SOINS PRÉLIMINAIRES ET RÈGLES GÉNÉRALES

Les soins préliminaires sont les mêmes pour une application de forceps que pour une version.

lo PRÉPARATION DE LA FEMME. La femme se soumet généralement sans opposition à l'opération, soit qu'elle comprenne la gravité de Taccident qui complique laccouchement, soit qu'elle désire voir mettre fin à des souffrances prolongées. Si elle tergiverse, on lui donnera lassurance qu'elle ne soufirira pas plus de l'opération qu'elle ne l'a fait jusque là et que ses maux se trouveront terminés en quelques instants. On lui rappellera, et cela est vrai, que la plupart des femmes qui ont été délivrées par le forceps le redemandent aux couches suivantes. Si cela ne suffit pas pour la rassurer, on lui promettra de la soumettre au chloroforme, bien qu'il soit préférable de réserver ce moyen, pour les cas de difficultés insolites. Enfin, on lui tiendra, s'il est nécessaire, un langage plus sévère, en lui montrant les conséquences que son obstination peut entraîner pour son enfant et pour elle-même.

On peut quelquefois appliquer le forceps à son insu, lorsque la tête du fœtus est descendue dans le petit bassin et que le périnée offre un peu de résistance , en un mot, lorsqu'il n'existe aucune espèce de difficulté. Mieux vaut cependant se mettre complètement à l'aise et renoncer à ces petits tours d'adresse qui n'ont d'autre avantage marquant que de procurer à l'opérateur une petite satisfaction d'amour-propre.

La femme est couchée en travers, le périnée débordant le lit, les cuisses écartées, les jambes fléchies sur les cuisses et les pieds appuyant sur deux chaises. Des aides au besoin la maintiennent dans cette position.

20 PRÉPARATION DE L'INSTRUMENT. On plonge d'abord les cuillers dans de l'eau tiède ; on les essuie, on les enduit d'un corps gras et on les confie à un aide chargé de les avancer dans l'ordre indiqué, à moins qu'on ne préfère les déposer devant soi sur le plancher, sur le lit ou sur une chaise à portée de la main.

L'accoucheur ôte son habit, ou tout au moins retrousse ses manches jusqu'au-dessus du poignet, et se graisse la main qu'il veut introduire.

APPLICATION. Et d'abord quelle main faut-il introduire?

Dans la méthode ordinaire , ou classique , la main gauche précède toujours la branche droite, et vice-ver sa, de sorte que la question se ramène à celle-ci : par quelle branche faut-il commencer ?

1° Puisque l'articulation s'opère directement et plus facilement quand la branche mâle est en dessous, c'est par elle, à facilité égale, qu'on commencera toujours ; donc toutes les fois qu'on suivra la méthode allemande et qu'on placera l'instrument dans les diamètres transverses du bassin.

2° Mais les branches s'appliquent assez souvent l'une en arrière et l'autre en avant , c'est-à-dire , dans l'un des diamètres obliques et parfois même, mais exceptionnellement, dans le diamètre antéro-postérieur du canal. Par laquelle commencera-t-on dans ce cas? Les avis sont partagés : M^ Lachapelle conseillait d'introduire la branche antérieure la première; Cazeaux donne le conseil diamétralement opposé, et P. Dubois commence toujours par la branche mâle, ce qui le met en désaccord tantôt avec Mn« Lachapelle, tantôt avec Cazeaux. Cette divergence d'opinions prouve que dans la grande majorité des cas , il est à peu près indifférent de commencer par l'une ou par l'autre branche. Ce qu'il importe davantage de savoir c'est la place exacte qu'occupera chaque cuiller dans le bassin et il faut toujours se demander \^ quelle partie de la tête dois-je dégager sous la symphyse pubienne ? 2® quelle est la situation actuelle de cette partie ?

Il est de règle de tourner la nouvelle courbure de l'instrument vers la partie du crâne qui doit se dégager sous les pubis (il n'y a d'exception que pour les positions mento-postérieures). Or, si l'on veut supposer l'instrument ainsi tourné, on saura à l'instant quelle doit être la position respective des deux branches dans le bassin.

