ET PENDANT L'ACCOUCHEMENT

L'hémorrbagie utérine survenant au terme de la gestation, est un des accidents les plus graves que le médecin puisse avoir à combattre et il est responsable des deux vies qu'il a dans les mains et que sa conduite peut ou sauver ou perdre.

« De tous les accidents, dit Burns, auxquels est exposée une femme enceinte, il n'en est pas de plus alarmant et de plus fâcheux que l'hémorrbagie utérine, lorsqu'elle se montre à une époque avancée de la grossesse ou pendant l'accouchement. »

« Il n'y a pas de maladie où le praticien encourt une plus grande responsabilité. Il faut employer les mesures les plus promptes et les plus efficaces ; il faut y donner la plus grande attention et, chaque fois qu'il entreprend une maladie de ce genre, quelle que soit la position sociale de la femme, il doit la surveiller avec constance et oublier toute considération de gain ou de peine. Sa réputation, la tranquillité de son âme, la vie de sa cliente et celle de son enfant sont exposées. »

442 DIFFICULTÉS PROVENANT DACCIDENTS

(( Je rends à Tétudiant le plus grand service lorsque je recommande principalement ces considérations à ses réflexions: et lorsque je le prie et que je le supplie de bien peser le mode de conduite qu'il doit tenir, les soins nécessaires qu'il doit apporter, je parle pour l'existence de sa malade, pour sa propre réputation et pour son propre bonheur. L'ajournement, l'irrésolution ou la timidité ont précipité d'innombrables victimes au tombeau, tandis que la précipitation d'hommes insensibles n'a été moins pernicieuse que parce que la négligence est plus commune que l'activité. »

L'hémorrhagie utérine peut être interne ou externe. Nous étudierons en premier lieu l'hémorrhagie externe qui est incomparablement la plus commune.

M™« Lachapelle et Dugès pensent que l'hémorrhagie est généralement active, due à une sorte de molimen hemorrhagicum et même qu'elle peut avoir lieu sans rupture de vaisseaux. Nous croyons, au contraire, qu'elle suppose toujours une rupture vasculaire, tout en admettant que cette rupture elle-même peut, dans certains cas, être la suite d'un travail actif,

ÉTIOLOGIE. Comme causes prédisposantes on invoque surtout la pléthore générale et la congestion utérine ; comme causes occasionnelles venant du dehors, la commotion, l'ébranlement de l'utérus par des coups, des chûtes, des secousses, etc.

On a révoqué en doute l'efficacité de ces causes. On a dit que le liquide amniotique et le fœtus maintenaient les membranes et le placenta contre les parois utérines et que Fœut faisant ainsi un seul tout avec la matrice, en suivait les mou vemcnts sans pouvoir se décoller. On a cité des exemples de femmes qui étaient tombées ou qui s'étaient précipitées volontairement d'escaliers très-élevés sans qu'il s'en fut suivi d'accidents. Mais ces faits n'empêchent pas les faits contraires d'être : tous les habitants des contrées palustres ne sont pas fiévreux et tant de gens tombent à l'eau sans sy noyer ou sans y pécher une pleurésie, une pneumonie ou un rhumatisme.

Les connexions qui unissent l'œuf à l'utérus résistent assu. rémcnt plus chez une femme que chez l'autre ; les phénomènes de la délivrance naturelle et artificielle le prouvent clairement. Il faut observer dmlleurs que les secousses de l'utérus peuvent

agir de deux manières : directement, en décollant immédiatement l'œuf ; la perte est alors instantanée ou à peu près ; — indirectement, en produisant soit une commotion, soit une irritation de l'utérus, d*où résultent ensuite une gêne dans la circulation, une stase ou bien une congestion active et, comme conséquences, la distension et la rupture de quelque vaisseau : la perte, dans ce cas, se fait plus ou. moins attendre.

Les efforts violents pour aller à la selle, pour soulever des fardeaux, pour atteindre un objet élevé, etc. Faction de se courber brusquement, les fatigues, peuvent aussi devenir causes occasionnelles d'hémorrhagies dans les derniers mois de la grossesse.

