Tome II

crâne et, plus spécialement, de la transforation et de la sphénotrésie. Je dois me borner ici à ne donner que la substance de ce travail auquel je renvoie ceux de nos lecteurs qui désirent remonter aux sources, et faire une étude approfondie de la question.

Rendre la tête du fœtus ductile de façon à ce que sans danger pour la mère, elle puisse se mouler dans le rétrécissement et le franchir sous l'effort des contractions utérines ou de légères tractions, tel est le but de la transforation.

En donnant au sphénoïde (aç>Tiv, coin) le nom qu'il porte encore aujourd'hui, les anciens anatomistes ont prouvé qu'ils considéraient déjà cet os comme la clef de voûte de l'édifice crânien et tous les accoucheurs savent par expérience que pour obtenir une réduction sérieuse de la tête il faut en démolir la base. De là le céphalotribe, le crânioclaste, le forceps-scie, le diatripteur et le transforateur qui, dans le principe, portait aussi le nom de sphénotripteur . Mais nous avons bientôt renoncé à cette dernière appellation parce qu'elle avait engendré une idée fausse et fait croire à plusieurs praticiens (2), que la destruction du sphénoïde était pour l'instrument une condition sine quâ non de succès. Or, comme nous le prouverons par des faits, dans l'immense majorité des cas, il n'est pas indispensable que cet os soit atteint et il suffit que l'instrument ait traversé les rochers des temporaux, ou même un seul, pour que la tête s'affaisse et se laisse pousser ou entraîner à travers des rétrécissements trèsconsidérables. (2)

expériences dans les hôpitaux de Paris , de Strasbourg , de Vienne et de Wurtzbourg sous les yeux de MM. De Paul» Stoltz, Meyerhoffer, Rokitanski, jeune, et Scanzoni.

(1) Entre autres à M. E. Verrier (manuel pratique de l'art des accoucheurs 1862); à M. Hyernaux, qui cependant avait été témoin d'un fait où la transforation avait réussi dans un bassin de 65 millimètres (V. obs. i3) bien que le sphénoïde n'eut pas été atteint par l'instrument, et à M. Wasseige qui, dans un de ses essais, ne rencontrant pas le sphénoïde d'emblée et désespérant , à tort , du succès , eut recours au forceps-scie pour terminer l'opération.

(3) La figure 128 montre le transforateur traversant le rocher d'un temporal et y laissant un trou large de 3o millimètres : la base du crâne qui mesure 70 millimètres se trouve donc réduite à 40 millimètres : existc-t-il beaucoup de bassins qui n'aient pas au moins un diamètre supérieur à cette dimension? Un premier trou fait, rien de plus facile que d'en faire un second à côté du premier : que restera-t-il alors de la base du crâne? rien, ou peu de chose : 70 millimètres — 3o+3o = 10 millimètres, — et de la voûte ? moins encore puisqu'elle s'effondre et que, sous la moindre pression, les pariétaux viennent s'appliquer l'un contre l'autre.

DE LA TRANSFORATION

Le iransforateur se compose de deux pièces : d'un térébellum, ou tige d'acier très-solide (V, FIG. 129) montée sur une poignée transversale et surmontée d'une poire parcourue d'un triple pas de vis et terminée par un poinçon (i) ; d'une branche protectrice (V.FIG. 1 29) assez semblable à une branche de forceps, mais n'offrant qu'une seule courbure sur le plat, et large de 32 millimétrés. Elle présente une cuiller dont le bec, un peu renflé, est perce' d'un trou évasé assez large pour recevoir sûrement et masquer la pointe du térébellum.

Son manche est creusé en gouttière pour recevoir la tige du perforateur. Sur un des bords de cette gouttière se trouvent deux clavettes mobiles sur pivot. Enfin, sur l'une des faces latérales de la gouttière est appliquée une petite vis à pression. EUecor-

(1) U longueur du perforateur, du poinçon à la poignée^ cal de 38 ccnlimètrca, son épaisseur de n miliimètres. La poire est longue de 6 centim. Cl à sa pmic la plus renflée, clic mesure ig milliinèircs.