La perfection dans une application de forceps, consiste à saisir la tête par ses régions latérales ou par son diamètre bi-pariétal (diamètre de prise) — et dans le sens de sa longueur, de l'occiput à la face ou de la face à l'occiput (diamètre de direction). Dans ces conditions, en effet, l'instrument n'ajoute presque rien à répaisseur de la tête et, d'une autre part, leurs axes se trouvant confondus , peuvent rester , aussi exactement que possible , en rapport avec les axes du bassin. C'est là ce qu'on entend par méthode française. Malheureusement elle n'est pas toujours réalisable. Ainsi dans une position transversale, on est quelque-

lois oblige de saisir la tcte do l'occiput au front (méthode allemande i, ou d'une apophyse mastoïde à la bosse frontale opposée ■met II ode fjiixte .

INTRODUCTION I)K LA .\L\lN. Les doigts, ou la main, s'introduisent dans les organes comme s'il s'agissait d'une version, toujours obliquement en arrière, vers l'une des échancrurcs sciatiques où la résistance est moindre que partout ailleurs, ils ont une double fonction à remplir : guider finstrument et protéger les organes de la femme, ils doivent donc être portés plus ou moins haut, selon que l'instrument lui-même doit pénétrer à une plus ou moins grande profondeur. Ainsi :

I" Si le col de la matrice est complètement franchi, il sutiil d'introduire deux ou tî'itis doif^ts.

2'* Si le col n'est pas complètement dépassé, mais que la tète soit bien engagée dans le détroit supérieur, on introduit les quatre doii^ts Jusquà la raeîne du pouce, afin que leur extrémité pénètre sûrement entre la tète et le pourtour de roritice utérin. Un décrivant notre procédé, nous dirons les raisons pour lesquelles, nous écartant des règles classiques, nous introduisons toute Ici main dans le vagin.

INTRODUCTION DKS cuilli:rs. La cuiller en pénétrant dans le bassin doit s'écarter le moins possible de la ligne centrale de ce canal. Le bec en sera donc dirigé en arrière, puis en haut, puis en haut et en avant, selon que la tête se trouvera au détroit inférieur, dans l'excavation ou au détroit supérieur.

Dans cette introduction, il est un point essentiel à observer : il faut maintenir toujours très-exactemejit l'extrémité de la cuiller contre la face palmaire de la main d'abord, puis des doigts et ne chercher à ramener le manche vers la ligne médiane que quand le mors a sûrement dépassé la saillie occipitale, pariétale ou frontale, vers laquelle il est dirigé. Cette précaution les résume presque toutes et c'est parce qu'on la néglige , c'est parce que le mors abandonne trop tôt la main, qu'il refoule quelquefois la tète au lieu de la contourner ; qu'il accroche une oreille ou une saillie de la face ; qu'il plisse le cuir chevelu devant lui ou que. dèprnnant un des bords d'une suture, il arc-boute contre l'autre bord devenu saillant.

Lors donc qu'on se heurte à quelque obstacle, il faut retirer i

l'instrunient de quelques miUimètres, puis s'attacher à le réappli- i

quer très-exactement sur la main, à laquelle il ne s'agit, en définitive, que de le substituer.

Pour que la condition dont il s'agit soit remplie, le manche de rinstrument tenu à pleine main, et non comme une plume à écrire^ est d'abord dirigé en haut vers l'aîne de la femme ; puis il est abaissé à mesure que le mors pénétre sur la main et se porte en haut, puis en haut et en avant selon les cas ; mais, nous le répétons, il ne doit revenir vers la ligne médiane que quand le mors a sûrement dépassé la grande circonférence du crâne.

Si la branche ainsi introduite doit rester en arriére, on Ty laisse et on la conâe à un aide, à qui on recommande de la maintenir bien exactement dans la position et dans la direction où elle se trouve, sans la dévier, sans la laisser descendre ou tourner sur son axe. Cet aide doit se trouver du côté du crochet, à droite ou à gauche, selon la direction de la cuiller. Il doit s'effacer autant que possible et passer l'avant-bras sous le jarret de la femme pour saisir et fixer le manche. Il doit être à ce qu'il fait et ne pas se laisser distraire par ce que fait ropérateur. Si nous insistons sur ces détails minutieux, c'est que souvent, après avoir placé la seconde branche, on constate avec regret que la première a perdu sa bonne direction.