Nous venons de laisser entendre que Thémorrhagie utérine suppose un décollement de Fœuf. Le décollement de la caduque ne donne guère lieu à une perte inquiétante soit par son abondance, soit par se? récidives et, quoiqu'il faille peut-être faire une exception pour la portion de cette membrane qui avoisine le placenta, il est permis de dire que toute hémorrhagie sérieuse doit être attribuée à un décollement, au moins partiel, du placenta.

Pour bien comprendre la genèse de Thémorrhagie , il faut se rappeler que le placenta est un organe vivant qui se développe parallèlement à la surface utérine sur laquelle il est inséré, mutuo consensu ; qu'il est uni à la matrice par du tissu cellulolainelleux et par des vaisseaux ; et enfin que, s'il est extensible et réductible, son élasticité cependant est bornée et qu'il ne peut suivre l'expansion ou le resserrement de la surface correspondante de l'utérus que dans certaines limites.

Cela posé , examinons les trois principaux cas qui peuvent se présenter : l'insertion du placenta vers le fond de la matrice, son insertion sur l'orifice utérin, et son insertion dans le voisinage du col.

i« INSERTION NORMALE DU PLACENTA. L'insertion du gâteau sur le fond de la matrice est le cas le plus ordinaire et le plus heureux. En effet, les surfaces placentaire et utérine se développent et s'élargissent simultanément ; elles conservent par conséquent leurs rapports de contact, alors même que les parois de l'utérus s'épanouiraient un peu plus rapidement que d'habitude, comme il arrive dans les cas d'hydramnios et de grossesse gémellaire : nous ne connaissons pas de fait d'hémorrhagie, sans l'intervention d'une autre cause, dans les cas de cette espèce.

Lorsque l'utérus se contracte et se resserre, comme cela

s'observe dans les derniers temps de la grossesse (contractions indolores) et toujours au moment du travail, si le resserrement utérin n'est pas trop considérable , le gâteau placentaire pourra le suivre encore, en vertu de son élasticité, sans que ses attaches se déchirent.

Lorsque les eaux s'écoulent , le retrait de l'utérus devient plus considérable ; mais, dans les circonstances ordinaires, il ne suffit pas encore pour que le placenta se détache de la matrice.

Il peut ne pas en être de même quand il y a hydramnios et que le liquide s'écoule brusquement en totalité ; — ou dans le cas de grossesse gémellaire, quand l'un des fœtus est expulsé trop rapidement, — ou, enfin, quand dans ime présentation pelvienne la tête se trouve seule retenue dans le petit bassin ou même dans la cavité utérine. Dans ces trois cas, en effet, il est possible que la matrice se resserre au point que le placenta ne puisse plus suivre complètement son retrait et qu'il se détache prématurément.

Mais en dehors de ces conditions , le placenta inséré vers le fond de l'utérus, peut-il se décoller ? Un coup violent sur le point de son insertion nous paraît pouvoir produire ce résultat: des faits positifs le prouvent et , comme nous l'avons dit déjà , l'hémorrhagie est alors immédiate. Des secousses , des émotions peuvent aussi produire une stase ou une congestion qui aille jusqu'à la rupture des vaisseaux : la perte ne survient alors qu'un peu plus tard.

Enfin, la pléthore générale et l'hyperhémie utérine, quelles qu'en soient les causes, nous paraissent pouvoir déterminer la distension et la rupture des connexions qui unissent le placenta à l'utérus. Ces connexions détruites, qu'arrive-t-il I

1° Si les vaisseaux rompus sont peu volumineux, il n'y aura qu'une apoplexie placentaire, qui pourra nuire plus ou moins au développement du fœtus, mais qui très-souvent restera méconnue.

20 Si l'épanchement est plus considérable , mais si le sang est retenu entre la paroi utérine d'une part, et le placenta seul ou le placenta et les membranes d'autre part, il y aura hémorrhagie interne, quelquefois très-grave. En 1876, une petite bossue entrée dans notre service, mourut subitement pendant le travail sans avoir perdu une once de sang. L'année précédente elle avait failli mourir d'une hémorrhagie produite par le placenta prsvia. A l'autopsie nous trouvâmes le placenta inséré sur la

face antérieure de la matrice — son bord inférieur arrivait près du col et y était adhérent : Thémorrhagie s'était produite audessus de cette adhérence anormale et avait décollé de bas en haut, la plus grande partie du gâteau et des membranes — Tutérus était rempli de sang que les membranes avaient empêché de s'écouler au-dehors.

