I. CAUSES ORGANIQUES

Les causes organiques sont originelles ou acquises.

1° CAUSES ORGANIQUES ORIGINELLES. Le bassin classique, absolument régulier, est aussi rare chez la femme que la perfection des traits du visage entrevue par l'ancien art grec, et peut-être plus de variétés encore peuvent-elles se rencontrer dans la configuration du pelvis que dans celle de la face.

Cette diversité native se rattache à une cause originelle dont nous savons peu de chose, si ce n'est qu'elle tend à se perpétuer de génération en génération et à produire ce qu'on a appelé des phénomènes d'atavisme. Il y a donc des bassins géants et des bassins nains, des bassins longs et des bassins courts, des bassins larges et des bassins étroits, et les uns et les autres sont généralement en rapport avec le développement du reste du squelette. Mais cette règle est sujette à des exceptions et, comme nous l'avons dit déjà, chez des femmes de taille ordinaire, le bassin, quoique régulier dans sa forme, est parfois trop petit ou trop grand dans toutes ses dimensions. Pourquoi? on l'ignore.

Quelle est la cause de la forme oblique ovalaire du bassin de Naegelé? Cazeaux pense qu'elle est purement mécanique et quelle se rattache à la pression inégale que les fémurs ont eu à supporter. Mais la pression d'un fémur n'agit pas également sur toute la paroi latérale du bassin et, au lieu de rétrécir en même temps Texcavation et les deux détroits, elle tend au contraire à élargir l'inférieur tandis qu'elle resserre le supérieur. De plus c'est chez les boiteuses et les bossues que le vice de Naegelé devrait se rencontrer le plus souvent ; or, c'est précisément le contraire qui arrive.

Est-ce à la synostose qu'il faut attribuer la forme remarquable de ce bassin? Non, car elle n'est pas constante, d'après Naegelé lui-même, et d'une autre part, on l'observe parfois bien que le

canal of&e sa forme et ses proportions ordinaires. Pour nous la véritable cause se trouve dans l'atrophie d'une moitié du sacrum et de la partie postérieure de Vos iliaque correspondant. Mais Tatrophie elle-même et la synostose, quand elle existe, sontelles primitives ou présupposent-elles un état inflammatoire } La question n'est pas encore décidée (i).

Dans le bassin normal la symphyse pubienne p correspond à la ligne médiane du sacrum. Mais retranchez par deux traits de scie les portions mnio du sacrum et fgoi de l'os iliaque, puis réappliquez fg contre mn et vous aurez fait d'un bassin normal (FIG. 69) un bassin oblique ovalaire artificiel, mats typique (FIG. 70). Si vous enlevez du sacrum et de l'os iliaque des

Fig. 69.

(0 Voir les travaux de Naegcié, Ma Dai Schràgverengte Beckeii, Lcyden. 1861.

ï*^ig- 71- • fragments plus considérables encore,

le vice devient extrême et le bassin prend la forme que nous représentons par la FIG. 71. En effet, n est-il pas évident :

1° Que la moitié correspondante du bassin sera rétrécie, qu*eUe le sera régulièrement et surtout en arriére ;

20 Que la symphyse pubienne ne sera plus la ligne médiane du sacrum ; 30 Que Tos iliaque resté intact ne pourra plus avoir ni sa position, ni sa conformation normales.

Il est vrai cependant que, vu la situation de Tangle vertébral, le poids du tronc passe plus près d'un fémur que de Tautre et agit aussi plus sur l'un que sur Fautre.

2^ CAUSES ORGANIQUES ACQUISES. Nous entendons par là des maladies qui atteignent les os pelviens, soit avant, soit après la puberté.

Dans le premier cas, elles peuvent arrêter le développement des os en même temps q}i' elles favorisent leur déformation sous rinfluence des causes mécaniques. Cest ce qui arrive dans le rachitisme. Dans le second, Tos a acquis tout son développement quand il devient malade : ostéomalacie.

Rachitisme.

