I. Inconvénients des vices généraux

l'» PELVIS iEQUABILlTER JUSTO MAJOR, — Excès cTam-

plitude. De prime abord on serait tenté de croire qu'un bassin ne peut pas être trop large ; mais en y réfléchissant, on trouve à cet excès d'amplitude plus d'un inconvénient.

a) \^ A l'état de vacuité y un bassin trop large favorise les déplacements de l'utérus, tant dans le sens vertical que dans le sens horizontal : descentes, versions, flexions.

b) Pendant la grossesse, il permet encore ces mêmes déplacements dans les premiers mois et c'est là une cause fréquente davortement. Plus tard le segment inférieur de la matrice et la tctc du fœtus s'engagcant trop avant dans l'excavation pel-

(i) L arrêt ou le défaut de développement peut être originel, comnne dans le pelvis œquabilitcr justo mitior, et peut-être comme dans le bassin de Naegelé. Il peut dépendre du rachitisme. Il peut coïncider avec la luxation congéntalc du fémur (Sédillot) et avec le pied-bot, comme nous lavons vu.

vienne compriment la vessie, le rectum, les vaisseaux et les nerfs. De là peuvent naître des troubles dans Texcre'tion des urines et des matières fécales ; de la gène dans la circulation des parties inférieures (œdème, varices, hémorrho'îdes) ; et de l'engourdissement ou des crampes dans les membres abdominaux.

c) Lors de V accouchement, si la femme fait des efforts prématurés, le col de la matrice, non encore dilaté, peut être abaissé vers le périnée (i), ou rester dévié en arrière pendant que la paroi antéro-inférieure du viscère est poussée au-devant du crâne : cette disposition retarde singulièrement le travail et a quelquefois nécessité l'hystérotomie vaginale. Un bassin trop large expose en outre à un accouchement trop prompt et à ses suites fâcheuses telles que la déchirure du col ou du périnée, la chute de l-enfant, la rupture du cordon ombilical, le décollement brusque du placenta, le renversement de la matrice et surtout son inertie, cause si commune des pertes de sang.

20 PELVIS iEQUABlLITER JUSTO MINOR. Dans ces bassins en miniature les difficultés de l'accouchement et ses dangers dépendront du degré d'étroitesse générale : Tobstacle est partout.

Naegelé possédait quatre bassins de ce genre. Tous leurs diamètres étaient de 22 à 27 millimètres au-dessous des dimensions ordinaires et il avait fallu, pour délivrer les mères, recourir à lopération césarienne ou à la mutilation du fœtus. Une de ces femmes était naine ; les trois autres étaient de taille ordinaire et bien conformées.

Nous avons dit que les vices partiels sont les plus communs : ce sont donc ceux qu'il importe le plus de bien connaître.

I. VICES DU GRAND BASSIN, a) On a pensé que le res serrement des hanches pouvait gêner le développement de Tutérus et devenir ainsi cause d'avortement ou d'accouchement prématuré (A. Dubois et Gardien). Mais l'extensibilité des parois abdominales rend cette crainte chimérique.

(1) On a même vu tout luténis expulsé du bassin.

b) Lorsque les hanches sont trop larges, Futérus, moins soutenu sur les côtés, s'écrase plus facilement sur lui-même et prend ainsi plus d'étendue transversale. De là une prédisposition aux présentations vicieuses du fœtus.

c) L'excès de saillie de la colonne lombaire peut projeter l'utérus en avant, il pend alors en besace et, au moment de l'accouchement , il n'exerce pas ses efforts dans la direction désirable. Cette déviation de l'utérus favorise aussi les vices de présentation de l'enfant. Elle est surtout une cause de présentation déviée ou défectueuse , soit de l'extrémité céphalique , soit de l'extrémité pelvienne.

2. VICES DU PETIT BASSIN. 1° Diamètres antéro-postérieurs . Le diamètre sacro-pubien étant le plus court du bassin est, par cela même, un de ceux dont le rétrécissement est le plus fâcheux. Malheureusement, c'est sur lui qu'agit le plus fortement le rachitisme, cette cause incomparablement la plus commune des malformations.

Ces deux circonstances donnent à ce diamètre une importance telle que c'est toujours de lui qu'on entend parler quand on dit d'un bassin qu'il n'a, par exemple, que 5 centimètres. On lui a vu tous les degrés de resserrement, depuis ii centimètres, son étendue normale, jusqu'à 7 millimètres.