30 Enfin, si le sang extravasé décolle placenta et membranes jusqu'au col , il y aura hémorrhagie externe ou mixte. Nous avons vu deux femmes perdre au moins deux litres de sang , quoique le placenta fût positivement inséré au fond de la matrice.

Les apoplexies placentaires ne sont pas très-rares ; les hémorrhagies internes et les hémorrhagies externes le sont davantage, parce que leurs causes, le plus souvent externes, sont moins communes; enfin, l'épanchement sanguin est en général peu considérable parce que le fœtus et les eaux de l'amnios appliquent le placenta et les membranes contre la matrice et agissent ainsi à la manière d'un tampon.

2» PLACENTA INSÉRÉ SUR L'ORIFIÇE UTÉRIN. L'insertion

du placenta sur l'orifice interne du col, dit Naegelé, compte parmi les erreurs les plus funestes de la nature, et Simpson prouve par des chiffres qu'elle fait courir à la femme autant de dangers que si elle était atteinte de la fièvre jaune ou du choléra, ou soumise deux fois à la lithotomie (i).

Les causes de cette implantation anormale, sont peu connues. Schrôder dit qu'elles résident dans la largeur considérable de la cavité utérine et dans un état lisse anormal de la muqueuse. De là, d'après lui, la plus grande fi'équence de l'accident chez les pluripares et lorsqu'il .existait antérieurement de la leucorrhée qui a amené cet état lisse de la muqueuse. Nous lui laissons la responsabilité de ces affirmations.

Variétés, Tantôt le gâteau est greffé sur tout le pourtour du col, tantôt il le recouvre seulement par son bord. Supposons d'abord que le placenta corresponde à l'ouverture du canal cervical : placenta prœvia centralis, La pléthore ou une congestion utérine peut donner lieu à la rupture des vaisseaux utéro-placentaires aussi bien, et même mieux, que si le gâteau correspon-

(1) Simpson a recueiUi 664 observations de placenta prœvia. Dans lâo le résultat fut fatal pour la mère : près de une mère sur 3 1

dait au fond de Tutérus : mais ce n*est pas ainsi qu'on explique Thémorrhagie dans Fespèce et Finterprétation du fait la plus généralement admise aujourd'hui la voici. Le placenta acquiert à peu près tout son développement dans les 5 ou 6 premiers mois et, dans le dernier trimestre, le segment inférieur de l'utérus, sur lequel il s'est greffé, subit une ampliation considérable que le placenta, entièrement développé, ne peut suivre complètement : .le décollement s'opère donc et le sang coule. Mais si l'on considère que l'utérus est d'abord sphéroïde pour devenir ensuite ovoïde, on comprendra que le développement du segment inférieur de la matrice dans les trois derniers mois n'est peutêtre pas assez considérable pour amener les accidents dont il est ici question. Nous nous expliquons beaucoup mieux la déchirure des connexions qui unissent l'œuf à la paroi utérine, par les contractions indolores qui apparaissent dans les derniers mois et qui ont pour effet de solliciter le segment inférieur en haut et en dehors tandis que le placenta est poussé en sens opposé.

Quoiqu'il en soit, l'hémorrhagie est inévitable puisque l'accouchement ne peut s'opérer sans la dilatation de l'orifice, ni celle-ci sans le décollement du placenta. Ajoutons qu'une disposition anatomique rend l'insertion du gâteau sur le col particulièrement dangereuse : la couche musculaire moyenne s'arrête au-dessus du col : on n'y rencontre donc pas les faisceaux musculaires entrecroisés qui forment des anneaux contractiles autour des vaisseaux et peuvent rétrécir leur lumière.