La courbure de la branche protectrice est de 5 i/i centimètres, I instrument fermé forme un arc dont la plus grande largeur est de 58 millimètres. La tige perforatrice creuse, est montée sur une poignée en corne, longitudinale ou tnnsïcnalc à volonté. Tout l'instrumeni pèse à peine un peu plus que le forceps.

2 12 DIFFICULTliS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

rospoad à une rainure du tcrcbellum et sert à immobiliser les deux pièces de rinstrument quand on veut le transformer en pince à extraction.

MODK i)>:mploi.

A. Présentation du sommet de la tête.

La vessie et le rectum ctant vidés :

1) On masque le poinçon du transforateur, au moyen d'un gros morceau de cire vierge et on graisse la cuiller et la gouttière de la branche protectrice.

2) On constate de quel coté du bassin la face de l'enfant

se trouve dirigée h).

3) Toute l'opération étant moins douloureuse qu'une application de forceps, les anestiiésiques ne sont pas indiqués d'une

i; L()r>qu'un vice Ju l^a->in fait présumer que la cràniotomic de^ienJ^ iK'Cessaire, on iloit s'attaclier île honiic lieure à reconnaître la position, f^î/' L- toutiicr. yrif iaioycuUatiou et y.D' le yjlyer abdominal . Ce dernier moyen peiMnel presque loujcurs Je constater au moins tie quel côté sont les membres et partant la tace Ju hetus et c'est, à la rii^ueur, tout ce qu'il faut pour la trai^sfuration. Si ce Jia^no>tic n'a pu être fait à temps, on l'établit U>r>que la main se tr(»u\"e intnnkiite ilans le bassin. On peut encore rétablir, ou 1- C(»ntirmer, quanJ le lérébellum a pénétré Jans le crâne, car. pour peu qui'n se soit exercé à cette sorte Je sonJai^e ou île caihétérisme, on reconnaît sin-; peine la conca\ ité Je l'os occipital, m)\\ i^ranJ ti'ou . le rocher du tempi'ral. la LZ<»utiière basilaire et. par c^nsé juent, la Jireciion du sphénoïde. Lorsque ki branche protectrice est appliquée et articulée, si on l'attire avec une ccrtjinforce vers le bas, tanJis qu'on pousse sur le perforateur, l'épaisseur Je h's compris entre les extrémités supérieures Jes Jeux pièces de l'instrument ?c ré\èle en bas. par la Ji.^tance qui sépare la i^outtière de l'une de la poiiT^cc Je l'autre. Le Jej^ré J'é}\iisseur et Je résistance des os qu'on traverse no\i^ apprend d'ailleurs bient<'it si le térébellum ai^it du côté de l'occiput ou à\i côté de la face. Une erreur de diagnostic nous exposerait tout au plu» ^ devoir reporter la branche protectrice Je l'autre côté du bassin , sans nou> laisser le regret d'av(»ir f<iit une bes<»gne inutile, surtout si l'une des prcmicre> perforati()ns avait atteint la partie postérieure du rocher ou l'apophyse ma^tolJe. Si a\ant la perforation de la voûte, ou même après avoir sondé la ba>e du crâne, on pouvait douter encore de son diagnostic, on introduirait la br^"* che protectrice à droite ou à gauche et si. en forant un trou ou remarquait qu'on ne traverse que des (^s minces, (»n retirerait la branche protectrice st'U>w et on la reporterait de l'autre <.ôté du bassin. Disons seulement que qiuvii DU veut enlever oit dcpLiee)' Li branehe yroteetrice, il faut toujours Jvy''' soi)! de rj))iener au préalable la yoii-e du tetébellum dans la cavité cràuicfviô

DE LA TRANSFORATION 2i3

manière spéciale. La femme est placée sur le dos (i) comme pour une application de forceps au détroit supérieur : on introduit alors les cinq doigts (2) de la main gauche jusqu^à la racine du pouce et l'on place la poire du térébellum dans le creux palmaire, pour qu'elle pénètre dans le bassin avant les éminences thénar et hypothénar, la main lui servant pour ainsi dire d'étui.

