II. DE L'EXAMEN DU VENTRE

L'examen du ventre est d'une importance capitale pour la diagnose de la grossesse : il dissipe tout doute et le médecin qui s'est bien exercé à recueillir et à juger les signes que le ventre fournit à la vue , à la percussion , à la palpation et à V auscultation n'a pas à craindre de se méprendre jamais.

L INSPECTION. Pour le vulgaire le développement du ventre est le signe le plus certain de la grossesse : c'est un symptôme qui lui saute aux yeux et qui ne manque jamais. Seulement ce développement peut dépendre d'une foule de causes autres que la conception et p'ossew n'est pas grossesse. L'œil du médecin doit acquérir la finesse de l'œil du marchand de tableaux, qui ne se laisse pas prendre aux copies, et s'exercer à distinguer , rien qu'à l'aspect extérieur et par l'analyse des caractères de la fo}^me, la tumeur utérine de toutes les tuméfactions abdominales.

Le ventre gras est uniformément développé et l'ombilic est d'autant plus profond que la paroi tégumentaire est plus épaisse.

La distension de la vessie soulève seulement l'hypogastre et y forme une tumeur conoide à base inférieure.

Le météorisme soulève surtout la région sus-ombilicale et parfois fait saillir des anses intestinales qui se dessinent à la peau. La distention du gros intestin par des gaz soulève plutôt la circonférence de la paroi abdominale.

Dans Vascite au début , le sujet étant couché sur le dos , les flancs sont élargis : plus tai-d , quand le Hquide remplit toute la cavité , le ventre uniformément distendu prend l'aspect globuleux d'une outre.

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Les tumeurs de Vestomac , du foie , de la rate , du rein , de Xovaire font leur apparition dans des régions bien circonscrites d'où elles peuvent s'étendre au loin, et alors elles s'accom^ pagnent souvent d'épanchements qui viennent modifier la forme du ventre.

Certaines tumeurs fibreuses de l'utérus , les violes , les kystes ovaf-iques s' élevant jusqu'à l'ombilic, peuvent donner trèsexactement au ventre la forme qu'il prend pendant la grossesse.

La tumeur formée par l'utérus gravide est régulière, ovoïde, à grosse extrémité supérieure. Elle est médiane au début et un peu déviée d'un côté plus tard ; elle fait saillir les parties péri et sous-ombilicales qui forment alors, sur le contour général du ventre, un relief comparable à celui de la cornée sur la sclérotique.

L'ombilic , enfoncé aux deux premiers mois , s'efface au sixième , puis devient saillant. Des vergetures irrégulières zèbrent la peau et parfois une ligne brune parcourt le ventre de l'épigastre au pubis.

Enfin, à partir du cinquième ou du sixième mois , on peut encore reconnaître à la vue les mouvements du fœtus. Tantôt on voit une espèce de trémoussement , tantôt des soulèvements ondulatoires , tantôt des bosselures fugaces , apparaissant et disparaissant brusquement. Par moments le globe utérin se dessine plus nettement, par le fait d'une contraction indolore.

II. PERCUSSION. L'utérus gravide donne partout un son mat. Vers le fond et sur les côtés la matité est moins prononcée, et quelques fois même masquée par des anses intestinales qui se glissent entre le viscère et la paroi abdominale et qu'il importe de refouler des doigts avant de percuter. Elle est d'autant plus étendue que la matrice est plus développée. De l'absence de matité on peut conclure que l'utérus ne s'élève pas au-dessus du pubis. Mais il faut se rappeler que des tumeurs étrangères à la conception peuvent occuper la région hypogastrique et lui ôter toute sonorité.

M. Piorry, le Paganini de la percussion, paraît avoir poussé cet art Jusqu'à pouvoir par son moyen dessiner toutes les parties du fœtus : nous arrivons plus sûrement au même résultat par la palpation.

III. DU PALPER. L'idée de porter la main sur le ventre de la femme enceinte pour reconnaître le contenu à travers ses

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enveloppes, a dû se présenter dans tous les temps et cependant, dans les traite's classiques les plus récents, ceux de Tarnier (8™e édition de Cazeaux) et de Schrôder (i) exceptés, c'est à peine si Ton trouve l'indication d'une exploration que mon père enseignait à ses élèves dès iSSy et sur l'importance de laquelle , en 1843 , il essayait d'attirer par ses écrits l'attention des praticiens (2).

Dans un aiticle intitulé : « De la valeur des signes fournis pai" l'auscultation etc. » [Encyclographie des sciences médicales , décembre 1842, p. 458 et février 1848, p. 76) MM. Devilliers fils et Chailly ont montré qu'ils connaissaient aussi le palper abdominal , mais ils estimaient que « seul il ne peut servir de moyen diagnostic certain , que dans des circonstances rares. » En i855 , M. Mattei s'efforça de faire entrer dans la pratique un mode d'exploration qui peut rendre des services aussi importants que le toucher lui-même. M. Danyau, en 1862 (Thèse de M. Ni vert) et M. Guy on, en 1869 (Journal de J. Lucas- Championnière) se sont occupés du palper abdominal et cependant le palper paraît avoir si peu conquis le droit de cité à Paris , qu'on l'y invente encore tous les jours (3).

Pour M. Verrier (4) a le palper se borne à circonscrire l'organe pour juger , par son élévation , de l'époque de la grossesse »... et aussi à constater le ballottement.

Joulin (5) reconnaît son importance et recommande aux élèves de s'y exercer, mais cette exploration si importante, il ne la décrit que d'une manière incomplète et insuffisante.

