I. DES HÉMORRHAGIES

DÉFINITION. On entend par hémorrhagie un écoulement de sang assez abondant pour être de quelque gravité. Nous avons à étudier Thémorrhagie utérine, à toutes les phases de Tétat puerpéral.

Si nous négligeons de traiter de Thémoptysie, de Thématémèse, de Tépistaxis, c'est que le traitement de ces hémorrhagies noffrc rien de spécial et qu'elles doivent être combattues chez la femme qui est enceinte par les mêmes moyens que chez celle qui ne lest pas. Il suffit d'ajouter que si elles se manifestaient pendant le travail, il faudrait joindre aux moyens ordinaires [accélération ou la terminaison de laccouchement, lorsque la gravité du cas lexige et que Tétat des parties le permet.

Nous séparerons pour les décrire les hémorrhagies qui surviennent a\*ant le septième mots, de celles qui se manifestent dans les deux derniers mois de la gestation — elles diffèrent tant au point de \iie de leur genèse et de leur gravité, que des moyens thérapeutiques quelles réclament.

l /hémorrhagie des premiers mois se lie dune manière si intime à ra\x>rtement, soit comme cause, soit comme effet, soit comme coïncidence, quU est impossible de séparer Thistoire de CCS deux accidents.

De ravortement.

DÉFINITION. L'avortement, aussi désigné sous les noms de perte, blessure, fausse<ouche, est l'expulsion, spontanée ou provoquée, de Tœuf à une époque où le fœtus n'est pas encore viable.

DIVISION. On a divisé Favortement en ovulaire, en embryonnaire et en fœtal, selon qu'il a lieu dans les trois premières semaines de la gestation, dans les trois premiers mois, ou plus tard.

FRÉQUENCE. Il est assez difficile de dire quelle est la fréquence de la fausse-couche, parce qu'elle peut passer inaperçue dans les premières semaines ; — parce que les femmes ont souvent intérêt à la cacher ; — parce qu'enfin il arrive qu'elles la considèrent comme un accident si léger qu elles ne l'accusent pas au médecin. lAv^ Lachapelle n'en comptait que 116 sur 21,960 grossesses = i sur 189; — Deubel, 35 sur 420 = i : 12 ; Busch et M oser, i : 5,5. Un relevé de Westminster, 147 sur 5i5 = I : 3 1/2. Nous trouvons dans nos registres un avortement sur 12 à i3 accouchements. D'après Withehead sur 100 mères de 3o ans, plus de 37 ont fait une fausse-couche.

ÉPOQUE. C'est surtout vers deux mois et, plus encore, vers 2 1/2 à 3 mois, que l'accident se produit. Si M™« Lachapelle ne la observé qu'une fois sur 189, et si elle le dit plus commun à 6 mois que plus tôt, cela tient à sa position de sage-femme en chef d'une maternité où les femmes n'entrent pas pour une fausse-couche des premiers mois.

ÉTIOLOGIE. Avant d'exposer les causes de l'avortement, nous rappellerons, avec Mauriceau, que certaines femmes avortent « pour le moindre faux pas ou seulement pour lever trop le bras » et, avec M. Tardieu, que si certaines femmes avortent pour l'odeur d'une veilleuse qui s'éteint, d'autres n'avortent pas.... malgré tout.

Les causes efficientes de l'expulsion du fruit sont les mêmes avant maturation qu'à terme : ce sont les contractions utérines qui le mettent dehors. Les causes occasionnelles sont tous les agents capables de mettre prématurément les forces utéHnes en jeu.

4iS 1)11 1 ICl'LTKS PROVKNANT D'ACCIDENTS

La plupart agissent on déterminant la congestion utérine. Pour les uns , cette coni^estion serait toujours active, toujours due à un stimulus ou à un état irritatif local et rhcmorrhagic se produirait par exhalation plutôt que par rupture des vaisseaui ( D é s o r m e a u X, D u g è s, L a c h a p e 1 1 e, V e 1 p e a u). Pour les autres . la congestion serait presque toujours passive et sous l'intiuence d'une gène me-canique de la circulation. La perte résulterait de la distention et de la rupture des vaisseaux utérins et des vaisseaux de connexion; elle serait plus essentiellement traumatique (.1 acq uem i er).

Nous crovons qu'il tant admettre ces deux ordres de causes ou ces deux modes de congestion utérine. On produit sûremem Tavortement en irritant le col par l'introduction d'un corp> étranger dans sa cavité ; mais on aboutirait sans aucun doute au même résultat, si l'on pouvait congestionner mécaniquement l'utcrus en liant ou en comprimant les veines utérines et ovariques. D'autre part il conste que, pour prévenir ou combattre avec succès une fausse-couche , il faut écarter avec un soin égal les causes qui excitent la matrice et celles qui troublent ou gênent sa circulation veineuse.

a) dl: COTl': DK i.a MKIU:, les causes de congestions, actives et passives, peuvent se trouver dans le système utérin: — dans les organes voisins et agir soit par contiguité de tissus et extension du mal de proche en proche, soit par connexion vasculaire ou nerveuse ; — dans des organes éloignés ; — dans Yétaî général : prédominance excessive de tempérament, tièvres e'ruptives , etc.

I. SVSTKMF: l TKRlN. i« Toutes les maladies, aiguës ou chroniques , de la muqueuse utérine , de la matrice et de ses annexes ; tous les déplacements de l'organe : descentes, versions, flexions, etc. peuvent devenir cause d'avortement. Les affections irritatives congestionnent l'organe et tendent à troubler ses fonctions. Les déplacements peuvent gêner le développement du viscère et, en tout cas, ils troublent sa circulation ; la preuve en est que, même à l'état de vacuité, ils donnent très-souvent lieu à des engorgements, à des ménorrhagies ou à des métrorrhagies.

2" La congestion utérine peut dépendre du molimen menstiniel uu de cette tendance qu'ont les règles à se montrer encore, surtout dans les trois premiers mois , et qui se traduit par la pesanteur des reins et du bas-ventre , par des troubles sympathiques plus prononcés, parfois même par l'apparition d'un peu

de sang. Cette cause est si réelle et si puissante, que les faussescouches coïncident le plus souvent avec une époque cataméniale.

30 Les excitants de Tutérus et de son col, parmi lesquels il faut placer en première ligne les jouissances vénériennes, constituent une cause fréquente d'avortement. Une de nos clientes a eu quatre fausses couches et trois accouchements à terme : son mari nous a confessé qu'il ne devait ses enfants qu'à une continence complète pendant la grossesse et que les avortements avaient chaque fois été déterminés par les rapports conjugaux et dans des conditions qui ne laissent aucun doute sur la relation de la cause à Teffet. On sait du reste que la stérilité apparente des filles publiques et des jeunes mariées dépend d'excès de coït.

« Si j'en crois mon expérience personnelle, qui date de 1824, dit M. Miquel, de Tours, le coït serait au moins 9 fois sur 10 la cause de l'avortement. Depuis plus de 40 ans que mon attention est fixée sur ce point, j'ai constaté que dans les neuf dixièmes des cas , la fausse-couche est devenue imminente à la suite de rapprochements ayant eu lieu dans les 24 ou 48 heures qui avaient précédé. »

40 Le refroidissement général, les pédiluves chauds et irritants dont certaines femmes abusent dès qu'il y a un retard dans leurs règles ; les emménagogues ; les drastiques comme l'aloës, etc.; les sangsues appliquées en petit nombre à la vulve ou au fondement, sont aussi rangés parmi les agents congestifs.

