COMPRESSION CÉRÉBRALE. CONGESTION. APOPLEXIE

ÉTIOTOGIE. La plupart des fonctions du cerveau ne commencent qu'à la naissance, et ce qui le prouve bien, c'est que des fœtus acéphales vivent, se développent et se meuvent très-manifestement jusqu'à terme. Nous voyons d'ailleurs des enfants naître pleins de vie ou se ranimer bientôt, quoiqu'un bassin trop étroit ou des instruments, tels que le levier et le forceps, aient produit des enfoncements considérables et même la fracture des os du crâne. L'enfant naît parfois même encore vivant après le broiement et le sciage du crâne, et nous pourrions citer de nombreux exemples o\x des accoucheurs qui pratiquent l'embryotomie sans attendre la mort de l'enfant, se crurent obligés de l'achever après sa naissance.

La compression cependant devient parfois mortelle, avant ou immédiatement après la naissance, parce qu'elle s'étend jusqu'aux organes les plus essentiels à la vie , jusqu'au bulbe rachidien , par exemple; ou bien, parce qu'elle est assez forte ou assez prolongée pour engourdir, pour paralyser la masse cérébrale.

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Qu'arrive-t-il alors? On conçoit que le sang, péne'trant plus difficilement dans les parties comprimées, congestionne les parties voisines, mais, d'après M. Jacquemier, c'est surtout au moment où la compression cesse, que la substance cérébrale, privée de sa tonicité ou de sa réaction naturelle, se laisse engorger.

Il est une autre cause de congestion cérébrale : c'est la compression de la région antérieure du cou produite, soit par une circulaire du cordon, soit par le col de la matrice ou par les os du bassin , comme il peut arriver dans les présentations de la face. La situation superficielle des veines jugulaires explique suffisamment le mode d'action et le danger d'une telle compression.

Quel que soit le mécanisme de sa production, la congestion cérébrale peut aller jusqu'à la rupture de quelque vaisseau, jusqu'à Tépanchement séreux ou sanguin, et celui-ci, comme la congestion elle-même, sera d'autant plus grave, qu'il sera plus considérable ou qu'il s'étendra à des organes plus importants.

SYMPTÔMES DE L'ASPHYXIE ET DE L'APOPLEXIE. Nous réunissons les signes de ces deux affections, parce que, même en tenant compte de leur étiologie respective, il est bien difficile de distinguer l'apoplexie de l'une des formes de l'asphyxie; heureusement le traitement de l'une est aussi le traitement de l'autre.

L'asphyxie se présente sous deux formes :

1° Dans la première, qui se confond symptomatologiqueriient avec l'apoplexie, il y a extérieurement des signes de congestion veineuse : les pieds, les mains, la face surtout, sont d'un rouge violet ou bleuâtre ; la face est turgescente, les lèvres gonflées, les yeux saillants, la langue appliquée contre le palais. Le corps a conservé sa chaleur et, quoique immobile, il n'est pas complètement relâché et mou. La veine ombilicale est gorgée de sang ; les battements du cœur sont plus ou moins rares, mais assez forts, quelquefois même plus forts qu'à l'état physiologique.

Si l'asphyxie se dissipe spontanément ou sous l'influence de nos secours, la peau reprend peu à peu sa couleur naturelle, la face se décongestionne, le bruit du cœur redevient fréquent et réguHer, la respiration s'établit, l'enfant fait des mouvements et pousse des cris.

Mais si le mal, au lieu de se dissiper, s'aggrave, s'il doit devenir mortel, nous voyons cette première forme, qu'on pourrait appeler apoplectique, passer à la seconde qu'on pourrait appeler syncopale.

2° Dans cette seconde forme la peau et les muqueuses

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sont décolorées ; les membres et le tronc relâchés, flasques et refroidis , la tête ballante , la mâchoire inférieure pendante , le sphincter de l'anus ouvert et souillé de méconium. Le cordon ombilical et le cœur n'offrent que des pulsations très-faibles et à peine perceptibles.

Quelquefois l'enfant remue un peu et fait une légère inspiration, mais il retombe bientôt dans l'état de mort apparente.

C'est là ce qu'on décrivait autrefois sous les titres de faiblesse, d'anémie et de syncope des nouveau-nés, mais, en réalité, il s'agit presque toujours de l'asphyxie — et de l'asphyxie grave — car, malgré l'apparence exsangue des téguments, les gros vaisseaux et les viscères parenchymateux n'en contiennent pas moins une grande quantité de sang. A l'autopsie, on trouve les veines du cou, de la poitrine, du cerveau et de ses enveloppes gorgées d'un sang noir et liquide. Quelquefois il y a épanchements à la surface des membranes ou sur les lobes postérieurs du cerveau, plus souvent sur le cervelet et dans l'arachnoïde vertébrale (Cr uveilhier).

