I. DU TOUCHER

On entend par le toucher l'introduction d'un ou de plusieurs doigts dans le vagin (toucher vaginal) ou dans le rectum (toucher rectal) , dans le but d'explorer les parties accessibles par ces voies.

TOUCHER VAGINAL. On a dit du toucher vaginal qu'il est la boussole de l'accoucheur. Le doigt du praticien doit être clairvoyant (i) : cette clairvoyance ne s'acquiert que par un long exercice.

Le toucher sert au médecin comme à l'accoucheur pour reconnaître :

Si les organes intra-pelviens ont leur conformation , leur situation et leurs rapports normaux ; s'ils sont sains ou malades; si la femme a eu des enfants ; si la femme est enceinte ou si elle ne l'est pas ; — dans le cas de grossesse, si elle est normale ou non ; à quelle époque elle est arrivée ; si l'accouchement est déclaré ou non ; s'il est déclaré , à quelle période il est parvenu;

(i) Dans quelques localités Hollandaises les accoucheurs et les sages-femmes ont encore pour enseigne un long doigt surmonté d'un œil.

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enfin si tout est bien ou mal disposé pour cette fonction : du côté du canal osseux ; du côté des parties molles , du col surtout , du côté du fœtus et de ses membranes : présentation , position , persistance ou rupture des membranes ; existence ou absence de complications , telles que procidence du cordon , insertion anormale du placenta , etc. Cette longue énumération fait déjà prévoir l'importance et les difficultés du toucher.

Le toucher est l'exploration la plus délicate que le médecin puisse être appelé à pratiquer. Nous ne saurions trop lui recommander la décence , tant par égard pour la femme que par respect pour lui-même; — la douceur, puisqu'il s'agit de porter le doigt sur des organes excitables et sensibles — et V attention, puisque les signes fournis par le toucher varient à l'infini.

Il s'enduira le doigt de cérat , de glycérine , de pommade ou d'huile : ces corps gras rendent l'introduction plus facile et moins douloureuse et ils empêchent, le cas échéant, l'inoculation de la syphilis.

Si la femme est debout , et c'est la position la plus favorable , on l'appuie contre le mur ou contre un meuble et on la prie d'écarter largement les jambes. Si elle est couchée , on lui fait encore écarter les jambes et fléchir les cuisses sur le bassin. Au moment de l'accouchement, ou lorsqu'il importe d'arriver trèshaut , mais alors seulement , il y a avantage à toucher avec le médius joint à l'index, on gagne ainsi lo à i5 millim. (Stein).

Nous ne nous servons habituellement que d'un seul doigt , l'indicateur , que nous tenons étendu, tandis que les autres doigts et le pouce sont fléchis sur la paume de la main. On peut aussi tenir les doigts étendus et écartés de l'index ; mais ces doigts, engagés alors entre les fesses, privent la main d'une partie de sa liberté et empêchent le doigt introduit de se ramener vers le pubis. L'accoucheur se met en face de la femme et, après avoir posé le genou gauche à terre , il ghsse la main gauche sous les jupons , au-dessus ou au-dessous de la chemise , pour aller à la recherche du fond de l'utérus. Il porte alors l'indicateur droit sur le périnée et le ramène vers la vulve. Il examine en passant l'état des grandes lèvres et tient compte de leur volume , de l'absence ou de la présence de varices , d'infiltration , etc. Il les écarte ensuite , surtout en arrière , reconnait si elles sont bien lubréfiées , si le périnée et la fourchette sont intacts ou déchirés. Il pénètre ensuite dans l'ouverture vaginale dont il apprécie la largeur ou letroitesse. Il fait de même pour

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le vagin. Les parois de ce canal peuvent être relâche'es et comme poussées vers l'extérieur ; elles sont plus ou moins assouplies et lubréfiées et leurs rides plus ou moins apparentes et fermes. Des urines dans la vessie, des fécès dans le rectum, peuvent former tumeur à la paroi antérieure ou postérieure. Enfin des granulations peuvent exister sur l'une ou l'autre paroi. Ce sont là toutes conditions qu'il faut noter et dont la connaissance peut rendre des services à divers points de vue.

Il faut aller ensuite à la recherche du col qu'on reconnaît à sa fermeté, généralement plus grande que celle des parois vagtnales ambiantes, à la saillie qu'il forme et à l'ouverture qu'il présente.

Le col reconnu , il faut tenir compte : de son élévation ; de sa situation ; de ses dimensions ; de sa forme ; de sa direction ; de sa consistance en bas, au milieu, en haut ; de la forme et de la perméabilité de son ouverture.