Si la branche introduite obliquement en arriére doit revenir en avant , il y a , pour l'y ramener , deux procédés : celui de Levret et celui de M™« Lachapelle.

Levret, empoignant le manche à deux mains, imprimait à la cuiller de petits mouvements de scie pour lui faire contourner la tête et pour la ramener sur le côté du bassin ou plus ou moins en avant , selon le besoin. La manœuvre de Levret expose à heurter la tête au lieu de la contourner et à la faire pivoter sur son axe lorsqu'elle est encore mobile; aussi lui préférons-nous de beaucoup le mouvement spiral conseillé par l'illustre sage-femme. Lorsque la cuiller est à la profondeur voulue, deux doigts de la main introduite poussent la jumelle postérieure en avant et un peu en dehors , pendant que l'autre main imprime au manche un léger mouvement de torsion en dedans et d'abaissement.

Capuron et d'autres ont conseillé d'introduire d'emblée et directement la branche antérieure là où elle doit être appliquée, mais le conseil est difficile à suivre pour deux raisons : i« parce que la branche ischio-pubienne gêne la main qui doit précéder

fois obligé de saisir là tête de Tocciput au front (méthode allemande)^ ou d'une apophyse mastoïde à la bosse frontale opposée (méthode mixte).

INTRODUCTION DE LA MAIN. Les doigts, OU la main, s'introduisent dans les organes comme s'il s'agissait d'une version, toujours obliquement en arrière, vers l'une des échancrures sciatiques où la résistance est moindre que partout ailleurs. Ils ont une double fonction à remplir : guider Vinstrument et protéger les organes de la femme. Ils doivent donc être portés plus ou moins haut, selon que l'instrument lui-même doit pénétrer à une plus ou moins grande profondeur. Ainsi :

i® Si le col de la matrice est complètement franchi, il suffit d'introduire deux ou trois doigts.

2^ Si le col n'est pas complètement dépassé, mais que la tête soit bien engagée dans le détroit supérieur, on introduit les quatre doigts jusquà la racine du pouce^ afin que leur extrémité pénètre sûrement entre la tête et le pourtour de l'orifice utérin. En décrivant notre procédé, nous dirons les raisons pour lesquelles, nous écartant des règles classiques, nous introduisons toute la main dans le vagin.

INTRODUCTION DES CUILLERS. La cuiller en pénétrant dans le bassin doit s'écarter le moins possible de la ligne centrale de ce canal. Le bec en sera donc dirigé en arrière, puis en haut, puis en haut et en avant, selon que la tête se trouvera au détroit inférieur, dans l'excavation ou au détroit supérieur.

Dans cette introduction, il est un point essentiel à observer : il faut maintenir toujours très-exactement l'extrémité de la cuiller contre la face palmaire de la main d'abord, puis des doigts et ne chercher à ramener le manche vers la ligne médiane que quand le mors a sûrement dépassé la saillie occipitale, pariétale ou frontale, vers laquelle il est dirigé. Cette précaution les résume presque toutes et c'est parce qu'on la néglige , c'est parce que le mors abandonne trop tôt la main, qu*il refoule quelquefois la tête au lieu de la contourner ; qu'il accroche une oreille ou une saillie de la face ; qu'il plisse le cuir chevelu devant lui ou que, déprimant un des bords d'une suture, il arc-boute contre l'autre bord devenu saillant.

Lors donc qu'on se heurte à quelque obstacle, il faut retirer l'instrument de quelques millimètres, puis s'attacher à le réappli-

quer très-exactement sur la main, à laquelle il ne s'agit, en définitive, que de le substituer.