Souvent aussi le foie est congestionné et c'est à cette congestion que Billard rattachait la jaunisse, à laquelle le nouveau-né est très-sujet quand il survit à l'asphyxie. Les poumons sont généralement gorgés de sang.

Il est très-probable que le passage d'une forme à l'autre peut avoir lieu in utero , comme il a lieu quelquefois sous nos yeux après la naissance ; mais la forme grave, avec décoloration des téguments, ne peut-elle pas se produire primitivement ou d'emblée? Devergie a fait la remarque que quand un malheureux périt rapidement d'asphyxie sous un éboulement de terrain, il présente une décoloration notable des téguments. M. Jacquemier pense qu'il peut en être de même pour le fœtus quand la compression du cordon ombilical suspend brusquement et complètement le cours du sang (i).

TRAITEMENT. Lorsque l'asphyxie ou l'apoplexie ne sont pas portées très-loin, il suffît de pratiquer quelques frictions avec de l'eau fraîche, du vinaigre ou de l'eau-de-vie, pour voir bientôt le malaise se dissiper.

Il est toutefois prudent de porter l'indicateur recouvert d'un

(i) Il n'y a cependant pas parité complète entre les deux situations car, chez ce malheureux enterré vif, comme chez l'individu qui tombe h l'eau, l'émotion peut donner lieu à une syncope.

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linge fin dans l'arrière-bouche, pour constater s'il y existe des mucosite's. Si l'on en rencontre, on place l'enfant presque verticalement sur la tête et, tout en continuant à le frictionner, on lui percute légèrement le dos, pour que les glaires descendent vers le point de'clive, c'est-à-dire vers le pharynx, où on va ensuite les chercher avec le doigt (Dewees). On ne coupe le cordon que quand la respiration est bien e'tablie et la peau revenue à sa couleur naturelle.

Supposons l'asphyxie plus profonde. On commencera encore par porter le doigt dans l'arrière-bouche, comme nous venons de le dire, car il faut avant tout que les voies ae'riennes soient perméables. Cela fait, s'il s'agit de l'asphyxie apoplectiforme ou de l'apoplexie , si le corps est ferme et les pulsations ombihcales fortes, on coupelle cordon ombilical et l'on en tire i, 2, 3 ou 4 cuillerées de sang, selon la force de l'enfant et l'état congestif de la face. Mais s'il y a décoloration des téguments, et même si l'enfant est bleu mais flasque et le pouls ombilical très-faible, on doit se garder de cette saignée et lier le cordon avant de le couper.

Dans les deux cas l'indication est de provoquer les mouvements respiratoires en excitant la peau et les muqueuses ; ce qui se fait de différentes manières et par des moyens divers.

On met d'abord l'enfant dans un bain chaud et on lui verse, avec la main , de l'eau de bain sur la région précordiale que l'on frictionne doucement. On lui lave également la tête , les tempes et la figure avec de l'eau du bain , puis la face avec du vinaigre ou avec de l'eau-de-vie. Ce bain ne doit pas être de longue durée.

On entoure ensuite l'enfant de flanelle ou de linges secs, on l'essuie bien et on lui projette de l'eau, du vinaigre, de l'eau de Cologne, de l'eau-de-vie, à la figure et sur le thorax. Puis de nouveau on le plonge dans le bain (Mars h ail- H ail). Au sortir du bain-chaud, certains praticiens plongent l'enfant dans de l'eau froide, mais sans l'y laisser. C'est un moyen très-énergique et qui produit parfois les effets les plus manifestes; mais il nous a paru qu'il n'était réellement efficace que quand le petit malade a déjà fait quelques inspirations.

Pendant qu'on administre le bain, on fait préparer un petit lavement avec parties égales d'eau tiède et d'eau-de-vie et, quand l'enfant est remis à sec, on le lui passe en faisant en sorte qu'il soit retenu.

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Dans rintervalle des bains , et même pendant les bains, on pratique des frictions douces sur le front, les tempes, les joues, les lèvres , et des frictions plus rudes à la région précordiale , le long du rachis, aux paumes des mains, aux plantes des pieds.

Ces frictions se font avec la main, avec une brosse, avec un linge sec ou humecté d'un liquide stimulant. On y joint de temps en temps quelques petites tapes sur le dos et sur les fesses ou bien on flagelle ces parties avec un linge humide.

