C. PRÉSENTATIONS DE L'EXTRÉMITÉ PELVIENNE

Il ne s'agit plus ici de version podalique proprement dite , puisque la présentation est naturelle et que, si on la modifie pour pouvoir terminer plus vite, on ne la change pas en réalité. Quelquefois cependant l'opération nécessaire pour amener les pieds est aussi difficile qu une version proprement dite et, sous *le rapport de la manœuvre à exécuter, il y a une distinction à établir entre les différents modes de présentation pelvienne.

a) Présentations des pieds, des genoux, du pelvis en masse.

Si rintérêt de la mère ou l'intérêt de l'enfant exige la terminaison du travail, quoi de plus facile que de saisir les pieds ou les genoux et de les amener au-dehors : le choix de la main est même indifférent et la manœuvre se réduit à l'extraction du fœtus.

Si cependant il s'agissait du pelvis en masse et que les fesses fussent plus ou moins engagées au détroit supérieur, il faudrait les refouler avant d'attirer les pieds. A cette fin, on introduirait la main gauche si les pieds se trouvaient à droite, on empoignerait le siège, on le soulèverait et on le dévierait à gauche, pendant que la main libre agirait en sens opposé sur la tête de l'enfant, ou au moins sur le fond de la matrice. Cela fait, la main se reportant vers les pieds , les saisirait et les amènerait à la vulve.

Mais il se peut que le pelvis en masse ait déjà franchi le col , complètement ou à peu près , et que le refoulement soit devenu impossible ou difficile et dangereux. Il est préférable! alors d'agir sur les aines , au moyen des doigts , d'un lacs ou du crochet mousse, comme nous le dirons tantôt.

320 DIFFICrLTKS l>ROVKNANT DU CORPS A EXPULSER

h) Présentations des fesses.

Il laut, comme pour le pelvis en masse, établir des distinctions et se comporter ditfercmment selon que le sie'ge est plus ou moins profondément engage-.

Si le refoulement peut se faire sans trop de peine , on inuoduit la main qui correspond au plan abdominal de l'enfant et on commence par reporter les fesses de côté. Longeant alors la tace postérieure des membres , on va saisir les deux pieds . comme dans la version, et on les attire en fîe'chissant les jambes sur les cuisses , puis en étendant les cuisses sur le bassin. Si on ne peut saisir qu'un pied , on l'attire de la même manière en ayant soin de le diriger un peu dans ladduction plutôt que dans l'abduction.

Mais le siège peut être trop fortement engagé , et il l'est sûrement trop, pour qu'on puisse essayer de le refouler, lorsqu'il a franchi l'orifice utérin. S'il faut alors intervenir, on porte les doigts en crochet sur les deux aînés, ou sur celle qu'on atteint le plus facilement, et l'on exerce des tractions pour entraîner le tronc , en lui imprimant tous les mouvements qu'il subit dans l'expulsion naturelle. iVlalheureusement , pour peu qu'ils rencontrent une résistance sérieuse , les doigts s'engourdissent bientôt et deviennent impuissants. On a conseillé de leur substituer un lacs mais, à moins d'avoir sous la main des instruments spéciaux assez coûteux, comme ceux de MM. Vaust, Wasseige ou Tarnier, le lacs est souvent d'une application difficile et nous lui préférons le crochet mousse.

Le crochet mousse s'applique sur l'aine antérieure et de dedans en dehors, si, comme il arrive le plus souvent, elle est la plus accessible ou, pour parler plus exactement, si elle est assez abaissée pour que les doigts seuls, sans adjonction du pouce, puissent l'accrocher. Voici comment on procède alors : l'indicateur et le médius, introduits entre les cuisses, sont ramenés en crochet sur l'aine antérieure. Le manche de l'instrument est d'abord fortement relevé, pendant que le bouton est appliqué dans la rainure que forment les deux doigts réunis et chemine ainsi entre eux jusqu'à la profondeur nécessaire. Abaissant alors le manche, on imprime à l'instrument un mouvement de bascule qui engage sa partie recourbée dans le pli de laine.

Lorsque l'aîne est trop élevée pour que le bouton puisse

y arriver de cette façon, les doigts étant placés, comme il vient d'être dit, le crochet est appliqué à plat sur leur face palmaire, le bouton dirigé dans le même sens que Tabdomen du fœtus. Lorsqu'il est parvenu entre les cuisses et un peu au-dessus du niveau de Faîne, on lui imprime une rotation d'un quart de cercle qui ramène sa concavité en avant, pendant qu'on reporte le manche en arrière ou en bas.

Quel que soit le procédé suivi, le pouce de la main introduite va à la rencontre du bouton au moment où le mouvement de bascule le ramène en avant. Cette précaution est surtout nécessaire quand la partie recourbée est assez longue pour pouvoir blesser en avant les parties de la femme.

Lorsque le siège du fœtus est fort élevé et que l'aîne antérieure est difficile à atteindre, l'instrument s'applique parfois plus aisément sur le membre postérieur et de dehors en dedans. Il faut introduire au moins les quatre doigts jusqu'à la racine du pouce et, au besoin, le pouce lui-même. On les porte en arrière jusqu'au-dessus du pli de l'aîne ; puis on pousse l'instrument, à plat sur leur face palmaire, à la même profondeur; on lui imprime alors un mouvement de rotation qui ramène le bouton en avant et, par un mouvement de bascule, on le fait pénétrer dans l'aîne où un doigt le précède, le guide et le fixe.

Le crochet doit toujours être exactement appliqué dans le pli inguinal, car, s'il venait à prendre son point d'appui sur le fémur, il pourrait le fracturer. S'il s'agit d'un petit garçon il faut éviter de l'accrocher par les bourses.

Avant de tirer il faut s'assurer si l'application est régulière et, si le bouton est accessible, on y appliquera le pouce pendant que les autres doigts embrasseront le manche : la racine du membre se trouvera donc saisie comme dans un anneau. Il faut ensuite ne tirer que pendant les douleurs , et imprimer au fœtus les mouvements qu'il subit dans l'accouchement naturel. 11 faut enfin suspendre de temps en temps la traction, et même relever un peu le crochet, pour permettre à la circulation, momentanément interrompue, de se rétablir dans le membre saisi.

En 1864 M. Wasseige, de Liège, a imaginé, pour remplacer le crochet mousse ou le doigt insuffisant, un instrument fort ingénieux (i) qui se compose d'une tige métallique creuse

(1) Linstrument de M. Wasseige a été modifié par M. Stanesco 0866), Verardini {1873) et Hycrnaux (1875).