DU BASSIN AVEC SES DÉPENDANCES

Les parties molles qui enveloppent ou qui tapissent le bassin en changent plus ou moins la forme et les dimensions. Ainsi :

1° Extérieurement. La racine des membres abdominaux et les muscles de la région fessière modifient la configuration extérieure du canal pelvien. Au bassin viennent s'insérer des muscles destinés à mouvoir le tronc et les membres inférieurs sur le bassin. Dans la station verticale, les fémurs servant de point d'appui , chacun des os coxaux représente un levier et les muscles agissent tantôt sur le bras antérieur , tantôt sur le bras postérieur de ce levier. Ces actions musculaires ne sont pas sans influence sur la conformation du bassin.

La paroi antérieure du grand bassin est constituée par la partie inférieure de la paroi abdominale : formée de muscles et d'apoévroses, elle permet à l'utérus gravide de s'incliner en avant et lui fournit un appui élastique, sur lequel il repose moins durement que sur l'os.

Les parois du ventre et le diaphragme forment un ensemble tel qu'en se contractant, lors du travail, ils enveloppent et compriment la matrice de toutes parts, excepté en bas, où se trouve l'entrée du bassin et en arrière, où se trouve la colonne vertébrale. La résultante de tous les efforts est donc dirigée en bas et en arrière, comme l'axe du détroit supérieur et comme l'axe de la matrice elle-même. C'est à cette résultante des contractions combinées du diaphragme et des muscles du ventre qu'on donne le nom de presse abdominale. Elle devient un auxiliaire puissant de l'utérus pendant la période expulsive de l'accouchement.

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2° hitérieurement. a) Détroit supérieur. Les muscles psoas, par leur forme et par leur situation, augmentent l'inclinaison de l'entrée du petit bassin ainsi que la hauteur de ses parois latérales et postéro-latérales ; ils rétrécissent le détroit supérieur sur les côtés et surtout en arrière ; enfin, ils soutiennent mollement la matrice lorsqu'elle est arrivée à un certain degré de développement.

Nous l'avons dit déjà, la présence des muscles psoas donne à l'entrée du petit bassin une forme triangulaire et rend les diamètres obliques plus longs que le transverse ; cette disposition contribue probablement à la fréquence des positions diagonales qu'on observe au début du travail. Mais ces muscles ne sont pas des cordes inflexibles et, si on les relâche en relevant les cuisses sur le bassin, ils se laissent écarter, de sorte que le diamètre bisiliaque reprend, au besoin, toute son étendue.

Le rectum diminue l'étendue du diamètre oblique droit, surtout quand il est traversé ou distendu par des matières fécales. Peut-être contribue-t-il à l'obliquité droite de l'utérus qui préexiste souvent à la conception et qui ne fait que s'exagérer pendant la grossesse. C'est aussi à la situation du rectum que quelques auteurs ont attribué la grande fréquence des positions occipitocotyloïdiennes gauches et des positions occipito-sacro-iliaques droites. C'est elle aussi qu'on a invoquée pour expliquer une certaine lenteur de l'accouchement lorsque l'occiput répond à l'une ou à l'autre extrémité du diamètre oblique droit. Mais M. Le noir a trouvé que le diamètre obHque gauche est un peu plus long que le droit, même sur le squelette, et cette différence suffit pour rendre compte des deux faits dont il s'agit ici.

Le long des muscles psoas se trouvent : en haut, l'aorte et la .veine cave ; plus bas , les vaisseaux iliaques , primitifs et externes. Ces vaisseaux peuvent être comprimés par l'utérus gravide et nous avons indiqué déjà les conséquences possibles de cette compression.

Le nerf crural est mieux protégé, puisqu'il est situé d'abord derrière le muscle psoas, puis du côté externe de ce muscle. Mais il n'en est pas de même du riej-f obturateur, car (provenant des 2^, 3^ et 4^ branches lombaires) il descend d'abord le long du bord interne du psoas, puis se porte, avec les vaisseaux obturateurs, vers la gouttière qui existe à la partie supérieure externe du trou ovalaire. Au sortir du bassin il se distribue aux muscles de la partie supérieure interne de la cuisse.