On excite les muqueuses de l'aiTière-bouche et des narines au moyen du doigt , d'une barbé de plume molle ou d'un liquide volatil, tels que ceux que nous avons indiqués déjà ou tel que l'éther. On emploie quelquefois aussi de la fumée ou de la vapeur, celle d'une allumette souffrée par exemple, ou bien encore un oignon coupé en deux qu'on place sous les narines ou avec lequel on pratique des frictions sur le sternum. On peut aussi tremper le doigt dans de l'ammoniaque et l'approcher du nez, mais sans toucher les narines ou les lèvres, de crainte de les cautériser.

On souffle de temps en temps avec force sur la face de l'enfant ou on le balance en l'air. Il est des praticiens qui lui pincent la peau de la poitrine avec deux doigts et autrefois on lui suçait les mamelles (V. Cangiamilà).

Lorsque les moyens indiqués n'atteignent pas leur but, il faut, sans perdre de temps, recourir à l'insufflation pulmonaire.

Celle-ci peut se pratiquer de différentes manières :

i» Directement. L'enfant étant enveloppé de langes chauds qui l'empêchent de se refroidir, on dispose la tête et le thorax de manière à ce que la région antérieure du cou soit libre et un peu saillante. Un aide fixe la tête et ferme les narines au moyen de deux doigts, à moins que l'opérateur ne préfère le faire lui-même. L'accoucheur applique sa bouche sur la bouche de l'enfant, recouverte ou non d'un linge très-fin, et fait d'abord quelques aspirations profondes. S'il entend un bruit de liquide , il répète ces aspirations et , avant d'insuffler de l'air , il extrait le liquide, par les procédés que nous avons indiqués. Il remet alors l'enfant dans sa première position, il lui ferme les narines et, os ad os, il fait au petit malade, une forte insufflation qu'il répète lo à 12 fois par minute (De Paul). Si la poitrine se laisse dilater, la main exerce une légère pression sur sa base pour aider à l'expiration.

2° Insufflation au moyen d'un tube. On peut se servir

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d'une sonde en gomme élastique ordinaire ; mais il est préférable d'employer le tube laryngien de Chaussier (i). Il

ressemble beaucoup à une sonde de femme. M. Ribemont a, tout récemment, proposé de lui imprimer une courbure qui rend son introduction et son maintien dans le larynx plus faciles. Nous représentons (fig. 5(j) l'instrument tel que nous voudrions qu'il fût. Le nouveau-né étant placé, comme je l'ai dit tantôt, on introduit 'l'indicateur gauche que l'on pousse jusque sur l'épiglotte. Ce doigt guide le bec du tube jusqu'à l'entrée du larynx où on le fait pénétrer doucement à mesure qu'on relève son extrémité libre vers le nez. Pour s'assurer qu'il est bien dans les voies aériennes, on porte l'index plus profondément, jusque contre la paroi postérieure de la glotte, ou bien on imprime à l'instrument quelques mouvements de latéralité qui doivent se communiquer au larynx.

On ferme alors exactement les narines et la bouche, puis l'on fait avec précaution, 10 à 12 insufflations par minute. Si l'épigastre se soulevait dès la première insufflation, il faudrait immédiatement retirer la canule et la replacer mieux, car ce soulèvement prouverait qu'elle a pénétré dans l'œsophage et non dans le larynx. Il est également nécessaire de la retirer momentanément lorsqu'elle s'obstrue de mucosités. Quelquefois cependant il suffit de faire remonter celles-ci par quelques fortes aspirations.

Si l'enfant fait spontanément quelques inspirations, on suspend, pour un moment, les insufflations et oh les éloigne peu à peu ; mais on ne les cesse tout à fait que quand le petit malade respire spontanément au moins 5 ou 6 fois par minute (De Paul).

Pour faire l'insufflation Richard son a imaginé un double

(1) Les bords de l'ouverture laryngienne du tube de Chaussier doivent être plus épais, plus arrondis et plus mousses qu'on ne les fait ordinairement.

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soufflet en caoutchouc (FIG. 60). La canule est introduite dans l'une des narines ; on prend l'un de ces soufflets dans chaque main, on les serre et on les relâche vingt- fois par minute. L'une des boules (A) sert pour l'inspiration, l'autre (B) pour l'expiration. — Cet instrument pourrait être employé' dans les accouchements par le siège quand la tête est arrêtée dans le bassin et que le foetus est menacé de succomber par suite de la compression du cordon.

3° Pneumatogénie. Procédé de Marshall-Hall. Couchez l'enfant sur le dos, la tête un peu élevée, puis faites décrire au tronc sur son axe longitudinal, un peu plus d'un quart de cercle, de manière à ce que le thorax regarde un peu en bas ; remettez l'enfant sur le dos et répétez ce roulement i5 à 20 fois par minute.