Lorsque la main et Tinstrument sont dans le vagin (3), on dirige le poinçon sur le point du crâne que Ton veut attaquer et on Fimplante dans le cuir chevelu.

Si toute la main est dans le bassin, et il faut toujours tâcher de Ty faire pénétrer, on empoigne largement la tête, pendant qu'un aide soutient d'une main le fond de l'utérus et de l'autre appuie sur l'hypogastre , pour bien fixer le crâne sur le détroit supérieur. On enfonce en même temps le poinçon perpendiculairement à la tangente de l'os, ou dans une suture, ou dans une fontanelle ; puis, par des mouvements de rotation, on le fait pénétrer peu à peu et doucement, jusqu'à ce que le défaut de résistance indique que toute la poire est passée dans la boîte osseuse (4).

L'instrument, dirigé dans tous les sens, opère la trituration

(i) Lorsque le perforateur est bien fixé dans la voûte du crâne, il y a souvent avantage à coucher la femme sur le flanc gauche , Il ne faut pour cela retirer ni la main ni l'instrument. Un aide fléchit la jambe droite sur la cuisse et la cuisse sur le bassin, et il fait passer le membre ainsi raccourci au-dessus du bras de l'accoucheur, pendant qu'un autre aide incline le tronc sur le côté voulu. Cette position sur le flanc gauche peut être indiquée d'emblée, lorsque la vulve est déviée en arrière ou lorsque le ventre pend fortement en besace, comme cela se voit quelquefois chez les pluripares dans les cas de vice extrême de conformation (V. mémoire, obs. XI et XII). Elle permet à l'instrument de prendre mieux la direction de Taxe du détroit supérieur et d'atteindre plus sûrement la base du crâne. Elle n'est nullement gênante pour l'opérateur et ses avantages sont tels qu'il y a peut-être lieu de se demander si elle ne devrait pas dans tous les cas être préférée au décubitus dorsal.

(2) Nous conseillons généralement d'introduire toute la main, mais il est évident que quatre doigts suffisent, au besoin, pour guider sûrement le perforateur jusque contre le cuir chevelu.

(3) Lorsque la tête est encore mobile et qu'en même temps elle est dé- ^'êc, on essaie d'abord de la redresser et d'en ramener la voûte vers le centre <iu détroit supérieur, afin d'en rendre la base plus facilement accessible au transforateur.

(4) Dès qu'on a constaté que l'instrument a mordu dans les os, on doit ^^'oîr soin d'en tenir le manche assez fortement porté en arrière.

2 14 niPFicriTKs provknant nu canal a parcourir

de la pulpe cercbrale ; puis il explore la base du crâne et, s'il reconnaît bien la gouttière basilaire ou le corps du sphénoïde , il s'y implante à la profondeur de quelques millimètres (j); au cas contraire, il est laissé libre dans la boite crânienne. « La recherche du trou occipital, qu'on pourrait à première vue considérer comme dilHcile, est en réalité de la plus grande simplicité : tout accoucheur, dit M. Wasseige, peut s'en convaincre par un seul essai, n M. De i^aul et M. Scanzoni ont aussi reconnu la facilité de ce sondage quand je leur ai montré la manière de le pratiquer.

4) Saisissant alors la branche protectrice de la main droite et la guidant de la main gauche restée dans les parties, l'accoucheur l'introduit du côté de la face ou de la tempe , sans craindre d'écarter plus ou moins la tète quand la chose est nécessaire (2) et il articule (3).