50 Les violences extérieures^ les coups sur le ventre, les chutes sur les pieds, les genoux, les fesses ; l'équitation, la danse, les secousses de la toux, du vomissement, etc., le cahotement d'une voiture mal suspendue, peuvent aussi déterminer la congestion utérine. Nous connaissons plusieurs femmes qui ne peuvent faire un voyage de quelques lieues, même en chemin de fer, sans voir leurs règles avancer ou devenir plus abondantes.

6® Les vêtements trop serrés, les corsets, les tumeurs abdominales, peuvent gêner le développement de l'utérus ou faire obstacle à la circulation de retour. M°« Boivin cite l'exemple dune cuisinière qui se fît avorter plusieurs fois, involontairement d'abord, puis avec connaissance de cause, en comprimant les varices qu'elle portait aux membres inférieurs (i).

70 Les marches forcées, la station verticale ou assise trop prolongée, produisent aussi la congestion pelvienne et expliquent

(1) Encyclog. t. VIII, 3« série, p. 221.

comment certaines professions prédisposent à la fausse couche. 80 Parmi les causes locales, on admet encore ïexcès de rigidité du corps et du fond de la matrice d'une part, et le relâchement ou le défaut de résistance de son col, d*autre part. Dans le premier cas, les avortements se feraient successivement à des époques plus avancées de la gestation et la femme finirait par avoir des chances de porter jusqu'à terme. Les avortements arriveraient de plus en plus tôt dans le second cas.

II. ORGANES VOISINS. On comprend qu'une péritonite, sur. tout quand elle s'étend au feuillet qui recouvre l'utérus, puisse provoquer l'avortement; on comprend que les inflammations des organes voisins, de la vessie, du rectum, des ovaires, puissent se propager à la matrice ou déterminer un afflux de sang trop considérable dans cet organe; on comprend encore que la cons^ tipation, les hémorrhoïdes, les varices de la vulve, produisent ou accroissent une gêne de la circulation qui s'étende au système utérin.

III. ORGANES ÉLOIGNÉS. Les maladies graves par l'étendue des surfaces ou par l'importance des organes qu'elles atteignent, telles que la pleurésie, la pneumonie, la phthisie, par exemple, peuvent déterminer l'avortement.

IV. ÉTAT GÉNÉRAL. Les maladies générales : la rougeole, la scarlatine, la variole, la fièvre typhoïde, certaines grippes, la syphilis, sont des causes d'avortement.

L'abus des liqueurs alcooliques devient aussi quelquefois funeste au produit de la conception.

La prédominance exagérée des tempéraments sanguin, nerveux et lymphatique, prédispose aux fausses couches ; soit en favorisant les congestions utérines, soit en amenant des troubles d'innervation et leurs conséquences. L'influence de la pléthore est bien connue mais elle a été exagérée au point que dans certaines localités on saigne encore toutes les femmes grosses indistinctement.

On tend aujourd'hui vers l'excès opposé, en attribuant la plupart des troubles de la gestation à l'anémie. Il y a sous ce rapport une distinction à faire entre la femme qui respire l'air libre des champs et celle qui vit confinée dans les ateliers ou les boudoirs de nos grandes villes. L'influence du système nerveux n'est pas moins incontestable. On voit tous les jours survenir des fausses couches à la suite d'émotions morales telles

que la frayeur, la colère, Tannonce d'une nouvelle fâcheuse, etc. (i). Pendant les 8 jours qui suivirent Texplosion de la plaine de Grenelle, Baudelocque fut appelé pour 62 femmes en péril ou en état d'avortement (2).

b) DU COTÉ DE L*ŒUF. Nous citerons comme causes possibles de Tavortement : le développement trop rapide de Tœuf (conceptions gémellaires ou compliquées d'hydramnios) ; les états du placenta qui le rendent moins perméable au sang, et que Simpson -a décrits sous le nom de phthisie ou apnée placentaire (3) ; peut-être aussi Tinsertion de ce gâteau sur le col de la matrice ; la rupture des membranes, dont les effets sont inévitables ; les maladies du cordon, ses nœuds, ou ses circulaires, trop serrés sur eux-mêmes ou sur le fœtus (4) ; les maladies du fœtus, telles que la syphilis, la variole, la scarlatine, les hydropisies et surtout sa mort, quelle qu'en soit sa cause.

La plupart des auteurs admettent en outre qu'un premier avortement prédispose à un second : abortus abortum invocat. Mais nous pensons que les fausses couches répétées sont dues moins à l'influence de l'habitude qu'à la persistance ou au renouvellement des causes qui ont produit la première. D'après M. Gui 11m ot, les œufs fécondés par des hommes épuisés d'excès auraient moins de chances que les autres d'être portés à terme.

Enfin on a presque admis des épidémies d'avortements et l'on comprend que la constitution atmosphérique puisse avoir une influence spéciale sur l'utérus comme sur d'autres organes de l'économie.

Dans cette longue énumération nous ne devons pas oublier

(1) V. Hoebcke. Mémoire, pp. 2o5, 208, 210. Mauriceau, Obs 237, 226, 428, 469, 528, 645, 692.

(2) Gardien. Voir aussi Smcllic, t. II, pp. igo, 352.

(3) Les maladies du placenta décrites par Simpson comme pouvant amener Tasphyxie du fœtus sont : la congestion et les hémorrhagies dans le parenchyme de l'organe ; — la placentite et ses conséquences, la gangrené , la dégénérescence stéaroïde, cartilagineuse ou calcaire; — Y hypertrophie et \'œdème général ou ITiydropisie du tissus placentaire (Voir Clinique obstétricale trad. par Chantreuil, Paris 1874, pp. 118 et suiv.)

(5) Voir Hoebeke I. c. obs. 8, 9, 10, i3, 14» 16 et Smellie t. Il, p. 187 et 189.

422 niFPlCULTKS PROVKNANT D'ACCIDENTS

de mentionner une cause, malheureusement trop fréquente, la provocation de l'avortement par des drogues et par des manœuvres criminelles.

SVMPTC)MATOLO(ilK. Prodromes. L'avortement peut être précède des phe'nomc'nes qui annoncent la mort du produit de la conception. Il est presque toujours précède' des signes de la congestion utérine : pesanteur dans les reins, dans le bas-ventre, dans le haut des cuisses, sensation de plénitude dans le bassin, parfois gène du côté de la vessie ou du rectum etc.

Survient ensuite un suintement sanguinolent^ plus ou moins copieux, qui peut apporter du soulagement, mais qui reparaît, si la congestion elle-même se reproduit.

Symptômes et mareJie. Il se manifeste des tiraillements, puis de véritables douleurs qui, à l'intensité près, ont tous les caractères de celles de l'accouchement et qui sont ordinairement accompagnées ou immédiatement suivies d'un écoulement sanguin plus copieux. Ces douleurs sont parfois plus vives que celles de l'accouchement lui-même , par exemple lorsque la tausse couche est sous la dépendance eiu rhumatisme ou d'un état inflammatoire plus ou moins aigu. En se répétant ces contractions utérines douloureuses produisent une certaine ouverture du col et un certain engagement de l'œuf qui ne laissent plus de doute sur l'imminence de la fausse couche. Plus les douleurs sont fortes, plus l'hémorrhagie est abondante, plus la dilatation du col esl avancée, et plus la menace est sérieuse; si les membranes sont rompues, ou si le fœ'tus a succombé, l'avortement est inévitable.

