B) PRÉSENTATIONS DU TRONC

a) Epaule gauche. Position dorso-antérieure.

Introduire la main gauche, en légère supination ; dégager le détroit supérieur, s'il est occupé ; glisser les cinq doigts, disposés parallèlement, entre le sternum et la paroi postérieure de Tutérus, en les dirigeant un peu à gauche pour arriver aux pieds et les saisir ; voilà le premier temps.

La mutation peut ensuite se faire de deux manières, et Ton peut extraire Tenfant en position droite ou gauche.

1° Si Ton veut terminer Taccouchement en position droite , il faut, pendant qu'on pelotonne le foetus sur son plan antérieur, agir de la main libre (la droite) sur la tête, de manière à la faire passer de la fosse iliaque droite, où elle se trouve, vers le côté opposé de Tutérus. La main gauche , en attirant les pieds , doit de bonne heure se reporter en pronation pour que les talons soient dirigés, sinon en avant, au moins transversalement à droite.

20 Pour terminer en position gauche, la main gauche, après avoir saisi les pieds, les attire directement vers le col de la matrice, pendant que l'autre main agit de bas en haut siir lutérus, comme pour reporter le dos du fœtus, qui se trouve en avant, vers le fond du viscère. La tête reste à peu près en place, pendant que le tronc se tord sur son axe et s'infléchit sur son plan latéral gauche.

Le premier procédé, qu'on pourrait appeler le grand tour, est théoriquement préférable au second, puisqu'il pelotonne l'enfant sur son plan antérieur et qu'il ramène les pieds en position antérieure, — tandis que le second, imprime au tronc une torsion et une inflexion latérale qui ne sont peut-être pas exemptes de tout danger, et que de plus les membres sont presque inévitablement ramenés en position postérieure.

Par contre, le procédé du petit tour est d'une exécution beaucoup plus facile, et quand les eaux sont écoulées il est presque toujours le seul praticable. Ces dangers ne sont d'ailleurs pas bien grands, car la torsion ne dépasse pas le quart de cercle et elle s'opère sur toute la longueur du rachis. Enfin la position, postérieure d'abord, se change d'elle-même, ou peut facilement être changée en antérieure, à mesure que les membres et le tronc traversent le canal pelvien.

3l6 DIFFICULTÉS PROVENANT DU CORPS A EXPULSER

Nous décrirons ici une autre manière d'opérer, spécialement applicable aux positions dorso-antérieures de Fépaule et connue sous le nom de Procédé de Deutsch. Deutsch applique le plat de la main sur la partie antérieure du thorax ou de lepaule et par une pression dirigée d'arrière en avant et de bas en haut, il fait exécuter au fœtus un mouvement de rotation autour de son axe longitudinal, de telle sorte que sa face antérieure, qui regardait d abord en arrière, est tournée en bas et que le thorax est en même temps fortement élevé* Ce résultat obtenu il passe au second temps de l'opération. Il maintient avec le pouce le fœtus dans sa nouvelle position, tandis que les doigts se portent, en passant sur le dos et les fesses, jusqu'aux cuisses qu'ils attirent vers l'abdomen et les pieds tombent pour ainsi dire dans la main. En d'autres termes, le procédé consiste à faire regarder le dos du fœtus en haut pour rendre les pieds plus facilement accessibles.

D'après Deutsch, ce procédé présenterait les avantages suivants sur le procédé ordinaire : il irrite moins la face interne de la matrice parce qu'il n'exige pas que la main y pénètre aussi loin ; le fœtus prend la position la plus favorable pour traverser le bassin ; les membres inférieurs risquent moins d'être luxés ou fracturés ; enfin toute la manœuvre est plus facile à exécuter.

Le procédé de Deutsch n'est exécutable que dans les cas faciles : il exige une matrice relâchée, un fœtus peu engagé et très-mobile.

b) Épaule droite. Position dorso-antérieure .

La manœuvre est exactement la même que dans le cas précédent, sauf qu'elle s'exécute de main droite et qu'on termine l'accouchement en position gauche ou droite selon que l'enfant est pelotonné sur son plan antérieur ou sur son plan latéral.

c) Épaule gauche. Position dorso-postérieure.

La main gauche, après avoir dégagé au besoin le détroit supérieur, se dirige vers la paroi antéro-latérale droite de la matrice où elle saisit les pieds, qu'elle entraîne par un mouvement de pronation en position calcanéo-cotylo'îdienne droite.

d) Épaule droite. Position dorso-postérieure.

On introduit la main droite que Ton dirige vers la paroi antéro-latérale gauche de lutérus. Les pieds étant saisis, on les attire, par un mouvement de pronation, en première position.

