I.) Parmi les premières, nous citerons

i^ La durée du travail généralement plus longue, tantôt parce que la grossesse n'étant pas à terme, le col de la matrice n'est pas suffisamment préparé ; tantôt, parce que l'utérus trop distendu ou déformé se contracte avec moins de force et de régularité; dans tous les cas, parce que le travail est double et qu'il faut deux expulsions au lieu d'une.

•l-jo DIFFICUI/IKS PROVENANT DU CORPS A EXPULSER

2" La fréquence relative des hémorrhagies, tantôt après Texpulsion du premier entant, parce que la matrice subit un retrait parfois siillisant pour opérer un décollement placentaire; tantôt, et plus souvent encore, après la naissance du second, soit que la matrice se trouve iatiguée de la durée du travail, soit qu'elle se trouve vidée trop brusquement,

3'» La fréquence relative des présentations du pelvis ou du tronc, soit parce que les jumeaux naissent fort souvent avant leur maturité complète; soit parce que l'un fait dévier l'autre. On observe, en etièt, une présentcUion pelvienne sur 3, au lieu de I sur 24, et une présentation du tronc sur 65, au lieu de 1 sur i55.

On doit s'étonner que les présentations vicieuses ne soient pas beaucoup plus fréquentes encore, car il est impossible que le premier enfant s'engage dans le bassin, sans que l'extrémité céphalique ou pelvienne de l'autre se trouve déjetée plus ou moins loin de l'axe utérin, le plus souvent vers Tune des fosses iliaques. Si donc la présentation vicieuse n'est pas la règle c'est que les versions spoiitanées se produisent plus facilement qu'on ne le croit par les lois de la pesanteur, par les mouvements du f(elus ou par les contractions de la matrice.

Les particularités qr.e nous venons de signaler ne réclament guère d'autres soins que l'accouchement simple. Ainsi, on laisse aller le travail aussi longtemps qu'il progresse régulièment. S'il traîne en longueur, on examine s'il n'y a pas lieu de l'activer par quelqu'un des movens que nous avons mentionnés.

Si la version du premier enfant est nécessaire, on ne saisira qu un pied, pour ne pas s'exposer à amener deux membres appartenant à des individus ditierents. Le premier enfant né, on constatera l'état de l'utérus par le palper abdominal et par le loucher.

La main appliquée sur le ventre reconnaît tout de suite que l'utérus est large ; que son fond s'élève encore bien haut dans la région épigastrique ; que ses parois offrent, ici la fluctuation bOurde du liquide amniotique, là les résistances des parties d'un fœtus

Au toucher, on rencontre une poche d'eaux ou quelque partie de Tentant. Il est bien rare qu'il faille recourir à l'auscultation pour confirmer le diagnostic.

Une précaution que nous prenons toujours, mais qui devient indispensable dans les accouchements gémellaires, consiste à placer une ligature sur le bout placentaire du cordon qui pend à la

DES ACCOUCHEMENTS GÉMELLAIRES 271

vulve, car il existe quelquefois des communications entre les vaisseaux ombilicaux des enfants jumeaux et, dans ce cas, si un lien ne s'y opposait, le sang de Tun pourrait s'échapper par le cordon de l'autre.

On se gardera bien de tirer sur le cordon du premier né avant l'expulsion du second : ce serait s'exposer à décoller, avec le premier, le placenta du second enfant, car les deux œufs sont souvent adhérents par les membranes ou par les placentas.

On n'oubliera pas que la matrice, à moitié vidée par l'issue dun des jumeaux, a besoin de quelque temps pour revenir sur elle-même et pour reprendre le cours de son labeur. On lui accordera donc le repos qu'elle réclame. Si cependant son inertie se prolongeait outre mesure , on aurait recours aux frictions de son corps et de son fond, à l'agacement de son col ou, au besoin, au seigle ergoté, d'autant mieux indiqué dans ces cas et d'autant moins dangereux que la voie est déjà frayée ; que les parties sont bien dilatées ; qu'en général l'enfant est peu volumineux et qu'on a à redouter une inertie et une hémorrhagie utérines, suite de la fatigue ou de la déplétion trop brusque de l'organe.

La rupture des membranes nous paraît demander beaucoup plus de réserve aussi longtemps que les douleurs ne se sont pas réveillées d'elles-mêmes ou sous l'influence des excitants.

Nous avons dit que le premier enfant ne peut s'engager dans le bassin, sans repousser le second de coté; aussi n'est-il pas rare, quand on pratique le toucher immédiatement après la naissance de l'un, de ne pas rencontrer une présentation céphalique ou pelvienne, franche, de l'autre. Mais, nous l'avons dit également, si l'on attend quelques nouvelles douleurs, l'une ou l'autre extrémité de l'ovo'ide fœtal se ramène le plus souvent au centre du canal. Cependant, conune il y a des exceptions, il faut sans attendre, établir le diagnostic de la présentation comme dans un accouchement ordinaire. Si elle est vicieuse, on a toute chance, grâce au relâchement de l'utérus, à la petitesse de l'enfant et à la présence du liquide amniotique, de corriger la position défectueuse de la tête ou du pelvis par le décubitus raisonné et par les manipulations extérieures les plus simples.