Il s'agit alors de pratiquer la perforation de la base. Il faut

'1) Lorsqu'on reconnaît bien le urand trou occipitaL rien n'est plus facile que lie irouvcr la izoullicre basilaire ei le sphénoïde, et c'est li'i une chose trt.>-imporiaiUe puis^-^u'une seule perforation pratiquée dans ces points suffirait presque toujours. Ces points ûtani bien reconnus, on y implantera donc immédiatement le poinçon , rintrr>ducti(Mi de la branche protectrice dût-elle en devenir un peu moins (acilc. Mais il ne taudrail pas considérer le succès de l'op-jration comme compromis parce que le c<^i(^s du sphénoïde ne serait pas atteint d'emblée, ni même plus tard : la fracture île ses ailes et celle de l'un des rochers sullisent très-suuvcnt. même quand l'éiroitesse pelvienne est portée très-loin Y. obser\atinnsL Si l'on n'est l'^as bien sûr du point à attaquer, on laisse la poire du transtoraieur libre dans le crâne, jusqu'à ce que la branche protectrice soit appliquée.

(2) I-a branche protecti-ice pénètre ainsi aisément jusqu'au-dessus de la tête. Si elle rencontrait quelque obstacle, c'est qu'elle se heurterait contre le cou. contre le thorax, ou contre une épaule, comme il arrive parfois aussi aux cuillers du forceps. 11 fiudrait alors en tourner le bec plus en dehors, puis l'abaisser en le ramenant en dedans, vers le centre du bassin.

Kn général, nous introduisons d'abord la branche protectrice du côté de Li face. Cependant dans le> ca^ de rétrécissement extrême, mieux vaut la placer en premier lieu \ers l'occiput et pratiquer un trou dans l'os occipital et l'apophyse ma<-toïde, puis faire quelques légères tractions, non pour extraire la tête, mais pour ab.iis>er l'occij^ut et rendre par là les os solides de la base plus facilement accessibles lorsque la branche protectrice sera reportée de l'autre côté du bassin.

(?) I/aniculation des branches ne pourrait otTrir de difficulté sérieuse que dans un cas. lorsque le perforateur est enj^ai^é dans le grand trou occipital. Pr.ur lever l'obstacle il suffirait d'abaisser le térébellum et de changer peu sa direction.

un

DE LA TRANSFO RATION 2i5

se rappeler que la tête est souvent inclinée, la voûte dirigée un peu en arrière et la base plus ou moins en avant. Pour atteitîdre celle-ci, il faut donc que le térébellum et le bec de la branche protectrice se portent en avant, autant que faire se peut. Supposons la face dirigée transversalement à droite et la cuiller appliquée sur la tempe gauche, au-devant de l'articulation sacro-iliaque droite : l'instrument étant articulé, on en portera le manche aussi fortement que possible en arrière, afin que le bec de la cuiller glisse de la tempe sur la joue, sur le menton ou sur un autre point de la mâchoire inférieure.

Cela fait, on pousse en ligne droite, et avec une certaine force, le térébellum -contre la paroi du crâne dans laquelle il doit s implanter solidement, pendant que de l'autre main on tire, aussi en ligne droite, sur la branche protectrice pour bien l'appliquer sur la tête (i). Il ne reste alors qua imprimer des mouvements de rotation au perforateur pour traverser les os (2). Mais il ne suffit pas que la pointe traverse Fos, il faut aussi que la partie renflée de la poire passe à travers pour élargir l'ouverture. Lorsque la poignée du térébellum vient en contact avec la gouttière de la branche protectrice, on imprime donc encore à l'instrument deux tours entiers que nous appelons complémentaires : ils ont pour but de compléter la perforation et même de faire éclater les os.