Le travail abortif n'est pas toujours continu. Parfois, spontanément ou sous l'ert'et du traitement, il se suspend, tout rentre dans l'ordre et la grossesse continue sa marche physiologique ; il n'v avait que menace. D'autres fois il présente des intermittences, s'arrête quelque temps pour reprendre ensuite et aboutir il l'expulsion d'un œuf plus ou moins volumineux selon son âge. Il n'est pas rare de trouver des œufs abortifs inhabités : le fœtus mort a été dissous puis résorbé : d'autres fois l'œuf est rompu depuis quelque temps et l'embryon a pu passer inaperçu, entraîné par les eaux ou masqué par des caillots.

DIAGNOSTIC. 11 importe de reconnaître de bonne heure les prodromes et les signes de l'accident car le succès du traitement

dépend souvent du moment où il est appliqué. Vous êtes appelé auprès d'une femme enceinte qui perd du sang ou de Veau, vat-elle avorter ? Certaines femmes étant encore réglées pendant les premiers mois de leur grossesse , il peut être difficile de dire s'il s'agit dun retour du flux cataménial ou d'une hémorrhagie légère. Il faut rechercher si le sang se coagule ou non ; si son issue est précédée ou non de tiraillements intermittents ; s'il est plus ou moins abondant qu'aux époques menstruelles antérieures et, dans tous les cas, il faut se. conduire comme s'il s'agissait dune menace de fausse couche.

A moins que le col ne soit déjà assez ouvert pour permettre de constater d'abord la présence, puis l'absence, d'une petite poche d'eau, il est souvent bien difficile • d'affirmer si le liquide aqueux perdu par la femme est le liquide amniotique ou s'il s'agit seulement de fausses eaux, provenant de la face intetine de l'utérus (métrorrhée) ou de l'espace qui sépare le chorion de l'amnios (hydrallante) , ou même de la vessie (urines).

Les fausses eaux s'échappent le plus souvent brusquement , sans perte de sang préalable, sans douleur ou sous l'action d'un seul tiraillement ; puis l'écoulement cesse tout-à-fait pour ne plus reparaître ou pour ne reparaître qu'au bout d'un temps assez long. L'issue des véritables eaux est, au contraire, le plus souvent précédée de plusieurs contractions intermittentes , de sorte qu'elle coïncide avec une certaine perméabilité du col et avec une certaine perte de sang. Ordinairement elle ne se fait pas tout tout d'un coup, mais peu à peu et elle reparaît à l'occasion des nouveaux resserrements de la matrice ou de quelque mouvement de la femme. Si le globe utérin est déjà accessible à l'hypogastre, on constate qu'il subit une réduction proportionnelle à la quantité du liquide évacué.

Une femme enceinte est prise de maux de ventre : s'agit-il de coliques intestinales ou d'un commencement de travail? Les douleurs abortives sont faciles à distinguer de toutes les autres, elles sont limitées à la région utérine et intermittentes comme celles de l'accouchement lui-même; elles amènent bientôt l'ouverture du col, et un écoulement de sang ou d'eau.

L'avortement et l'accouchement à terme offrent des différences très-tranchées ; à terme l'expulsion de l'œuf n'est précédé ou accompagnée d'hémorrhagie que très-exceptionellement , tandis que dans la fausse couché cet accident est la règle. Il y a toutefois à ce sujet certaines distinctions à établir selon les époques de

Favortement. Ainsi la perte manque assez souvent dans ï avortement ovulaire, c'est-à-dire, quand Tœuf est expulsé avant la formation du placenta ; elle manque assez souvent aussi dans ïavortentent fœtal, c'est-à-dire du 4e au 7e mois ; mais elle est à peu près constante dans Yavortement embryonnaire, qui est le plus fréquent et qui survient de 3 à 3 1/2 mois.

Dans les derniers mois, et surtout à terme, l'œuf doit se diviser pour parcourir la filière du bassin et l'expulsion du foetus constitue la partie la plus laborieuse du travail. Dans la première moitié et surtout dans les trois premiers mois de la gestation, l'œuf est souvent expulsé en bloc ou, s'il se divise, Icxpuision du fœtus n'est rien et l'expulsion du placenta seule offi-e de l'importance.

A terme, la matrice •est organisée pour les contractions, son col est ramolli et peu résistant. Dans les premiers mois, l'utérus n'est pas encore bien apte à se contracter, il a moins de prise sur son contenu, il est moins aidé par la presse abdominale et son col * est encore long, ferme et résistant. D'où il suit que, malgré la différence de volume de l'œuf, et quoique dans l'avortement tout l'obstacle soit au col de la matrice, tandis que dans l'accouchement, il est à la fois là et dans le bassin, l'avortement est souvent plus long, plus difficile et plus douloureux que l'accouchement.

A la suite de l'avortement on observe assez souvent des déplacements et des affections chroniques de la matrice ; mais les maladies suraiguës, les métro-péritonites, les abcès, les phlébites, etc., sont beaucoup plus rares, si rares que nous n'avons jamais vu une femme mourir de fausse couche.

Nous avons encore à signaler la différence qui existe entre l'avortement qui a lieu dans les quatre premiers mois et celui qui survient plus tard. Dans le premier la cavité utérine est trop petite et ses parois sont trop fermes pour qu'on puisse y introduire la main et pour qu'une hémorrhagie interne puisse devenir grave. On peut donc tamponner hardiment. Dans le second, l'introduction de la main est quelquefois possible; mais, par contre, l'emploi du tampon, comme nous le verrons plus plus loin, peut exiger une certaine réserve.

PRONOSTIC. Le pronostic de la fausse couche est plus ou moins grave selon les circonstances dans lesquelles elle se produit. Ainsi il est fâcheux, quand la fausse couche a lieu dans le cours d'une maladie aiguë, car la maladie et l'avortement s'aggravent parfois mutuellement.

Il est plus ou moins fâcheux, lorsque Texpulsion de Tœuf dépend de quelque lésion de Tutérus : d'abord, parce que cette lésion peut sen aggraver, ensuite parce qu'il est à craindre que, la lésion persistant, les conceptions suivantes n'aient le même sort.

Les récidives sont également à craindre quand la fausse couche survient sans cause occasionnelle appréciable, ou sous l'influence d'une cause fort légère, puisque un avortement aussi facile suppose une grande prédisposition.

L'avortement peut d'ailleurs être grave par l'abondance de la perte de sang et par les syncopes auxquelles il donne quelque* fois lieu.

Le col n'est pas préparé ; il souffre peut-être davantage de sa dilatation et reste plus ou moins exposé aux phlegmasies aiguës et surtout aux phlegmasies chroniques. La résistance qu'il oppose et le peu de volume de la matrice, exposent ce viscère aux déplacements en bas, en arrière, etc.

Lorsque l'avortement est la suite d'une provocation criminelle, il n'est pas rare que les moyens abortifs employés produisent des désordres graves, soit dans l'utérus, soit dans d'autres organes, selon qu'ils ont agi par voie directe ou indirecte, et les exemples de malheureuses qui s'empoisonnent ou se blessent pour se faire avorter ne sont pas rares (i).

La délivrance est souvent difficile dans l'avortement parce que les connexions qui unissent l'œuf à l'utérus sont plus nombreuses et peut-être plus intimes qu'à terme ; parce que le col, moins souple et moins dilaté, ne s'efface pas et est sujet à se rétracter prématurément ; parce que les membranes et le placenta lui-même sont plus friables ; et, enfin, parce que le plus souvent Tétat du col et de l'utérus ne permet pas l'introduction de la main.

L'arrière-faix est donc assez fréquemment retenu en totalité ou en partie ; or, retenu, il peut donner lieu à des accidents graves.

