GROSSESSE NERVEUSE

affaissé et assez souple pour permettre de constater que l'ute'rus est très-peu ou point développe'. La fossette ombilicale persiste, et, si Ton a recours au toucher et au spéculum, on trouve quelquefois la matrice malade, mais ni son corps ni son col n'ont subi les modifications de la grossesse. Chose remarquable, lorsque vous avez dit à la femme qu'elle s'est fait illusion, elle ne parle bientôt plus des mouvements, ni des autres phénomènes qui l'avaient induite en erreur.

En résumé : Dans tous les cas de grossesse douteuse, il faut, avant tout, constater si la matrice est développée ou non et, à cet effet, l'explorer avec soin par l'hypogastre, par le vagin et, au besoin même, par le rectum.

Si la matrice nest pas développée , il est évident qu'on n'a pas affaire à une grossesse , du moins pas à une grossesse utérine. Mais puisque le doute a pu exister, c'est que le ventre au moins présente une augmentation de volume dont il reste à rechercher la cause. Ce développement anormal du ventre estil dû à une tympanite intestinale ou péritonéale ? à une ascite ? à une tumeur de l'ovaire ou du mésentère ? à un épanchement circonscrit du péritoine ? à une tumeur , un engorgement ou une hypertrophie du foie, de la rate? etc. C'est ce que vous demanderez à la symptomatologie respective de ces diverses affections.

Si la matrice est développée , vous constaterez si la tumeur qu'elle forme offre les caractères et la marche propres à la grossesse normale.

Si elle n'offre ni ces caractères ni cette marche , vous vous demanderez si son excès de volume dépend de la présence d'un corps étranger, développé ou retenu dans la cavité de l'organe : polype , môle charnue ou hydatique , sang , eau , gaz ; et pour établir un diagnostic, toujours assez difficile dans ces cas , vous vous rappellerez les principaux phénomènes que nous avons indiqués comme capables de mettre sur la voie.

Si la matrice a augmenté de volume, sans qu'elle contienne un corps étranger , c'est qu'elle est malade.

Elle peut être atteinte d'inflammations catarrhale ou parenchymateuse, aiguë ou chronique. Elle peut être simplement congestionnée ou hypertrophiée, indurée.

Elle peut être atteinte de squirrhe ou de cancer. Des tumeurs fibreuses peuvent se développer dans sa cavité. Mais si toutes ces affections sont parfois difficiles à distinguer l'une de l'autre, un accoucheur attentif ne les confondra cependant jamais avec une grossesse normale.

GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES 145

Il est des cas plus embarrassants, au point de vue du diagnostic, que tous ceux que nous venons d'examiner : ceux où la técondation s'est effectuée , mais où le produit de la conception se développe en dehors de l'organe que la nature lui a préparé. Ces grossesses cont7~e natiwe sont assez intéressantes pour que nous leurs consacrions un chapitre spécial.

Des gi'ossesses extra-utérines.

Définition. Nous entendons par grossesse extra-utérine l'état, de la femme fécondée chez laquelle l'œuf se développe ailleurs que dans la cavité normale de l'utérus.

L'œuf fécondé à l'ovaire doit arriver dans la cavité utérine pour s'y développer normalement, mais il peut aussi :

1° rester en place et donner lieu à différentes variétés de grossesses ovariques ;

2° s'arrêter en route : de là les variétés de grossesses tubaires, intersticielles, etc. ;

3° faire fausse route, et s'égarer dans le pelvis, dans l'abdomen, etc. ;

4° dépasser le but, et venir se greffer dans le col et même dans le vagin ;

5° changer de domicile et quitter le primitif par effraction, en rompant les organes qui l'enveloppaient.

l^r GROUPE : GROSSESSES OVARIQUES.

a) Gj^o)ssesse ovarique, propi-ement dite. L'ovule mis en contact avec le sperme, grâce à la déhiscence de la vésicule de De Graaf et à la déchirure du péritoine , se développe sur place, en-dedans de la membrane albuginée et dans l'épaisseur même du tissu de l'ovaire.

L'ouverture qui a permis la fécondation se referme ou se cicatrice sur le contenu. C'est là la grossesse int7~a-ova7~ique de quelques auteurs. Relativement à celle-ci , toutes les autres grossesses sont extra-ovariques.

b) G7'ossesse tubo-ova7~iqiie. L'œiif se fixe et croît entre la membrane de l'ovaire et le pavillon de la trompe. Tantôt le pavillon l'embrasse, l'enveloppe de ses franges et se développe avec lui; tantôt les rapports sont moins intimes et l'on peut croire que dans le cours d'une grossesse abdominale les enveloppes

GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES

fœtales sont venues contracter avec le pavillon des adhérences tardives et moins complètes que dans le cas préce'dent; ou bien encore la grossesse a débuté par être ovarique et les membranes de l'œuf faisant hernie viennent s'accoler à la trompe.

2e GROUPE : GROSSESSES TUBAIRES.

a) L'œuf est entouré des parois du canal oviducte. Dans la grossesse tubaire, proprement dite, l'œuf s'est arrêté dans le canal vecteur et se développe, enveloppé de toutes parts par ses parois.

b) Grossese utéro-tubaire. Supposons l'œuf arrêté dans la portion de l'oviducte qui traverse l'épaisseur des parois utérines, plusieurs cas peuvent se présenter. L'œuf, se développant sur place en refoulant^ le tissu utérin ambiant, donne lieu à plusieurs variétés de grossesses interstitielles que nous étudierons plus loin. Mais si les parois utérines, trop résistantes, ne se laissent pas distendre, l'œuf s'épanouit du côté où il le peut et pousse ses enveloppes dans la cavité utérine : grossesse utéro-tubaire, ou à la fois dans la cavité utérine et à travers la trompe, jusque dans la cavité abdominale : grossesse utéro-tubo-abdominale .

c) L'oeuf greffé dans une corne rudinientaire de l'utérus, présente la même histoire et cause les mêmes dangers dans cette corne que dans la trompe.