Le col se trouve normalement au centre de l'excavation, à égale distance des parois du bassin et vers le milieu d'une ligne qui réunirait le sommet de l'arcade pubienne au milieu de la courbure du sacrum (FIG. 8 et 9). Sa longueur est de 22 à 27 millim. sa largeur de 27, son épaisseur de 11 à 14. Conique chez les femmes vierges , il devient le plus souvent cylindrique après un accouchement. Mais, comme le gland de la verge auquel on peut le comparer , il présente de légères variétés de conformation individuelles. Il est dirigé de haut en bas et d'avant en arrière, comme l'axe du détroit supérieur. Sa consistance est presque cartilagineuse chez les femmes vierges ; elle est musculaire chez celles qui ont enfanté : des états pathologiques divers peuvent la faire varier à l'infini ; pendant la grossesse elle devient comme gélatineuse et le ramollissement qui commence en bas s'étend d'autant plus haut que la femme s'approche plus du terme.

L'ouverture du museau de tanche est arrondie ou légèrement elliptique : chez les femmes qui ont déjà accouché elle s'allonge transversalement et présente souvent des circatrices , traces de déchirures qui parfois séparent complètement la lèvre antérieure de la postérieure. Pendant la grossesse le col s'entr'ouvre chez les pluripares , et quelquefois aussi mais rai'ement chez la primipare, de façon à admettre, vers 6 mois, l'extrémité du doigt jusqu'à la racine de l'ongle et, plus tard même, jusqu'à permettre au doigt d'atteindre l'orifice interne du canal cervical et de toucher les membranes de l'œuf.

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Après avoir examiné le col , il faut explorer les culs-de-sac du vagin pour constater avec la pulpe du doigt si le segment inférieur de l'utérus est développé et , s'il est possible , pour reconnaître la nature du corps qui s'y trouve contenu. En plaçant le doigt sur le museau de tanche, on essaiera de soulever la matrice pour apprécier son poids et sa mobilité. En portant l'indicateur dans le cul-de-sac postérieur et en accrochant le col pour le ramener en avant, on reconnaîtra très-bien aussi la mobilité dont la matrice jouit dans le sens antéro-postérieur. Ces deux manières d'explorer la mobilité s'appliquent à l'état de vacuité et aux premiers mois de la grossesse seulement.

Nous avons jusqu'ici supposé la femme debout , mais diverses circonstances peuvent faire qu'il faille la toucher couchée. Lorsqu'il s'agit de reconnaître une grossesse commençante ou une maladie utérine , il est bon de pratiquer le toucher dans les deux positions , certains symptômes se recueillant plus aisément dans l'une que dans l'autre.

La femme étant au lit , l'accoucheur lui fait fléchir et écarter les cuisses et , tandis que d'une main il déprime la paroi abdominale relâchée pour fixer le fond de l'utérus , de l'autre , il va à la recherche du col. Tenant ainsi l'organe entre les deux mains il en mesure exactement la longueur ; quelquefois même il peut juger approximativement de son épaisseur , en plongeant les doigts derrière le fond de la matrice , d'une part , et en ramenant l'indicateur en avant du col , d'autre part. Il importe que la femme ait uriné avant cette exploration et qu'elle soit à jeûn.

DU BALLOTTEMENT. Au point de vue du diagnostic de la grossesse, le signe le plus important que le toucher fournisse est le ballottement. Les parois utérines sont d'abord trop épaisses et trop fermes et l'embryon est trop petit pour qu'on puisse le sentir du doigt. Mais bientôt il se développe et les parois utérines s'assouplissent de manière qu'à 4 1/2 mois, et quelquefois même à 4 mois, il devient possible de le sentir à travers les parties molles interposées et, comme il nage dans le liquide amniotique, le moindre choc suffit pour lui faire abandonner le doigt. C'est à cette sensation d'un corps qui fuit sous un léger choc qu'on a donné le nom de ballottement. Immédiatement après cette sensation le doigt explorateur en éprouve une autre plus importante : il sent le fœtus déplacé retomber directement sur lui. Quelquefois, l'impulsion ayant été trop forte ou dirigée obhquement,

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le fœtus va retomber sur un autre point du segment infe'rieur de la matrice et ne revient sur le doigt qu'en glissant doucement et d'une manière insensible. Quand il a repris sa position première de nouvelles impulsions amènent les mêmes résultats. Il se peut cependant , si le choc a e'té trop fort ou s'il a provoqué un mouvement actif chez le fœtus, que celui-ci prenne une autre situation et que le ballottement ne puisse plus se répéter. C'est pourquoi le choc doit se borner à une légère flexion de la dernière phalange.