Si cet espoir était déçu, il faudrait bien en venir à la version ordinaire, que l'on ne pratiquerait toutefois que quand les douleurs auraient reparu et avec la précaution de ne pas vider trop brusquement la matrice, crainte d'inertie consécutive.

•l-Ji) DIFFICri.TKS FROVKXANT DU CORPS A EXPULSER

La fréquence relative des hémorrhagies, tantôt après Icxpulsion du premier enfLint, parce que la matrice subit un retrait parfois suHisant pour opérer un de'collcment placentaire: tantôt, et plus souvent encore, après la naissance du second, soit t]ue la matrice se trouve fatiguée de la dure'e du travail, soit qu'elle se trouve vidée trop brusquement,

>' La fréquence relative des présentations du pelvis ou du tr(fnc, soit parce que les jumeaux naissent fort souvent avant leur maturité complète ; soit parce que l'un fait dévier Tautre. On observe, en ettét, une présentation pelvienne sur 3, au lieu de I sur 24, et une présentation du tronc sur 65, au lieu de I sur i55.

On doit s'étonner que les présentations vicieuses ne soient pas beaucoup plus fréquentes encore, car il est impossible que le premier enfant s'engage dans le bassin, sans que l'extrémité céphalique ou pelvienne de l'autre se trouve déjetée plus ou moins loin de Taxe utérin, le plus souvent vers l'une des fosses iliaques. Si donc la présentation vicieuse n'est pas la règle c'est que les versions spontanées se produisent plus facilement qu'on ne le croit par les lois de la pesanteur, par les mouvements du ùt'tus ou par les contractions de la matrice.

Les particularités que nous venons de signaler ne réclamem guère d'autres soins que l'accouchement simple. Ainsi, on laisse aller le travail aussi longtemps qu'il progresse régulièment. S'il traîne en longueur, on examine s'il n'y a pas lieu de l'activer par quelqu'un des moyens que nous avons mentionnés.

Si la version du premier enfant est nécessaire, on ne saisira qu un pied, pour ne pas s'exposer à amener deux membres appartenant à des individus différents. Le premier enfant né, on constatera l'état de l'utérus par le palper abdominal et par le toucher.

La main appliquée sur le ventre reconnaît tout de suite que l'utérus est large ; que son fond s'élève encore bien haut dans la région épigastriquc ; que ses parois offrent, ici la fluctuation sourde du liquide amniotique, là les résistances des parties d'un fœtus

Au toucher, on rencontre une poche d'eaux ou quelque partie de l'entant. 11 est bien rare qu'il faille recourir à Tauscultation pour confirmer le diagnostic.

Une précaution que nous prenons toujours, mais qui devient indispensable dans les accouchements gémellaires, consiste à placer une ligature sur le bout placentaire du cordon qui pend à la

DES ACCOUCHEMENTS GÉMELLAIRES 271

vulve, car il existe quelquefois des communications entre les vaisseaux ombilicaux des enfants jumeaux et, dans ce cas, si un lien ne s'y opposait, le sang de Tun pourrait s'échapper par le cordon de l'autre.

On se gardera bien de tirer sur le cordon du premier né avant l'expulsion du second : ce serait s'exposer à décoller, avec le premier, le placenta du second enfant, car les deux œufs sont souvent adhérents par les membranes ou par les placentas.

On n'oubliera pas que la matrice, à moitié vidée par l'issue dun des jumeaux, a besoin de quelque temps pour revenir sur elle-même et pour reprendre le cours de son labeur. On lui accordera donc le repos qu'elle réclame. Si cependant son inertie se prolongeait outre mesure , on aurait recours aux frictions de son corps et de son fond, à l'agacement de son col ou, au besoin, au seigle ergoté, d'autant mieux indiqué dans ces cas et d'autant moins dangereux que la voie est déjà frayée ; que les parties sont bien dilatées ; qu'en général l'enfant est peu volumineux et qu'on a à redouter une inertie et une hémorrhagie utérines, suite de la fatigue ou de la déplétion trop brusque de l'organe.

La rupture des membranes nous paraît demander beaucoup plus de réserve aussi longtemps que les douleurs ne se sont pas réveillées d'elles-mêmes ou sous l'influence des excitants.

Nous avons dit que le premier enfant ne peut s'engager dans le bassin, sans repousser le second de coté; aussi n'est-il pas rare, quand on pratique le toucher immédiatement après la naissance de l'un, de ne pas rencontrer une présentation céphalique ou pelvienne, franche, de l'autre. Mais, nous l'avons dit également, si l'on attend quelques nouvelles douleurs, l'une ou l'autre extrémité de l'ovo'ide fœtal se ramène le plus souvent au centre du canal. Cependant, comme il y a des exceptions, il faut sans attendre, établir le diagnostic de la présentation comme dans un accouchement ordinaire. Si elle est vicieuse, on a toute chance, grâce au relâchement de l'utérus, à la petitesse de l'enfant et à la présence du liquide amniotique, de corriger la position défectueuse de la tête ou du pelvis par le décubitus raisonné et par les manipulations extérieures les plus simples.

