GROSSESSE DISSIMULÉE

5° La tympanite. Il suffit de percuter pour reconnaître l'excès de volume du ventre produit par des gaz.

En résumé : il faut limiter l'utérus par le palper et la percussion et, s'il offre un excès de largeur , analyser les phénomènes concomitants et voir si cet excès de largeur s'explique par un vice de présentation du fœtus , par une hydropisie de l'amnios , ou par une gestation composée.

Difficultés du diagnostic.

Le diagnostic présente de très-sérieuses difficultés dans un grand nombre de cas que nous allons passer en revue et que nous diviserons en deux groupes : dans le premier la fécondation a eu lieu , la grossesse est réelle mais elle est dissimulée, ou larvée , ou son produit s'est profondément altéré : môles, hydrométries, physométrie ; dans le second , grossesses apparentes, la conception n'a pas eu lieu, mais il se produit quelques symptômes qui simulent ceux de la grossesse et pourraient induire en erreur le praticien peu attentif.

icr GROUPE : I. GROSSESSE DISSIMULÉE OU CACHÉE.

La jeune fille ou la femme qui a conçu dans des conditions illégitimes , s'efforce de cacher aussi longtemps qu'elle le peut , jusqu'au moindre signe qui pourrait révéler sa faute. Quelques unes y mettent un art infini et arrivent à termes ans éveiller autour d'elles le moindre soupçon. Consulté par des parents inquiets le médecin est souvent fort embarrassé. Il est délicat et difficile de s'enquérir s'il y a eu des relations qui rendent la grossesse possible ou probable. Mais on peut s'informer si les règles reviennent ou si elles sont supprimées; s'il n'y a pas d'envies ou de dégoûts inavoués, mais qui se trahissent, et des vomissements qu'on veut cacher. On tâchera de se procurer secrètement des urines du matin , et on tiendra compte des modifications qui peuvent être survenues dans le faciès , dans le moral et dans les formes de la femme. L'attention se portera surtout sur le développement des seins , des hanches et du ventre.

Mis en présence de la femme soupçonnée , le médecin a besoin du flair d'un juge d'instruction : il étudiera la manière dont elle se présente , sa démarche , son port , sa contenance.

GROSSESSE LARVÉE

Les conditions d'équilibre de la marche et de la station changent par le feit de la grossesse, et la femme grosse reporte les épaules et le haut du tronc en arrière, pour contrebalancer la surcharge du ventre : il en résulte une attitude particulière , un peu majestueuse , sur laquelle un œil attentif ne se trompe point , quels que soient les efforts que la femme tente pour la dissimuler. Un tablier , un peignoir , un châle savamment drapés , les bras croisés au-devant du tronc , etc. , dissimulent la saillie compromettante du ventre. Le médecin notera ces petits trucs sans avoir l'air de les remarquer ; il fera quelques questions incapables de trahir ses soupçons et relatives à des fonctions éloignées , la digestion , par exemple ; puis il fera remarquer le développement de l'abdomen et il écoutera , comme s'il la croyait , l'explication qu'on lui en donnera. Comme il faut beaucoup d'esprit pour bien mentir , il est rare que cette explication ne renferme pas des détails suspects ou des invraisemblances ; mais le praticien se gardera de les relever et il finira par demander, pour pouvoir guérir l'indisposition , à examiner le ventre. Or , il n'est pas de grossesse dissimulée ou cachée possible avec cet examen qui lève tous les doutes.

Nous ne connaissons pas pour le médecin de position plus embarrassée et plus délicate que celle où le place la découverte de certaines conceptions illégitimes : il n'en est point où il doive se montrer davantage homme de tact, de discrétion et de bon conseil.

2. GROSSESSE LARVÉE OU MASQUÉE. Ordinairement la femme enceinte est d'une entière bonne foi , mais elle se trouve dans des conditions qui l'induisent en erreur et qui peuvent aussi tromper le médecin. Ainsi : quelquefois la grossesse s'accompagne dès le début , de fièvre , d'amaigrissement , de toux , avec ou sans expectoration , avec ou sans matité au sommet des poumons , etc.; on croit à une maladie de poitrine et, cette idée admise, on attribue la suppression des règles à l'affection pulmonaire.

D'autres fois la maladie de poitrine est réelle ; mais sa préexistence distrait l'attention du médecin de l'état de la matrice , et la grossesse intercurrente reste inaperçue.