Quand le placenta ne recouvre l'orifice utérin que par un de ses bords, insertion marginale, placenta prœvia lateralis, — il doit aussi se décoller pendant la dilatation du col ; mais le décollement nécessaire étant moins étendu, l'hémorrhagie pourra être moins abondante et elle sera moins grave, parce que les moyens curatifs sont plus simples et plus sûrs.

3« PLACENTA INSÉRÉ DANS LE VOISINAGE DU COL. Lorsque le placenta n'a pas ses attaches sur le col mais dans le vo^sinage, le décollement pourra avoir lieu ou non selon que le bord du placenta sera plus ou moins rapproché de l'orifice et qu'il correspondra à des points qui doivent subir une ampliation plus ou moins considérable.

Le décollement pourra aussi manquer ou avoir lieu, selon que les membranes se rompront de bonne heure ou resteront longtemps intactes. Lorsqu'elles restent intactes, les contractions

Utérines ont pour effet de les pousser vers le vagin, en même temps qu'elles reportent peu à peu les bords de Torifice utérin en haut et en dehors. De ce double mouvement en sens opposé, résulte un tiraillement qui s'étend au bord du placenta et peut le décoller. Lorsque la poche est rompue, au contraire, ce tiraillement cesse et, d'une autre part, la tête du fœtus, en se fixant davantage, vient comprimer le bord inférieur du gâteau placentaire, ce qui empêche ou modère le décollement et ses conséquences.

D'après Bar ne s, la zone où l'insertion du placenta est dangereuse, est assez nettement limitée et on peut la circonscrire en décrivant un cercle distant d'environ 76 millimètres du centre de l'orifice cervical : la matrice doit s'ouvrir jusqu'à cette hauteur pour livrer passage à la tête de l'enfant.

MARCHE. Lorsque l'hémorrhagîe utérine est la suite d'un accident, d'un coup, d'une chute, elle se montre parfois à l'instant même ou n'est annoncée que par des douleurs de courte durée. Mais quelquefois aussi, elle ne se manifeste qu'au bout de quelques heures et même de quelques jours. Elle est alors précédée de pesanteur dans les reins, dans le bas-ventre, dans les cuisses ; d'une gêne, d'une tension et d'une douleur sourde dans la matrice.

La perte se déclare parfois à la suite d'un léger effort pour soulever un objet quelconque, pour monter sur un lit ou pour en descendre, etc. Assez souvent aussi elle se montre sans cause apparente et, vraisemblablement, à la suite d'une contraction indolore. La femme se réveille baignée de sang ; ou bien voulant uriner elle remplit à moitié le vase de sang. Dans d'autres cas, ce n'est qu'au début ou dans le cours du travail que l'accident se manifeste. La perte est tantôt brusquement abondante, tantôt elle ne consiste qu'en un suintement continu qui disparaît pour reparaître en général après un temps variable.

Les récidives deviennent le plus souvent de plus en plus fortes et toujours de plus en plus graves. Si la première attaque est légère et n'amène pas le travail, la femme revient bientôt de sa frayeur ; quelquefois même elle se trouve soulagée du malaise qu'elle éprouvait du côté de la matrice, elle croit que tout va bien et elle reprend ses occupations, etc. Ne partagez pas sa sécurité, elle est trompeuse et l'accident peut se repro duire d'un instant à Tautre.

Lorsque la perte est brusque, abondante, elle jette toute Téconomie dans une grande prostration ; en même temps elle rend le système nerveux plus mobile et Ton peut voir éclater des phénomènes hystériques. L'estomac rejette ce qu'il contient; le cœur bat faiblement. Si l'épuisement sanguin est extrême, le pouls dévient filiforme, la respiration devient difficile, anxieuse; on observe des bâillements, des soupirs profonds, des bourdonnements d'oreille, des trouble.s de la vue ; la peau est pâle, froide; la langue et les lèvres sont décolorées, exsangues; il ne reste qu'un souffle de vie près de s'échapper. Ces hémorrhagies foudroyantes reconnaissent pour cause l'insertion du placenta sur le col, centre pour centre.

