EXTRACTION DE LA TÊTE

La tête ne descendant pas, ou ne descendant pas assez vite, Chamberlen et Palfyn ont eu le génie de dire : la poussée manque» tirons !

Nous avons déjà fait remarquer que la traction, qui supplée ou aide la poussée naturelle, devrait comme elle s'insérer au centre de figure du crâne pour lui laisser toute liberté de rouler sur ses axes et d'obéir aux résistances du canal qui poussent les plus grands diamètres fœtaux vers les plus grands diamètres pelviens. Or le forceps ordinaire ne remplit qu'imparfaitement cette condition.

Pour tirer exactement suivant les axes avec les mains , il faudrait, d'après M. Chassagny : 1° que la traction soit placée dans l'axe même de l'ouverture du détroit pelvien dans lequel la tête est actuellement eng^êe et 2° que l'on connût exactement cette ligne que, sur le vivant, on ne peut jamais connaître qu' approximativement. Nous avons démontré qu'au moyen de nos forceps en S nous pouvons mettre très-exactement la traction dans l'axe du bassin, même quand le crâne est encore au détroit supérieur. Dans les cas faciles, et avec le forceps ordiraire , il

suffit généralement de tirer d'abord à peu près dans l'axe de la colonne vertébrale, comme le montre la figure 182, puis un peu plus en avant et, finalement en haut, selon que la tête est au détroit supérieur, dans l'excavation ou sur le périnée, ce qui

Le mouvement de rolalion intiiiieuic se lait presque touiours spontanément lorsqu'on i\ soin Je ne pas le contrarier. S'il ne s'exécutait pas, on atiendraii que la tète lût au fond du bassin et, plaçant alors une main au-dessus de l'entablure et l'aulre au-dcssoirs des crochets, on combinerait la traction avec un mouvement de rotation en dvdaiis. vers l'arcade pubienne.

III. [)!:{i,\(ii:Mi:N'[ . Keslc le dufjagcmcni qui vari selonc (juc la position esl di]ecte aiUcricure ou postérieure. Dans Its deux cas lari consiste à n"en|;aiicr dans l'anneau vulvaire que les plus petits dianu'trcs du crâne.

i" Si l'occiput iou le menton dans une présentation de ia laee) est en avant, on attire la lilte vers l'ouverture lulvairc, c'est-à-dire, presque directemeiii en avant, jusqu'à ce que la nuqut (OU la mâchoire inl'erieurei se trouve sous la symphyse pubii;nre. L'extraction se borne dès lors à laire dc'crire à la voûte Ju crâne im arc de cercle autour de ce point fixe pris conimt centre. .-\ cet cri'et, les manches du l'orceps doivent être rcieics j;raditellement inci. iR!-) vers l'abdomen de la femme, à mesure

en avant d*abord, puis un peu en haut et en avant, aussi longtemps que la pointe occipitale n'est pas dégagée, de manière à permettre au périnée de remonter vers la nuque. Mais à partir de ce moment, les manches du forceps doivent s'abaisser peu à peu vers le plancher, pour que le bregma, le front et la face se dégagent successivement sous la symphyse des pubis.

On comprend, en effet, que si Ton voulait abaisser ces derniers points de la tête, avant que l'occiput fût arrivé au dehors, on étendrait la tête à l'intérieur même du bassin et on l'amènerait par ses plus longs diamètres, Toccipito-frontal et Foccipito-mentonnier — ce qui est souvent impossible et toujours dangereux.

Pendant qu'on opère le dégagement, on combine les tractions avec des mouvements de latéralité ; mais ces mouvements latéraux on les fera très-doux et très-bornés, si l'on ne veut pas qu'ils déterminent une pression trop douloureuse sur les deux branches ischio-pubiennes.

Ce dernier temps de la manœuvre doit toujours s'exécuter avec beaucoup de prudence, de douceur et de lenteur, surtout si le périnée est résistant et l'ouverture vulvaire étroite, comme il arrive toujours, quoique à des degrés divers, chez les primipares.

La déchirure du périnée est, en effet, le plus commun de tous les accidents produits par le forceps. Pour l'éviter, on imitera la sage lenteur de la nature livrée à elle-même. On soutiendra, ou l'on fera soutenir, avec soin le plancher du bassin à partir du moment où l'on verra la commissure vulvaire postérieure s'amincir par la distension. Si le dégagement menaçait de s'opérer spontanément trop vite, on dirait à la femme de sabstenir de tout effort et, si cela ne suffisait pas, au lieu de tirer, on appuierait sur le forceps, pour s'opposer à l'issue trop brusque du crâne.