11 peut en être de même dans les maladies du bas-ventre et, spécialement, dans le cas d'hydropisie ascite et d'hydropisie enkystée de l'ovaire. L'erreur est d'autant plus facile à commettre que la tumeur de l'ovaire, la présence du liquide et une certaine sensibilité du ventre peuvent gêner l'exploration et masquer le développement de la matrice.

GROSSESSES MOLAIRES

Pour éviter ces sortes d'erreurs , il faut : i° songer à leur possibilité' ; 2° refaire de temps en temps son diagnostic en se demandant si tous les phénomènes observés s'expliquent suffisamment pai- la maladie que l'on a d'abord supposée ; 3° il faut, enfin, bien explorer l'utérus par le toucher , par le palper , par la percussion , par l'auscultation , etc. , en un mot , par tous les moyens que nous avons indiqués.

Dans les cas que nous venons de passer en revue , la grossesse existe , elle parcourt régulièrement ses périodes , seulement elle reste cachée ou méconnue. Mais il ne faut pas oublier que l'embryon ou le fœtus peut succomber et être retenu plus ou moins longtemps dans la matrice. Dans ces cas on observe d'abord les phénomènes subjectifs de la grosssesse ordinaire , mais bientôt , à la suite d'une cause, appréciable ou non, la femme accuse divers malaises : pesanteur dans le bassin, sensation d'un corps inerte se portant à gauche ou à droite , selon les positions ; affaissement des seins ; puis survient un suintement, sanguin ou fétide, par les organes génitaux externes. On observe en outre l'arrêt complet du développement du ventre et, quelquefois même, une légère diminution de son volume : il y a absence ou cessation des signes qui dénotent vie du produit. Il est rare du reste que , l'enfant étant mort , l'expulsion de l'œuf se fasse longtemps attendre.

3. DES GROSSESSES MOLAIRES. 1° MOLE HYDATIQUE (i. On donne le nom d'hydatides utérines à des vésicules, ordinairement fort nombreuses , tantôt agglomérées autour d'un axe commun, à la manière des verticilles, — tantôt disposées en grappes, à la manière des grains de raisins.

Anatomie. Ces vésicules portent-elles bien leur nom et sontelles des vers vésiculaires ou cystiques — ou bien répresententelles une altération anatomique des éléments de l'œuf?

Les travaux de notre collègue Van Beneden ont démontré que les tœnias et les hydatides, sont deux phases d'une même existence, deux formes d'un seul et même ver. Le tœnia, sexué, habite les cavités tapissées d'une muqueuse ; l'hydatide , agame , vit enkysté dans l'épaisseur même des tissus ou dans des cavités closes. L'hydatide d'un herbivore devient le tœnia du carnassier dont l'herbivore est la proie.

(i) Voir : Mémoire sur les môles hydatiques, par L. J. Hubert (mémoires de l'acad. de méd. de Belgique i86o).

GROSSESSES MOLAIRES

On a trouvé des hydatides (cysticerques ou échinocoques) dans le foie , la rate , le rein , le sein , le tissu cellulaire , les muscles et jusque dans l'œil de l'homme. Il n'y aurait donc rien d'extraordinaire à ce qu'on les rencontrât aussi dans l'e'paisseur du muscle utérin, mais il serait surprenant qu'ils prissent , contrairement à leurs habitudes , domicile dans une cavité tapissée par une muqueuse, comme l'est la cavité uérine.

Reuss, Ruysch et Albinus considéraient déjà les vésicules de la môle utérine, comme des altérations des vaisseaux sanguins et Vallisnieri, comme un état morbide des vaisseaux lymphatiques du placenta,

Velpeau d'abord, puis Cruveilhier , M^e Boivin, MM. Robin et Lebe-rt ont établi qu'elles consistent dans la dilatation, avec hydropisie, des villosités du chorion ou des vaisseaux qu'elles engainent.

Voici la description d'une môle examinée par M. Lebert :

« La pièce se compose de divers éléments. Il y a d'abord (( une masse rougeâtre , friable , assez semblable à la substance « d'un placenta. De plus on aperçoit une très-grande quantité « de vésicules , ellipsoïdes ou globuleuses , transparentes , variant « du volume d'une tête d'épingle à celui d'une amande. Ces « vésicules sont reliées entre elles et fixées dans la masse friable « par des tractus filamenteux assez forts. Quelques unes sont « aussi fixées par leurs deux extrémités. Les autres ne tiennent « que par un point de leur surface, à l'aide d'un court pédoncule, « et flottent comme des grains de raisin. »