Nasgele et Grenser (6) ne parlent que des conditions dans lesquelles il est difficile ou impossible de palper le ventre et ne donnent pas la « description détaillée des différentes manœuvres » . . parce que « elle prendrait trop de place. »

De Paul écrit (7) : « Il est bien entendu que pour poser un diagnostic précis... il faut que la malade présente les conditions les plus favorables , c'est-à-dire que la paroi abdominale soit

(1) Traduction de M. Chantreuil, Paris iSyS , p. 116.

(2) Encyclographie des sciences méd. (juillet p. 10g et août p. 71.)

(3) Voir Joiirn. de méd. et de chir. prat. nov. 1877, p. 486.

(4) Manuel pratique de l'art des accouchements. Paris 1867, p. 6G.

(5) Traité complet des accouchements. Paris 1867, p. 416.

(6) Traduction de M. Aubenas, 186g, p. io3.

(7) Leçons de clinique obstétricale, rédigées par M. De Soj-re, 1872.

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mince , dépressible , etc. Quant à savoir si la tête est fle'chie ou défléchie, le palper est muet... Pour la détermination des positions le palper peut-être mis à contribution , c'est un moyen qui ne conduit qu'à des probabilite's , le toucher seul permet d'affirmer le diagnostic. » Et plus loin , parlant de la version par manœuvres extérieures, le Professeur de l'hôpital des Cliniques ajoute : « Cette opération réussit l'arement car il est difficile de trouver réunies chez une même femme , les conditions favorables du côté de la mère et de l'enfant (p. 25). En vérité , ces lignes semblent dater de l'autre siècle !

Le palper nous sert à constater avec précision : le degré de développement de la matrice , ' sa situation , sa forme ; la nature de son contenu , la présence , la vie , le mode de présentation et même la position du fœtus.

Pour le pratiquer nous faisons coucher la femme sur le dos et , pour que ses parois abdominales soient bien relâchées, nous lui faisons relever un peu le thorax et fléchir les cuisses sur le bassin (i).

Supposons d'abord qu'il faille reconnaître une grossesse douteuse , de 2 , 3 ou 4 mois. On fera l'exploration le matin et la femme étant à jeûn parce qu'elle a alors le ventre plus plat et plus souple. Après lavoir fait uriner, on applique les doigts des deux mains immédiatement au-dessus du pubis et on les enfonce graduellement et doucement, pour ne pas provoquer de douleur ou la contraction des muscles abdominaux , aussi profondément qu'on le peut. L'utérus atteint , on le suit de bas en haut. Lorsqu'on arrive au fond de viscère , les doigts n'éprouvent plus la résistance que leur opposait l'organe et , s'enfonçant plus profondément, ils peuvent le circonscrire assez exactement en haut et sur les côtés. Il faut surtout s'attacher à bien reconnaître la résistafice et la forme arrondie et lisse du fond de la matrice. Dans le doute , on laisse la main gauche en place et de la droite on percute pour s'assurer de la matité , ou bien on va

(i) Rœderer décrit en d'excellents termes la mainière d'examiner une matrice peu développée : c< Post tertium mensem curandum est ut fœmina jejuna , urinam et alvum deponat , supina cubet , lumbis depressis , capite pedibusque elevatis , calcibus ad nates retractis , ita ut abdominis regio laxetur. Tune medicus abdomini palmam imponat transversam , auricularem digitum versus os pubis tendat , poUicem exadversum ad umbilicum. Valida respirationc fœmina abdomen concutiat , atque medicus , sub ipso rcspirationis nisu , idem leniter imprimat. »

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à la recherche du col de lute'rus. La main gauche de'primant alors de haut en bas , ou la droite soulevant la matrice , on s'assure si le mouvement se communique d'une main à l'autre. Ce mode d'exploration , surtout chez les femmes maigres , permet le plus souvent de constater le développement de la matrice à une époque encore peu avancée de la grossesse et, parfois même, de déterminer ses dimensions à l'état de vacuité.

La fermeté de l'utérus n'est pas la même chez tous les sujets et , chez un même sujet , elle varie d"un instant à l'autre , de sorte qu'on est parfois tout étonné dei sentir l'organe se durcir et se dessiner très-nettement sous la main, lorsqu'un moment auparavant on doutait encore si c'était bien lui qu'on touchait. C'est un motif dour prolonger l'exploration ou pour y revenir à diverses reprises. Ce caractère a une grande valeur; il est dû à des contractions indolores et il n'y a que l'utérus , ou certain kyste contenant un fœtus extra-utérin , qui puisse le présenter.

Lorsque la grossesse est plus avancée, l'utérus est naturellement plus gros et son fond, plus élevé, est en même temps un peu dévié. En général aussi tout l'organe est un peu moins ferme sous la main et moins nettement circonscrit. On le distingue le plus nettement sur la ligne blanche, où la pai-oi abdominale est la plus mince et la plus dépressible. Il faut avoir soin de refouler les anses intestinales qui auraient pu s'interposer entre la pai'oi abdominale et lui..

Lorsqu'on a bien reconnu le fond de la matrice , on porte alternativement les doigts à droite et à gauche , en procédant de haut en bas, pour reconnaître les bords du viscère qu'on longe, sans discontinuité, jusqu'à l'entrée du petit bassin.

En confrontant les données de la palpation avec celles de la percussion , on arrive à déterminer très-exactement la situation, la forme et les dimensions de l'utérus. Dans les 4 premiers mois , il se trouve généralement sur la ligne médiane et sa forme est sphéroïdale. Plus tard il se dévie , de sorte que les 2/3 de sa largeur environ sont d'un côté , le plus souvent à droite , et il prend la forme d'un ovoide à grosse extrémité supérieure.