3) La base du crâne étant ainsi perforée, si les douleurs

(1) Dans les présentations du sommet, il faut ainsi tirer sur la branche protectrice et pousser sur le térébellum jusqu'à ce que la distance qui sépare la gouttière de l'une de la poignée de l'autre soit tout au plus de deux à trois travers de doigt. Le poinçon étant contre la base du crâne , si cette distance est de plus de 5 1/2 à 6 centimètres, c'est que la branche protectrice est frop haut et il faut l'abaisser en tirant dessus, comme nous venons de le dire.

Lorsque le térébellum est bien implanté dans la base , si la femme est *"r le flanc, on peut la remettre sur le dos.

(2) La perforation doit se faire avec une certaine lenteur s'il ne s'agit 9ue d'un os mince, comme à la voûte du crâne et dans quelques régions de la base; mais on y va à grands traits, et même violemment lorsqu'on rencontre un os épais et résistant, car il y a avantage à le fracturer ou à le ^Icr» en même temps qu'on le perfore.

^mment savoir s'il est mince ou épais? On le sait bientôt au degré de résistance que l'on rencontre, mais, nous l'avons dit déjà, on peut le savoir même avant de mettre le perforateur en mouvement. En effet , quand on a bien aniené la cuiller sur le crâne et poussé le poinçon dans sa base , l'épaisseur "^ l'os interposé entre les extrémités supérieures de l'instrument se mesure ^^ bas, par la distance qui sépare la gouttière de la branche protectrice de la poignée du térébellum.

ai6 DIFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

n'aplatissent pas la tête, ou si elle ne s'engage pas sous une très-légère traction, on ramène par des mouvements de rotation, en sens inverse des premiers, la poire du térébellum dans le crâne, jusque contre l'ouverture de la voûte où le doigt constate facilement sa présence. Sans désarticuler l'instrument, il faut alors changer sa direction, ou au moins son point d'application sur la tête, ce <jui peut se faire de trois manières : i) Après avoir enfoncé la cuiller de deux à trois centimètres plus profondément, on se borne à en tourner le bec plus en-dedans d'abord, puis plus en-dehors et on pratique ainsi l'un après l'autre , deux nouveaiTx trous situés à côté du premier ou confondus avec lui et l'élargissant ; 2) Par un mouvement spiral,, ou mieux par un mouvement de scie, on ramène la branche protectrice sur le côte du bassin et, mieux encore, quand on le peut, derrière la cavité cotyloïde, en ayant soin d'en diriger toujours le mors vers le centre du canal (i)- EnBn, si la tête est encore mobile, on peut se servir des deux branches de l'instrument, momentanément fixées l'une sur l'autre au moyen de la vis latérale, pour abaisser le trou pratiqué dans la base. A cet effet, on ramène le manche en avant et, prenant point d'appui contre le pubis, on l'emploie prudemment comme un levier dont l'extrémité supérieure s'abaisse par l'élévation de l'inférieure. On rend alors les deux branches de l'instrument libres, sans les désarticuler, et, lâchant . le point perforé et abaissé on reporte le manche du tèrébellum fortement en arriére, en même temps qu'on enfonce plus profondément la cuiller pour qu'elle aille s'appliquer sur un autre point du crâne.

Le nombre des perforations à pratiquer dans la base du crâne n'est pas arbitraire, il doit se calculer d'après l'épaisseur Cl la résistance des os traversés par l'instrument et sunout d'après le degré de rétrécissement du bassin. Une seule, bien placée, suffit, quand la disproportion n'est pas très-considérable, comme dans les cas d'enclavement de la tête, mais on les multiplie, autant que de besoin, quand l'étroitesse du canaf est extrême. On les répète toutes les fois que les tentatives d'extraction rencontrent une résistance quelque peu notable : elles ne

NiiuK nvnns dit déJLi que chai^uc fois qu'on vcul changer la position nnclii; proWïirici:, on doit pr<ia1nNemcnt faire rentrer le térÉbellum à ' ilu crAnc. Ajoutons que pour chaque nouvelle perforation, il but nvnnl d'imprimer au idrôbcllum son mouvement de spire, bien l'im- .1111 ï'it. en mimj temps qaz pir une traction sulfisante sur U branche L' '111 en iippliquc i:xj;t^n):nt le bj: sur la surface du crine.