3e GROUPE : GROSSESSES INTERSTITIELLES.

L'œuf est entouré de toutes parts par le tissu utérin. Tantôt la membrane interne de la trompe reste interposée entre l'œuf et le tissu de la matrice ; tantôt cette paroi se déchire, l'œuf passe dans l'épaisseur des parois de l'organe et se trouve comme enchâtonné dans les fibres musculaires, qu'il reste ou non, une communication entre le canal oviducte et lui.

4e GROUPE : GROSSESSES ABDOMINALES.

Dans les grossesses abdominales l'œuf n'est plus emprisonné dans les kystes ovariques, tubaires ou interstitiels, mais il se développe librement dans la cavité abdominale , en-dedans ou en-dehors du péritoine, avec ou sans adhérences aux organes génitaux. Il peut se trouver dans ces conditions primitivement, c'est-à-dire immédiatement après sa fécondation, ou y arriver secondairement, à la suite de déchirures survenant dans le cours de grossesses d'une autre nature. On distingue :

GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES

a) La grossesse abdominale, prop?'ement dite, où l'œuf se développe dans la cavité péritonéale.

b) La tiibo-iitéro-abdominale, où Fœuf se trouve, partie dans l'utérus, partie dans le péritoine, le cordon ombilical parcourant toute la trompe ou traversant sa paroi.

c) La tiibo-ab dominai e , où l'œuf est en partie dans le péritoine et en partie dans l'oviducte.

d) La grossesse soiis-péritonéo-pelvienne, dont le mode de formation, sinon l'existence, est encore fort contesté. On comprend difficilement, et aucun fait ne démontre, que l'œuf fécondé, plutôt que de s'échapper par la déchirure par où la fécondation lui est venue, puisse détacher, soulever et, pour 'ainsi dire, disséquer le feuillet péritonéal, pour s'engager entre ce feuillet et la membrane propre de l'ovaire. Nous croyons que le grossesse souspéritonéale peut se produire, mais secondairement seulement et dans certaines conditions. Ainsi supposons une grossesse tubaire primitive : l'œuf grandissant peut ne distendre et ne refouler que la paroi inférieure de la trompe, ou bien, la perforant, se trouver dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, entre les deux feuillets du ligament large. Dans les grossesses interstitielles, l'œuf, après un certain temps, peut arriver à se trouver entre la paroi utérine et le péritoine.

L'œuf peut encore s'être fourvoyé dans un de ces canaux anormaux qui, partant des ovaires ou des trompes, vont se perdre entre les feuillets des ligaments larges ou relier les ovaires ou les trompes, au col de la matrice ou au vagin.

5e GROUPE : GROSSESSE CERVICALE ET VAGINALE.

a) M. Chavane a décrit un cas où l'œuf s'est développé dans la cavité du col et a été expulsé à 2 mois.

b) M. Noël cite le cas d'une femme qui mourut en mettant au monde un fœtus mort, à terme. A l'autopsie il trouva un utérus énorme, squirrheux, complètement oblitéré. Le fœtus s'était développé dans le cul-de-sac utéro-vaginal. (r)

ÉTIOLOGIE. Les causes des grossesses extra-utérines sont encore peu connues. Elles se rattachent au jeu du pavillon de la trompe, ou à l'état de la trompe elle-même.

(1) Ad. Nordsick. NonnuUa de graviditate extra-uterina adnexa morbi historia, p. 20.

GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES

a) Pavillon. Des adhérences peuvent empêcher le pavillon (morsus diaboli), de saisir l'œuf et de l'attirer dans la trompe; des causes, physiques ou morales, peuvent faire cesser son spasme pre'mature'ment.

b) Trompes. Leurs mouvements péristaltiques, le mouvement cihaire de leur muqueuse, peuvent ne pas avoir lieu ou s'intervertir; — leur canal peut être obstrué : inflammation, ulcération, bouchon muqueux, caillot sanguin; — elles peuvent offrir des canaux anormaux, décrits déjà par Malpighi.

Les grossesses extra-utérines sont les plus fréquentes (de 3o à 40 ans (178 fois sur 274), et chez les femmes qui ont eu déjà plusieurs enfants (sur 282 cas, 23o pluripares et 52 primipares seulement).

ANATOMIE PATHOLOGIQ.UE, L'œuf ne se développe pas endehors de la place que la nature lui a préparée, sans imprimer aux tissus voisins, et sans subir lui-même, d'importantes modifications. Nous ne dirons ici que les modifications anatomiques spéciales aux grossesses extra-utérines , parce que nous avons traité ailleurs de celles qui leur sont communes avec la grossesse normale. Voyons d'abord les phénomènes qui se produisent chez la mère.

Lieu dHmplayitation . Quel que soit le lieu où l'œuf s'arrête; que ce soit l'ovaire , la trompe , la séreuse péritonéale , le tissu cellulaire sous-jacent ou le tissu utérin, il détermine, en se greffant, un travail spécial autour de lui. Ce travail a pour résultat un développement énorme des vaisseaux préexistants et la formation de vaisseaux nouveaux. Ce luxe de vascularisation est surtout apparent à l'endroit qui correspond au placenta.