Le volume et la forme de Futérus dépendant de son contenu, il est évident que la grossesse gémellaire , l'hydramnios , les positions vicieuses du fœtus etc., modifieront la forme ordinaire de l'organe pour lui en faire prendre d'inaccoutumées.

Ce n'est guère que vers 5 mois, que le fœtus est assez

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développé pour qu'on puisse nettement le distinguer à travers les parois utérines assouplies. Plus tôt on peut comparer la matrice à une vessie en caoutchouc dont l'épaisseur et la résistance ne permettent que de soupçonner les solides et les liquides contenus. Mais bientôt cette vessie s'assouplit, se dilate et offre sous la main une i^ésistance particulière , une fluctuation sourde qu'il est facile de reconnaître avec un peu d'habitude.

Cette fluctuation obscure est d'abord générale. Plus tard, en déprimant les parois et en cherchant en différents points , on rencontre quelque partie dure , fuyant et revenant sous la main, et offrant ainsi un ballottement analogue à celui qu'on perçoit par le vagin.

. La grossesse faisant de nouveaux progrès , les parties fœtales deviennent plus "volumineuses, moins mobiles et, par conséquent plus accessibles et plus faciles à reconnaître. Ici , elles sont déjà appliquées contre la paroi utérine ; là, elles en sont encore séparées par une couche de liquide qu'il faut déprimer pour les sentir. Longtemps encore elles peuvent se déplacer sous la main, ou se déplacer spontanément, de sorte qu'on les trouve tantôt dans un point , tantôt dans un autre et que parfois même on peut suivre leur migration. Plus tard elles prennent plus de fixité : le dos s'applique contre une paroi et se reconnait à une surface allongée, ferme et qui aboutit, de part et d'autre, à deux grosses tumeurs arrondies. A l'opposite du dos, la matrice est plus molle , plus fluctuante et en la déprimant on rencontre les saillies angulaires et mobiles des membres repliés , les genoux et les pieds surtout.

La tête forme une tumeur arrondie, volumineuse, lisse, d'une dureté osseuse. Lorsqu'elle est en rapport avec le détroit supérieur, nous recommandons de placer le bord cubital de chaque main dans le pli de l'aine et de déprimer alors doucement des doigts la paroi abdominale : rien de plus facile que de la reconnaître : on la tient dans les mains.

Le siège forme aussi une tumeur arrondie , volumineuse , lisse et dure, et rien ne ressemble à la tête comme le derrière de l'enfant. On distinguera l'une de l'autre par comparaison : les dimensions et la consistance du siège sont un peu moindres que celles du crâne et puis on rencontre habituellement les talons dans le voisinage des fesses.

Les talons forment de petites tumeurs anguleuses , très-mobiles ; les genoux sont plus gros et ont plus de fixité ; les coudes

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se rencontrent rarement. Le dos échappe au palper lorsqu'il est tourné en arrière mais dans ce cas les membres sont en avant et tombent sous la main.

Le dos, la tête et le siège reconnus, la présentation du fœtus est déterminée mais sa position ne Test pas encore. En effet le dos et le siège ont la même situation dans la position occipitocotyloïdienne gauche du sommet, que dans la mento-postérieure droite de la face. Le palper interrogé dans ces conditions est-il aussi muet que M. De Paul le prétend? Nous allons voir qu'il est au contraire fort éloquent... pour qui sait le faire parler. Lorsque la tête se présente fléchie, la nuque forme une ligne droite et les doigts peuvent suivre, sans ihtei'riiption , la longue surface qui s'étend des fesses à l'occiput. La tête se présente-t-elle par le menton ? l'occiput est renversé sur le dos , le crâne est séparé du tronc comme par un coup de hache et, pour aller de l'un à l'autre , les doigts tombent dans une dépression profonde. Enfin il n'est pas jusqu'au placenta qu'une main exercée ne puisse , dans certaines conditions , aiTiver à distinguer.

Je me rappelle combien je fus frappé de la facilité avec laquelle on arrive à reconnaître toutes les parties de l'enfant au moyen du palper , la première fois que mon père me montra la manière de le pratiquer. — Après m'avoir fait délimiter la matrice par la percussion et la palpation il me demanda : « Et maintenant, que sentez-vous là dedans ? »

— Je sens, lui repondis-je, des bosselures , des points plus résistants et des points plus dépressibles , puis... c'est tout. Il me mit alors dans les mains une tumeur, grosse comme deux poings , située un peu au-dessus de l'ombihc , à peu près sur la ligne médiane , arrondie , moins dure que l'os , plus dure que le muscle. « Qu'est cela? » me dit-il.

— Cela pourrait être une tête ou un pelvis, à en juger par le volume et la forme arrondie, lui répondis-je.

— Et plus à gauche?

— Je sens une petite tumeur angulaire, un peu plus grosse que l'angle formé par un doigt fléchi, plus mobile que la première. Et , comme je cherchais à la mieux reconnaître , elle s'échappa brusquement de mes doigts.

— Est-ce un genou , ou un coude , ou un talon ?

Le mouvement que j'avais senti ressemblait à une ruade et le volume de la tumeur me fit diagnostiquer un talon.

Reprenant la première tumeur je constatai qu'elle se conti-

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nuait sans interruption , tout le long de la paroi gauche du ventre jusqu'au de'troit supe'rieur ; le long de la paroi droite, le ventre était dépressible et comme sourdement fluctuant. Plaçant alors les deux mains de façon à ce que leur bord cubital correspondît aux plis des aînés, je les enfonçai peu à peu et tombai sur un fond dur; je tenais entre elles une grosse boule, d'une consistaoce osseuse, la tête. Je portai le diagnostic d'une grossese arrive'e près de son terme , avec enfant vivant, puisqu'il se remuait , et placé en position occipito-cotyloïdienne gauche. L'auscultation et le toucher vinrent confirmer un diagnostic sur lequel je n'avais déjà plus de doutes.