« J'ai pu m'assurer que cette môle hydatique est due au « développement des villosités du chorion. A l'état normal , les (( villosités choriales commencent par être creuses; sur les produits « très-rapprochés de l'époque de la conception , on trouve aisé- « ment une cavité dans leur intérieur. Leur pai'oi se compose « de deux couches : l'une extérieure , épaisse , transparente , « hyaline , presque amorphe ; le microscope n'y découvre que « quelques granules, au sein d'une substance privée d'organisation; « l'autre intérieure, tellement mince qu'on ne peut ni l'isoler ni Fa- « percevoir à l'œil nu ; elle est constituée par des cellules et « des noyaux. La cavité renferme de la sérosité. J'ai retrouvé « tous ces éléments dans les parois des kystes placentaires. De « plus sur cette pièce , j'ai vu toutes les transitions entre les « villosités choriales et les vésicules les plus volumineuses. »

GROSSESSES MOLAIRES

Notre collègue M. Van Kempen nous a fourni la note suivante :

(( J'ai examiné au microscope simple et au microscope com- « posé, la pièce pathologique que vous m'avez communiquée. Je « n'y ai reconnu aucune trace de ver échinocoque ou de ses « crochets, mais j'ai trouvé, dans les parois des vésicules, un cy- « toblastème résistant, parsemé d'un grand nombre de cellules, sem- « blables à celles du tissu cellulaire ou conjonctival en voie de « formation. Je considère la tumeur comme provenant de l'hy- « pertrophie des villosités du chorion. »

Les vésicules peuvent recouvrir tout l'œuf, se trouver disséminées dans le placenta, ou être circonscrites sur une portion du chorion.

Parfois on retrouve l'embryon au milieu de la môle : c'est la môle vésîciilaire embryonnée de M™^ Boivin; parfois l'embryon est résorbé et il ne reste que le liquide amniotique : c'est la môle vésiciilaire creuse. Dans une troisième variété, appelée môle vésiculaire en masse , non seulement l'embryon, mais encore les eaux de l'amnios ont disparu ; les parois du sac amniotique se sont soudées et elles forment, avec le chorion et le placenta plus ou moins malades et dégénérés , une masse friable , rougeâtre , comme fougeuse et d'un volume fort variable : on en a vu qui pesaient i6 livres! M. Portai a compté jusqu'à 6070 vésicules dans une seule de ces tumieurs. Le volume de la vésicule elle-même varie de celui d'une tête d'épingle à celui d'un œuf d'autruche (Weller).

La môle adhère à la matrice par l'intermédiaire de la caduque; mais celle-ci peut ne pas s'exfolier du tout , comme elle peut aussi s'exfolier en partie ou en totalité , de sorte que, lors de son expulsion , la masse vésiculaire est tantôt nue , tantôt enveloppée complètement ou en" partie. La fragilité de cette enveloppe et la friabilité de la tumeur elle-même , expliquent pourquoi la môle n'est souvent expulsée qu'en fragments et parfois à des intervalles assez éloignés.

Symptômes. Puisque la môle vésiculaire n'est qu'une dégénérescence de l'œuf, il est tout naturel que la femme accuse d'abord tous les signes rationnels de la conception , mais comme l'embryon meurt bientôt et disparaît généralement , la marche de la gestation devient anormale et les incommodités de la grossesse s'exagèrent parfois, jusqu'à constituer de véritables maladies. L'accroissement de l'utérus est très-rapide et souvent tel que le

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viscère prend en quelques semaines , parfois en quelques jours , un développement qui ferait croire à une grossesse de 5 à 7 mois, alors que la suppression des règles ne date que de 2 ou 3. Parfois le volume du ventre, après avoir augmenté très-vite, reste stationnaire ou même rétrograde, s'il survient des pertes. En somme, au lieu d'être régulièrement progressive et préfixe, comme dans la gestation normale , l'ampliation du globe utérin est capricieuse et inégale.

La matrice présente parfois des bosselures et des inégalités; elle est d'une consistance molle et pâteuse , mais la main n'y rencontre pas les tumeurs dures et mobiles formées par le fœtus ; elle est mate dans toute son étendue et l'oreille y perçoit parfois un frémissemenf , un frôlement caractéristique , ou une sensation comparable à la crépitation des gaines tendineuses enflammées sous le doigt. Elle peut entendre encore un bruit de souffle, mais jamais le double battement caractéristique de la présence d'un enfant vivant. Le col est habituellement ramolli dans une certaine étendue et béant inférieurement ; dans certains cas le doigt peut arriver à l'orifice interne et toucher un corps mou , inégal , spongieux , moins ferme que le placenta , mais moins friable qu'un caillot sanguin. Le segment inférieur de l'utérus est développé — plus épais que dans les cas de placenta prœvia — mais moins dur que lorsqu'il est occupé par une partie fœtale.