Pour soutenir le périnée, lorsqu'on n'a pas un aide sur lequel on peut compter, on tient les crochets de l'instrument de la main gauche pendant que, de la droite, on empoigne en quelque sorte la tête saisie par le forceps et coiffée du périnée, de manière à doubler celui-ci et à supporter à sa place la pression qui lui est communiquée.

M™« La Chapelle a conseillé d'enlever le forceps à partir du moment où la tête n*a plus à surmonter que la résistance des parties molles. On a objecté :

i^ Que l'on pouvait se trouver dans la nécessité de le réappliquer ;

2^ que ropératîon semble incomplète, sinon manquée;

30 qu'une forte douleur, survenant pendant qu on est occupé à extraire les branches, peut produire l'expulsion brusque du crâne et la déchirure qu'on veut éviter.

Les deux premières objections n'ont peut-être pas une grande valeur ; mais la troisième suffit pour légitimer Tabandon de la manière de faire de l'illustre sage-femme.

Lorsque la rupture du périnée parait imminente, nous pensons qu'il est préférable d'opérer l'extraction dans l'intevalle des douleurs, parce que les parties sont alors moins tendues et qu'elles prêtent par conséquent mieux que pendant les douleurs mêmes. Enfin, la déchirure parait-elle inévitable ? plutôt que de la laisser s'opérer, on débridera la vulve en bas et sur les côtes par de petites incisions libératrices.

RÈGLES SPÉCIALES, RELATIVES AUX DIFFÉRENTS CAS QUI PEUVENT SE PRÉSENTER.

Le forceps ne s'applique que sur la tête de l'enfant. On a bien proposé de le placer, dans les présentations des fesses, sur le pelvis — et cela a été fait plus d'une fois à la suite d'une erreur de diagnostic — mais l'instrument étant exposé à lâcher prise ou à produire la contusion des viscères abdominaux, on fait bien de ne pas suivre ce conseil, et cela d'autant mieux que Ion a dans l'occurence à sa disposition des moyens d'extraction plus faciles et plus inoffensifs.

Au moment d'appliquer l'instrument il faut toujours se dcmajider : 1° où se trouve le diamètre bi-pariétal par lequel le crâne doit être saisi, diamètre de prise : il donne la position que les cuillers devront occuper dans le bassin ;

20 où se trouve le diamètre occipîto-men ton nier suivant lequel le crâne doit être saisi, diamètre de direction : il donne la direction que devront suivre les manches du forceps ;

3® où se trouve actuellement la partie que l'on doit dégager sous la symphyse pubienne : elle indique la direction à donner à la nouvelle courbure (exception pour les positions mento-postérieures).

Pour qui se figure bien exactement avant l'opération la position que les branches devront occuper dans le bassin pour saisir convenablement la tête , les règles sont d'une extrême simplicité

Nous ne nous arrêterons pas à décrire le procédé classique qui consiste à introduire quatre doigts de la main droite dans le bassin pour y guider la branche gauche, puis à retirer ces doigts et à introduire les doigts de la main gauche pour guider la branche droite. Dès 1840 , mon père avait abandonné ce procédé et enseignait à ses élèves à ne se servir que d une seule main (i) mais à l'introduire toute entière dans le vagin, Textrémité des doigts pénétrant dans le col quand celui-ci n'est pas franchi.

Ce procédé présente sur Tancien, surtout lorsque la tête se trouve encore au-dessus du détroit supérieur, c'est-à-dire dans les cas considérés comme les plus difficiles , une supériorité qu'on ne peut pas lui contester sérieusement.

La main introduite toute entière confirme ou rectifie le diagnostic de la position ; — elle écarte sûrement le col de la matrice ou le cordon ombilical s'il était prolabé ; — elle redresse la tête si elle est déviée ; — elle la remet en position favorable si elle est encore mobile ; — enfin elle la fixe pendant qu'on introduit les cuillers.

L'opération est plus rapide dans le nouveau procédé que dans l'ancien, puisqu'il ne faut pas retirer la main pour lui substituer l'autre ; — elle est moins douloureuse pour la même raison — et elle est plus sûre^ puisque la branche en place est moins exposée à se déranger , conmie cela arrive si souvent lorsqu'on doit la confier à un aide et retirer une main du bassin pour y réintroduire l'autre.

La possibilité de guider les* deux branches du forceps d'une seule main a été entrevue par Flamant, Baudelocque, Jules Hatin, Chailly et Félix Hatin mais la discussion soulevée en i852 par F. Hatin à l'Académie de médecine de Paris, prouve à l'évidence que rien de précis ou de satisfaisant n'a été formulé par ces auteurs.

