DÉBILITÉ DES NOUVEAU-NÉS

La débilité se reconnaît à l'insuffisance de développement du corps, à la faiblesse des cris et des mouvements : l'enfant a de la peine à teter, il retient mal les boissons qu'on lui donne, il a de la tendance à se refroidir et devient tantôt pâle, tantôt livide, comme s'il allait mourir. Tout enfant petit et maigre n'est pourtant pas nécessairement débile : s'il est vivace et remuant, s'il tette et s'il crie bien, il a toute chance de vie. Ce qui constitue , en effet , le danger de l'état qui nous occupe , c'est l'insuffisance des forces nécessaires pour une respiration complète : vivre, c'est respirer. Si l'air ne pénètre pas complètement, les vésicules pulmonaires restent affaissées dans une étendue plus ou moins considérable des poumons et elles conservent le caractère qu'elles avaient avant la naissance. Si cet état se prolonge il survient bientôt un engorgement des vaisseaux pulmonaires et bronchiques qui augmente le danger.

Les mêmes conditions s'observent parfois chez des enfants à terme et bien développés, lorsqu'on n'est pas parvenu à les tirer complètement de l'état de mort apparente dans lequel ils sont nés.

L'action prolongée du froid peut produire la congestion , l'engorgement des dernières bronches et des poumons, l'affaissement graduel des vésicules pulmonaires et leur retour à Vétat fœtal. Cela s'observe souvent chez les enfants trouvés ou perdus. Nous croyons, avec Jacquemier, que cet état est beaucoup plus commun que la pneumonie vraie chez les nouveau-nés.

NOUVEAU-NÉ SOUFFRANT

Il importe de ne pas confondre les deux affections : il y a, dans les deux cas, gêne plus ou moins marquée de la respiration , inspirations incomplètes , matité , obscurité ou absence du bruit respiratoire, souffle voilé, ordinairement vers la base et sur les côtés du thorax ; mais ce qui distingue le simple engouement et le retour des poumons à l'état fœtal, de la pneumonie et du catarrhe pulmonaire, c'est que le premier existe toujours des deux côtés à la fois, c'est qu'en même temps le pouls est petit, faible, ralenti, c'est qu'au lieu de réaction fébrile, il y a pâleur du visage, tendance au refroidissement et engourdissement du petit malade. Faut-il ajouter que les évacuations sanguines et une diète, même légère, aggraveraient encore un semblable état?

On doit entourer l'enfant d'une chaleur douce et égale, l'envelopper dans de l'ouate et le coucher dans les bras de sa mère. Lorsqu'on renouvelle ses langes , il faut que ce soit près d'un bon feu et qu'on profite de ce moment pour pratiquer des frictions sèches ou aromatiques. On doit veiller à ce qu'il ne reste jamais longtemps couché dons la même position, afin de prévenir les congestions hypostatiques. Il importe, en Outre, qu'il ait un bon lait et qu'on ne lui en donne pas trop à la fois.

Tumeurs du crâne.

Le canal pelvien est si juste, ses proportions sont si économiquement ménagées, que la nature doit recourir à un mécanisme ingénieux pour mettre l'enfant au jour. Qu'il y ait la moindre disproportion entre la filière et le corps qui doit la traverser, et les difficultés, les retards et les accidents surgissent sur le champ. Les lésions dont la tête du fœtus peut être meurtrie dans un passage relativement trop étroit sont : les contusions, les fractures, le caput succedaneum et le céphalœmatôme .

CAPUT SUCCEDANEUM. Si l'on comprime circulairement un membre, il en résulte une gêne dans la circulation et bientôt de l'œdème. De même, quand les os du bassin, le col de la matrice ou l'ouverture vulvaire exercent sur le crâne une compression plus ou moins forte et prolongée, la portion du cuir chevelu qui correspond au centre du canal pelvien et qui se trouve au-dessous de la compression, s'engorge, bientôt et s'in-

CAPUT SUCCÉDANEUM

filtre (i). Mais soit à cause de la délicatesse des vaisseaux, soit à cause de l'état du sang chez le fœtus, l'infiltration n'est pas purement séreuse, elle est séro-sanguine . C'est à cette infiltration qu'on donne le nom œdème séro-sanguin, de tiwieu?- sérosanguine ou de caput succedaneum.