1° Dans le péi^itoine. L'œuf en se développant provoque dans les tissus ambiants une congestion ou une irritation exsudative. Le tissu conjonctif de la séreuse s'imbibe de Hquides, se gonfle , se multipHe et forme bientôt autour de l'œuf une membrane adventive, kystique. Des vaisseaux et des fibres musculaires nombreuses se développent dans cette membrane protectrice, et l'on a vu des cas où , par un vice de nutrition que nous n'avons pas à expliquer ici, l'enveloppe kystique avait subi la transformation osseuse. Grâce à cette irritation exsudative ou à des inflammations plus vives, l'œuf peut contracter des adhérences avec tous les organes abdominaux. Mais quand la grossesse péritonéale n'est pas primitive, quand une déchirure vient à jeter

GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES

brusquement l'œuf et du sang dans le péritoine , il peut survenir des accidents promptement mortels et on trouve à l'autopsie du sang liquide ou caillé et les traces d'une inflammation vive : fausses membranes , pus , plaques gangreneuses , etc. Quelquefois l'inflammation n'a pas eu le temps de se produire et c'est l'hémorrhagie interne qui a foudroyé la femme. Heureusement les accidents ne sont pas toujours aussi graves , et les tissus voisins enflammés fournissent des fausses membranes pour isoler le corps étranger. Walter cite même un cas où le passage de l'œuf dans le péritoine, eut si peu de retentissement, qu'il put se développer pendant 4 mois au milieu des viscères de la cavité abdominale, et qu'il se trouva, au terme de la gestation, complètement libre et dépourvu de tout kyste. C'est là certes un fait exceptionnel et bien extraordinaire.

2° Dans l'ovaire. Fécondé et retenu dans l'ovaire, l'œuf comprime et distend le tissu de la glande. Ce tissu, en même temps qu'il se vascularise, est obligé de s'étendre pour suivre dans certaines limites l'expansion de son contenu. On a vu des cas où presque tout l'ovaire était transformé en placenta, et l'on peut croire que la glande, ainsi transformée en placenta et en membrane kystique, est perdue pour la reproduction, si la femme échappe aux périls de sa situation.

3° Dans la trompe , ou dans une corne utéiHne rudimentqire. a) La trompe ou la corne se laissent distendre , s'épaississent et fournissent à l'œuf une enveloppe musculaire plus ou moins résistante.

b) Au niveau de la matrice, l'œuf peut par compression atrophier ou déchirer la muqueuse de la trompe, et se trouver par là immédiatement en contact x avec le tissu utérin, au sein duquel il se creuse peu à peu une loge. Plus tard l'ouverture par laquelle il a passé peut se cicatriser ; la continuité de la paroi tubaire est rétablie et l'œuf se trouve en-dehors de Toviducte et sans communication avec lui. D'autres fois la muqueuse tubaire ne cède point et prend les caractères de la muqueuse utérine : on l'a vue même former une véritable caduque. Dans le tissu propre de la matrice comme dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, l'œuf produit toujours les mêmes phénomènes : compression, distension des organes contigus, excitation spéciale de la nutrition : hypertrophie et développement de vaisseaux placentaires.

Organes génitaux. Le vagin et la vulve s'assouplissent, se tuméfient et se lubréfient, et le col se modifie dans les grossesses extra-utérines comme dans la grossesse normale, mais moins

GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES

complètement. Le corps de l'utérus prend le volume qu'il présente ordinairement à deux mois. Dans sa cavité se forme une caduque, manifeste surtout pendant le premier mois : elle paraît s'atrophier plus tard. Les seins offrent habituellement le travail préparatoire à la lactation.

Du côté de Vœiif. L'œuf a les deux membranes qui lui sont propres mais l'externe, le chorion, peut être comme confondue avec le kyste adventif ou avec les tissus dans lesquels l'œuf s'est développé. Le placenta est généralement mince et petit ; quelquefois il est largement étalé. Dans certains cas le fœtus, gêné dans sa croissance, meurt prématurément, dans d'autres il continue à vivre fort longtemps (20 ans! dit Bayle). Le fœtus mort peut rester indéfiniment dans la cavité abdominale sans se putréfier. Le plus souvent il subit la fonte putrilagineuse et on retrouve ses os disjoints dans un liquide boueux et infect. D'autres fois il se dessèche et se momifie. D'autres fois il subit la métamorphose graisseuse, se saponifie ou devient gras de cadavre. Enfin on l'a trouvé incrusté de sels calcaires et comme pétrifié, ou ossifié.

TERMINAISONS. Les terminaisons des grossesses contre nature sont variées à l'infini et dépendent d'une foule de circonstances très-diverses. Tantôt le fœtus continue de vivre, tantôt il succombe : tantôt l'œuf reste entier, tantôt il se rompt. Lorsque l'œuf se déchire, son contenu passe dans le péritoine , mais quelquefois il s'enkyste et reste enkysté, ou se fraie ensuite un passage vers l'extérieur, soit par la peau, soit par les intestins, soit par le vagin, soit même par la vessie.

a) Fœtus vivant. Il est rare que le fœtus vive plus de 4 à 5 mois. Quelquefois cependant il arrive à terme et Baudelocque en a extrait un par la gastrotomie, qui pesait 4255 grammes et mesurait 5i centimètres.

La matrice et parfois aussi le kyste lui-même, deviennent le siège de contractions suivies de relâchements, c'est-à-dire, d'une espèce de travail analogue à celui de l'accouchement, comme Baudelocque parait l'avoir constaté. D'après M. Cazeaux, ce travail se serait répété tous les neuf mois chez une femme qui porta, pendant dix ans, un fœtus extra-utérin. Ce travail à faux peut être borné à l'utérus ou s'y propager, et c'est probablement dans ces conditions que Chaussier a pu porter le doigt dans la cavité utérine et constater qu'elle était vide. Mais les contractions du kyste pervent survenir avant le terme et en amener la rupture.

GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES

b) La mort du foetus survient souvent de bonne heure, soit que le placenta ne fournisse pas de matériaux suffisants de nutrition et d'he'matose ; soit que l'inflammation s'empare de la poche kystique et l'altère ; soit que le kyste crève sous l'effort d'expansion de l'œuf. Comme nous l'avons dit déjà, le fœtus mort peut se momifier, se changer en gras de cadavre ; les liquides peuvent se résorber, et le sac se convertit parfois en une coque susceptible d'être portée longtemps, sans autres inconvénients que ceux qui résultent de sa situation et de son volume, et sans même empêcher une nouvelle conception naturelle, comme nous l'avons vu et comme Gardien, entre autres, en cite des exemples.