Le rachitisme est la plus commune de toutes les causes des vices du bassin. D après Virchow (pathologie cellulaire p. 363) : « L'altération rachitique n est pas, comme on lavait pensé, due au ramollissement d'un os ancien ; des recherches faites avec plus de soin nous ont démontré quelle est causée par le peu de densité des couches nouvelles de prolifération qui ne peuvent se solidifier ; les anciennes couches sont détruites par la formation continue et normale de la moelle et, comme les couches nouvelles restent molles, Tos devient fragile.

RACHITISME yS

D*après les belles recherches de M. J. Guérin, le rachitisme est exclusivement propre à renfance. Sur 346 cas, il s'en est montré :

Avant la naissance

Dans le cours de la i^e année

de 6 à 12 ans

T . 1 a ^ ; '48 garçons.

Total 346 j ,^g fiu^g

Le rachitisme esf une maladie générale, une dyscrasie, surtout répandue dans les pays froids et humides. L'enfant peut naître rachitique (i) de parents débiles, ou le devenir dans de mauvaises conditions hygiéniques et principalement par une alimentation vicieuse, non en rapport avec ses forces digestives.

Anatomie pathologique. La première période, désignée par J. Guérin sous le nom de période de raréfaction ou d'épanchement, est caractérisée par l'hyperhémie et Tépaississement du périoste qui se détache plus facilement. L*os est remarquable par son injection vasculaire et présente entre les mailles du réseau médullaire une matière sanguine, noirâtre et assez liquide dabord; puis plus épaisse et ressemblant à de la gelée de groseille. Tout Tos est plus mou et plus poreux.

La deuxième période est caractérisée par le boursouflement des extrémités articulaires et par les déformations que subissent les os fortement ramollis sous Tinfluence des poids du corps et de l'action musculaire. La matière rouge disparaît et est remplacée par un tissu aréolaire à mailles très-tenues — appelées par J. Guérin, tissu spongoide.

La troisième période est la consomption rachitique — ou bien c'est la guérison. Dans la consomption, la coque osseuse est si mince qu'elle s'enfonce sous la pression des doigts et l'on

(1) Voir dans les Archives de Tocologie, novembre 1877, p. 641, l'article de De Paul « sur une maladie spéciale du système osseux développée pendant la vie intra-utérine et qui est généralement décrite, à tort, sous le nom de rachitisme. »

trouve au-dessous d'elle des cavités parcourues par des lamelles irrégulières et baignées d'un liquide huileux, blanc ou rougeâtre. L'os séché est blanc, poreux, léger et cassant.

Quand la guérison survient, la matière sanguine disparaît, le tissu spongoïde s'infiltre de matières calcaires et il se développe du tissu compacte, et même éburné, qui laisse parfois dans l'os de larges cavités et, d'autres fois, envahit et rétrécit le canal médullaire. Ce travail de consolidation commence dans les os longs, principalement du côté de leur concavité et, si les déformations n'ont pas été portées trop loin, si l'enfant est entouré de soins intelligents, il arrive que certaines courbures se redressent.

Symptômes, Volume, tension, indolence du ventre, soif, inappétence, mauvaises digestions, selles séreuses ; urines abondantes ; — faiblesse et fréquence du pouls ; — chaleur et moiteur de la peau ; sueurs acides, surtout au ventre et à la tête, abondantes surtout pendant le sommeil ; — intelligence vive et précoce.

A une période plus avancée : respiration courte, diaphragmatique ; répugnance pour le mouvement et la station verticale ; marche pénible, dandinante, puis impossible ; sensibilité exagérée, douleur dans les os à la pression; gonflement des extrémités articulaires, déviations, incurvations des os; disposition aux fractures. Un signe assez frappant de la maladie est ce qu'on a appelé le chapelet rachitique. Il est formé par la tuméfaction des extrémités sternales des côtes.