Enfin, il arrive souvent que les femmes traitent trop légèrement une fausse-couche et s'exposent par leur incurie à des engorgements , des métrites chroniques , des déplacements de lutérus, &.

(i) M. Guéniot a fait Tautopsie d'une femme qui s'était servi d'une aiguille à tricoter et s'était perforé la matrice.

TRAITEMENT, (i) Nous divisons le traitement en prophylactique, en répressif et en palliatif, car il s'agit tantôt de p^év^

nir l'accident , tantôt de le combattre , tantôt d'en atténuer les conséquences.

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE. La prophylaxie consiste à faire observer les règles générales de Thygiène et les règles spéciales applicables à Fétat ou à la constitution du sujet; — à combattre les causes prédisposantes qui peuvent exister dans l'économie ; — à écarter toutes les causes occasionnelles.

On insistera d'autant plus fortement sur l'observation des lois hygiéniques que la prédisposition à la fausse-couche sera plus prononcée et l'on profitera de l'intervalle des grossesses pour combattre les affections chroniques et les déplacements de la matrice» pour modifier l'état général des conjoints, pour guérir les maladies constitutionnelles ou acquises dont ils peuvent être atteints. Nous ne pourrions entrer ici dans tous les détails que le sujet comporte sans parcourir toute la pathologie. Nous nous bornerons donc à rappeler sommairement les indications à remplir dans les cas les plus ordinaires de la pratique.

I. AFFECTIONS DU SYSTÈME UTÉRIN. i«> Déplacements : a) dans le sens vertical. Il faut réduire l'organe et le maintenir en place. Pour la réduction, il suffit généralement de placer la femme sur le dos, le siège un peu élevé et les cuisses fléchies sur le bassin , puis de repousser doucement l'utérus suivent la ligne centrale du bassin.

La contention s'obtient plus difficilement, et si la femme est ou redevient enceinte, sa grossesse exige des précautions extrêmes. Le moyen par exellence est le repos. Jusqu'à ce que l'utérus soit assez développé pour être soutenu par le bassin. Viennent ensuite les boules d'ouate, armées d'un fil et imbibées de glycérine, de la liqueur de Pagliari ou chargées de poudre d'alun, de tannin; les éponges, les pessaires à air. Quant aux pessaires solides , ils sont une cause d'irritation et par conséquent ils appellent l'avortement qu'on veut éviter.

b) Contre Vantéversion , le moyen prophylactique le plus sûr est le décubitus dorsal, jusqu'à ce que le corps de la matrice

(i) 'Voir de la délivrance dans lavortcment par M. le D"" Guéniot : (Bull, général de thérapeutique 1867).

ait dépassé le détroit supérieur ; mais à moins qu'elle n'éprouve un três-vif désir de devenir mère, la femme s'astreint rarement aux ennuis dun repos aussi prolongé.

c) La rétroversion est plus grave et exige qu'on agisse le plus promptement possible (i). S'il existe déjà quelque complication : rétention d'urine, constipation, inflammation, on la combattra d'abord par des moyens appropriés : cathéterisme, lavements, purgatifs, antiphlogistiques ; puis on procédera immédiatement à la réduction. Quatre doigts, introduits jusqu'à la racine du pouce et agissant doucement, graduellement sur le fond du viscère en le dirigeant d'abord vers l'articulation sacro-iliaque, suffisent généralement pour le refouler au-dessus du promontoire et, ce point obtenu, leur action sur le col reporte aisément celui-ci vers la concavité du sacrum.

Au besoin, on couche la patiente sur l'un ou sur l'autre flanc, ou bien on la fait s'appuyer sur les genoux et les coudes, de manière que le siège soit plus élevé que le thorax. Parfois on est obligé d'agir par le rectum.

La réduction obtenue, la femme doit se tenir quelque temps en pronation sur le ventre et prendre l'habitude de se coucher de façon que le bassin soit un peu incliné en avant, en se passant la cuisse gauche au-dessus de la droite, si elle se tient sur le flanc droit ou vice-versâ. Il faut de plus qu'elle évite toute espèce d'effort, qu'elle se tienne le ventre libre et qu'elle urine fréquemment, même la nuit ; car les efforts, la constipation et la distension de la vessie tendent à reproduire le déplacement.

Quant aux moyens contentifs, ils atteignent difficilement le but et ils sont loin d'être sans inconvénients. Celui auquel nous donnons la préférence, c'est la boulette d'ouate imbibée de liqueur de Pagliari : elle irrite peu la matrice et elle produit dans tout le vagin une astriction qui soutient le viscère. Chez une de nos dientes, dont l'utérus ballotte en quelque sorte dans le bassin, nous ne parvenons à conduire les grossesses à terme que par la position sur les genoux et les coudes, prise plusieurs fois dans la journée, jusque vers 4 à 4 r/2 mois (2). Lorsque

'I' V. Le travail de M. le docteur N. Charles « de l.iégc» sur la rttroversk», 1874,

'2 Les déplacements utérins s accompagnent souvent. comRM cause ou comme efe, d'un état congestif assez prononcé. MM. Tripier et Malex se louent beaucoup dans ces cas de Télectricité appliquée sur la partie en^oq^ee. Le couram dissipe rapidement Tétat congestif et naurait lamais dan$ )cur$ ^oaâsn produit d'accident.

l'organe est irréductible on a proposé la symphyséotomie (?) et Favortement par une ponction à travers la paroi utérine. Celui-ci nous paraît légitime quand la mort du produit est moralement certaine, et c'est presque toujours le cas quand l'irréductibilté est réelle.

20- Les maladies utérines, aiguës ou chroniques, sont combattues pendant la grossesse à peu près comme pendant la vacuité, mais avec d'autant plus de soin qu'elles s'aggravent par Favortement ou que, si elles persistent jusqu'à terme, elles rendent les couches dangereuses.

Les applications de sangsues à la vulve sont assez généralement proscrites pendant la gestation. M. Gendrin pense cependant qu'on peut y recourir sans crainte, pourvu qu'elles produisent une véritable déplétion. Il est cependant prudent d'avertir la famille que Favortement peut avoir lieu, non à cause de l'emploi du moyen, mais malgré lui.

Si Fon attribuait les avortements antérieurs à la rigidité des parois utérines, on serait autorisé à prescrire les évacuations sanguines et surtout les bains tiédes et peut-être l'émétique, car nous nous rappelons avoir constaté une souplesse extraordinaire des parois de la matrice chez une dame atteinte de pneumonie et traitée par le tartre stibié.

Quant au relâchement exagéré du col utérin, il réclamerait probablement un traitement général tonique, les lavements et les injections d'eau froide et, dans les cas extrêmes, le repos absolu.

Il faut ensuite écarter toutes les causes qui peuvent produire la congestion utérine ou troubler l'innervation : le coït, les fatigues, les efforts, les secousses, les vêtements trop serrés, les émotions morales vives. Ces précautions sont surtout nécessaires aux époques des règles, aux époques des fausses couches antérieures et toutes les fois qu'il se manifeste des signes de congestion vers le bassin. Le molimen menstruel a une influence telle qu'on ne parvient parfois à mener la grossesse à terme qu'en pratiquant, pendant 3 à 4 mois, une petite saignée à chaque époque cataméniale.

On doit combattre par des moyens appropriés les maladies des organes voisins.

Il importe de tenir le ventre libre ; car la constipation est une cause assez fréquente d'avortement (Streit, Hoebeke, p. 36i). Un régime rafraîchissant, les légumes jeunes, les fruits,

quelques l^ers minoratifs, (jamais de ces pilules vantées à la 4^ page des journaux et presque toutes composées d*aloè's, de scammonée^ de gomme gutte, de coloquinte), des lavements simples à la température du corps, tels sont les moyens à conseiller dans ces cas de constipation. S'il existe en même temps de la dysurie, il est indispensable de pratiquer le toucher, car une gêne simultanée dans les fonctions de Tintestin et de la vessie doit toujours faire soupçonner un déplacement de la matrice.