Mais, souvent aussi, après un temps variable, le kyste s'enflamme et se convertit en une sorte de foyer purulent qui tend à s'ouvrir et à se vider.

Rupture et ouverture du kyste. Le kyste peut se rompre sous l'influence de ses propres contractions ; il peut aussi se déchirer sous l'action d'une violence extérieure : coup, chute, effort. Le plus souvent il crève par le fait de la distension, surtout quand il est recouvert d'une couche de tissus fournie par les organes dans lesquels il se développe : grossesses interstitielle, tubaire, tubo-ovarique et intra-ovarique. Qu'arrive-t-il alors ? Il survient le plus souvent une hémorrhagie interne, mortelle en peu d'heures, ou bien une péritonite ordinairement générale et mortelle aussi en peu de Jours.

Quelquefois cependant, quand l'épanchement est peu considérable et l'œuf encore petit, la péritonite reste circonscrite et la grossesse péritonéale secondaire poursuit son cours avec tous ses périls. La même chose peut encore s'observer quand le fœtus est déjà volumineux, surtout s'il ne se déplace pas complètement.

Lorsque le sac s'enflamme et se change en un foyer purulent ou putrilagineux, il contracte presque toujours des adhérences avec les parois du ventre ou avec les organes contigus. Or, les parois ainsi adossées peuvent s'user, s'amincir, s'ulcérer et se perforer. Qu'arrive-t-il alors ? C'est que les liquides s'échappent par la fistule et que les os, ordinairement disjoints, tendent à s'y engager et s'en dégagent quelquefois. Le kyste vidé peut revenir sur lui-même, la fistule se fermer et la femme guérir. On a vu ainsi le foyer purulent se frayer une voie à travers la paroi abdominale ou s'ouvrir dans un viscère creux : la vessie, le vagin, et bien plus souvent l'intestin.

GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES

Nous avons vu des os, provenant d'un fœtus, qui avaient été' rendus par l'anus, et chez une femme de Tirlemont, nous avons trouvé trois phalangettes dans le vagin.

Malheureusement le foyer ne se vide pas toujours facilement : il reste parfois le siège d'une suppuration longue et ruineuse ; parfois il devient le point de départ d'une phlébite ou l'occasion d'une résorption purulente ou putride.

Il peut aussi s'ouvrir dans le péritoine ; terminaison promptement funeste, mais heureusement beaucoup plus rare. (Voir Smellie, t. II, p. 191- 196, ouvertures par le vagin, par le rectum, par l'aîne, par l'ombilic.)

SIGNES , MARCHE ET DIAGNOSTIC. Nous diviserons les symptômes des grossesses extra-utérines, comme nous avons divisé ceux de la grossesse naturelle , en maternels et en fœtaux.

Signes du côté de la mère. Quelquefois , peu de temps après la conception , la femme accuse une douleur locale , circonscrite, un peu au-dessus et en-dehors de l'utérus : c'est de ce point , douloureux à la pression et aux mouvements, que part la tumeur plus tôt apparente que la tumeur utérine de la grossesse normale, parce que son siège est plus élevé. La suppression des règles , les modifications des seins , les troubles sympathiques peuvent exister ou faire défaut, sans qu'on puisse rien en conclure d'absolu. Il est évident que les symptômes varieront ensuite, selon les cas qui se présenteront :

1° La poche kystique peut se rompre;

2° Elle peut s'arrêter dans son développement par suite de la mort du produit;

3° Ou bien le fœtus continue de vivre et de croître.

Dans le premier cas , celui de la rupture du kyste , éclateront les symptômes d'une hémorrhagie interne ou d'une péritonite, l'une et l'autre le plus souvent mortelles.

Dans le deuxième cas, celui de mort du fœtus, la tumeur peut n'être que gênante par son volume, mais elle peut aussi devenir, plus tôt ou plus tard, le siège d'un travail inflammatoire entraînant la perforation des parois du kyste et l'évacuation plus ou moins complète de son contenu. On observera alors des signes d'inflammation et des phénomènes qui varieront d'après la voie que prendra, pour s'éliminer, le corps étranger.

Dans le troisième cas , l'enfant continuant de vivre , la tumeur prend un développement progressif et devient bientôt le siège des mouvements actifs et de bruits cardiaques.

GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES

Signes fœtaux. Jusque-là, un diagnostic positif d'une grossesse contre nature et , à plus forte raison , le diagnostic différentiel entre ses nombreuses variétés, était à peu prés impossible. On reonnaissait bien la présence d'une tumeur, on constatait peut-être que la matrice y était plus ou moins étrangère, mais il était bien difficile d'en préciser la nature. Les signes de la vie du fœtus seuls lèvent tout doute : c'est donc à les constater, et à constater qu'ils ont lieu en dehors de la matrice, qu'il faut tout particulièrement s'attacher.

Les mouvements actifs sont en général plus douloureux que dans la grossesse normale , aussi semblent-ils plus fréquents. Les parties du fœtus sont plus superficielles et comme située simmédiatement sous la paroi abdominale ; le bruit cardiaque, à intensité égale, s'entend plus clairement.

Les grossesses tubaire et interstitielle, ne permettant guère au fœtus de vivre au-delà du 4^ mois, il est évident qu'on doit écarter l'idée d'une de ces grossesses, dès que l'on a constaté les mouvements actifs, puisqu'ils sont impossibles avant le 4^ mois. L'utérus peut être abaissé ou dévié, il peut même être un peu développé, comme à environ deux mois, mais il ne fait pas corps avec la tumeur principale et il importe de constater leur séparation ou leur simple contact.

On s'efforcera donc, par l'examen de l'hypogastre, de reconnaître les limites exactes du kyste et, s'il est possible, en même temps celles de la matrice.