La crâse des fluides est altérée et tout l'organisme souffre dans sa nutrition et dans son développement. Mais ce sont surtout les lésions du système osseux qui doivent ici fixer notre attention.

i** Les os n'acquièrent pas leur résistance normale et sont ainsi plus exposés à céder aux causes mécaniques, pressions ou tractions, qui agissent sur eux.

2» Ils sont arrêtés dans leur développement pendant la maladie, cl même encore quelque temps après, de sorte qu'ils sont retenus dans des dimensions inférieures à celles qu'ils devraient acquérir.

La difformité du squelette et la réduction des os en longueur, dépendantes du rachitisme, procèdent de bas en haut. Ainsi elles se manifestent : i» aux tibias, 2© aux fémurs, 3» aux os du bassin, 4» successivement ou simultanément aux os des membres supérieurs et du thorax, et 5» en dernier lieu à la colonne vertébrale et au crâne.

RACHITISME yS

On pourrait formuler la loi de manifestation rachitique de la manière suivante : « Les pièces du squelette qui se développent les dernières, sont celles que le mal atteint les premières et le plus profondément. »

Les parties qui se déforment les premières sont aussi celles qui se déforment le plus fortement, le plus constamment et qui se développent le moins. De là ces deux conclusions pratiques :

a) Si les membres supérieurs, le thorax, et surtout la colonne vertébrale offrent des traces de rachitisme, il est presque certain que le bassin est vicié ;

b) si, au contraire, le rachitisme na exercé que peu d'influence sur la forme et la longueur des membres abdominaux, il n'y a pas lieu de soupçonner un rétrécissement pelvien.

D'après un grand nombre de mesures prises sur des bassins rachitiques, M. J. Guérin a trouvé que la moyenne est de :

71/2 centim., au lieu de 11, pour le diamètre sacro-pubien; I E 1/2 » » » 12, pour les diamètres obliques;

12 1/2 » » » 1 3 1/2, pour le bis-iliaque.

Ces données sont à peu près d'accord avec celles de Naegelé, dont un des élèves, M. Clausius, a soutenu la thèse suivante : le diamètre bis-iliaque des bassins rachitiques conserve son étendue, mais que le sacro-pubien n'a que y5 à 88 millimètres, rarement plus, rarement moins.

Ce sont là les limites dans lesquelles l'accouchement prématuré artificiel, la symphyséotomie ou Tembryotomie sont indiquées. Nous serions donc chaque jour dans l'obligation de pratiquer ces opérations s'il fallait admettre les moyennes adoptées par ces deux savants. Heureusement il n'en est pas ainsi : Naegelé et J, Guérin ont fait leurs recherches dans des musées, où l'on ne collectionne que les bassins les plus profondément viciés. Supposez que le rachitisme n'ait produit qu'un centimètre de rétrécissement : l'accouchement ne présentera aucune difficulté; le bassin ne sera pas examiné après la mort ou, s'il lest, il ne sera point conservé ; il n'entrera donc pas dans une statistique où il devrait cependant figurer si l'on voulait arriver à des conclusions rigoureusement exactes.

Ce sont surtout les diamètres du détroit supérieur, et spécialement le sacro-pubien, qui sont rétrécis dans le rachitisme. Et il devait en être ainsi si la loi formulée par mon père : Les diamètres transperses s'allongent par l'évolution horiiontale du sacrum et de la partie postérieure des os coxaux ; les

-() niFPICLLTKS PRCA'KNANT DU CANAL A PARCOURIR

antcro-postérîeitrs par celle des os iliaques seuls — est exacte : car dans le rachitisme les os iliaques, qui appartiennent aux membres intérieurs, sont plus toi et plus profonde'ment atteints que le sacrum qui appartient à la colonne vertébrale — et le sacrum se développant, relativement plus que les os iliaques — les diamètres transverses sï'tendent plus que les ante'ro-postérieurs.

Les déformations n'atteignent t;uère les diamètres obliques et ne portent sur eux qu'exceptionnellement, lorsque le mal a été très-profond et lorsqu'il s'est compliqué de déviations rachidiennes ou de claudication.