Une tumeur de même nature doit se produire sur la Joue, dans les présentations de la face, et sur l'une des fesses dans les présentations du siège. Elle se développera, cela est évident , sur tel ou tel point de la région ^ qui se présente , selon les diverses positions que celle-ci peut affecter. Ainsi l'œdème séro-sanguin occupe la partie postérieure droite de la voûte du crâne dans les positions occipito-iliaques gauches ; la joue droite, dans les positions mento-iliaques droite de la face ; la fesse gauche, dans les positions sacro-iliaques gauches du pelvis, etc. Son siège peut donc servir, même après la naissance, à établir, à confirmer ou à rectifier le diagnostic de la présentation et de la position. C'est là un fait qu'il faut noter et signaler dans les expertises médico-légales sur l'infanticide.

L'œdème séro-sanguin peut se manifester avant l'écoulement des eaux ; mais il se développe surtout lorsque le travail se prolonge après la rupture des membranes.

Sa manifestation indique que l'enfant vit ; car, pour qu'il y ait gêne de la circulation, il faut avant tout qu'il y ait circulation. Mais la tumeur produite pendant la vie peut persister après la mort.

Il ne faut pas la confondre avec une espèce de poche fluctuante que le cuir chevelu et la pulpe cérébrale, réduite en bouillie, forment parfois chez les fœtus putrides.

Signes. Dans les présentations du sommet, la tumeur est d'un rouge bleuâtre ou violet, plus ou moins foncé, selon que l'extravasation est plus ou moins superficielle et plus ou moins consdérable. Elle est mal circonscrite, mal définie et elle se confond, sans Hmites précises, avec le cuir chevelu environnant. Elle est plus ou moins saillante et convexe, indolente, pâteuse, dépressible sous le doigt, mais reprenant bientôt sa forme pre-

(1) Pendant les efforts de l'accouchement, le corps de lenfant se trouve soumis à une compression plus ou moins considérable ; celle-ci pousse les liquides vers la partie qui correspond au vide du bassin et qui, seule soustraite à cette pression, se laisse infiltrer. Comme le dit M. J ou lin, il se passe ici quelque chose de comparable à ce qui a lieu sous lappliGation d'une ventouse.

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mière. Elle est irre'ductible et n'offre ni pulsations ni fluctuation.

Terminaisons. L'obstacle à la circulation étant levé, les fluides épanchés se résorbent en général fort vite ; en 12 ou 24 heures, 48 heures au plus, et cela sans qu'aucun secours soit nécessaire.

Si pourtant la tumeur était très-volumineuse et sa résolution trop lente, on y appliquerait des compresses imbibées de quelque liqueur résolutive : infusion aromatique, teinture d'arnica, vin de Bordeaux, eau salée, eau aiguisée d'eau-de-vie, eau de de Goulard ; au besoin : vin rouge, 5oo grammes et chlorhydrate d'ammoniaque, i5 grammes.

On a quelqufois vu le caput succedaneum devenir le point de départ d'une inflammation érysipélateuse et même phlegmoneuse. Si les antiphlogistiques et les résolutifs ne parviennent pas à empêcher la suppuration, il faut ouvrir l'abcès sans tarder, afin de prévenir l'amincissement et le décollement du cuir chevelu. Cette terminaison est très-rare et, quoique l'œdème sérosanguin soit très-commun, nous ne l'avons jamais observée.