Par le toucher on reconnaîtra la situation, la direction, le volume, le degré de fermeté de la matrice et de son col. On cherchera le ballottement et si, par hasard, on peut le produire, on constatera qu'il a lieu en dehors de l'utérus.

Enfin, quand on possédera des probabilités suffisantes, on pourra peut-être recourir au cathétérisme utérin, pour s'assurer que la matrice est inoccupée.

On ne négligera jamais le toucher rectal dans ces cas, puisque, par cette voie, le doigt peut quelquefois s'interposer entre la matrice et le kyste et reconnaître ainsi leur indépendance réciproqu'e.

Reconnaître les parties, les mouvements et le bruit du cœur du fœtus d'une part ; constater que la matrice n'a subi que peu ou point de modifications d'autre part, telle est la condition sine quâ non d'un diagnostic positif. Hors de là on pourra bien reconnaître la présence d'un kyste, mais il sera bien difficile, et souvent impossible, d'en préciser la nature.

GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES

Quant à distinguer les unes des autres les différentes variétés de grossesses extra-utérines, c'est le plus souvent impossible : même sur le cadavre et le scalpel à la main , cette distinction est déjà quelquefois difficile.

Capuron rapporte d'une manière pittoresque qu'une femme, déclarée hydropique par son médecin traitant, fut examinée par Corvisart, qui porta le diagnostic d'une grossesse extra-utérine avec hydropisie enkystée, et par Baudelocque, qui dit reconnaître un squirrhe énorme de l'utérus. Triple erreur bientôt suivie d'un accouchement naturel.

TRAITEMENT. Aussi longtemps que le diagnostic est douteux, il faut évidemment se borner à faire de la médecine symptomatique et à combattre les accidents qui peuvent se manifester. Mais la grossesse extra-utérine reconnue, quelle conduite tenir ? Il importe d'abord de distinguer à quelle époque la grossesse est parvenue.

Dans les premiers mois, on a proposé l'application de la glace, des saignées abondantes et répétées et M. Van Huevel a conseillé la compression de l'aorte. Ces moyens atteignent-ils le but proposé ? Tout au plus serait-il permis d'y avoir recours pour tâcher de diminuer l'afflux du sang vers . le kyste et, par suite, les chances de sa rupture. On a conseillé aussi l'injection d'un centigramme d'atropine ou de strychnine, au moyen de la seringue de Pravaz. La légitimité de ce moyen est contestable et, d'un autre côté, comme le diagnostic précis n'est possible que lorsque les signes de la vie du fœtus se sont manifestés, on peut se demander si la dose de poison nécessaire pour tuer l'enfant, est sans danger pour la mère ?

Si le kyste vient à se rompre, deux indications principales se présentent : i° combattre l'héniorrhagie interne par le repos, les boissons froides, les réfrigérants, la compression du ventre (de préférence par le collodion), la compression de l'aorte, si elle est possible; par le perchlorure de fer à l'intérieur et par l'ergotine qui a la propriété de faire se resserrer les vaisseaux ; 2° opposer ensuite à la péritonite les moyens que l'affaiblissement du sujet peut laisser à notre disposition.

C'est tout ce qu'on peut faire aussi longtemps que la grossesse n'est pas parvenue à sept mois. Lorsqu'elle est plus avancée, que faire ? Il faut encore distinguer : si l'entant est mort, on se bornera à combattre les accidents et on attendi-a que la nature indique le parti à prendre ou la voie à suivre pour débarrasser la femme ' du corps étranger qu'elle porte dans son sein.

GROSSESSES EOTRA-UTÉRINES

Mais si l'enfant continue de vivre, faut-il recourir à la gastrotomie ? Les avis sont partagés .

Cette opération a quelquefois sauvé la mère, quelquefois l'enfant, quelquefois la mère et l'enfant (Gardien, t. I, p. S5j) ; mais elle est excessivement grave, plus grave même que l'opération césarienne ordinaire. En effet :

1° L'ouverture de gros vaisseaux peut donner lieu à une hémorrhagie mortelle, car le sac est loin de jouir de la même rétractilité que l'utérus.

2» Le décollement du placenta peut, par la même raison, être suivi du même accident.

3° L'épanchement des liquides détermine souvent une péritonite fatale.

4° Une suppuration excessive peut épuiser la malade.

5» Enfin , comme conséquence fâcheuse de l'opération , il y a encore à redouter l'infection purulente ou putride.

Telles sont les raisons que font valoir les partisans de l'abstention et elles sont de poids. Toutefois on peut objecter :

1° Qu'en s'abstenant on sacrifie sûrement un enfant qu'il est possible de sauver , puisqu'il est vivant et présumé viable.

2° Qu'aussi longtemps qu'il vit, son développement peut donner lieu à la rupture du kyste, et que cette rupture sera probablement mortelle , soit par l'hémorrhagie interne , soit par l'inflammation du péritoine, résultant du passage d'un foetus aussi volumineux et d'une masse considérable de liquide amniotique et de sang dans cette membrane séreuse.

3° Qu'en supposant que le fœtus succombe et que le kyste reste intact , la femme aura encore à courir toutes les chances périlleuses de la présence d'un tel corps étranger dans l'abdomen. Quelque parti que l'on prenne la situation de la femme est des plus critiques : si les périls de l'opération sont effrayants, ceux de l'expectation ne le sont guère moins : des deux parts il y a peu d'espoir de salut, mais l'opération est la seule chance qui reste de sauver l'enfant et nous croyons qu'on doit la tenter, si la femme s'y résoud. On conseille généralement alors de ne pas attendre le terme de la gestation mais d'opérer vers 8 1/2 mois.

Si, à terme ou avant terme, il se manifestait une sorte de travail qui fît craindre la rupture du sac, on tâcherait de l'enrayer par une forte dose d'opium , administrée en lavement , et on ferait ses préparatifs pour opérer immédiatement après ou, mieux, avant la déchirure du kyste, dans le cas où le travail continuerait.

GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES

Pour les cas où rien ne presse, Velpeau a proposé d'exercer une compression continue sur la tumeur , afin de favoriser son adhe'rence à la paroi abdominale.

M. Hyernaux conseille de faire, dans le même but, des applications successives de caustique de Vienne ou des applications de la pâte escharotique de Canquoin (i). Mais l'inflammation, même circonscrite, du kyste peut devenir funeste à l'enfant, et le moyen, nous paraît-il, doit être réservé pour le cas oii l'on se décide à opérer, malgré la mort positive du produit de la conception.

M. Velpeau pense en outre que, quand rien ne presse, il conviendrait de pratiquer l'opération en deux séances : dans la première, on inciserait la peau, les muscles et les aponévroses jusqu'au péritoine. On attendrait ensuite une dizaine de jours , pour permettre à la tumeur de s'engager en partie dans la plaie et de contracter des adhérences avec ses bords ; de sorte que , dans la seconde séance , on pourrait ouvrir le sac lui-même , sans crainte de voir le sang et le liquide amniotique se verser dans l'abdomen.

Quelque procédé qu'on adopte , il faut toujours confier la délivrance à la nature et attendre , au besoin même plusieurs jours , que l'arrière-faix soit expulsé spontanément ; car son décollement artificiel expose à une hémorrhagie des plus graves et des plus difficiles à arrêter.

Lorsqu'on a pris le parti de ne pas pratiquer la gastrotomie, s'il s'établit une sorte de travail , si le kyste devient le siège de resserrements manifestes qui fassent craindre sa rupture, il faut recourir à l'opium et le donner à fortes doses.

Il se peut que plus tard l'inflammation s'empare du sac et que le pus, des lambeaux de peau, ou les os les plus petits du fœtus s'échappent par l'une ou l'autre voie. Des débridements, des incisions plus ou moins larges, permettront peut-être alors l'expulsion ou l'extraction du tout ; mais les cas sont tellement variables qu'il faudrait plus d'espace que nous n'en avons pour les décrire tous. La nature des écoulements, l'abondance de la suppuration, réclament des injections diverses et un régime convenable, en général tonique.

Ouverture par le vagin. L'œuf extra-utérin occupe assez souvent la fossette recto- vaginale, soit qu'il s'y développe primitivement ou secondairement, soit qu'il y descende avec la trompe

(i) Manuel d'accouchements, p. 52.

TERME DE LA GROSSESSE

ou avec l'ovaire. Dans ce cas il est souvent plus avantageux d'attaquer le kyste par le vagin que par l'abdomen (V. Gardien, t. I, p. 539).

La femme e'tant placée comme pour la taille sous-pubienne, on écarte les parois du vagin avec les valves de Jobert ou de Sims, et l'on pratique, couche par couche, une incision transversale suffisamment large. On extrait les os avec les doigts ou avec des pinces, sans s'exposer toutefois à produire des délabrements con- ; sidérables et sans vouloir détruire les adhérences du sac et de son contenu.

Dans un cas de ce genre, P. Dubois, après avoir divisé les tissus interposés, s'aperçut que le çrâne du fœtus avait contracté des adhérences avec les pai'ois du sac et qu'il était impossible de l'extraire. L'opération fut néanmoins suivie de succès. Bientôt les parties molles se putréfièrent, les os se disjoignirent et purent être extraits au moyen de longues pinces. Les parois du kyste revinrent sur elles-mêmes et se détergèrent si bien qu'au bout de deux mois la guérison était complète. Au moment de l'opération, cette grossesse extra-utérine avait 22 mois de date.

TERME DE LA GROSSESSE

Pour l'espèce humaine la durée ordinaire de la gestation est de 9 mois solaires, de 10 mois lunaires, ou de 270 à 280 jours. En comptant 9 mois et une semaine, à partir de la dernière menstruation, on arrive généralement à prédire l'époque, si pas le jour, de l'accouchement.

Harvey invoquait la gestation de la S^e Vierge, du 25 mars à la Noël, pour prouver que la durée normale de la] grossesse est de 275 jours. Plusieurs auteurs pensent que les femmes accouchent à leur 10^ époque menstruelle. Mais il en résulterait que celles qui sont réglées toutes les quatre semaines porteraient un tiers plus longtemps que celles chez lesquelles les règles reparaissent toutes les trois semaines. Il sera toujours très-difficile de préciser le nombre exact des jours de la gestation de la femme parce que. d'une part, le sperme peut mettre un temps plus ou moins long à rencontrer l'ovule et parce que, d'autre part, il est presque toujours impossible d'établir avec certitude, la date du coit fécondant.

TERME DE LA GROSSESSE

Pour Veit la durée moyenne de la grossesse est de 276 Jours;

Hecker » » n 272

De Paul » )) )) 265 à 270

Mattei » n » 265

» Ahlfeld » » »

Sim pson (i) » » » 274 à 280

L'expulsion du fœtus à maturité peut-elle avoir lieu avant ou après ces temps moyens ?

Naissances taj~dives. La question des naissances tai'dives a divisé en deux camps les praticiens du siècle dernier et donné lieu aux débats les plus passionnés.

Les adversaires des naissances tardives prétendaient que dans les faits qui leur étaient opposés il y avait eu erreur de calcul, les femmes ne connaissant ou n'avouant presque jamais la vraie date de la conception et ils ajoutaient, en invoquant l'autorité d'Aristote, que le terme n'étant jamais dépassé chez les animaux, il devrait en être de même pour l'espèce humaine. Mais ce dernier argument se retourne contre eux : lo Téclosion des œufs de poule peut varier du i8«= au 25'^ jour ; 2° la jument porte II mois : or, sur 102 observées par M. Tessier, 94 ont dépassé ce terme et une n'a donné son poulain qu'à 1 3 mois ; 3° pour la vache, dont la portée est, 44 fois sur 100, de 281 jours, la mise-bas peut se faire du 252^ jour au 32i"= (2).