DE LA TRANSFORATION 217

sont ni douloureuses pour la femme, ni longues ou difficiles à faire et mieux vaut en pratiquer deux de trop qu'une de trop peu. On pourrait le plus souvent, après la transforation, confier à l'organisme l'expulsion de la tête, et c'est peut-être le meilleur parti à prendre lorsque l'état général du sujet est bon, que les parties ne sont ni trop irritées, ni trop gonflées, et qu'en même temps les contractions utérines conservent quelque énergie. Lorsqu'il se décidait à attendre, mon père introduisait son tiretête dans le crâne et il lui servait à exercer de temps en temps quelques tractions, au moment des douleurs, et à maintenir la perforation de la voûte au centre du canal à parcourir (1). Cependant comme la terminaison immédiate est généralement désirable, nous croyons qu'il convient, avant de se décider à l'expectation, de faire quelque tentative prudente d'extraction. A cet effet, un dernier trou étant pratiqué, sans imprimer au térébellum les tours complémentaires pour que la poire ne se dégage pas du crâne, on assujétit les deux branches de l'instrument au moyen de la vis latérale et on le convertit ainsi en une pince à traction qui ne peut pas lâcher prise (2) et qui laisse à la tête embrochée toute liberté de pivoter vers les espaces les plus larges du bassin.

6) Les tractions, exercées de préférence au moment des douleurs, doivent être douces et très-lentes, car il importe de donner à la pulpe cérébrale le temps de s'évacuer, et à la tête celui de se réduire peu à peu et de se mouler dans le rétrécissement.

Si l'on rencontre une résistance sérieuse, on se gardera bien de vouloir la surmonter de vive force, non vi. La résistance prouve que le crâne est encore trop volumineux pour pouvoir traverser le rétrécissement sans danger : mais l'instrument est encore en place et en quelques instants (3) il peut détruire la résistance et lever l'obstacle.

(1) Si la nature se montrait impuissante , on aurait encore la ressource du seigle ergoté» du forceps, du levier et surtout de nouvelles perforations.

(3) Cherchant pour extraire la tête du fœtus , un instrument moins défectueux que le céphalotribe, le cranioclaste, les pinces de Mesnard, Bo6r, ^Van Huevcl, le professeur Rizzoli, de Bologne, a imaginé une ^1 «ce ^^re-téte offrant la même disposition que le transforateur (Voir Clinique chirurgtcale^ &. par le professeur Rizzoli, traduction du D»" Andreini, Paris '^72 p. 534.)

(3) Si cela ne suffit pas, on peut donner une autre situation à la branche protectrice, en la rapportant soit de lautre côté bu bassin, soit vers un autre point du côté quelle occupe. Nous avons quelquefois vu ce simple changement ^^ position rendre immédiatement l'extraction facile.

2l8 DIFFICULTÉS PROVENANT DU CANAL A PARCOURIR

On a reproché à la pince de tendre à tasser la tête contre les pubis : nous n'avons rien observé de semblable, mais quand bien même le fait se produirait, la pince pourrait encore obliger le disque aplati de la tête à s'engager dans le bassin par son bout inférieur et à le traverser.

Dans l'extraction il faut consulter les résistances et les suivre, en laissant en quelque sorte la tête prendre la direction qui lui convient. Il faut aussi porter deux ou trois doigts le long du perforateur, jusque contre le crâne, pour maintenir les petites esquilles qui pourraient se trouver au pourtour de l'ouverture de la voûte (i).

B. Présentations de la face.

Les présentations de la face, loin de contrarier la transforation la favorisent, puisque la base du crâne vient pour ainsi dire au devant de l'instrument.