L'exploration que mon ''père venait de me montrer, je l'ai fait exécuter à mon tour par mes élèves plus de 3oo fois déjà et je ne me rappelle pas , qu'une seule fois, ils ne soient pas arrivés, sous ma direction, à poser le diagnostic complet et certain de la présentation et même de la position de l'enfant.

Le palper n'est pas également facile chez tous les sujets.

Chez certaines pluripares on arrive à reconnaître aussi clairement les parties fœtales que si elles n'étaient recouvertes que d'un linge. Chez les primipares aux parois abdominales et utérines épaisses et fermes, les sensations recueillies par le tact sont moins évidentes, sans doute, mais, avec un peu d'habitude ou de persévérance et d'attention, on n'en arrive pas moins toujours à déterminer avec précision les rapports du contenu avec le contenant. Les circonstances, tout à fait exceptionnelles, qui peuvent empêcher le palper , ou lui ôter de sa précision , sont certaines tumeurs du ventre, la péritonite, l'hydramnios et le spasme ou la rétraction de la matrice, surtout après l'écoulement des eaux.

A propos du diagnostic des grossesses gémellaires et des diverses présentations du fœtus , nous entrerons dans les détails d'une exploration à laquelle , en raison des services qu'elle peut rendre , nous attachons la plus grande importance.

Mouvements actifs du fœtus. Nous venons de voir que le fœtus peut être déplacé par la pression ou le choc. Il nous reste à dire qu'il est capable aussi de se déplacer lui-même et d'exécuter des mouvements actifs. Ces mouvement sont assez forts pour être perçus par la femme et reconnus par l'accoucheur. La mère les compare d'abord à une sorte de frémissement intérieur, à un léger frottement , à la sensation que produirait un insecte ou un ver se remuant dans le ventre. Bientôt ce sont de petits coups secs , isolés ou répétés. Quelquefois il semble à la femme

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que son enfant se balance et que , dans ses oscillations , il vient re'gulièrement , comme un pendule , frapper un ou deux points du ventre. Examinant un Jour un femme enceinte , mon père fut frappé de la re'gularité et de l'uniformité d'un double mouvement qui se produisait à la fois en haut et à gauche et en bas et . à droite du ventre , et comme il s'en étonnait , la mère lui dit : « Je suis habituée à ce manège, mon enfant a souvent le hoquet. » Et la comparaison était juste, on eût dit des secousses produite par le hoquet.

Quand le fœtus a acquis plus de volume et de force , ses mouvements deviennent assez étendus et assez énergiques pour qu'on puisse les voir. Prenant un point d'appui en bas ou en arrière , il soulève et fait saillir un point opposé de la matrice. Ces saillies, plus ou moins larges, subsistent quelques secondes, puis disparaissent , comme elles sont venues , brusquement.

Époque de leur apparition. Les caractères des mouvements étant en rapport avec le développement du produit, doivent normalement l'être aussi avec l'âge de la grossesse. La sensation de frottement ou de reptation se fait ordinairement sentir au commencement du 5e mois , et même dans le courant du 4^ chez les femmes qui y sont attentives. Les coups secs viennent ensuite et persistent jusqu'au 7^ mois environ , et sont remplacés alors par des soulèvements partiels des parois utérines. Rœderer, qui suppose la gestation de 270 jours (38 septénaires et 4 jours) et calcule à partir de l'accouchement, a trouvé que .les premiers mouvements se faisaient sentir de 4 mois moins 4 jours, à 4 mois et 17 jours. Il note des cas exceptionnels où ils s'étaient accusés à 3 mois 5 jours déjà, et d'autres à 5 1/2 mois seulement.

La grande quantité des eaux amniotiques ou la complication d'une hydropisie ascite peuvent rendre la sensation des mouvements plus obscure. Chez une femme pléthorique , une saignée provoque quelquefois, ou rend plus énergiques, les mouvements d'un fœtus jusqu'alors inaperçus ou très-obscurs.

Quelques femmes apathiques ou inattentives s'aperçoivent à peine de ces mouvements , tandis que d'autres en sont véritablement incommodées.

Quelquefois ils existent et sont normaux , mais la femme méconnaît leur nature et les rapporte à d'autres causes : dépla- . céments de gaz, de matrice , etc. Chose étonante , ils sont parfois assez forts pour être constatés par l'accoucheur quand la femme ne les ressent pas encore ! Chez une Dame , enceinte pour la

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première fois après 9 ans de mariage, nous avons reconnu les mouvements de l'enfant à diverses reprises, plus d'un mois avant qu'elle les ressentit elle même et qu'elle voulût croire à sa grossesse.