CÉPHAL^MATOME. La tumeur sanguine est un accident plus sérieux, mais beaucoup plus rare, que l'infiltration séro-sanguine. Elle a été décrite sous les noms divers de : tumeu?- sanguine du crâne (Baudelocque), abcessus capitis sanguineus neo-natorwn (Paletta), ecchymoma ou ecchjnnosis capitis (Car us et Osiander), thrombus de la tête (Dugès et Go élis), céphalœmatôme (Naegelé).

La tumeur sanguine diffère essentiellement de l'œdème sérosanguin. Comme nous venons de le dire, en effet, l'œdème séro-sanguin est en majeure partie séreux et il se développe dans l'épaisseur même du cuir chevelu : c'est une infiltration, tandis que le thrombus est une collection purement sanguine, siégeant plus profondément : sous l'aponévrose et, bien plus souvent encore, sous le péricrâne.

Le céphalsematôme offre deux variétés principales :

a) Dans la première, céphalœmatôme sous-aponévrotique, le sang est épanché entre l'aponévrose et l'épicrâne. Cette vaiiété, rare, dépend généralement d'une violence extérieure, résultant de l'emploi du forceps, par exemple, ou d'une chute de l'enfant sur le plancher. Elle est analogue aux bosses sanguines que les adultes et les enfants surtout se donnent parfois, lorsqu'ils se cognent la tête contre un corps dur. Comme ces bosses aussi, elle se dissipe spontanément et promptement.

CÉPHAL^MATOME

b) Plus souvent, c'est entre le crâne et le péricrâne que le sang s'e'panche pour constituer le céphalœmatôme sous-péi'icrânien . Cette varie'té se rencontre, d'après Baron et Valleix, une fois environ sur 5oo enfants naissants. Elle siège le plus ordinairement sur le pariétal droit, entre la bosse pariétale et la petite fontanelle ; elle peut cependant aussi se trouver sur le point correspondant de l'os pariétal gauche ou sur un autre point des pariétaux; elle s'observe beaucoup plus rarement sur l'os occipital ou sur le frontal.

Elle ne peut jamais passer par-dessus les sutures, par le fait même qu'elle est sous-périostique et que le périoste, propre à chaque os, est surtout adhérent au voisinage des sutures. C'est ainsi que, dans les cas peu nombreux où on l'a rencontrée sur les deux pariétaux à la fois, elle était réellement double et chacune des saillies était isolée et séparée de l'autre par la suture sagittale. Lors donc qu'un épanchement s'étend d'un os à l'autre en recouvrant une suture, on peut être certain qu'il n'est pas souspéricrânien.

Le volume du céphalœmatôme sous-péricrânien varie de la grosseur d'une noisette à celle d'un œuf de dinde coupé en deux; son étendue varie aussi de la largeur d'une pièce de deux centimes à celle de la presque totalité de l'os.

La tumeur n'apparaît ordinairement que quelques heures après la naissance ; souvent même elle n'est remarquée que le lendemain ou le surlendemain. Elle est peu tendue, de sorte qu'en appuyant dessus, le doigt reconnaît aisément qu'elle repose sur un fond osseux. Naegelé seul dit y avoir quelquefois constaté, dans les premiers jours, des pulsations isochrones au pouls de l'enfant.

La tumeur a généralement pris tout son développement en quelques heures. Elle peut être plus ou moins tendue, résistante, mais elle est manifestement fluctuante dans l'immense majorité des cas. Elle ne présente ni changement de couleur à la peau, ni soulèvements alternatifs, ni battements artériels.

Après quelques jours d'existence, elle est nettement circonscrite par un rebord osseux plus ou moins saillant. Ce rebord, au contour irréguHer et plus proéminent dans certains points que dans d'autres, pourrait faire croire à une perforation de l'os (i). Mais si, partant de cette espèce de bourrelet, le doigt se dirige

(1) Ledran lui-même s'est laissé induire en erreur.