Or, si la durée de la portée est variable à ce point chez les animaux, on doit admettre, par analogie, que la durée de la gestation chez la femme n'est pas d'un nombre de jours fixe, d'autant plus que les autres évolutions périodiques du corps humain, la dentition, la puberté, la menstruation, n'apparaissent pas à la même époque chez tous les individus. Aujourd'hui les preuves directes sont venues confirmer les prévisions du raisonnement par analogie et, si elles sont peu nombreuses, c'est que les conditions qui donnent la certitude scientifique ne se rencontrent que très-rarement pour l'espèce humaine.

(1) V. Clinique Obstétricale et Gynécologique de sir James J. Simpson trad. par le D"^ Chantreuil (Paris, 1874).

(2) Lord Spencer et M. Tessier ont relevé la date de la mise-bas chez i323 vaches, pour lesquelles le jour de la fécondation, par un seul accouplement, avait été soigneusement enrégistré : or, le part eut lieu :

du 252^ au 259° jour

18 fois — du 28 1» au 287° jour

594 fois.

TERME DE LA GROSSESSE

Une mère de 3 enfants tombe en de'mence. Tout échouant pour la rendre à la raison, Desormeaux pensa qu'une nouvelle grossesse amènerait peut-être d'heureux re'sultats. Il communiqua cette ide'e au mari et il fut convenu que le rapprochement conjugal n'aurait lieu que tous les trois mois , afin de ne pas troubler la conception, si elle avait lieu. Les jours de cohabitation furent soigneusement notés. Eh bien! cette femme n'accoucha qu'à 91/2 mois et les soupçons d'infidélité n'étaient pas permis, car cette dame était fort pieuse et son état mental exigeait qu'on la gardât constamment à vue.

Le Dr Reid a recueilli 40 observations où la fécondation fut le résultat d'un seul rapprochement sexuel. Or, l'accouchement s'est déclaré :

s la

semaine,

du

260^ au

jour

fois

ou

fois

sur

cent

i5,oo

La question des naissances tardives a été vivement agitée en Angleterre, en 1825. La femme de lord Gardner Peerage ayant accouché le 3iie jour après le décès de son mari, il s'agissait de savoir si l'enfant était du défunt et s'il devait ou non hériter de son immense fortune et de son titre. Les célébrités obstétricales anglaises ont été entendues dans ce procès célèbre et dans le rapport du D^ Lyal nous trouvons :

1° Que quelques accoucheurs limitaient la grossesse strictement à 40 semaines ou à 280 jours; — 2° que, selon d'autres, elle pouvait s'étendre à 3ii jours, juste le nombre de jours qu'il fallait dans l'espèce.

D'après Briand (t. I, p. 162) deux fois la femme de Fodéré se serait accouchée à 10 1/2 mois. Dewees croit avoir observé une grossesse de 383 jours, (i)

On admet donc généralement aujourd'hui le fait des naissances tardives , mais on ne précise pas la limite extrême de la gestation. La grossesse pourrait dépasser son terme moyen de 24 jours (Simpson), de 62 (Hecker), de 68 (Veit).

(1) Le D"" Menzies rapporte un fait d'accouchement au 17" mois. La

femme était atteinte d'un cancer du col de la matrice : les contractions avaient

apparu au terme normal et plusieurs fois dans la suite, mais pour s'arrêter

bientôt chaque fois.

HYGIÈNE DE LA GROSSESSE

En Belgique, si l'enfant naît plus de 3oo jours après le décès du mari, sa légitimité peut être contestée.

Naissances hâtives. Faut-il aussi admettre des naissances hâtives ou , en d'autres termes , un enfant naissant à 8 mois, par exemple , peut-il être à maturité comme ceux qui naissent à neuf ?

L'analogie porte à le croire. Beaucoup de femmes accouchent avant 9 mois de mariage : peut-être, pour quelqu'une, s'agit-il réellement de naissance hâtive; pour quelques unes l'accouchement est prématuré, mais pour 99 sur 100 il n'est que précoce.

L'accouchement prématuré et l'accouchement tardif dépendent souvent de causes fortuites , accidentelles. Quelquefois ils se rattachent à une prédisposition individuelle, qui persiste et continue à influencer les grossesses suivantes.

HYGIÈNE DE LA GROSSESSE

Plus que toute autre , la femme enceinte doit observer les règles générales de l'hygiène et les règles spéciales applicables à son tempérament, à sa constitution etc.

Nous n'avons pas à nous occuper des règles générales, mais nous croyons utile d'indiquer quelques soins particuliers réclamés par l'état de gestation.

« La femme saine et active , dit C h a u s s i e r , qui n'éprouve « aucune incommodité , n'a besoin ni des préceptes , ni des for- « mules de la médecine. Elle doit continuer le régime, les exercices « et les travaux auxquels elle est habituée. Seulement elle doit « éviter les excès, surtout dans les premiers et les derniers mois »

CIRCUMFUSA : Air. Il importe que la femme enceinte respire un air pur et frais. Elle en a d'autant plus besoin que l'hématose est chez elle plus active et qu'en résumé elle respire pour deux.

Vêtements. La femme grosse doit se garantir de l'humidité et des changements brusques de température. Dans les saisons froides, on lui conseille de porter des caleçons, car la saiUie du ventre, repoussant au loin les vêtements, expose davantage les parties inférieures au froid. La crinoline, aujourd'hui hors d'usage, était une mode aussi anti-hygiénique qu'absurde.