Les diamètres du détroit pcrinéal conservent en général leurs dimensions , par suite d'un certain écartement des ischions et d'un mouvement de bascule du sacrum qui a porté son sommet en arrière. De plus tout le bassin est court, de sorte que, Tobstacle du détroit supérieur une fois franchi , Taccouchement se termine presque toujours facilement et vite.

Nous prenons dans notre clientèle un exemple au hasard, La femme X. a un bassin de 7 i 2 centimètres. Elle accouche spontanément : l'engagement de la tète dans l'excavation a demandé du temps et des etforts , puis son expulsion se fait en quelques instants. Le promontoire était un peu dévié à gauche, et la tète se trouvait en position transversale droite, de sorte que ce n'est pas le diamètre bi-pariétal qui a du se réduire à 7 I 2 centimètres, mais un diamètre se rendant d'au-dessous de la bosse pariétale gauche, à la tempe droite.

Il y a cependant des exceptions, car le rachitisme peut retenir tout le bassin dans des proportions et dans une l'orme qui rappellent celles de l'enlance. Lorsqu'il est porté très-loin, il peut d'ailleurs permettre des déformations du canal osseux analogues à celles de l'ostéomalacie et aussi complètes.

Lorsque le rachitisme est léger ses traces disparaissent plus ou moins complètement avec l'âge : les os incurvés peuvent même se redresser; — profond, il laisse des empreintes caractéristiques, ainsi : i^ l'individu est plus petit que ses parents, frères et sœurs, que le rachitisme n'a pas atteints. Ou bien ceux-ci aussi offrent des traces évidentes du mal et cette remarque a sa valeur, car il est d'observation que quand un enfant est fortement rachitique, ses frères et sceurs le sont souvent aussi à des degrés divers. D'après J. Guérin, les rachitiques qui restent les plus petits sont ceux que l'alfection n'atteint pas dans les deux premières années, mais plus tard, par exemple de trois à sept ans.

OSTÉOMALACIE 77

20 La petitesse de la taille dépendant surtout de la brièveté des membres inférieurs, les rachitiques font meilleure figure assis que debout. Il faut se rappeler cependant que s'il est des familles où la plupart des individus ont la tête trop petite, il en est aussi où ils présentent presque tous une certaine brièveté des membres pelviens, sans être pour cela rachitiques.

30 Non-seulement les membres sont trop courts, déviés en sens divers, mais encore les articulations , les poignets , les genoux, les chevilles, ont généralement conservé un excès de volume.

40 Quand le mal a débuté tôt , le crâne reste trop gros en proportion du tronc ; la face est osseuse, anguleuse, asymétrique, les narines sont dilatées, les mâchoires, surtout l'inférieure, saillantes ; les dents souvent mauvaises, striées.

5° Quand le mal a été profond, les courbures des clavicules sont exagérées et la poitrine , aplatie vers le niveau des articulations costo-sternales, rappelle celle du poulet.

6° Le rachis est raccourci par des courbures multiples, alternes, sinueuses ; la tête semble enfoncée entre les épaules, dont Tune est ordinairement plus haute et plus éloignée que Tautre de Taxe du corps.

70 La chute des reins est en général exagérée ; il y a ensel lure.

8° Les crêtes iliaques ont perdu de leur courbure et elles ont une direction plus oblique en avant et en dehors, de sorte que leurs épines antéro-supérieures offrent un écartement qu'il ne faudrait pas prendre pour un indice de bonne conformation.

Traitement. Le traitement comporte deux indications : corriger le vice de nutrition et empêcher les déformations. Il sera donc avant tout hygiénique. On recommandera le grand air, le soleil; on fera fonctionner la peau; on réglera les repas, on supprimera la viande pour revenir aux laitages. Le phosphate de chaux, rhuile de foie de poisson, ou le beurre mêlé de sucre, peuvent rendre de grands services. On tâchera d'empêcher les déformations ou de les corriger quand elles se sont produites.