Les inflammations de ces organes, les hémorrhoïdes, à part la réserve que nous avons faite pour les sangsues, sont traitées chez la femme enceinte comme chez celle qui ne Test pas. Il en est de même des maladies des organes éloignés et des maladies générales et, si nous nous arrêtons un instant à quelques-unes d'entre elles, c'est que nous y sommes forcés par ce qu'elles offrent de spécial à la grossesse.

II. TUBE DIGESTIF. Les vomissements répétés, si communs pendant la grossesse, peuvent provoquer les contractions de la matrice par les secousses qu'ils lui impriment et peut-être aussi par voie de sympathie ou par action réflexe : notavi stomachum claves uteri gerere, disait Van Helmont.

Si ces vomissements sont idiopathiques, on les traite, comme en d'autres temps, par des moyens appropriés à l'affection gastrique. Mais très-souvent ils sont sympathiques, c'est-à-dire, sous la dépendance de l'état de la matrice. Les eaux gazeuses, la potion de Rivière, Féther, la glace, le Colombo, le sous-nitrate de bismuth, seul ou associé à la magnésie, à la belladone, à l'acétate de morphine, les lavements contenant de l'opium et du rathania, tels sont les moyens les plus employés contre ces vomissements. Il faut y joindre le soin de tenir le ventre libre et, autant que possible, l'exercice au grand air.

La teinture d'iode et Tiodure de potassium sont aujourd'hui vantés comme des spécifiques et nous en avons souvent obtenu des effets étonnants.

Nous prescrivons : Eau distillée, 120 grammes;

lodure de potassium, 6 grammes ; Teinture d'iode, 4 grammes.

M. S. une cuillerée à bouche dans un verre d'eau sucrée, à prendre en 3 fois dans la journée. Le bromure de potassium à la dose de 2 à 10 grammes, en lavement, a été aussi recom-

43o DIFFICULTÉS PROVENANT D'ACCIDENTS

mandé. Simpson s'est parfois bien trouvé de Toxalate de cérium, administré sous forme de pilules contenant de 0,064 à 0,128 grammes de ce sel. Le D»" Duboué, de Pau, vient d'obtenir un succès remarquable (i) au moyen de pilules contenant 10 centigrammes de tannin.

Il ne faut pas s'attendre à arrêter les vomissements du jour au lendemain. Faut-il toujours tâcher de les empêcher? Il est des femmes qui n'ont la journée bonne que si elles ont vomi une gorgée le matin. Roedenbeck cite même une femme dont les grossesses se terminaient par avortement, quand elle ne vomissait pas spontanément ou artificiellement.

Il est parfois bon de consulter l'instinct ou les goûts de la malade : ainsi Moreau a vu des vomissements incoercibles céder à l'usage du vin de Champagne. M. Cas son ayant fait boire à une femme, à chaque repas, un verre d'eau-de-vie dans un verre d'eau de Seltz, les vomissements cessèrent aussitôt, quoique l'eau de Seltz seule eût échoué. M. Fonssagrives a vu réussir les boissons alcooliques, le grog en particulier pris aussi chaud que possible ; mais il a surtout une extrême confiance dans les purgatifis drastiques qui ont, selon lui, l'avantage de rétablir le mouvement péristaltique du tube digestif (2).

Un américain, le D»" Coperaan, voulant provoquer l'accouchement prématuré, dilata du doigt le col et vit instantanément cesser les vomissements. Frappé dun fait qui se reproduisit dans des circonstances analogues, il proposa la dilatation du col comme un moven d'arrêter les vomissements incoercibles.

Après avoir essayé le bismuth, la magnésie, la craie, le charbon de bois , le bicarbonate de soude , Feau de Seltz , la glace, les vésicatoires à Tépigastre, simples ou morphines, le sirop de morphine , l'extrait de belladone , l'extrait thébalîque , MM. Jouon, Malherbe et Bataille allaient en venir à l'avortemcnt provoqué, quand ils voulurent encore une fois essayer lopium en extrait, mais à petites doses et toutes les heures; en même temps pour toute boisson ils donnaient du lait d'ânesse, trois fois par jour. Les premières pilules, d'un centigranune d'extrait thébaique , furent rejetées , nuds les autres restèrent et en la heures les accidents avaient disparu. Les doses furent gradu-

a^ Jouni« de mei. et «i< chir. pratique iSOâ p. 5o3.

ellement diminuées et éloignées , puis supprimées au bout de quinze jours, (i)

Les vomissements opiniâtres dépendent parfois d'un déplacement ou d'une maladie de Futérus ou de son col. Il faut donc explorer ces organes avec soin, opérer la réduction, s'il y a déplacement, ou combattre l'affection morbide, s'il en existe une; en tout cas, recommander la continence.

Quelques guérisons ont été obtenues par la belladone soit à l'intérieur, soit en frictions, soit en onctions sur le col ; quelques autres par la cautérisation du museau de tanche lorsqu'il était le siège de granulations, d'excoriations, ou d'ulcérations.

Tout récemment on a vanté les pulvérisations d'éther sur Tépigastre et la colonne vertébrale.

III. MALADIES DU PRODUIT. Plusieurs de ces maladies sont sujettes à récidive et peuvent chez une même femme se représenter à chaque grossesse ; leur histoire est encore fort incomplète et elles restent presque toujours méconnues jusqu'au moment où le produit est expulsé.

Des hémorrhagies peuvent se produire dans le parenchyme placentaire (apoplexie), ou entre le placenta et l'utérus, et le sang épanché se conduire dans le gâteau comme partout ailleurs, subissant des modifications et irritant les tissus qui l'entourent.

La piacentite peut survenir et parcourir diverses phases : hépatisation, induration, suppuration, abcès, dégénérescence stéaroïde, (ou transformation régressive des exsudats inflammatoires). Le ramollissement, l'atrophie, la dégénérescence cartilagineuse et calcaire, la gangrène même, peuvent suivre l'inflammation.

Enfin le placenta peut encore être atteint d'œdême général et d'hypertrophie (2)

Toutes ces altérations troublent, plus ou moins selon leur étendue, les fontions dont l'organe est chargé et le fœtus souffre dans sa nutrition et surtout dans sa respiration; aussi Simpson a-t-il proposé de rendre le sang de la mère plus oxygéné par le chlorate de potasse , et de fournir ainsi à l'enfant l'oxygène qui lui manque. — Les causes , les symptômes et le traitement de l'apoplexie du placenta sont ceux de la congestion utérine et la piacentite, qu'il est très-difficile de distinguer de la métrite circonscrite, réclame absolument le même traitement que cette dernière affection.

(1) Journ. de méd. 1867 P* 267.

(3) Voir Tarticle sur la phthisie placentaire dans la clinique obstétricale «t gynécologique de Simpson trad. par le D^ Chantreuil Paris 1874 p. 118.