NOUVEAU-NK SOUFFRANT

vers le centre en exerçant une pression suffisante, il constate aisément que la tumeur siège sur un fond dur et osseux.

Ce bourrelet est-il constant? Michaëlis prétend que oui; d'autres soutiennent que non. Valleix a une opinion mixte qui concilie les deux premières. Ceci nous conduit à examiner les causes et la nature du mal.

Les uns l'ont attribué à une maladie de l'os (Michaëlis, Paletta); d'autres à une maladie et à la rupture de quelque vaisseau (Naegelé). Valleix n'a jamais rien vu de semblable, et voici comment il explique la production de ces tumeurs. Chez le fœtus à terme, dit-il, le péricrâne est fort peu adhérent aux os, sauf le long des sutures et près des fontanelles. Si on l'enlève et qu'on comprime l'os, même légèrement, on en fait suinter des gouttelettes de sang qui se réunissent en nappe (i).

On comprend d'après cela qu'une pression, et surtout une pression circulaire exercée pendant l'accouchement, puisse être suivie d'un suintement sanguin qui soulève et détache le péricrâne dans une étendue variable.

Le sang extravasé pourra, là comme ailleurs, subir diverses modifications, mais il retardera l'ossification de la table externe dans toute l'étendue du décollement périostique, tandis que l'ossification, s'opérant en dehors des limites du mal, donnera du relief à la portion de l'os qui circonscrit l'épanchement. De là le rebord taillé à pic du côté de- la tumeur sanguine, où il forme une saillie de i à 3 millimètres, et se continuant en pente douce, du côté opposé, avec la surface externe du crâne.

Valleix pense que la pression circulaire exercée par le col de la matrice est la cause ordinaire des épanchements sous-péri crâniens et, comme les positions occipito-iliaques gauches sont les plus communes-, il explique ainsi l'espèce de prédilection du céphalaematôme pour l'os pariétal droit. Nous avons vu cependant deux cas de tumeur sanguine sous-péricrânienne chez des nouveau-nés qui s'étaient présentés par l'extrémité pelvienne.

Nous avons indiqué les caractères du céphaleematome souspéricrânien. Ils sont assez nettement tranchés pour que toute

(i) D'après Valleix la table externe de l'os n'existe pas au moment de la naissance : elle ne se forme que peu à peu, et l'ossification n'est complète qu'au bout d'une quinzaine de jours. Nous ne savons si cette assertion est à l'abri de toute contestation ; mais que la table externe n'existe pas ou qu'elle soit à l'état rudimentaire, très-mince et très-poreuse, le suintement sanguin qui se fait sous la pression de l'os suffit, ce nous semble, pour expliquer tous les phénomènes du céphalecmatôme sous-péricrànien.

CÉPHAL^MATOME

erreur semble impossible et cependant la nature de la tumeur a été si souvent méconnue que nous croyons bien faire en revenant un instant sur son diagnostic différentiel.

a) CÉPHALiEMATOME SOUS-PÉRICRANIEN.

1° La tumeur n'apparaît qu'après l'acGouGhement et reste quelques jours stationnaire pour se dissiper après quelques semaines ;

2° Elle siège toujours sur un os, le plus souvent sur un pariétal, sans jamais en dépasser ni même en atteindre les limites;

3° Elle est nettement Gireonserite par un rebord osseux et repose sur un fond dur;

40 La peau qui la recouvre n'offre aucun changement de couleur ;

5° La tumeur , plus ou moins bombée et fluctuante, se laisse aisément déprimer sous la pression et reprend sa forme immédiatement après.

b) CAPUTrSUCCEDA- NEUM.

1° Elle est surtout apparente au moment de l'accouchement et se dissipe en quelques heures (12 à 24 au plus);

2° Elle s'étend le plus souvent d'un os à l'autre, en recouvrant la suture qui les sépare ;

3° Elle se perd insensiblement dans le cuir chevelu environnant ;

40 Le cuir chevelu est d'une teinte violacée ;

5° La tumeur , convexe et plus ou moins saillante, se laisse aussi déprimer mais conserve quelque temps l'empreinte du doigt.