HYGIÈNE DE LA GROSSESSE

Les vêtements ne peuvent pas être serre's autour de la poitrine et du ventre : toute constriction augmenterait la gêne de la circulation dans les parties infe'rieures. Le co}~set doit donc être supprimé. Cependant il est des femmes qui en ont tellement l'habitude qu'elles ne peuvent le laisser sans e'prouver de la gêne et de la fatigue. Il faut alors demander au moins qu'il soit peu serré et que le buse soit supprimé (i).

Les crampes dans les membres inférieurs, les varices et surtout le ventre en besace peuvent réclamer l'usage d'une ventrière qui agisse obliquement de bas en haut au lieu d'agir de haut en bas comme le font les corsets.

INGESTA. La sobriété, recommandable à tout le monde, l'est aussi aux femmes enceintes. Le régime sera adapté aux habitudes, à l'appétit, aux besoins réels, un peu aux goûts et à Tétat de l'estomac. Certes la femme enceinte doit prendre une nourriture substantielle, mais elle ne doit pas, sous prétexte qu'elle mange pour deux, se croire obligée à manger comme quatre. Il faut qu'elle évite les aliments indigestes, trop épi-cés, ceux qui donnent beaucoup de flatuosités. Elle doit s'abtenir des boissons échauffantes.

Dans les derniers mois, les repas, surtout ceux du soir, doivent être peu copieux. Quant aux goûts particuliers, la femme peut les satisfaire, pourvu qu'il ne s'agisse point de substances réellement nuisibles.

Elle doit tâcher de se tenir le ventre libre, surtout dans les trois premiers mois et dans les derniers temps de la gestation, car la constipation peut devenir cause d'avortement ou d'accouchement prématuré.

GESTA. La femme enceinte doit éviter le repos trop prolongé et se donner de l'exercice, sans le porter ja'mais jusqu'à la fatigue. Il faut exiger la promenade de celles que leurs occupations retiennent habituellement assises. Ces promenades se font à pied ou en voiture bien suspendue , selon les conditions de fortune , mais de préférence à pied.

( 1 ) Nous recommandons volontiers les corsets élastiques inventés par les dames Laureys à Louvain : ils conviennent parfaitement, comme on l'a dit « pour soutenir les faibles, contenir les forts, et ramener les égarés, m Ils sont composés de soie et de caoutchouc pour l'été , de laine et de caoutchouc pour rhiver, et la trame du tissu e.=;t très-ingénieusement combinée de manière à ce que la pression soit uniformément répartie.

HYGIÈNE DE LA GROSSESSE

L'équitation , la danse, etc. seront interdites de même que les exercices et les efforts violents. Les longs voyages, même en chemin de fer, produisent la congestion ute'rine et peuvent ainsi devenir causes d'avortement, dans la première période de la grossesse, ou d'accouchement pre'maturé, dans les derniers mois.

L'usage du coït doit être très-modéré, surtout dans les trois ou quatre premiers mois. La modération est particulièrement nécessaire aux époques des règles. La femme qui a eu des fausses couches récentes doit même vivre dans une continence plus ou moins complète, jusqu'à mi-terme. M. X. nous a confessé que sa femme , après quatre fausses couches , n'a porté à terme que que quand il s'est abstenu de la voir pendant ses grossesses.

Nous avons déjà dit notre opinion sur la saignée pratiquée banalement comme elle l'est dans certaines contrées. On ne peut y recourir que quand elle est réellement indiquée par la pléthore, par un état congestif ou par quelque maladie.

Si les simples pédiluves de propreté n'offrent aucun inconvénient, les bains de pieds chauds et irritants doivent être proscrits : beaucoup de femmes en abusent avec l'espérance inavouée de faire revenir les règles supprimées — ou, en d'autres termes, de se faire avorter.

A moins qu'ils ne soient contre-indiqués par la faiblesse du sujet, les bains généraux tièdes peuvent être employés de temps en temps, surtout quand la femme en a l'habitude. Ils sont utiles chez les primipares robustes et chez toutes les femmes qui ont eu des accouchements difficiles, à cause de la résistance du col de la matrice.

Ils conviennent plus spécialement dans les derniers mois. On peut les remplacer par des bains de siège tous les 5 à 6 jours, quand il ne s'agit que d'obtenir l'assouphssement des organes génitaux. Pendant leur durée, la femme fait bien de se pratiquer des injections avec le liquide émollient du bain.

ANIMI PATHEMATA. Nous avons vu que la femme enceinte est impressionnable et nerveuse. Il importe d'éviter de lui donner des motifs de colère et de frayeur — et de lui épargner, autant que possible, les émotions fortes, les chagrins, les contrariétés.

Certaines femmes sont prises d'une tristesse profonde ou de craintes qu'on s'efforcera de dissipper.

SEINS. Dans les derniers mois il est utile que la femme se lave les seins et les mamelons avec de l'eau étendue d'eau-de-vie.

DU BASSIN

L'accoucheur d'une primipare doit toujours examiner, ou faire examiner par la garde-couche, Tétat des mamelons et, s'ils sont un peu courts, il doit profiter des derniers mois pour les former, comme nous le dirons au chapitre de l'allaitement.

Cette précaution est trop généralement négligée et c'est à cette incurie qu'il faut en partie attribuer la fréquence des crevasses et des abcès du sein chez les primipares.

DE L'ACCOUCHEMENT

Nous venons de voir tout ce qui est relatif à la grossesse. Nous allons maintenant étudier sa terminaison normale : l'expulsion de l'œuf parvenu à maturité, ou l'accou-chement.

L'expulsion de l'œuf est un phénomène complexe qui comprend : un corps à expulser, une puissance expultrice , et des résistances à vaincre. Ces trois données du problème doivent être parfaitement connues.

Nous commencerons par étudier les résistances à vaincre : elles sont constituées par un conduit musculo-membraneux : col de la matrice, vagin, périnée, vulve, — et par un canal osseux, le bassin.

Nous étudierons celui-ci d'abord à l'état sec et régulier ; puis nous le considérerons revêtu de ses parties molles ou à l'état frais.