Il peut être élargi tandis que le coccy-pubien se trouve rétréci (bassin en entonnoir) ; plus souvent il est resserré tandis que le coccy-pubien et le bis-ischiatique conservent leurs dimensions (bassin rachitîque, V. FIG. 72).

Dans le premier cas (bassin en entonnoir), l'accouchement marchera d'abord régulièrement et vite, mais, à mesure que le crâne s'abaissera, il rencontrera des obstacles qui pourront réclamer une intervention plus ou moins énergique et dangereuse.

Dans le second cas (bassin rachitique), le travail sera d'abord pénible, long, peut-être impossible, mais une fois le rétrécissement franchi, le crâne sera expulsé ou extrait avec promptitude et facilité, et comme le rachitisme est commun, les faits de cette espèce sont très-fréquents . Le D' C u e r e n s , d' Enghien , est appelé en consultation par un confrère auprès d'une femme dont le travail n'avance pas. Le forceps appliqué, ils exercent des tractions tour à tour d'abord, puis simultanément, mais sans succès. Ils se retirent dans une pièce voisine et pendant qu'ils

délibèrent sur le parti à prendre, on les appelle au plus vite : enfant et forceps venaient d'être expulsés tout à coup et spontanément. Cest que leurs efforts avaient amené la tête à un point où quelques douleurs avaient suffi pour lui faire franchir Tobstacle et que le détroit inférieur avait de belles dimensions.

Il ne faudrait cependant pas croire que le détroit supérieur et le détroit inférieur seront toujours en raison inverse Tun de l'autre. Nous avons vu déjà qu'ils sont tous les deux trop étroits dans le pelvis œquabiliter justo minor; il en est ordinairement de même dans l'ostéomalacie (V. FIG. 73), dans le pelvis compressa, et encore dans le bassin de Naegelé.

Lorsque le sacrum manque de courbure, le diamètre antéropostérieur de l'excavation s'en trouve rétréci et le mouvement de pivot du crâne, empêché ou gêné. Moreau fait un tableau effrayant des difficultés qui résultent de ce manque de rotation ; mais si le détroit inférieur a ses dimensions normales, nous croyons qu'il peut, sans trop d'obstacle, permettre à la tête de se dégager en position oblique.

On a vu la symphyse pubienne, ou l'un des pubis, former à l'intérieur du bassin une crête ayant 18 millimètres de saillie. Cette disposition est doublement fâcheuse : le relief tranchant rétrécit l'espace et blesse les parties molles, les parois de la vessie pendant le travail; ces crêtes peuvent même laisser des empreintes ou des enfoncements dans les os du crâne de l'enfant : nous en avons vu plusieurs exemples.

2^ Diamètres obliques. Le bassin oblique (pelvis obliqué compressa) , sans arrêt de développement des os pelviens, offre peu d'inconvénients si le diamètre bccipito-bregmatique du fœtus se présente dans l'oblique du bassin qui a conservé ses dimensions ; mais il n'en sera peut-être plus de même, s'il se trouve en rapport avec le diamètre oblique rétréci.

Une femme était en travail depuis deux jours et, le crâne ne s'engageant pas, on dut faire la version. Au second accouchement, on attendit 4 jours : la tête se fixa et rendit la version impossible. Desormeaux, Deneux et Velpeau essayèrent vainement l'emploi du forceps et il fallut recourir à la crâniotomie. Au troisième accouchement, on fit la version de bonne heure : on ramena le crâne dans le bon diamètre oblique du bassin et l'enfant fut sauvé (Velpeau).

L'anomalie décrite par Naegelé, sous le titre de bassin oblique ovalaire, est toujours plus grave parce que, comme nous Tavons vu, elle s'accompagne de Tatrophie d'une des moitiés du sacrum et de Tos iliaque correspondant. Les conséquences sont plus ou moins fâcheuses : lo selon le degré d'atrophie ou de rétrécissement pelvien ; 2° selon que le diamètre occipito-bregmatique se présente dans le bon ou dans le mauvais diamètre oblique ; 3° selon que l'occiput se trouve tourné en avant ou en arrière.

Il est toujours à désirer que le front corresponde à l'articulation synostosée, et cela tant dans la présentation du pelvis que dans celle du sommet.

Cette anomalie, qui n'est guère soupçonnée avant et qui n'est pas toujours reconnue pendant l'accouchement, est des plus fâcheuses. Toutes les femmes dont parle Naegelé ont succombé, à Texception d'une seule qui a accouché plusieurs fois spontanément. Les enfants, sauf ceux de cette dernière, ont également tous péri. Quelquefois le forceps a suffi , mais il a fallu déployer des efforts funestes à la mère et au fœtus ; d'autres lois on a perforé le crâne ; d'autres fois la mère est morte sans être délivrée.