C) ENCÉPHALOCÈLE.

1° Elle est évidente au moment de la naissance.

Si son volume varie dans la suite , c'est pour augmenter;

2° Elle correspond à une suture ou a une fontanelle ;

30 Elle soi't d'une véritable ouverture qui l'embrasse et la limite à sa sortie du crâne ;

4° La peau a conservé sa couleur naturelle ;

5° La tumeur, marronnée et plus ou rhoins volumineuse, est le siège de soulèvements et d'abaissements alternatifs. Sa compression donne lieu à des phénomènes Êérébraux.

On ne confondra pas le céphalaematôme avec un abcès , puisque celui-ci est précédé et accompagné d'inflammation , de douleur, de chaleur et de réaction fébrile ; puisqu'il ne se forme que lentement et qu'il est entouré de tissus engorgés sans limites précises.

Ajoutons qu'on a aussi admis un céphalœmatôme sus-méningien, dans lequel le sang se trouve épanché entre la duremère et le crâne ; mais cette variété est très-rare parce que , même dans les fortes compression de la tête, la dure-mère suit les mouvements des os qu'elle tapisse. Les symptômes étant exclusivement ceux de la compression cérébrale, un diagnostic précis n'est guère possible sur le vivant.

NOUVEAU-N^ SOUFFRANT

Lorsqu'il y a fracture dun os, le céphalœmatôme peut être à la fois sus-me'ningien et sous-péricrânien. On soupçonne cette complication quand les signes des deux variétés sont réunis et surtout quand une compression un peu large, exercée sur l'épanchement extérieur, aggrave les phénomènes cérébraux.

Terminaisons et traitement. Les épanchements sanguins extra-pe'ricrâniens se dissipent ordinairement assez vite, surtout si l'on favorise leur résorption par des applications résolutives , et il est rare qu'il faille recourir à une incision pour en obtenir la cure.

L'épanchement sous-péricrânien ne guérit ni aussi vite, ni aussi sûrement. L'accident cependant, est moins grave et sa guérison spontanée est beaucoup plus constante, qu'on ne le croirait à la lecture des monographies. Notons d'abord qu'il n'a été bien décrit que depuis une cinquantaine d'années au plus, et que beaucoup de praticiens de nos jours ne le connaissent pas encore. Or , comment pourrait-il en être ainsi , si la guérison spontanée n'était pas la règle et si cette règle souffrait de fréquentes exceptions ? Pour notre part, nous en avons vu plus de 3o cas et tous se sont terminés heureusement.

Voici comment la guérison s'opère. La quantité de sang extravasé diminuant peu à peu par résorption, l'espace qu'il occupait se trouve graduellement envahi par le rebord osseux qui s'avance vers le centre, en rétrécissant de plus en plus le cercle qu'il circonscrivait , de sorte que finalement il ne reste qu'une protubérance osseuse (Valleix).

Naegelé pense que la guérison s'opère quelquefois autrement et qu'il se forme alors à la face interne du périoste détaché, une lame osseuse qui se trouve quelque temps isolée du reste de l'os et que le doigt peut déprimer comme une feuille de parchemin ou de métal. Le sang se résorbant ensuite, cette lame se soude avec l'os sous-jacent pour former un tout compact, avec protubérance locale. Nous avons vu chez plusieurs enfants la tumeur se rétrécir un peu dans les premiers jours, rester stationnaire de 4 à 6 semaines, puis marcher en très-peu de temps vers la guérison complète. Nous en faisons la remarque parce qu'elle nous paraît importante au point de vue du pro. nostic et du traitement. Dans un de ces cas, un confrère, désespérant des efforts de la nature, nous proposait de pratiquer une incision ; mais il se rendit à l'objection que rien ne pressait