Les mouvements du fœtus n'ont rien de régulier dans leurs retours. P. Dubois pense, et nous croyons avec lui, que dans le sein de sa mère l'enfant a déjà ses moments de veille et de sommeil. Il est au moins certain qu'il reste souvent plusieurs heures dans le repos le plus complet, pour montrer ensuite des accès de pétulance incommode. Il y a du reste, quant à la vivacité, la même différence entre les enfants avant qu'après leur naissance. Chez beaucoup de femmes c'est le soir, quand elles se mettent au lit , que les mouvements sont le plus prononcés ; peut-être y sont-elles alors plus attentives ; mais il se pourrait aussi , du moins dans certains cas , que dans cette position horizontale , l'enfant reposât sur son cordon ombilical et qu'il en résultât un malaise, cause de son réveil et de son agitation. Il est certain aussi qu'en appuyant fortement et d'une manière continue sur une partie du fœtus , on lui fait faire des mouvements actifs évidents. D'autres mères sentent surtout les mouvements quand approche l'heure de leurs repas, comme si l'enfant avait faim avec elle. Chez d'autres les mouvements se manifestent à l'occasion de l'ingestion de boissons froides ou chaudes. Une femme nous a dit un jour : « Mon enfant aimera sûrement le « café : chaque fois que j'en bois, il remonte pour venir en « prendre sa part. »

Les mouvements sont quelquefois incommodes et même douloureux en certains points. Cela peut dépendre de ce que le choc tombe sur des nerfs , des ganglions nerveux ou sur un viscère malade. Si le point douloureux est dans l'utérus et que l'on puisse réveiller constamment la douleur par la pression en ce point, il est à craindre qu'il existe une métrite ou une placentite, et une saignée, générale ou locale, pourra être indiquée.

Il est probable que le fœtus est susceptible de certaines sensations à l'occasion desquelles il se meut, puisque le ballottement, la pression ou simplement l'application d'une main froide sur le ventre, peuvent provoquer des mouvements actifs. On sait aussi que si , lors de l'accouchement surtout , le cordon ombilical vient à être comprimé , l'enfant exécute des mouvements tumultueux , désordonnés et comme convulsifs. Quand cette agitation amène l'heureux résultat de faire cesser la compression, tout rentre dans l'ordre , mais si la compression persiste ou se reproduit , la mort

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du fœtus , et par conséquent la cessation de tout mouvement actif, survient bientôt. Le vulgaire croit que l'enfant n'a vie qu'à partir du moment où ses mouvements se font sentir. La législation anglaise semble avoir partagé cette erreur, ou du moins elle a contribué beaucoup à l'accréditer. Elle ne punit que d'une amende, ou tout au plus de la déportation, l'avortement provoqué avant le 4e mois , tandis qu'elle considère comme un véritable homicide, et punit de mort, l'avortement provoqué passé cette époque.

Nous savons comment on peut constater les mouvements actifs ou , au besoin même, comment on peut les provoquer. Il importe de toujours bien analyser ce symptôme : il est un signe certain non-seulement de la grossesse , mais encore de la vie de l'enfant.

Ce sont les mouvements actifs qui , pour les femmes , viennent lever les doutes qu'elles pouvaient conserver sur leur position. Toutefois il faut se rappeler.:

1° Qu'ils peuvent ne pas être perçus quoique l'enfant vive ; 2° qu'ils existent parfois et sont même assez forts sans que la femme les ressente ou reconnaisse leur véritable nature ; 3° que beaucoup de femmes croient sentir des mouvements qu'elles attribuent à un fœtus, alors qu'elles ne sont pas enceintes. Ceci s'observe surtout chez celles qui désirent ardemment avoir un enfant et aussi chez celles qui le redoutent ; chez celles qui sont arrivées à l'âge de retour ; chez les femmes hystériques ; chez celles enfin dont la menstruation est troublée ou suspendue par une cause quelconque. Ces mouvements illusoires ou trompeurs sont dus à des déplacements de gaz , à des contractions insolites des intestins, et peut-être de l'utérus, ou à des spasmes partiels des muscles abdominaux. Le plus souvent ce sont des phénomènes hystériques. 11 paraîtrait que certaines femmes ont mystifié leurs médecins (i) en imprimant à leurs parois abdominales des mouvements partiels , ondulatoires et simulant bien ceux d'un enfant. Mais il n'y a évidemment que ceux qui se contentent d'un examen superficiel qui puissent être les dupes de semblables supercheries.

(1) A. Paré parle « d'une grosse garce de Normandie qui feignait avoir un serpent dans le ventre » et Mauriceau (maladies des femmes 1712, p. 114), cite le fait d'une farceuse du même genre qui mystifia plus de 3o chirurgiens : elles ont dû bien rire !

Le plus souvent les femmes sont d'une entière bonne foi dans leur illusion. Nous voulons rappeler ici un fait historique célèbre. Marie Tudor désirait ardemment devenir mère ; son ventre se développait et il avait déjà un certain volume quand le légat du Pape arriva à la Cour. En ce moment elle éprouva des mouvements qui la comblèrent de joie parce qu'ils confirmaient de chères espérances. Et les courtisans de la comparer à la mère de St Jean-Baptiste, recevant la visite de la S^^ Vierge , et le clergé de faire des prières publiques pour le rejeton royal, et tout le monde d'attendre impatiemment l'événement. On attendit longtemps.... Marie Tudor n'était qu'hydropique.

Montgomery est appelé auprès d'une Dame qui se croit en travail. Il constate qu'elle n'est pas même enceinte , quoique son mari , médecin , assurât avoir parfaitement senti les mouvements de l'enfant. Nous avons vu beaucoup de cas analogues. Ces erreurs ont leur enseignement : elles prouvent l'importance des examens sérieux et approfondis.

AUSCULTATION. Fodéré et Mathias Mayor pensèrent les premiers que le stéthoscope, récemment imaginé par Laennec, pourrait aussi être appliqué utilement à l'utérus gravide. En 1818, Mayor annonça qu'on pouvait entendre les bruits du cœur du fœtus. En 1823, Kergaradec entendait, outre les bruits du cœur , un bruit de souffle , correspondant , croyait-il , à l'insertion du placenta.