Les maladies des membranes et celles du fœtus sont souvent d'uni diagnostic à peu près impossible. Dans les grandes villes où la syphilis est fort répandue, il est des praticiens qui ont recours à un traitement spécifique, alors même qu'ils n'ont pour se guider ni les aveux des parents, ni les manifestations extérieures de la vérole. C'est une conduite hardie et que nous n'imiterions certainement pas. Quand les enfants sont nés morts, ou n'ont vécu que peu de temps et qu'ils ont présenté du pemphigus, de petits abcès dans le thymus ou dans les poumons, une augmentation de volume avec altération spéciale du foie, P. Dubois ne doute pas que la syphilis ait été la cause de la mort et il n'hésite pas à soumettre les parents au traitement spécifique. Il en est de même quand la syphilis ne s'est montrée que peu de temps après la naissance ; ce qui arrive assez souvent et se reconnaît à un coryza rebelle et repoussant ; aux gerçures des lèvres ; aux boutons ou pustules qui se montrent en différents endroits, mais surtout aux organes génitaux et dans le voisinage de l'anus ; à la couleur sale , terreuse ou cuivrée de la peau ; à une espèce de croûte grisâtre qui occupe les sourcils, &.

Il vaut mieux que le traitement soit administré avant la grossesse, quoique celle-ci ne constitue nullement une contre-indication.

lo S'il s'agit d'accidents primitifs , on les attaque par les moyens ordinaires et sans se préoccuper de la grossesse.

2^ S'il s'agit d'accidents secondaires , on leur oppose les mercuriaux, de préférence en frictions, les bains et les sudorifîques. Il faut de préférence aussi employer ces moyens dans les premiers mois, quoiqu'on puisse y recourir plus tard si Ton na pas été appelé à agir à temps (Devilliers).

3° S'il s'agit d'accidents tertiaires , et c'est le plus souvent le cas quand d'autres enfants sont déjà nés morts ou infectés, l'iodure de potassium se trouve plus spécialement indiqué.

Gibert et Bonnafont préconisent leurs pilules aussi bien contre les accidents secondaires que contre les tertiaires (i).

(i) Les pilules de Gibert se composent : bi-iodure de meraire lo centigrammes ; — iodure de potassium 5 grammes ; — gomme arabique pulvérisée 5o centigrammes ; — miel q. s. p. f. pil n^ XX : à prendre deux le madn et boire ensuite un peu d'eau (Voir Encycl., 1844, juillet, p. 134).

Celles de Bonnafont se composent de : deuto-chlorure de mercure 70 centigrammes; — iodure de patassium 310 centigrammes; — extrait d opium 80 centigrammes ; — extrait de réglisse, 9 grammes pour faire, s. a. , 75 pilule». A prendre !

Il faut être prévenu et prévenir les intéressés que le traitement ne suffit pas toujours à sauver Tenfant.

L'hydramnios, avons-nous dit, est une cause d'avortement ou d'accouchement prématuré, mais on ne sait guère quel traitement lui opposer. Il paraîtrait cependant que les antiphlogistiques auraient quelquefois réussi et il est rationnel d'essayer un régime sec, les diurétiques et les laxatifs.

IV. AVORTEMENT SANS CAUSE CONNUE. Il n'est pas rare qu'on ne sache pas à quoi attribuer la fausse-couche. Il faut, dans ce cas, scruter minutieusement toutes les conditions physiques et morales dans lesquelles la femme s'est trouvée, ou se trouve encore, et écarter ou combattre tout ce qui peut exercer une influence fâcheuse sur l'économie. A défaut d'une indication causale bien définie, on insistera sur l'observance des règles de l'hygiène, on recommandera surtout la liberté du ventre, la continence, le repos du corps et de l'âme ; on pratiquera, si l'état du sujet le permet , de petites saignées dérivatives aux époques des règles , aux époques des fausses-couches antérieures ou dès qu'il se manifeste quelque signe de congestion utérine. Chez les sujets débiles l'hyperhémie utérine se combat par des manuluves chauds et de courte durée, par des sinapismes entre les épaules et, d'après M. Mattei, par Tiodure de potassium.

L'état nerveux et l'état hydrémique peuvent réclamer Tusage des bains tièdes, des calmants, des antispasmodiques, ou bien les martiaux et, mieux encore, les préparations de quinquina.

Dans tous les cas où l'avortement paraît imminent, recommandez aux intéressés qu'ils vous fassent appeler dès la première manifestation des phénomènes précurseurs, afin que vous puissiez à temps instituer un traitement répressif : principiis obsta.

On ne doit pas désespérer trop vite de mener à terme une grossesse qui a été précédée de plusieurs fausses couches : des

1 pilule le matin pendant 5 jours;

1 » » et soir » 5 »

2 » » I le soir » 5 »

Continuer cette dernière dose pendant io-i5 jours pour les accidents primitifs; pendant i5-25 jours, pour les accidents secondaires, et pendant 3o jours et plus, pour les tertiaires. Ces pilules se prennent dans une cuillerée de sirop de salsepareille (Ençyc,^ t. 255^.

Totne II 28

soins persévérants et intelligents ont souvent fait gagner des causes que la négligence ou le découragement eussent perdues.

TRAITEMENT RÉPRESSIF. Nous avons supposé jusqu'ici que les contractions utérines ne s'étaient pas encore déclarées. Lorsqu'elles sont bien caractérisées, peut-on encore les arrêter? — Il est d'observation que, même à terme, le travail se suspend parfois spontanément ou sous l'influence d'une émotion morale. On comprend donc qu'une médication rationnelle puisse arrêter, momentanément ou définitivement, des douleurs abortives, à la condition qu elle atteigne la cause qui a mis prématurément le muscle utérin en jeu. La saignée et l'opium constituent la base de cette médication. Il faut y joindre comme moyens adjuvants importants : le repos absolu, la diète et la liberté du ventre.

La saignée doit être plutôt sédative^ que débilitante et limitée à loo, 200, 3oo grammes de sang, selon les forces du sujet. On la pratique à petite ouverture et la femme étant couchée pour éviter la syncope. Elle s'adresse à l'état de congestion ou d'irritation qui accompagne presque toujours, comme cause ou comme effet, la menace de fausse couche — et elle offre d'autant plus de chances de succès qu'elle est faite plus tôt.

Vopium se donne généralement à la dose de 10 centigrammes à prendre en 2 heures : pilules de 2 1,2 centigrammes d'extrait gommeux, de i 2 en i 2 heure, jusqu'à 4 ; ou bien 10 gouttes de laudanum administrées de i 2 en 12 heure, dans une potion légèrement aromatisée ou simplement dans de l'eau sucrée. Nous préférons faire passer le médicament par l'intestin, préalablement vidé par un lavement ordinaire, et nous ordonnons 5o à 60 gouttes de laudanum pour 2 ou 3 petits lavements, qu'on passe de demi-heure en demi-heure au moyen d'une petite seringue à injection.

L'opium, même à hautes doses, est fort bien toléré par les femmes enceintes. Il peut cependant produire un peu de céphalalgie ; mais elle se dissipe bientôt spontanément ou par l'ingestion d'un peu de café noir. L'expérience prouve d'autre part que l'opium ainsi administré, ne nuit pas au produit de la conception.

Nous l'avons dit delà, la femme doit être tenue au lit. entourée d'un air frais, soumise à la diète et aux boissons froides. Lorsque les aliments seront ensuite accordés, ils seront d'aU^rd froids, peu nutritifs et liquides plutôt que solides, pendant 3^4 jours.

Il se peut que les contractions, momentanément suspendues,

reparaissent au bout de 12 à 24 heures : on peut espérer dans ce cas qu'une nouvelle dose d'opium amènera un résultat plus durable.