Les procédés de Sylvester, de Pacini et de Bain ne diffèrent guère entre eux.

Le petit malade étant sur le dos, on lui soulève la tête et les épaules à l'aide d'un petit coussin ou d'un vêtement roulé, ghssé sous les omoplates ; on tire et on maintient la langue hors de la bouche, au moyen d'une bande élastique ou d'un ruban passant sous le menton et au-dessus de la langue. Les choses étant ainsi disposées, on charge un aide de fixer le bassin de l'enfant tandis que debout, du côté de la tête, on saisit de chaque main un bras, au-dessus du coude , pour le relever au-dessus de la tête, puis on l'abaisse en le pressant assez fortement contre le côté de la poitrine. Ces mouvements d'élévation et d'abaissement se répètent 1 5 fois par minute , jusqu'à ce que la respiration s'établisse. Il faut ensuite s'attacher à rechauffer et à ranimer le malade (i).

L'insufflation pulmonaire, bien pratiquée, est un des moyens

(1) Voir Galette méd. de Paris, i865, p. 35o et Journ. de méd. et de chir. prat., i865, p. 2G7. Même sur des cadavres, l'entrée de l'air est quelquefois si bruyante qu'elle simule le ronflement d'un individu endormi.

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les plus puissants qu'on puisse employer dans l'asphyxie. Sous son influence, les battements du cœur deviennent bientôt plus forts, plus fréquents, plus réguliers et il nous est arrivé bien souvent de les entretenir pendant une heure, et même pendant une heure et demie, alors même que la respiration ne s'établissait pas. On peut donc penser que quand elle échoue, c'est que les centres nerveux, la moelle épiniére ou la moelle allongée se trouvent dans l'impossibilité de réagir , c'est-à-dire , que l'intensité de l'asphyxie, une compression ou une lésion de substance ont produit une paralysie au-dessus des ressources de l'art.

40 Galvanisme. Après avoir asphyxié des animaux de même espèce et de même force, Leroy, d'Etiolles, ranimait quelquefois ceux qu'il galvanisait, tandis que les autres, abandonnés à euxmêmes, succombaient.

Il enfonçait des deux côtés du thorax, entre la 8^ et la 9<^ côtes, à quelques hgnes de profondeur, une aiguille courte et fine ; puis il établissait le courant avec une pile de 25 ou 3o couples de 27 millimètres de diamètre. C'est là une ressource qu'on peut essayer, au moins dans les maternités.

Les moyens que nous avons indiqués contre la mort apparente sont assez nombreux et il convient de les varier dans leur emploi, car chacun d'eux semble parfois n'avoir qu'une inflence passagère. Mais il faut procéder avec calme et sans précipitation, car, dans l'extrême faiblesse où il se trouve, l'enfant est incapable de répondre à des excitations nombreuses et très-rapprochées. Des manœuvres vives et impétueuses, dit Naegelé, peuvent faire manquer le but qu'on veut atteindre.

Lorsque l'asphyxie n'est compliquée ni d'épanchements, ni de compression, ni de lésion de la moelle allongée, on parvient parfois à la dissiper contre toute attente. Ne désespérez donc jamais trop tôt, et ne vous exposez pas à voir une garde-couches ranimer un enfant que vous auriez abandonné, ou à le voir se ranimer tout seul , comme cela est parfois arrivé.

- Il n'est pas rare qu'après beaucoup d'efforts on soit parvenu à faire respirer plus ou moins complètement le nouveau-né, mais qu'il continue à gémir plutôt qu'à crier. Il est fort à craindre alors qu'au bout de quelques heures, la respiration ne s'embarrasse de nouveau et que la mort ne s'en suive rapidement. Il faut donc apprendre à la garde-couches ce qu'elle doit faire en attendant votre arrivée. Elle doit d'abord passer le doigt recouvert d'un linge fin dans l'arrière-bouche pour en extraire

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les mucosités qui peuvent s'y trouver, plonger un instant les membres inférieurs et le siège de l'enfant dans de l'eau chaude, puis le frictionner près d'un bon feu. Nous avons l'habitude , dans ces cas, de recommander une surveillance attentive et de faire envelopper l'enfant dans de l'ouate, plutôt que de l'emmail lotter. La respiration reste ainsi plus sûrement libre et les secours peuvent être plus promptement employés.

Lorsque ce sont des glaires qui semblent gêner l'introduction de l'air dans les poumons, la titillation de l'épiglotte et quelque cuillerées à café de sirop d'ipéca produisent parfois un vomissement salutaire.

Une sangsue derrière l'oreille, un lavement excitant, le sirop de rhubarbe, sont au contraire indiqués quand la turgescence de la face accuse une congestion cérébrale.