L BRUIT DE SOUFFLE. Le bruit de soufHe est isochrone au pouls de la femme. On l'a comparé au bruit d'une respiration courte et faible et , avec plus de justesse , au souffle qu'on entend dans certaines affections du cœur , des gros vaisseaux ou du sang (anévrisme , chlorose, etc.) D'après M. Chauveau, de Lyon, le bruit de souffle se produit toutes les fois qu'une colonne liquide passe, avec une certaine force, d'un tuyau plus étroit dans un tuyau plus large , que la différence de calibre dépende d'une dilatation ou d'un rétrécissement par compression. De plus , ce n'est pas le frottement dans le point rétréci qui donne lieu au murmure : c'est le frémissement de l'onde sanguine se précipitant d'un canal plus étroit dans un canal plus large.

Où se produit le souffle pendant la grossesse?

1° Kergaradec pense que c'est dans le placenta lui-même. De là le nom de souffle placentaire qu'il lui donne ;

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2° H o h 1 croit qu'il siège dans les vaisseaux utéro-placentaires : souffle iitéro-placentaire ;

3° Pour d'autres, il se produit dans les vaisseaux utérins : souffle utériji ; mais ici encore les opinions varient ; ainsi :

a) D'après P. Dubois, il dépendrait de ce que les artères lancent directement leur sang dans de larges sinus veineux. L'explication de Dubois repose sur une erreur anatomique, et M. Jacquemier a démontré que dans l'utérus, comme dans les autres organes, un réseau capillaire sépare toujours les artères des veines.

b) D'après d'autres (Carrigan, Carrière), le bruit se produirait dans les artères au moment où elles se dilatent en pénétrant dans le tissu utérin. La compression exercée par l'enfant sur quelque artère, ainsi augmentée de volume, pourrait expliquer le bruit, son inconstance et sa fugacité (De Paul). Les artères étant surtout développées dans le voisinage du placenta , c'est là

«qu'on trouverait le bruit le plus souvent (Carrière).

c) D'après Cazeaux, c'est dans l'état chlorotique du sang qu'il faut chercher la cause du souffle. Mais le bruit de souffle s'observe aussi chez les femmes pléthoriques et sanguines.

d) D'après Laharpe, le phénomène ue dépendrait ni de ^ l'état du sang , ni de la dilatation des vaisseaux , mais bien de 1 leur multiplicité. Le bruit de chaque vaisseau isolé est impercep- I tible ; mais tous ces murmures réunis se renforcent et peuvent . arriver jusqu'à l'oreille. Quand un seul homme marche dans la ;rue, le bruit de son pas peut n'arriver point jusqu'à vous, mais i qu'un régiment vienne à passer, vous l'entendrez sûrement.

4° D'après Bouillaud, le bruit de souffle se produit en (.dehors de l'utérus et est dû à la compression des grosses artères woisines : aorte , iliaques primitives , externes et internes. De là île nom de souffle abdominal.

5° Tout récemment M. Glénard, de Lyon, a soutenu que le bruit de souffle prenait naissance dans les artères épigastriques, puis , reconnaissant son erreur , il a placé le bruit dans une artère, grosse comme l'humérale , et servant d'anastomose entre . U'artère utérine et l'artère utéro-ovarienne.

Sans nier que le souffle puisse se produire dans les vaisseaux lutérins, soit par le fait de leur dilatation, soit par la compression (.que le fœtus peut exercer sur eux , nous croyons que ce bruit sse passe le plus souvent dans les gros vaisseaux du voisinage (.comprimés par l'utérus. Nous nous expliquons ainsi parfaitement : 1° Pourquoi il ne se manifeste qu'à une époque assez avanicée de la gestation ;

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2° Pourquoi, chez la même femme, il s'entend parfois alternativement des deux côte's, parfois simultane'ment des deux côtés, par la compression alternative ou simultanée des deux artères iliaques, et cela quoique la grossesse soit simple ;

3° Pourquoi il s'entend le plus souvent en bas , sur l'un des côtés de l'utérus , bien qu'il puisse aussi s'entendre au milieu ou en haut par la compression de l'aorte ;

4° Pourquoi il naît et disparaît parfois sous l'oreille ;

5° Pourquoi on peut l'entendre encore après la mort du fœtus ;

6° Comment M. Jacquemier a pu le constater 23 fois chez i3o femmes qui venaient d'accoucher, M. Carrière, 24 heures, et M. Collins, 44 heures après la délivrance;

7° Enfin pourquoi il se produit aussi dans des cas de tumeurs abdominales, étrangères à la grossesse.

Le bruit de souffle n'a donc pour nous qu'une seule signification : il indique la compression d'un gros vaisseau. Mais comme la grossesse est de beaucoup la cause la plus fréquente de ces compressions , il s'en suit que l'existence du bruit aura une certaine valeur pour la faire soupçonner.

Epoque. C'est ordinairement vers 4 mois , quand l'utérus s'élève au-dessus du petit bassin , que le bruit de souffle se manifeste ; son intensité augmente ensuite à mesure que la grossesse avance. Il est parfois si prononcé que l'oreille la moins exercée le reconnaît clairement ; d'autres fois il échappe aux plus habiles. Jacquemier l'a trouvé 62 fois sur 267, soit environ I fois sur 4.

II. BRUIT DE FERMENTATION. Stoltz , de Strasbourg, a entendu des bruissements sourds et irréguliers , comme la crépitation d'un liquide en fermentation , chez des femmes portant un fœtus mort. Il attribue ce phénomène , très-rare du reste , à la formation de bulles de gaz dans le liquide amniotique en décomposition.