Ce traitement répressif est indiqué aussi longtemps qu'on a quelque espoir d'empêcher la fausse couche. Mais il est évident que si les eaux étaient écoulées et si l'enfant était mort, on commettrait une faute à enrayer son expulsion. Il se peut d'ailleurs que les douleurs aient déjà produit une dilatation du col et un engagement de l'œuf tels que Tavortement soit inévitable, ou que l'hémorrhagie soit si grave qu'il faille avant tout la combattre par les moyens les plus prompts et les plus efficaces. Voyons la conduite à tenir dans ces conditions où il ne reste plus qu'à pallier les conséquences d'un accident devenu inévitable.

TRAITEMENT PALLIATIF. Les indications qui peuvent se présenter et la manière de les remplir varient selon l'âge du produit. Si la matrice est assez développée déjà pour admettre la main, la conduite à tenir ne diffère pas essentiellement de celle que nous indiquerons en traitant de l'hémorrhagie des deux derniers mois. Mais pour le moment nous supposerons la gestation moins avancée , dans ses trois ou quatre premiers mois, alors que la main ne peut pas encore pénétrer dans la cavité utérine.

Dans les cas simples, le rôle du médecin se borne à une surveillance attentive ou mieux, à une neutralité armée et prête à combattre, dès leur apparition, les accidents qui à chaque instant peuvent venir compliquer et aggraver la fausse-couche. Ces accidents sont : l'hémorrhagie, la syncope. Vacuité des douleurs, la rétention du produit,

HÉMORRHAGIE. L'hémorrhagie est, pour ainsi dire, de l'essence de la feusse-couche. Elle peut continuer ou se reproduire aussi longtemps qu'un fragment de l'œuf reste adhérent : elle cesse généralement dès que le décollement est complet, alors même que l'expulsion n'est pas immédiate. Cet écoulement sanguin inévitable , on s'efforcera de l'atténuer par des moyens généraux : position horizontale , air frais , diète absolue , boissons froides , acidulés, astringentes, &. Quand la perte est fort légère, si elle paraît se rattacher à une congestion utérine, si le sujet est robuste et le pouls plein et rénitent, quelques auteurs recommandent la saignée. Elle n'est pas à conseiller parce qu*on ne sait

pas à priori si rhémorrhagie d'insignifiante ne va pas d'un moment à l'autre devenir très-grave , et parce qu'on ne doit pas s'exposer, comme dit le proverbe, à brûler la chandelle par les deux bouts.

Si l'écoulement devient plus abondant il est indiqué de hâter le décollement complet de l'œuf par l'ergot de seigle, d'autant plus recommandable qu'il est à la fois hémostatique et ecbolique, mais il est prudent, au moment où on l'administre de tamponner le vagin, car le premier effet de l'ergot peut être, en augmentant le décollement, d'augmenter aussi Thémorrhagie.

Toutes les fois que Thémorrhagie est sérieuse, soit par son abondance , soit par ses récidives , soit parce qu'elle se produit chez une femme qui n'a pas de sang à perdre, nous n'hésitons pas à tamponner le vagin : le tamponnement nous a toujours réussi et, comparés à ses avantages, ses inconvénients sont de peu de poids. Dans le plus grand nombre des cas, en retirant le tampon nous avons trouvé tout l'œuf au haut du vagin. Si , exceptionnellement, l'utérus se laissait distendre ou soulever par le sang retenu , il conviendrait d'appliquer un bandage de corps serré.

Simpson a recommandé de placer une tente-éponge dans le col : elle arrête l'écoulement , dilate le col et provoque les contractions qui doivent décoller tout l'œuf, puis l'expulser.

Tels sont les moyens sur lesquels on doit surtout compter : on peut y joindre, lorsque rien ne les contre-indique, quelques applications froides sur le ventre. La compression de l'aorte est rarement possible et, pour être sûrement utile, elle devrait être fort prolongée.

Quant aux révulsifs vers le haut du tronc ils sont plutôt indiqués dans la congestion ou dans les hémorrhagies trés-l^éres, que dans les pertes inquiétantes dont il s'agit ici.

SYNCOPE. La fausse-couche se complique assez souvent de défaillances ou de phénomènes lipothymiques, tels que bâillements, nausées, vomissements, malaise général, anxiété précordiale, bourdonnements d'oreilles, troubles de la vue, petitesse du pouls.

Ces phénomènes peuvent dépendre de l'abondance de la perte, et alors ils sont graves , mais , le plus souvent , ils sont purement nerveux et on reconnaît leur nature nerveuse à ce qu'ils se manifestent surtout au moment d'une douleur ou lors de l'issue d'un caillot ; à ce que le pouls reprend un peu de force et de largeur dans leurs intervalles; enfin, à ce qu'il s*expliquent mieux par la sensibilité du sujet que par la quantité du sang perdu.

Ils ne laissent pas que d'inquiéter la femme, les assistants et Taccoucheur lui-même. Celui-ci doit rassurer la malade, recourir aux excitants diffusibles au moment des paroxysmes et tâcher de prévenir leur retour. Le moyen par excellence est Topium. Les Anglais le donnent à haute dose : Duncan, par exemple, administre une once et demie de laudanum en 9 heures et, pen* dant les six jours suivants, 5o gouttes matin et soir (100 gouttes par jour). Aucun . accident n'est signalé. Nous n'avons jamais poussé la hardiesse à ce point; mais nous croyons, avec Burns : qu^il riy a pas de moyen plus sûr et plus innocent pour dissiper les malaises et la prostration des forces qui accompagnent les pertes de sang. On peut donner en même temps un peu deau et de vin avec de la teinture de cannelle, et i^ faut tenir la femme dans la plus complète immobilité.

Cest dans ces cas aussi que Ton peut recourir à la compression de Taorte pour que le sang se porte davantage vers la tête.

ACUITÉ DES DOULEURS. Il est rare que les douleurs soient excessives : Facuité des douleurs s'observe surtout lorsque la matrice est le siège d'une inflammation aiguë ou chronique. Pour les combattre on a recours à la saignée, si le sujet est robuste et la perte peu abondante. Au cas contraire, on se borne aux embrocations calmantes et à une potion dans laquelle on associe les antispasmodiques aux opiacés.

RÉTENTION DES ANNEXES, L'arriére-faix, retenu en totalité ou en partie, peut se décomposer, se putréfier et devenir cause de pertes consécutives, de métrite, de phlébite, d'infection purulente ou putride ; il peut se transformer en môle ; il peut auss* se résorber en totalité, quelques faits le prouvent, mais cette résorption est si rare qu'on aurait tort de l'attendre. Il est donc indiqué, lorsque le délivre tarde à être rendu, de provoquer son décollement complet et son expulsion, ou de procéder à son extraction. Quand commence le danger? En résumé, dît M. Guéniot, deux jours pour la délivrance abortive des deux premiers mois ; vingt-quatre heures pour celle des troisième et quatrième mois ; enfin dou^e heures pour celle du cinquième mois et six heures pour celle du sixième mois : telles sont les limites extrêmes au-delà desquelles cesse généralement l'état normal.

Dans l'avortement des deux premiers mois, la rétention du du délivre est assez rare et elle ne présente pas une grande

438 DIFFICCI.TÉS PROVENANT DVVCCIDENTS

f^ravité : TœuF est habituellement expulsé en bloc; dans le cas contraire, comme il est petit et friable, il se desagrège en parcelles qui sont entraînées par des lochies fétides. Il peut survenir quelques légers h'issons, un peu de fièvre, de céphalalgie, de sécheresse de la langue et même de diarrhée, mais rempoisonnemcnt putride s'est fait par de trop petites doses et les toniques en ont facilement raison. Tout au plus convient-il parfois d'inten^enir par quelques injections. La tente-éponge, recommandée par Simpson, ou le bâtonnet de lam inaria peuvent être utiles dans ces cas : ils arrêtent les hémorrhagies, excitent les contractions de 1 organe et, dilatant le col, ils ouvrent la voie au délivre ou la rendent praticable au doigt et aux pinces. Lorsque la plus grande partie du délivre se trouve dans le col, deux doigts parviennent habituellement à l'entraîner au-dehors, mais il n'en est pas de même quand une partie seulement du gâteau est engagée dans le canal cemcal : tout l'arrière-faix a souvent pris alors la forme d'un bouchon de Champagne et à tirer sur la partie en rapport avec le goulot, on s'expose à n'en arracher que des fragments et à irriter le col qui se resserre sur son contenu.