Pour que la condition dont il s'agit soit remplie, le manche de rinstrument tenu à pleine main, et non comme une plume à écrire, est d'abord dirigé en haut vers Taîne de la femme ; puis il est abaissé à mesure que le mors pénétre sur la main et se porte en haut, puis en haut et en avant selon les cas ; mais, nous le répétons, il ne doit revenir vers la ligne médiane que quand le mors a sûrement dépassé la grande circonférence du crâne.

Si la branche ainsi introduite doit rester en arriére, on Ty laisse et on la confie à un aide, à qui on recommande de la maintenir bien exactement dans la position et dans la direction où elle se trouve, sans la dévier, sans la laisser descendre ou tourner sur son axe. Cet aide doit se trouver du côté du crochet, à droite ou à gauche, selon la direction de la cuiller. Il doit s'effacer autant que possible et passer l'avant-bras sous le jarret de la femme pour saisir et fixer le manche. Il doit être à ce qu'il fait et ne pas se laisser distraire par ce que fait l'opérateur. Si nous insistons sur ces détails minutieux, c'est que souvent, après avoir placé la seconde branche, on constate avec regret que la première a perdu sa bonne direction.

Si la branche introduite obliquement en arrière doit revenir en avant , il y a , pour l'y ramener , deux procédés : celui de Levret et celui de M™« Lachapelle.

Levret, empoignant le manche à deux mains, imprimait à la cuiller de petits mouvements de 5c/e pour lui faire contourner la tête et pour la ramener sur le côté du bassin ou plus ou moins en avant , selon le besoin. La manœuvre de Levret expose à heurter la tête au lieu de la contourner et à la faire pivoter sur son axe lorsqu'elle est encore mobile; aussi lui préférons-nous de beaucoup le mouvement spiral conseillé par l'illustre sage-femme. Lorsque la cuiller est à la profondeur voulue, deux doigts de la main introduite poussent la jumelle postérieure en avant et un peu en dehors , pendant que l'autre main imprime au manche un léger mouvement de torsion en dedans et d'abaissement.

Capuron et d'autres ont conseillé d'introduire d'emblée et directement la branche antérieure là où elle doit être appliquée, mais le conseil est diflScile à suivre pour deux raisons : i^ parce que la branche ischio-pubienne gêne la main qui doit précéder

la cuiller ; 2^ parce que la surface convexe de celle-ci s'adapte mal à la paroi antérieure du bassin qui est plane,

ARTICULATION. Uarticulation est toujours facile quand la tête est bien saisie, mais elle peut présenter des difficultés lorsque les branches ne se trouvent pas introduites à une égale profondeur, ou bien lorsqu'elles ne sont pas symétriquement placées. Dans les deux cas c'est sur la branche la moins régulièrement située quil faut agir pour obtenir l'adaptation. Si le défaut de rapport est léger, on parvient à le corriger en saisissant chaque manche d'une main et en imprimant à celui qui résiste le moins une torsion ou un mouvement de scie qui rétablit le parallélisme. Mais il faut se garder d'employer la violence, car tout effort exercé sur une extrémité de l'instrument se communique à l'autre : mieux vaut, si la résistance est quelque peu sérieuse, retirer une une des branches, et même [toutes les deux, et procéder à une nouvelle application plus régulière.

Lorsque les branches sont articulées, il faut, avant de faire des tractions, s'assurer : si la tête est saisie entre les cuillers ; si elle est bien saisie ; et si elle est seule saisie.

1° Lorsque le forceps est réellement chargé , il offre une assez grande fixité horizontale et il résiste au mouvement qu'on voudrait lui imprimer de haut en bas.

20 Lorsqu'il a bien saisi la tête, il s'articule facilement, et ses manches sont médiocrement écartés l'un de l'autre. Si l'on introduit deux doigts, on sent que les deux cuillers embrassent le crâne et qu'elles se trouvent à peu près à égale distance de la petite fontanelle ou du menton.

30 Si les cuillers avaient saisi autre chose que la tête (circonstance grave, puisqu'elle ferait supposer qu'on s'est fourvoyé , en dehors du col) , la pression exercée sur les crochets serait douloureuse. On comprend que pour avoir quelque valeur, cette épreuve ne peut se faire que dans l'intervalle des contractions utérines.