Ce que l'on entend souvent, ce sont des gargouillements ou des bruits hydroaériques , dûs à des déplacements de gaz et de Uquides dans les intestins : ils se produisent surtout, et gênent l'auscultation, quand l'oreille appuie sur le ventre,

3° BRUIT CARDIAQUE. On ne peut s'en faire une meilleure idée qu'en auscultant un nouveau-né. C'est un double battement, composé de deux temps qui se suivent de très-près, et dont le premier, plus faible, peut ne pas être perçu, quand le dos de

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l'enfant est situé en arrière, et loin de l'oreille qui explore. La fréquence de ces battements , 120 à 160 par minute , suffit pour les différencier de ceux de la mère et de ceux de l'explorateur lui-même.

L'erreur n'est possible que quand le mouvement du cœur fœtal est fortement ralenti, ou quand le pouls de la femme offre une accélération insolite et, même dans ce cas, pour éviter la confusion , il suffit de tâter le pouls de la mère pendant qu'on ausculte. L'isochronisme parfait est , en effet , une hypothèse à peu près irréalisable.

A la rigueur , le praticien pourrait prendre pour les pulsations cardiaques, les battements de ses propres artères temporales , surtout quand il a le pouls accéléré et qu'il doit se baisser pour ausculter. Qu'il se prenne le pouls à lui-même pendant qu'il ausculte, et toute confusion deviendra impossible. Quoiqu'une oreille exercée puisse les reconnaître plus tôt , ce n'est guère que dans le courant du 5^ mois que les bruits du cœur deviennent manifestes. Leur intensité va alors en augmentant, mais leur fréquence reste à peu près constamment la même jusqu'à l'accouchement. Elle s'accélère cependant parfois à la suite des mouvements actifs que le fœtus exécute.

Quoique le cœur soit situé en avant , le summum d'intensité

. de ses battements correspond à la région postérieure gauche du

' thorax. Voici pourquoi :

1° Les poumons du fœtus sont compactes et, par conséquent,,

ibons conducteurs du son.

2° Par suite de la manière dont l'enfant est ployé sur luimême , le dos est convexe et s'applique assez exactement contre

lia paroi utérine , de sorte qu'il n'y a , pour ainsi dire , que des parties solides entre le cœur du fœtus et l'oreille exploratrice. La partie antérieure du thorax , au contraire , est séparée de l'oreille du médecin par les membres repliés de l'enfant et par une couche plus ou moins épaisse de liquide amniotique. A une certaine période des accouchements par la face seulement , la

j partie antérieure du thorax peut s'appliquer contre la paroi utérine

(Ct devenir, comme nous l'avons constaté, le siège du summum d'intensité des bruits cardiaques.

En général , le summum d'intensité correspond donc à la

[partie postérieure gauche du thorax, et le bruit est d'autant plus

* distinct que cette région est plus superficiellement située et plus exactement appliquée contre la paroi antérieure de l'utérus.

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Il en résulte : 1° que le bruit est plus fort et plus distinct dans les positions dorso-antérieures que dans les postérieures ; 2° que, toutes choses e'gales d'ailleurs , il est le mieux entendu quand les eaux sont peu abondantes ou déjà écoulées. Il ne faut pas oublier qu'il peut se transmettre assez loin d'un côté à l'autre de la matrice, et que c'est en suivant le tronc de l'enfant dans le sens de sa longueur, qu'on l'entend le plus longtemps.

On recherche le bruit cardiaque : 1° pour constater la grossesse ; 2° pour constater si le fœtus est vivant, ou souffrant, ou mort ; 3° pour diagnostiquer sa situation dans le sein de la mère , pendant la gestation et pendant . l'accouchement.

Pendant la gestation. Quand la grossesse est arrivée à une certaine époque , si l'enfant vit , on entendra toujours les battements de son cœur. Sur un nombre de 700 à 800 femmes arrivées à 7 mois , Gaz eaux n'en a pas trouvé une seule qui fit exception. L'absence du bruit cardiaque constitue donc une forte présomption de la mort du fœtus , surtout s'il a existé une cause capable de la produire et si, en même temps, l'utérus a cessé de se développer.

Lorsqu'on entend les bruits cardiaques en deux points éloignés, et qu'ils sont moins prononcés dans les points intermédiaires , lorsque surtout ils ne sont pas isochrones , on est sûr que la grossesse est gémellaire. Mais de ce que l'on n'en entend qu'un, on ne peut pas conclure que la grossesse est simple , car le second fœtus peut être assez profondément situé et assez masqué par le premier, pour que les bruits de son cœur ne puissent pas arriver jusqu'à l'oreille exploratrice.

Dans les grossesses triples nous ne savons pas si l'on a jamais constaté les 3 bruits, soit parce que , comme dans le cas précédent , les bruits de l'enfant refoulé en arriére par les deux autres n'arrive pas jusqu'à l'oreille , soit parce que , après avoir constaté deux bruits, on ne songe plus à en chercher un troisième.

En somme le bruit cardiaque est le seul signe infaillible de la présence et de la vie d'un fœtus. C'est donc à le constater qu'il faut spécialement s'attacher lorsqu'il peut exister quelque doute sur l'un de ces points.

De 41/2 à 7 mois, le bruit du cœur s'entend le plus souvent entre l'ombilic et le pubis , sur la ligne médiane ou un peu à côté. Plus tard on l'entend, le plus généralement vers le milieu de l'espace qui sépare l'ombilic de l'épine iliaque antérosupérieure gauche , les positions occipito-antérieures gauches étant

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de beaucoup les plus fréquentes. C'est donc dans ces points qu'on le cherchera d'abord, à moins que le palper abdominal n'ait décèle' la présence du dos à droite. Pour diagnostiquer sûrement la présentation et la position du fœtus , il faut savoir distinguer le summinn d'intensité et combiner les données de l'auscultation avec celles du palper ou du toucher.