Lorsque la version et le forceps échouent, il n'y a guère que l'opération césarienne pour sauver l'enfant, ou la céphalotomie pour délivrer la mère, car la synostose rend à peu près nuls les bénéfices qui résulteraient de la symphyséotomie. '

La seule femme accouchée spontanément et heureusement présentait :

Au détroit supérieur : lo centimètres de diamètre sacropubien au lieu de ii; — 14* centimètres à l'un de ses diamètres obliques au lieu de 12 ; — 91/2 centimètres à l'autre de ses diamètres obliques, au lieu de 12.

Au détroit inférieur :• i3 centimètres du sommet du sacrum au sommet de l'arcade pubienne ; — 91/2 centimètres d'un ischion à l'autre.

11 est donc permis d'espérer que l'accouchement sera spontané, ou que du moins la version pourra suffire, quand le plus petit diamètre du détroit inférieur n'est pas en-dessous de 9 1/2 centimètres.

En général y dans le cas de vice du bassin, le forceps est préférable à la version. Il n'y a guère d'exception que quand

le canal a la forme oblique dont nous venons de parler et que le crâne se présente dans le diamètre diagonal resserré.

Levret croyait que l'épine sciatique trop saillante à Tintérieur du bassin pouvait s'enfoncer dans les fontanelles ou dans les sutures du crâne. Cela paraît peu probable, quand on fait attention que cette épine est émoussée par les parois du vagin, par le muscle ischio-coccygien et par le petit ligament sacrosciatique qui s'y insèrent. Nous avons vu quelquefois sa saillie gêner le mouvement de l'occiput en avant et maintenir ainsi ce dernier en position postérieure.

Uintropulsion simultanée des deux cavités cotylo'ides est ordinairement due à Tostéomalacie et elle met le plus souvent dans la nécessité de recourir au couteau césarien.

30 Diamètres transperses. Sauf dans certains bassins cyphotiques très-rares et dans les cas, peut-être plus rares encore, de tumeur pelvienne, le diamètre bis-iliaque ne fait jamais obstacle à l'accouchement. Mais le bis-ischiatique est souvent rétréci dans l'ostéomalacie au point de nécessiter parfois l'opération césarienne.

Il est rétréci dans le bassin oblique ovalaire ; mais s'il ne l'est pas au-dessous de 9 1/2 centimètres, on peut espérer un accouchement spontané.

Il est rétréci dans la barrure, à des degrés divers et s'il a moins de 91/2 centimètres, il peut donner lieu à des difficultés plus ou moins sérieuses. Mais la barrure, comme sa cause ordinaire l'ostéomalacie, est heureusement assez rare. Comme nous le verrons plus tard, c'est pour les resserrements de ce diamètre que la section des pubis ofire ses plus grands avantages.

Le bassin trop ou trop peu incliné peut empêcher l'utérus d'exercer ses efforts dans la direction de l'axe du détroit supérieur. Lobstein croyait qu'à 17 degrés, Taxe du détroit supérieur est trop rapproché de la colonne vertébrale, et qu'à 35 degrés, il en est trop éloigné pour que l'accouchement puisse se faire. Mais Naegelé a vu l'accouchement s'opérer spontanément chez deux femmes, quoique le plan du détroit supérieur fQt horizontal chez l'une, vertical chez l'autre.

Les vices de direction du bassin auraient en général peu d'importance s'ils ne coïncidaient pas avec d'autres anomalies : déformations et rétrécissements. C'est ce qui avait lieu dans un cas rapporté par M or eau : la face antérieure du sacrum regardait directement en bas, ei le plan du détroit supérieur était vertical, de sorte que la vulve se trouvait tournée en arrière et le ventre pendant en besace. Desormeaux essaya vainement l'application du levier. On dut perforer le crâne et pour y parvenir, opérer par derrière, la femme debout et appuyée sur ses coudes. Mais il y avait en même temps malformation pelvienne, car le diamètre sacro-pubien avait 14 centimètres, tandis que le coccypubien n'offrait que 68 millimètres d'étendue.

Lorsque le plan du détroit supérieur devient horizontal, la vulve regarde en avant. Dans un cas de ce genre, rapporté par Bello, il fallut faire l'opération césarienne.

L'inclinaison latérale n'est jamais assez prononcée pour nuire notablement à l'accouchement.