Ostéomalacie

Le mot ostéomalacie vient du grec : ootbov, os et fxaXaxdd, mou.

Le phénomène capital de la maladie est la transformation du tissu osseux compacte en tissu médullaire (i) (Virchow).

Dans Tostéomalacie le phosphate de chaux qui se trouve dans Tos normal se résorbe et disparaît ; dans le rachitisme, au contraire, les matières calcaires ne se déposent pas : la première de ces maladies consiste en une destruction ou une régression d*un os déjà formé ; la seconde est pour ainsi dire, Favortement d*un os en voie de formation. Longtemps confondues, les deux affections n'ont cependant qu un seul point commun, le défaut de consistance des os.

En effet : i^ Fostéomalacie est généralement propre à fâge adulte. On la voit le plus souvent se développer chez des femmes qui ont déjà eu des enfants : lopération césarienne peut ainsi devenir nécessaire chez des femmes qui ont eu des accouchements antérieurs, spontanés, faciles.

2^ Bien que sa cause soit aussi générale, elle nattaque d*abord et le plus ordinairement, que des portions circonscrites du squelette, respectant les pièces voisines et parfois même quelques parties d'un même os.

3° Elle ne procède pas de bas en haut. Les os qu'elle atteint de préférence semblent être la colonne lombaire et le bassin. Elle les altère profondément ; parfois si profondément qu'ils sont incapables de remplir leurs fonctions locomotrices et qu'ils cèdent aux pressions, presque à la manière des parties charnues. Dans des cas rapportés par T. E. Wald, Sprengel et Simon, les os, quoique très-rapprochés, se sont laissé dilater à la manière des parties molles et ont permis d'éviter une opération césarienne jugée d'abord indispensable. C'est là un fait dont il faut tenir compte, surtout quand l'ostéomalacie a fait des progrès considérables pendant la grossesse actuelle.

4^ L'ostéomalacie est annoncée par des douleurs locales^ profondes, souvent prises pour des douleurs rhumatismales,

5^ Sa marche est inégale : elle s'accélère presque toujours pendant la grossesse,

6^ Sa terminaison est généralement funeste.

L'ostéomalacie a été divisée ^n fragile et non fragile {fracturosa et cerea). Nous ne voyons là, avec Weber et Buse h, que deux degrés d'un même mal : los fragile au début peut

{\) Voir Virchow, pathologie cellulaire p. 37?.

OSTÉOMALACIE 79

ne plus Têtre du tout plus tard, lorsque, par suite de la disparition de toute la substance inorganique, il est devenu souple comme un cartilage.

L'os sain se compose de : L'os ostéomalacique :

Phosphate de chaux 54,07 Phosphate de chaux . . 35,34

» de magnésie 1,20 » de magnésie . o,58

Carbonate de chaux 7,40 Carbonate de chaux . . 7,98

Graisse i,35 Graisse 28,74

Cartilage 35,o5 Cartilage 32,36

Soude et sels de soude 0,93

Il résulte de ce tableau, emprunté à Ribra (i) que les matières inorganiques ont diminué considérablement tandis que la graisse a augmenté dans une énorme proportion.

Causes, L'ostéomalacie attaque surtout les femmes vouées à la misère, aux privations et vivant dans des réduits obscurs et humides. La grossesse et Tallaitement, qui enlèvent au sang de grandes proportions de phosphates calcaires, ont une influence marquée sur la production du mal, soit pour le faire naître, soit pour en précipiter la marche. D'après Weber Tostéomalacie dépendrait souvent de la présence d'un acide dans les os, l'acide lactique, qui décomposerait le phosphate de chaux en lactate soluble.

Symptômes. La maladie débute ordinairement pendant la grossesse ou les couches : la femme se plaint de douleurs dans le sacrum, dans les pubis, dans les ischions, dans les articulations. Ces douleurs, comme les douleurs rhumatismales, quittent parfois brusquement le point affecté pour se jeter sur un autre. Les mouvements sont souvent gênés et la marche pénible — puis impossible. On a quelques fois noté des accès de fièvre accompagnés de sueurs nauséabondes. Le mal progressant les os ramollis s'infléchissent ou se rompent sous le moindre prétexte : dans les cas rapportés par Renard et par Buisson, on a constaté jusqu'à 80 fractures sur le même squelette.