REMARQUES. Pour les positions dorso-postérieures (comme pour les positions dorso-antérieures), il n'etiste donc d'autre différence que celle de la main à introduire et celle de la direction à donner aux talons.

Dans les positions dorso-antérieures, il y a deux manières de procéder ; dans les dorso-postérieures, il n'y en a qu'une. Dans ces dernières les pieds sont généralement difficiles à atteindre, parce qu'ils sont en avant : si on laisse la femme sur le dos, Tarcade pubienne s'oppose à ce que la main se ramène suffisamment en avant pour saisir les membres, surtout si les eaux sont écoulées et si le ventre est en besace. Pour éviter ou pour surmonter cette difficulté, couchez la femme sur son flanc gauche si les pieds sont en avant et à gauche , et vice-versâ : donnezlui d'emblée cette position si vous prévoyez des difficultés et au besoin même, placez la patiente sur les genoux et les coudes.

Si par hasard on venait à rencontrer une présentation directe de l'une ou de l'autre épaule, il faudrait introduire la main correspondante au plan abdominal de l'enfant : la main droite, si le ventre est dirigé à gauche et vice-versâ.

Issue d'un bras. Pour engager l'enfant à retirer dans l'utérus le bras sorti, les auteurs anciens ont proposé de lui mettre de la glace dans la main, de le pincer^ de lui donner des chiquenaudes ; ces moyens ingénus, est-il besoin de le dire, n'ont jamais réussi. Burton avait imaginé une béquille qu'il appliquait dans l'aisselle, pour refouler le thorax et permettre au pelvîs de descendre. Mais une évolution ainsi opérée est fort dangereuse , parce l'effort s'exerce de bas en haut, en sens contraire de l'action utérine. Aussi la béquille n'a-t-elle pas fait son chemin !

Philumène, Aëtius, A. Paré, Guillemeau, Mauriceau, se décidaient facilement à arracher ou à amputer le bras qu'ils considéraient comme la principale cause de la difficulté. De Lamotte, bien avant Baudelocque, fait justice de cette pratique : il avait compris que les obstacles proviennent , non de la présence d'un bras dans le col, mais de l'écoulement des eaux et de l'état de l'utérus. Cest là, en effet, qu'ils siègent surtout

3l8 DIFFICULTÉS PROVENANT DL* CORPS A EXPULSER

et c*e8t avant d'entrepredre la version qu il faut s'attacher à les combattre.

L*i88ue d*un bras ne change rien au manuel opératoire de la version et, s*il est de règle de placer un lacs sur le poignet, ce n*est pas pour empêcher le membre de rentrer dans les parties, mais bien pour rabaisser et le tenir étendu le long du tronc, lorsque celui-ci traversera le bassin. Cest donc uniquement pendant l'expulsion ou l'extraction (3« temps) que Ton tirera de temps en temps sur ce lien pour que le bras ne se relève pas au-dessus de la tête.

Nous Tavons dit déjà, on ne peut songer à amputer le membre que quand la version est extraordinairement difficile et quand la mort du fœtus ne laisse aucun doute. Dans ces conditions , cette amputation n'est pas aussi complètement inutile qu'on l'a prétendu.

e) Présentations du dos.

Variété céphalo-iliaque gauche. On introduit la main droite, puisque l'épaule droite est dirigée en arrière ; on soulève , au besoin, le thorax et en même temps on abaisse l'épaule droite. On se trouve dès lors dans le cas déjà décrit d'une position dorso-antérieure de l'épaule droite.

Variété céphalo-iliaque droite. La main gauche abaisse l'épaule gauche dirigée en arrière, et amène une position dorsoantérieure de l'épaule gauche.

La manœuvre ne serait toutefois guère plus difficile , dans ces deux cas» si l'on se trompait de main : l'essentiel est d'éNnter le pelotonnement du fœtus sur son plan postérieur.

f) Présentations du plan antérieur du fœtus.

Nous ne comprenons pas que spontanément, ou sous l'action de la matrice, le fœtus puisse se renverser en arrière de manière t\ présenter le sternum ou labdomen à l'entrée du bassin; mais nous lavons vu. conservant sa courbure naturelle et ayant le dos dirigé vers le fond de la matrice , présenter à la fois les pieds cl les mains à roriticc utérin. Il suffit dans ce cas d'attirer les pied» dans le vagin.

Si, par hasard, on venait à rencontrer le cas que nous conikivi^ron» comme impossible* la version serait assurément difficile.

Il faudrait, croyons-nous, introduire la main correspondante aux pieds ; se contenter de saisir les genoux et les entraîner en fléchissant le tronc sur son plan [latéral, plutôt que chercher à recourber en avant le rachis incurvé en arriére.