Nous avons dit pourquoi ce phénomène fait défaut au début de la grossesse. Il est le plus manifeste du 6^ au 7^ mois. Moins la grossesse est avancée, plus le fœtus est léger et mobile, et l'on comprend, qu'avec de l'exercice, on parvienne à déterminer à peu près son poids ou son âge d'après les caractères du ballottement. Vers le 9^ mois le fœtus touche de la tête le segment inférieur de la matrice , tandis que ses fesses , ses genoux et ses pieds sont en contact avec le fond du viscère ; il ne flotte plus dans le liquide et on ne peut plus le faire ballotter , mais on peut encore le faire ghsser de côté ou le soulever en le phant sur ses articulations (déplacement par glissement ou par soulèvement). On reconnaît du reste alors aisément le fœtus à son poids , à la largeur des surfaces accessibles et à d'autres signes que nous examinerons bientôt.

Pour produire le ballottement , il faut que la femme soit debout : on applique la main gauche sur le fond de l'utérus, soit pour sentir le mouvement imprimé de bas en haut , soit pour abaisser l'enfant vers le doigt explorateur. Ce doigt porté dans le cul-de-sac antérieur déprime peu à peu les parties molles jusqu'à ce qu'il sente quelque partie dure de l'enfant. Il imprime alors un léger choc soit en soulevant le doigt , soit en le fléchissant. Si on ne réussit pas sur la ligne médiane , on porte ses recherches à droite et à gauche ; mais il est à peu près inutile de les diriger en arrière , car l'enfant , obéissant aux lois de la pesanteur , correspond presque toujours à la moitié antérieure du cercle pelvien. Ce n'est guère que chez la femme couchée que le ballottement pourrait se rencontrer en arrière. Quand l'utérus est en besace il est quelquefois nécessaire , pour obtenir le ballottement , de redresser préalablement l'organe ; si non le fœtus soulevé rencontre dans son ascension la paroi postérieure de la matrice , devenue supérieure , et le mouvement qu'on obtient se borne , comme si la grossesse était très-avancée , à un soulèvement ou à un glissement.

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Le ballottement, bien constaté et bien manifeste, est un signe à peu près certain de grossesse. Mais on ne peut pas conclure de son absence à la non existence de la conception ; car le signe peut être obscurci ou par une épaisseur extraordinaire des parois, ou par l'insertion du placenta sur le col. Le fœtus d'autre part peut être dévié , très-élevé et inaccessible , comme cela se voit dans certaines présentations des fesses , du tronc et parfois aussi dans le cas de brièveté du cordon.

Quelles circonstances peuvent induire en erreur sur les caractères du ballottement ? • . •

1° On a dit qu'un calcul volumineux dans la vessie pouvait simuler le ballottement. Mais les calculs vésicaux sont si rares chez la femme et si faciles à reconnaître , que la méprise paraît impossible. Dans cette maladie, on ne trouve, du côté de l'utérus et de son col , aucune des modifications propres à la grossesse et, d'autre part, la lithiase se décèle par son cortège habituel de symptômes , par sa durée , ses douleurs, l'altération des urines , le trouble de leur excrétion et les renseignements fournis par le cathétéfisme.

2° Une cause d'erreur plus fréquente est l'antéversion de la matrice. En effet , le doigt rencontre en avant un corps dur qui peut fuir sous le choc , puis retomber à la manière d'un fœtus ballottant. Pour éviter la méprise il faut remarquer que le col est dévié en sens inverse du fond et qu'il n'a pas subi de ramollissement. Il faut encore constater, par le palper et la percussion , que la matrice ne fait pas à l'hypogastre la saillie qu'elle y fait toujours à l'époque où le ballottement est possible.

Nous croyons devoir citer ici d'autres mouvements passifs dont le fœtus est susceptible : à une certaine époque la femme porte son fruit dans son sein comme dans un vase plein d'eau. A chaque changement de position qu'elle s'imprime, les conditions d'équilibre du fœtus dans le liquide où il flotte changent aussi et l'enfant , vif ou mort , obéissant aux lois de la pesanteur se déplace. Tant que l'enfant est vivant la femme n'a pas conscience de ces déplacements; mais il paraîtrait, d'après P. Dubois, que si l'enfant succombe vers le quatrième mois, alors même que les mouvements actifs n'ont pas encore été perçus , la femme accuse très-nettement les mouvements passifs dont nous venons de parler. Nous n'avons jamais pu constater ce fait , et nous croyons qu'il est difficile de l'expliquer autrement que par les modifications apportées par la mort du fœtus dans la circulation, la vitalité et, par conséquent aussi, dans la sensibilité de l'utérus.

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DU TOUCHER RECTAL. Le toucher rectal ne peut rendre de services que dans des cas assez rares. Il est douloureux et il re'pugne singulièrement aux femmes. On peut cependant être forcé d'y recourir dans certaines circonstances : 1° quand la présence de riiymen ou une anomalie de structure ne permettent pas au doigt de pénétrer dans le vagin ; 2° quand il s'agit de déterminer si une tumeur située en arrière siège dans la cloison recto- vaginale, dans le rectum ou plus en arrière encore.

Il faut faire coucher la femme sur le dos ou sur le côté et introduire le doigt avec lenteur et douceur.