Bientôt, à l'occasion d'une violence extérieure ou de contractions douloureuses et intermitentes comme celles de l'accouchement , il survient des pertes plus ou ou moins abondantes , tantôt séreuses , tantôt teintes d'un peu de sang , qui s'arrêtent ordinairement pour se reproduire à des intervalles variables. Quelquefois il se produit de véritables hémorrhagies, dues à la congestion et à la rupture de vaisseaux par suite de décollements. Quand les contractions utérines sont énergiques et soutenues , elles amènent l'expulsion de la môle toute entière ou seulement de quelques uns de ses fragments.

Diagnostic. La manifestation des signes d'une grossesse commençante ; l'apparition de pertes séreuses ou séro-sanguinolentes ou sanguines ; le développement d'abord rapide , et toujours irrégulier , de la matrice ; l'absence des signes caractéristiques d'une gestation normale , à une époque où , d'après le volume du ventre , ils devraient être évidents ; les renseignements de l'auscultation et du toucher ; — telles sont les données sur les-

GROSSESSES MOLAIRES

quelles il faudra baser un diagnostic toujours difficile et que , dans certains cas , l'expulsion de fragments de la tumeur pourra seule rendre certain.

Marche , pronostic , terminaisons. La marche de l'affection est irrégulière quant aux troubles sympathiques qu'elle provoque ; quant à l'abondance , à la durée , au retour et à la nature des pertes ; quant à l'apparition des efforts expulsifs. L'expulsion se fait ordinairement au 3^ ou au 4^ mois , quelques fois au 6e, au 7^ ou au 8^ mois ; dans certains cas elle n'a eu lieu qu'au ii^ et même au iS^ mois, et l'on cite des faits où la femme est morte sans être délivrée. Le plus souvent l'utérus se débarrasse spontanément de son contenu, ou s'ouvre assez pour que l'extraction soit possible, et la femme se rétablit plus ou moins rapidement, d'après l'abondance de la perte et d'après l'état de l'utérus.

En général le part hydatique est plus long , plus douloureux et plus dangereux que l'avortement ordinaire. Car le col de la matrice n'est guère plus préparé que dans la fausse couche et pourtant il doit livrer passage à un corps parfois très-volumineux.

Quand l'expulsion est complète, l'utérus se contracte bien et ferme les vaisseaux béants : la perte est arrêtée et les lochies sont de courte durée. Mais quelques débris peuvent avoir été retenus : s'ils continuent à se développer, le mal n'a fait qu'une étappe et les accidents renaîtront ; s'ils sont détachés, au moins en partie, ils subiront une espèce de fonte putride et s'émietteront en fragments : les lochies seront abondantes, louches et fétides, et il pourra survenir des inflammations , des hémorrhagies consécutives, et de la résorption purulente ou putride.

2" MOLE CHARNUE. Lorsque l'embryon succombe de bonne heure , il peut se dissoudre et disparaître. Il se peut aussi qu'il soit expulsé avec le liquide amniotique, tandis que le reste de l'œuf est retenu. Il se peut encore, qu'à la suite d'un accouchement, une portion du gâteau placentaire demeure adhérente à la matrice. Or , si le placenta ainsi retenu, en partie ou en totalité , a conservé des connexions vasculaires suffisantes avec l'utérus , on comprend qu'il puisse continuer à vivre , à se développer , à s'hypertrophier même — et il constitue alors ce que l'on a appelé la môle charnue.

Les signes de la môle charnue sont à peu près les mêmes que ceux de la môle hydatique — seulement le ventre se déve-

HYDROMÈTRE

loppe moins, mais plus régulièrement ; il ne pre'sente pas de bruit de frôlement ; et les pertes Sont toujours sanguines au lieu d'être séreuses. Malgré ces signes il est souvent impossible de les distinguer l'une de l'autre. Cette distinction d'ailleurs n'a aucune importance pratique : les accidents sont les mêmes dans les deux cas et ils doivent être combattus par les mêmes moyens.