Levret a imaginé une pince à faux germe que M. Pajol a modiliée. Mais les pinces glissent, ou ne ramènent que des fragments et, dans tous les cas, irritent les organes — aussi préférons-nous abaisser autant que possible la matrice d'une main, pendant que nous introduisons l'autre dans le vagin : l'indicateur pénétrant alors aussi avant que possible dans la cavité utérine, est porté circulairement pour détruire les adhérences ; puis, se recourbant en crochet, il tache d'entraîner le placenta dans le vagin.

Stoltz rejette toutes ces manœuvres comme inutiles et dangereuses et nous croyons, qu'en général, il a raison ; nous devons dire cependant que nous avons rencontre quelques cas, rares il est vrai, où l'extraction immédiate du délivre était absolument indiquée et où elle a sauvé la femme d'une mort certaine. On ne doit jamais s'exposer à blesser la matrice et plutôt que de nous obstiner dans ces tantatives, lorsqu'elles ne sont pas réchimées d'une manière pressante, nous préférerions attendre et combattre ensuite les conséquences de la rétention. Souvent, en effet, le placenta est expulsé spontanément quelques heures plus tard et il peut ne l'être que un, deux, trois et même quatre jours après, sans inconvénient notable. En attendant cette expulsion spontanée, vous n'accordez à la femme que des bois-

sons froides, des aliments liquides et froids ; vous touchez de temps en temps et ,vous indiquez les premiers soins à donner jusqu'à votre arrivée. Si Técoulement devient fétide, il est indiqué de recourir aux injections détersîves ou désinfectantes, d'eau simple ou d'eau contenant t^ de permanganate de potasse ou j^ d'acide phénique. Ces injections se font 3 ou 4 fois par jour au moyen d'une sonde à double courant : elles doivent être tièdes, poussées avec douceur et assez abondantes pour entraîner tout ce qui est détaché ; ou les continue jusqu'à ce que le liquide revienne parfaitement clair.

Le seigle ergoté peut aussi rendre de grands' services — il incite le muscle utérin à la contraction et il resserre ses vaisseaux — il ne nous paraît pas à craindre qu'au début de la grossesse , il puisse contracturer le col, comme à terme, et emprisonner le délivre.

Dans les avortements du 3^ et du 4e mois, le cordon pend quelquefois à la vulve, mais il est trop grêle et trop délicat pour constituer un agent de traction.

M. Chassagny le premier, croyons-nous, a conseillé la dilatation utérine. « Une ampoule de caoutchouc, introduite dans la cavité utérine, puis gonflée avec de l'eau tiède, dit M. Guéniot, provoque, presque inévitablement, dans le délai de quelques

heures, des contractions de la matrice. L'irritation continue qu'elle produit sur l'orifice interne, me paraît être dans cette circonstance, la cause essentielle de son efficacité, car l'orifice interne du col est le vrai point irritable de la matrice, comme la région du sphincter anal l'est pour le gros intestin.... L'ampoule dilatatrice constitue une sorte d'oeuf artificiel, que l'art substitue à l'œuf naturel trop tôt rompu. Son action se rapproche le plus possible des procédés de la nature. C'est ainsi que non-seulement elle provoque les contractions de la matrice, mais elle concourt encore à agrandir mécaniquement l'ouverture du col. ))

La rétention du placenta dans les avortements du 5® et du 6® mois, réclame les mêmes soins que si elle avait lieu à terme : nous les exposerons en traitant des complications de la délivrance.

Fig. 19g.

A la suite de l'avortement on observe, à Tintensité près, les mêmes phénomènes qu*à la suite de Taccouchement. Le mouvement fluxionnaire vers les seins est moins prononcé ; parfois nul ; il a souvent lieu plus tôt. Les lochies sont moins abondantes et durent moins longtemps.

Les métrites subaiguës, les pertes consécutives, les engorgements et les déplacements de la matrice n'étant pas rares à la suite d'une fausse-couche , il est indispensable que la malade prenne les mêmes précautions qu*après l'accouchement à terme. Il faut lui faire comprendre le motif et l'importance de ces soins et l'engager à donner à l'utérus le temps de revenir à ses conditions normales, avant de l'exposer à une nouvelle conception.

La femme qui a perdu beaucoup de sang reste plus ou moins longtemps anémique et elle accuse souvent du mal de tête, des palpitations, de l'anorexie, &. Elle présente en outre une fréquence du pouls qu'il ne faudrait pas prendre pour un indice de fièvre. Cet état réclame les opiacés les premiers jours, des aliments légers, liquides et en petite quantité à la fois, un peu de vin coupé d'abord , puis pur , les amers et plus tard les martiaux.

RÉSUMÉ. I. TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE. I<> Combattre

les prédispositions par des moyens hygiéniques et diététiques, si elles sont constitutionnelles.

Combattre par des moyens appropriés les affections du système utérin, des organes voisins, des organes éloignés ; les maladies générales ; celles de Tœuf, s'il est possible.

2° Écarter les causes occasionnelles qui peuvent exciter la matrice , troubler sa circulation ou son innervation : le coït , les fatigues , les secousses , les efforts , la constipation , &. Ces précautions sont surtout nécessaires aux époques des règles, aux époques des fausses-couches antérieures et toutes les fois qu'il se manifeste quelque signe de congestion utérine.

Dans ces cas de congestion : les révulsifs vers la partie supérieure du tronc ; au besoin, la saignée ; dans tous les cas. le repos au lit, un air frais, une diète relative, des boissons froides, la liberté du ventre, un calmant, se trouvent indiqués.

II. TRAITEMENT RÉPRESSIF. Aussi longtemps qu'on conserve l'espoir d'empêcher l'avortement : repos au lit, air frais, dicte, boissons froides, opium et parfois, mais rarement, une petite saignée.

Si ces moyens réussissent : repos, diète, température modérée, liberté du ventre, pendant quelques jours encore.

III. TRAITEMENT PALLIATIF. 1° Hémorrhagie. Moyens généraux : position horizontale, air frais, boissons froides, tamponnement du vagin ou tente-éponge dans le col ; — seigle ergoté;

— quelques applications froides s'il n'existe pas de contre-indication du côté de la poitrine et si les forces ne sont pas trèsdéprimées ; — compression de laorte au besoin et si elle est

possible ; —

2° Acuité des douleurs et phénomènes lipothymiques : opicés à l'intérieur ou en embrocations.

30 Rétention des annexes du fœtus. Tâcher de les faire expulser : ampoule dans la matrice (Chassagny), ergot de seigle;

— ou, si cela devient nécessaire, les extraire avec des pinces ou mieux avec les doigts, mais sans violence , au besoin , après la dilatation du col au moyen du laminaria ; — seigle ergoté, si la perte reparaît ; si l'écoulement devient fétide : injections désinfectantes, repos, régime approprié à la situation.

Après la fausse-couche, mêmes précautions qu'après l'accouchement.

DES HÉMORRHAGIES UTÉRINES