La taille diminue de hauteur parce que les vertèbres s'écrasent, pour ainsi dire, les unes sur les autres et que les autres os, sans consistance, plient sous le faix et se déforment. Ces déformations sont aussi parfois le résultat de contractures musculaires.

(1} Das Halisteretiche Becken,fp,[63.

8o DIFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

Traitement, La première indication à remplir est de placer la malade dans de meilleures conditions hygiéniques et de lui prescrire un régime tonique. La seconde est de rendre aux os les matières inorganiques qu^ils ont perdues — dans ce but on a proposé le phosphate de chaux. Le lacto-phosphate serait préférable d'après le D»" Dusart, parce qu'il est plus facilement assimilé. Le chlorydro-phosphate de chaux paraît mieux convenir encore.

Faut-il prescrire Thuile de foie de morue, ce remède si utile dans le rachitisme et dans certaines caries osseuses ? Non, d après H œ b e k e , qui voit dans Tabus de ce médicament une cause de l'ostéomalacie ; — oui, d'après d autres médecins qui ne partagent pas cette opinion et citent ce fait que Tostéomalacie est inconnue dans les régions polaires où Thuile de poisson est utilisée comme aliment.

Le médecin devra en outre s'ingénier à prévenir ou à combattre les déformations — par la position raisonnée et peut-être par des appareils orthopédiques variés.

Nous rencontrerons plus loin les indications obstétricales que peuvent faire naître les déformations ostéomalaciques du bassin — mais avant d'abandonner ce sujet nous croyons utile d'opposer dans' un même tableau les principaux caractères qui différencient le bassin rachitique du bassin ostéomalacique.

Dans le rachitisme :

Fig. 72.

1° Tout le bassin est léger, petit, court, lisse et blanc.

2° Le sacrum est court, proportionnellement large, peu concave. Sa base a basculé en avant, et souvent à gauche; son sommet , en arrière.

Dans fostéomalaàe :

Fig. 73.

i^ Le bassin est grossier , pesant, difforme, sale et gras.

2^ Le sacrum est comme brisé. Sa base est fortement abaissée ; elle est projetée en avant, son sommet brusquement ramené dans le même sens.

3« Les hanches sont peu développées et les épines iliaques antérieures, portées en dehors.

Les pubis sont plats ; l'un d'eux fait parfois une légère saillie en arriére. L'arcade pubienne est large.

40 Le détroit supérieur aplati est rétréci d'avant en arrière.

L'inférieur est plutôt élargi , surtout transversalement.

5^ L'obstacle est surtout au détroit supérieur et au diamètre sacro-pubien.

6° La direction du bassin est fort variable.

Le plan du détroit supérieur devient souvent perpendiculaire

horizontal.

30 L'ilium est redressé en avant; comme brisé en arrière, où il offre une gouttière.

Les pubis forment un bec de canard; leurs facettes articulaires sont déviées en avant. L'arcade pubienne est rétrécie, barrée.

4^ Le détroit supérieur est cordiforme, trifolié, trilobé.

L'inférieur n'a plus de forme.

Tout le bassin est comme chiffonné.

50 L'obstacle est partout mais principalement aux ouvertures d'entrée et de sortie du canal.

6° Le plan du détroit supérieur devient horizontal, quelquefois même oblique en arrière (i) et son axe vertical.

au sol et son axe,

Ce tableau différentiel a été dressé d'après deux cas typiques mais il faut se rappeler qu'il est des cas où le bassin rachitique par ses déformations se rapproche de l'ostéomalacique, peutêtre lorsque le mal rachitique a été plus profond, qu'il s'est produit plus tard ou a duré plus longtemps.