En effet, si Chailly ou Hatin, avait demandé un mannequin et exécuté devant l'assemblée la manœuvre telle que mon père l'avait décrite dès 1844 (2), on ne se serait certainement pas figuré qu'il s'agissait d'enfoncer la main jusqu'au

(i) Voir la dissertation de J. P. Hofman : de l'application du forceps

à une main, Louvain i856.

(2) Voir Annales de la soc. de méd. d^Ânvers, séance du 2 mai 1844

^' Hatin fit connaître son procédé dans la Revue méd. de Paris en juillet 1844,

38o DIFFICULTÉS PROVENANT DU CORPS A EXPULSER

fond de Tutérus (J. Guérin); — ou d'introduire la totalité de la main et de Tavant bras (More au); — ou bien encore de faire pénétrer la main toute entière dans la matrice et de lui faire décrire un mouvement de rotation autour de la tête de lenfant (P. Dubois); il est incroyable surtout, qu'à la vue d'une opération si simple, un praticien aussi sagace que Dubois eût pu s'écrier : « cest là un tour de force^ une manœuvre {Tune extrême difficulté, presque inexécutable ! »

Le procédé proposé par mon père , n'est rien de tout cela et si l'on veut l'essayer en suivant la loi qu'il a formulée, on acquerra du coup cette conviction que, loin d'exiger une habileté exceptionnelle, son procédé à une main est au contraire beaucoup plus facile à exécuter, plus rapide et plus simple que le procédé classique.

LOI. Si la nouvelle courbure de Vinstrument doit être dirigée à droite du bassin, introduise^ la main droite et commence^ par la branche droite : dans tous les autres cas, introduise!^ la main gauche et commence^ par la branche gauche.

En d'autres termes : lO Toutes les fois que l'occiput (ou le menton, dans les présentations de la face) correspond à l'un des points d, d, d du bassin (FIG. i86), introduisez la nuùn droite et la branche droite la première;

2° L'occiput (ou le menton, dans les présentations de la face) correspondant à l'un des points g, g, g, g, g (FIG. 187) introduisez la main gauche et la branche gauche la première.

Supposons que la main droite ait conduit la branche femelle à droite au-devant de l'articulation sacro-iliaque ; quelles difficultés ou quels obstacles pourrait-elle rencontrer sur sa route pour se déplacer un peu et se reporter à gauche où elle doit guider la

branche mâle?

La main à introduire, en légère supination, est dirigée obliquement en arrière et à gauche, si c'est la main gauche; — en arrière et à droite, si c'est la droite. Quand elle est dans le vagin les extrémités des doigts pénètrent dans le col s'il n'est pas franchi et s'étalent à plat au devant de l'articulation sacro-iliaque. De l'autre main on empoigne la première branche, on applique bien exactement le mors de la cuiller à plat sur la paume de la main introduite — et on la fait glisjcr

jusqu'aux doigts. Lorsqu'elle est à la profondeur voulue on la laisse en place, si elle doit rester obliquement en arrière, mais si elle doit venir sur le côté du bassin, on la ramène dans ce sens en la poussant doucement des doigts introduits et en imprimant de l'autre main, un mouvement de torsion et d'abaissement au manche de l'instrument. Cette branche est alors confiée à un assistant ou maintenue par le bord cubital de la main : les doigts se portent ensuite vers l'articulation sacro-iliaque de lautre côté, et y dirigent la seconde branche, absolument comme dans le procédé ordinaire.

Lorsqu'ils ont dû pénétrer dans le col, ils ne peuvent passer directement d'un côté à l'autre du bassin, sans rencontrer l'angle sacro-vertébral ; mais rien n'est plus facile que de leur faire contourner cet obstacle en les repliant un instant vers la paume de la main, pour les faire pénétrer ensuite, en les défiéchissant, dans le col à l'endroit voulu.

Pour éviter les inconvénients du décroisement, dans le cas où la branche droite à été introduite la première, on peut très-bien faire passer la seconde branche au-dessous d'elle : il suffit pour cela de la soulever un peu et la manœuvre ne présente pas de difficulté.

Les généralités que je viens d'exposer me permettront d'être sobre de détails dans les descriptions qui vont suivre. Pour n'être pas trop long je ne décrirai que la moitié des cas qui peuvent se présenter, laissant à l'intelligence du lecteur le soin d'appliquer, par exemple à la position cotylo'idienne droite de l'occiput, ce que j'aurai dit de la gauche.

Enfin, je tiens à placer en tête de ces descriptions cette affirmation : L'application du forceps ne s'apprend pas dans les livres; elle doit s'apprendre sur le mannequin.