Le manuel opératoire varie selon la position du menton.

a) Positions mentonintérieures. Le térébellum peut être enfoncé dans la voûte palatine , dans la narine ou dans la joue antérieure.

Lorsquil y est bien implanté, on introduit la branche protectrice du côté de l'occiput, on articule et on traverse la tête de part en part.

On ramène alors le perforateur yti^^u'au dessous de la face ^ où Ton va constater sa présence ; on change un peu la direction de l'instrument et Ton pratique, de la même manière, une seconde et, au besoin, une troisième transforation (2^.

Si la pulpe cérébrale ne s'évacuait pas bien , la poire du térébellum étant dans la boîte crânienne, on désarticulerait momentanément, on broierait le cerveau, puis on réarticulerait pour terminer l'opération

(i> De petites esquilles peuvent se produire, comme après la perforation ordinaire . mais c'est rare et les doigts suffisent pour les tenir écartées des parois du col et du vagin. Au besoin on les enlèverait par arrachement ou par résection ou bien on les refoulerait vers rintérteur du crâne au moyen d\in bourdonnet douate. Du côté de la base, il n'y a rien à craindre : il ne s'y produit jamais d'esquilles saillantes.

13) On peut se contenter de n'exécuter qu'une seule fois, les trous complémentaires : ils n'ont dans ce cas d'autre utilité que de ménager vers le haut une issue pour l'évacuation du cerveau, qui. dans ce cas, se fiait généralement assex mal par le trou d'entrée.

DE LA TRANSFORATION 219

b) Positions mento-transver sales. L'instrument peut encore pénétrer par la narine antérieure ou mieux s'implanter dans Fos maxillaire supérieur qui se trouve en avant, soit par la bouche, dont on attire à soi la commissure, soit à travers la joue.

Le reste de la manœuvre se fait comme dans le cas précédent.

c) Positions mento-postérieures , Le térébellum attaque la grande fontanelle, la suture médio-frontale ou la bosse coronale antérieure et la branche protectrice se place du côté du menton quelle ne doit dépasser que de quelques centimètres.

Après chaque perforation de la base, on se borne à ramener le térébellum dans le crâne et à modifier un peu sa direction avant de pratiquer la perforation suivante.

Si Textraction présentait quelque difficulté , oh pourrait cependant, après avoir rentré la poire dans la boîte crânienne , retirer la branche protectrice seule et la réintroduire du côté de Tocciput , pour y percer un ou deux trous avant de tenter de nouveau l'extraction.

L'issue du tronc est une condition favorable à l'opération.

Si la face n'est pas dirigée en arrière , il faut tâcher de l'y amener. Deux doigts accrochent la mâchoire inférieure , tandis qu'un aide relève le tronc de l'enfant vers les pubis : une pression sur la matrice , ou une traction sur le tronc immobilisent le crâne sur le détroit supérieur.

La poire du térébellum est alors conduite sur la main jusque dans le triangle sous-maxillaire où elle s'implante, à travers les parties molles, dans la voûte palatine. Puis la branche protectrice est appliquée du côté de la face et quand elle est articulée on pratique la transforation.

S'il est nécessaire, on ramène ensuite la çoiit jusqu'au dessous de la mâchoire inférieure et l'on change sa direction pour transpercer une seconde fois la tête.

Pendant l'extraction il faudra s'abstenir de tirer sur le tronc, car les vertèbres cervicales supérieures peuvent avoir été entamées et céder au moindre effort. Cet accident du reste ne serait pas grave puisque le crâne est embroché par l'instrument. Si, par exception, la tête se trouvait complètement étendue, c'est dans l'occiput, devenu le point le plus déclive , qu'on implanterait le poinçon ; puis, la branche protectrice étant introduite vers la face ou vers l'une ou l'autre des tempes, on traverserait le crâne de part en part.