Lorsque, sans être aussi abondantes, les pertes se sont répétées, la peau devient luisante , comme transparente ; la femme a un teint de cire ; elle se plaint de palpitations, de céphalalgie ; le sang est appauvri, aqueux, diffluent, ce qui rend encore plus faciles les hémorrhagies ultérieures.

Chez les sujets naturellement faibles , cette fluidité du sang se produit rapidement et, pour le dire en passant, elle diminue sensiblement l'efficacité du tamponnement , si l'on tarde trop à y recourir.

Après une ou deux attaques, le col se ramollit et s'entr'ouvre, quelquefois sans douleurs apparentes , quelquefois par le fait de légères contractions. Il se peut aussi que le travail se déclare plus au moins franchement, pour se suspendre ensuite ou pour continuer et se terminer avant terme. Mais en général, la contractilité de la matrice étant afifaiblie, le travail est languissant : l'énergie utérine s'est, pour ainsi dire, écoulée avec le sang. Quelquefois aussi l'enfant succombe et, s'il est ensuite retenu pendant quelque temps, son expulsion peut se faire sans perte nouvelle, ou avec une perte légère, parce que sa mort a amené des modifications considérables dans la circulation utéro-placentaire.

MOYENS DE GUÉRISON. Lorsque l'hémorrhagie ne dépend que d'un état congestif, et que l'ouverture des vaisseaux n'est pas très-considérable, la perte, agissant comme une saignée, produit nne déplétion locale, calme la circulation générale, et peut devenir elle-même son moyen curatif. Une syncope peut favoriser la formation d'un caillot obturateur. Mais si le placenta est greffé sur le col ou dans son voisinage, l'hémorrhagie pourra bien s'arrêter pour un certain temps, elle reparaîtra sûrement parce que sa véritable cause persiste. La contraction utérine, qui

d'après nous a amené le décollement, devient, après avoir causé Técoulement, le plus sûr moyen de le tarir, en resserrant et en fermant les ouvertures des vaisseaux déchirés.

PRONOSTIC. Il est en général très-fâcheux :

I® Pour la mère : des vaisseaux déchirés peut s'écouler beaucoup de sang ; de là, possibilité de syncopes et d'épuisement; de là souvent la nécessité d'employer, suivaiTt des indications spéciales, des moyens qui eux-mêmes ne sont pas sans danger.

La version que l'on est quelquefois obligé de pratiquer, malgré que les parties ne soient pas suffisamment préparées, expose le col aux contusions, aux déchirures et ces lésions sont d'autant plus graves que le col se trouve alors dans des conditions de vascularisation insolites.

2° Pour Fen/ant, l'hémorrhagie est grave, parce qu'elle peut donner lieu à des syncopes ou à un épuisement de la mère qui lui deviennent funestes ; elle est grave surtout, parce que le placenta étant décollé, le fœtus se trouve privé d'une partie de ses éléments de nutrition et surtout* d'hématose. Aussi voit-on fréquemment qu'il naît mort ou excessivement faible, alors même que son expulsion s'est opérée par les seuls efforts de la nature. Le placenta étant inséré vers un point déclive, le cordon est plus exposé à se trouver comprimé ou à faire procidence. L'enfant peut en outre avoir à souffrir des manœuvres qu'il faut exécuter pour l'extraire dans des circonstances défavorables.

L'hémorrhagie spontanée est généralement la plus grave, parce qu'elle dépend ordinairement de la présence du placenta sur le col et qu'elle est alors plus abondante, et plus sujette à récidives. Elle est plus grave, toutes choses égales d'ailleurs, chez les primipares que chez les pluripares, parce que chez elles Tétat de l'orifice utérin rend les secours de l'art plus tardifs et plus difficiles. Pour la même raison, elle est plus dangereuse avant que pendant l'accouchement, et plus fâcheuse au début qu'à une période avancée du travail.

Elle est très-fâcheuse dans les hôpitaux hantés par des épidémies, car les femmes déprimées par les pertes de sang sont trèssujettes aux métro-péritonites, aux phlébites utérines, à la fièvre puerpérale.

DIAGNOSTIC. Le diagnostic de l'hémorrhagie n'est pas diffi-