Si cet espoir était déçu, il faudrait bien en venir à la version ordinaire, que Ion ne pratiquerait toutefois que quand les douleurs auraient reparu et avec la précaution de ne pas vider trop brusquement la matrice, crainte d'inertie consécutive.

Lorsque, après la naissance du premier enfant, il se manifeste une légère perte de sang, il suffit ordinairement des moyens généraux, de quelques frictions sur Tutérus ou de rapplication d'un bandage de ventre, pour y mettre fin. Si elle est plus grave, on administre le seigle ergoté et, en cas d'insuffisance, on a encore la ressource de la rupture des membranes et, au besoin, de la terminaison de laccouchement, avec la double précaution de réveiller dabord la contractilité du viscère et de ne pas le désemplir brusquement (V. Tart. hémorrhagies).

Il se peut que le premier fœtus ne soit pas viable et qu'après son expulsion la matrice rentre dans le repos et tende à se refermer. On doit, dans ce cas, couper le cordon ou le broyer avec une pince dans le vagin, assez près du col, et s'abstenir de toute intervention, car on peut espérer que le^ second enfant sera peut-être porté jusqu'à maturité.

L'accouchement gémellaire terminé, on attendra que l'utérus opère le décollement placentaire et pousse au moins l'un des gâteaux jusque dans le vagin. On peut alors tirer sur celui des cordons qui correspond au placenta accessible, ou bien les rouler l'un sur l'autre et en faire une corde sur laquelle on exerce les tractions.

il ne faut pas oublier que la délivrance est en général un peu plus difficile et un peu plus tardive que dans les cas ordinaires à cause de la distension considérable que l'organe gestateur a subie et dont il ne revient que peu à peu.

Nous ne nous arrêterons pas ici à décrire les soins que réclament les hémorrhagies : non est hîc iocus, et le traitement de ces accidents est assez important pour que nous lui réservions une place spéciale dans le cadre de cet ouvrage. Nous ferons seulement observer qu'après un accouchement gémellaire» il est toujours prudent d'appliquer un bandage de corps qui embrasse bien le ventre et qui exerce une certaine compression sur le corps et sur le fond de la matrice.

2.Ï Difficultés exclusivement propres aux accouchements ^mellaires.

1^ Les deux tètes, dit-on, peuvent tendre à s*engager simultanément dans le détroit supérieur. Si on observait un fait de ce genre, il serait indiqué de repousser autant que possible, la tête la plus mobile, jusqu'à ce que l'autre fût ramenée au centre du détroit.

2^ On a vu les deux têtes s'engager successivement, la se-

ACCOUCHEMENTS GÉMELLAIRES 273

conde correspondant au cou de la première (A 11 an). Cette complication n'est guère possible que pour des avortons et nous ne croyons pas qu elle ait jamais été observée à terme. D'ailleurs , si la partie supérieure du bassin permet un semblable engagement, il y a lieu de croire que, sous Faction de contractions énergiques , la partie inférieure du canal pourra également être traversée.

Si le travail se prolongeait outre mesure, on se conduirait comme dans les circonstances ordinaires , d'autant plus que la véritable cause du retard serait probablement ignorée. Si le forceps était insuffisant , il pourrait devenir nécessaire de recourir à l'embryotomie.

3° La tête d'un enfant peut se présenter avec les pieds de Vautre,

Il faut encore repousser et écarter du détroit supérieur la partie la plus mobile, et Ton fera quelquefois bien de placer la femme sur les genoux et les coudes ou de .lui relever fortement le bassin, pour faciliter la rentrée de la partie que Ton veut refouler.

A mobilité égale, il faut de préférence repousser les pieds , car M™« Lachapelle et Erwin ont vu le menton de l'enfant dont le tronc était sorti, accrocher le menton de l'autre. Il s'agissait heureusement d'avortons qui purent être expulsés dans l'ordre suivant : tronc du premier, tête du second, tête du premier, tronc du second.

Nous avons vu aussi un cas de ce genre. La femme d'un de nos confrères se croyait à 7 mois, moins 8 ou 10 jours, d'une première gestation. Elle avait été assez grosse pour qu'on eût soupçonné la présence de deux enfants, mais depuis 5 semaines, le ventre, mesuré journellement, n'avait plus augmenté de volume. Le travail s'étant déclaré et n'ayant pu être arrêté par une saignée suivie d'une assez forte dose d opium , le mari fit appeler mon père. Des pieds se présentaient dans une poche dont la rupture fut bientôt suivie de l'issue d'un petit tronc flétri. La tête ne venant pas, mon père voulut aller accrocher des doigts la mâchoire inférieure, mais il rencontra en arrière une seconde poche qui se trouvait en partie à l'extérieur, contre le sternum du corps sorti, et plus haut, sur le périnée, le sommet d'une tête en position occipito-postérieure droite. La mère, en ce moment, accusa les mouvements actifs de son enfant. Après avoir engagé le mari à constater ce singulier état de choses, mon père rompit la se-