Traitement, (i) Le traitement des môles est celui de l'avortement devenu inévitable. Il faut combattre l'hémorrhagie par les moyens généraux , le repos , l'air frais , le froid — par le tamponnement, l'ergot de seigle, le perchlorure de fer, etc.; aux douleurs trop vives et aux accidents nerveux ou lipothymiques on opposera les opiacés et les excitants; — les écoulements fétides seront combattus par des injections détersives ou désinfectantes ; — enfin on pourra se trouver dans la nécessité de procéder à l'opération difficile de l'extirpation, à travers un col qu'il faut parfois dilater artificiellement. .

4. HYDROMÈTRE , HYDROMÉTRIE , HYDROPISIE DE LA MATRICE. Nature. L'hydropisie de la matrice est extrêmement rare, si rare qu'on n'est pas encore complètement d'accord sur sa nature. D'après les uns, elle pourrait s'observer, indépendamment de la conception, à la suite d'une hypersécrétion utérine ; d'après d'autres (Stoltz, Naegelé), elle supposerait toujours un commencement de grossesse : l'embryon , succombant de bonne heure, se dissoudrait dans le liquide amniotique qui continuerait à se produire en plus ou moins grande quantité , et il s'agirait plutôt d'hydramnios, sans fœtus, que d'hydrométrie.

Marche, symptômes. Quoi qu'il en soit, les phénomènes sont généralement ceux d'un début de grossesse : suppression des règles, phénomènes sympathiques, etc.; puis l'utérus se développe, mais irrégulièrement, tantôt plus vite, tantôt plus lentement que dans la bonne gestation. Il forme une tumeur réguHère, nettement circonscrite au palper et à la percussion. Sa résistance est partout uniforme, mais variable selon le degré de la distension. La fluctuation devient bientôt manifeste dans toute l'étendue de la tumeur.

Au toucher, on reconnaît le développement, la régularité du segment inférieur de la matrice, l'assouplissement et l'amaincisse-

(i) Voir pour plus de détails le Mémoire sur la môle hydatique, ou, plus loin, le traitement de l'avortement.

PHYSOMÉTRIE

ment de ses parois, un certain ramollissement et quelquefois le raccourcissement du col. Le doigt, enfoncé dans le cul-de-sac ante'rieur pendant qu'on percute légèrement le fond de la matrice, perçoit la fluctuation. Quoi quon fasse du reste, soit par Thypogastre, soit par le vagin, aucune dureté, aucune saillie mobile, aucun signe de la présence d'un fœtus, ne peut être constaté. Lorsque, d'après les phénomènes observés , on se croit autorisé à pratiquer un cathétérisme utérin , la sonde amène l'évacuation du liquide, ou bien elle est arrêtée par un obstacle. On ne doit pas se presser de recourir à ce moyen parce qu'il n'est pas sans danger, en cas d'erreur de diagnostic, et, parce que, en général, la matrice finit par expulser elle-même son contenu. La tumeur s'affaisse alors momentanément ou définitivement, selon que la cause du mal persiste ou non.

Dans tous les cas où une tumeur hypogastrique contient du liquide, il est toujours prudent d'introduire une sonde dans la vessie : bien des tumeurs se sont ainsi écoulées !

Traitement : favoriser ou provoquer l'issue du liquide et combattre la cause de sa production par des moyens généraux et locaux.

5. PHYSOMÉTRIE , TYMPANITE UTÉRINE. Les auteurs ne sont pas plus d'accord sur la physométrie que sur l'hydrométrie. D'après les uns, des gaz pourraient, chez les femmes hystériques ou affaiblies par des causes diverses, se développer dans l'utérus. Il existe positivement^ ies femmes qui laissent échapper, de temps en temps et sans pouvoir les retenir, des vents qui ne viennent pas de l'intestin. Martial a fait, sur l'une d'elles un vers infect : « offendor ciinni garriilitate tui » Nous avons rencontré quelques cas de ce genre, mais l'état de la matrice et les circonstances dans lesquelles le phénomène se produisait, nous font penser que, sauf dans un cas, le gaz, peut-être de l'air, provenait seulement de la partie supérieure du vagin. Après l'exploration du vagin par la méthode de Mario n Sims, l'air se précipite au dehors avec tant de fracas au moment oîi la femme se relève que, pour lui épargner la gêne causée par cette pétarade Sims laisse dans le vagin une sonde, qui fait l'effet de sourdine et permet à l'air de s'échapper sans bruit.

D'après Stoltz et Naegelé, la véritable physométrie suppose toujours dans la matrice un produit de conception altéré , en voie de décomposition. Il y a eu commencement de grossesse ; mort et fonte ou putréfaction de l'embryon ; rupture des mem-