Supposons la partie qui se présente au niveau, ou un peu au-dessus , du détroit supérieur : le bruit cardiaque aura son summum d'intensité au-dessous de l'ombilic s'il s'agit d'une présentation dq sommet , de la face ou de l'épaule. Le summum d'intensité sera au contraire au niveau de V ombilic ou au-dessus dans les cas de présentations pelviennes.

Pendant V accouchement. L'auscultation nous permet de distinguer les positions les unes des autres et par là elle peut nous être très-utile, car si une opération devient nécessaire, s'il faut appliquer le forceps ou pratiquer la version, le procédé opératoire varie selon la position de l'enfant. Elle permet aussi de reconnaître la direction du dos; car c'est le long du dos que le bruit s'étend le. plus loin. (FIG. i6).

L'auscultation rend bien d'autres services encore. Elle nous apprend si l'enfant souffre ou non ; s'il est urgent , pour le conserver , d'agir sans délai ou si l'on peut attendre sans inquiétude.

Elle nous apprend si l'enfant est vivant ou mort et , par conséquent , dans les cas les plus graves et les plus pénibles de la pratique , si nous devons , nous médecins chrétiens , agir sur la mère et faire l'opération de la symphyse ou l'hystérotomie , ou bien si nous pouvons , le fœtus étant mort , recourir à l'embryotomie.

Ausculter , cest tâter le pouls du fœtus et juger , d'après l'état régulier ou troublé de la circulation , l'état physiologique • ou morbide où se trouve le fœtus. Quand l'enfant souffre , les bruits cardiaques présentent parfois une rapidité extraordinaire ; mais le plus souvent ils commencent par se ralentir sans perdre de leur force , puis ils deviennent irréguliers , intermittents. Si

Fig. 16.

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la souffrance continue ou s'aggrave, ils deviennent plus rares, plus faibles et ils finissent par s éteindre tout à fait. Il ne faut pas prendre pour un signe de malaise inquiétant, le trouble circulatoire que le fœtus pre'sente souvent à la suite d une contraction utérine énergique ou prolongée ; car bientôt après que la cause perturbatrice a cessé, les bruits cardiaques reprennent leur force, leur fréquence et leur rhythme accoutumés. L'intervention de l'art étant indiquée quand la circulation fœtale se trouble notablement, on fera bien de toujours ausculter au début du travail, et on devra le faire d'autant plus fréquemment et soigneusement que l'accouchement présente des retards , des difficultés ou des dangers. D'après Frankenhauser , les battements du cœur seraient plus fréquents chez les petites filles (140 à 160) que chez ]es petits garçons (120. à 140) Nous ne croyons pas cependant que l'auscultation puisse suffire à faire reconnaître sûrement le sexe d'un enfant in utero. D'après certains auteurs , la lenteur des pulsations indiquerait, non le sexe masculin, mais la force du fœtus , et un petit garçon faible aurait le pouls accéléré , tandis qu'une petite fille robuste l'aurait lent. De plus , diverses causes peuvent précipiter ou ralentir les mouvements du cœur de l'enfant, et l'accoucheur qui aurait dans ce signe une confiance absolue, courrait le risque d'annoncer à la même femme , tantôt un garçon , tantôt une fille, (i)

Le stéthoscope présente quelques avantages sur l'auscultation immédiate : il permet de déprimer davantage les pai'ois abdominales et utérines ; — il circonscrit mieux le champ d'observation; — il répugne moins à la femme ; — il soustrait plus sûrement l'oreille au bruit qui peut résulter du frottement des cheveux ou de la barbe contre les parois abdominales, qui suivent toujours plus ou moins les mouvements respiratoires.

Certains auteurs prétendent qu'on peut entendre le bruit résultant des mouvements du fœtus : Toreille peut percevoir les mouvements par le tact qu'elle a très-fin... mais non pas les entendre : le déplacement des membres ne produit pas de clapottement et le bruit hydroaérique qui accompagne parfois le mouvement, se passe dans les intestins.

(1) D'après des recherches faites en Allemagne, on trouverait dans un tiers des cas 160 pulsations, dans un autre tiers 120, dans le dernier tiers 140. Une fois sur trois, lauscultation n'apprendrait donc rien sur le sexe de l'enfant, tandis qu'en devinant toujours un garçon , on a plus d'une chance sur deu.x (106 sur 100) de ne pas se tromper.

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M. Nauche a imaginé un hystéroscope vaginal au moyen duquel il ausculte l'utérus par le vagin. Cet instrument et cette méthode offrent des inconvénients qui ne sont compensés par aucun avantage réel.

4. Bruit funiculaire. Lorsque le cordon forme une circulaire et qu'il passe , pai' exemple , derrière le dos de l'enfant , on entend quelquefois dans le point correspondant , des pulsations qui ont la fréquence des bruits cardiaques , mais qui en diffèrent : [O en ce qu'elles sont simples, comme les pulsations artérielles ; — 2^ en ce qu'elles s'accompagnent d'un bruit de souffle, si le cordon éprouve un certain degré de compression.

L'existence de ce phénomène pendant le travail fera soupçonner que l'enfant naîtra avec une circulaire du cordon autour du tronc et, peut-être aussi, dans un état d'asphyxie.

Nous ne croyons pouvoir résumer plus utilement l'exposé que nous venons de faire des symptômes de la grossesse, qu'en présentant au lecteur le tableau synoptique de tous ces phénomènes , classés dans un ordre qui les rend faciles à retenir.

TABLEAU DES PHÉNOMÈ^