1 » 212
A la maternité de Paris, de 1802 à 1864, la moyenne de la mortalité est de i décès sur 17,8 5 accouchements (2), mais certaines années elle s'élève de façon à faire regretter que le pétrole de la commune ait respecté les murs d'un établissement néfaste où en i863 il mourait une femme sur 7,30 et en 1864 une sur 4,95 !
La cause de la mortalité qui décime les maternités nest pas la détresse physique ou morale des malheureuses qui y sont reçues (3), ni le nombre plus considérable des opérations (4), la
(1) Étude sur les maternités et les institutions charitables d'accouchement à domicile dans les principaux états de l'Europe — par le D' Léon Le fort Paris 1866.
(2) Statistique des Maternités de Paris (L. Le for t.)
accouch" : morts : proport" p. 0/0 :
De 1807 à 1864 l'hôpital S* Louis compte : igoSS 780 4 =ri mort sur 25
» 1811 à 1864 » S' Antoine » 8204 349 6,07=1 » » 16,47
» 1 835 à 1864 » de la Clinique » v 24295 1143 4,07=1 » » 24,57
» 1802 à 1864 » la Maternité » 160704 8124 5, 60=1 » » 17,8?
» 1802 à 1864 » l'Hôtel-Dieu 5> 253i4 83i 3,02=i » » 33,i4
Total 232555 11227 4,39=1 mort sur 22,7"»
(3) En i86i et 1862, il y eut à Paris (Husson) :
accouchements : décès :
Dans les hôpitaux 14*1 97 1169 := 1 décès sur 12.
Dans les bureaux de bienfaisance 12,634 71 = 1 » » 177-
En ville (hors des bureaux de bienfaisance) ^7»277 488 = 1 » » 178.
Donc : entre pauvres et riches, accouchées en ville, la mortalité est la même = 1/177 • */*78. Entre les pauvres accouchées à domicile et accouchées dans les hôpitaux, la différence est énorme : d'un côté 1/177, ^^ I antre 1/12.
(4) La maternité de Paris, dit M. Lefort, est celle où les opérations ont été les plus rares (1 sur 38); elle est cependant la plus meurtrière (1 morte sur 14 accouchées); tandis que la maternité de Munich, où les opérations ont été relativement plus nombreuses (1 sur 12), a une mortalité beaucoup moins élevée (1 morte sur 73 accouchées). (Voir le tableau de la page suivante).
cause principale, pour ne pas dire unique, est la fièvre puerpérale. Dans les hospices où le fléau ne pénètre pas, les résultats
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