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De là les douleurs et les crampes de cette région quand la téte du fœtus vient à comprimer le nerf pendant l'accouchement. Le filet d'anastomose que le nerf obturateur fournit au saphène interne , explique comment cette douleur peut s'étendre à la région antérieure de la jambe et jusqu'au gros orteil. Dans les cas de rétrécissement du bassin la compression des nerfs est souvent inévitable et les douleurs sont fréquentes. S'il faut appliquer le forceps on voit souvent la femme, se trompant sur ; la véritable nature de sa souffrance, se plaindre plus des aides •. qui lui tiennent les jambes, et qui pourtant ne lui font aucun ; mal, que de l'opérateur lui-même.

b) Excavation. La vessie et le rectum se laissent comprimer tet se vident généralement pendant l'accouchement, de sorte que ileur présence ne diminue guère les dimensions du canal pelvien. Il en est de même de l'urèthre et de la saillie qu'il forme en Ibas sur la colonne médiane de la paroi vaginale antérieure. Il en test de même encore des muscles pyramidaux et ischio-coccygiens, len arrière et en dehors; des releveurs de l'anus, sur les côtés; tet des obturateurs, en avant et en dehors (i). Ces muscles plats ïsont trop minces et dirigés trop parallèlement aux parois du l bassin, pour exercer sur le mécanisme de l'accouchement l'influ. cence que leur ont attribuée quelques auteurs comme Flamand, ïLécorché Colombe, Mo r eau et M^^^ Boivin.

(1) Le muscle pyramidal s'insère par sa base à la face antérieure du f sacrum, sort du bassin par la grande échancrure sciatique et va se fixer, par i-son sommet, à la face interne du grand trochanter. Il est quelquefois perforé [par le nerf sciatique.

Le muscle ischio-coccygien s'insère en pointe à la partie interne de l'épine s.sciatique, et va en s'épanouissant, se fixer sur le côté du sacrum et du coccyx.

Les muscles releveurs de l'anus, forment une espèce de diaphragme qui 'ferme inférieurement l'excavation pelvienne.

Chacun d'eux commence au corps du pubis, au contour supérieur du trou ovalaire, à la face interne du corps de l'ischion jusqu'à l'épine sciatique; de là il se porte en dedans, en bas et en arrière, en formant un plan musculeux ^et mince qui entoure la partie postérieure du rectum, et s"y attache, en même temps quaux dernières pièces du coccyx.

La port4on antérieure du muscle se confond avec celui du côté opposé. Il relève donc la partie inférieure du rectum, la tire en avant et la presse :un peu latéralement.

Le muscle obturateur interne naît de la face postérieure du pubis et ;de la membrane obturatrice, se porte en dehors et en arrière et se contourne sur la petite échancrure sciatique, comme sur une poulie, pour se rendre, entre les jumeaux, à la face interne du grand trochanter. Il est rotateur de «la cuisse et porte le pied en dehors.

igo

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Mais les muscles ischio-coccygiens, le releveur et le sphincter externe de l'anus s'opposent à la luxation du coccyx et, peut-être, contribuent-ils au ténesme qui se fait sentir quand la tête du fœtus pèse sur eux, ténesme qui provoque les efforts synergiques de la presse abdominale.

Nous verrons l'influence que le tiraillement des muscles peut exercer sur la forme du bassin, dans le cas de luxation du fémur.

Nerfs. Les cinq ou six branches antérieures des nerfs sacrés forment les plexus sacré et hypogastrique . Or, ces plexus fournissent des nerfs non-seulement à la fesse, à la partie postérieure des membres et au périné, mais encore aux organes génitaux externes et internes, à la vessie, au rectum et à l'anus (i)

On comprend donc qu'il doit exister des liaisons sympathiques et synergiques entre ces divers organes.

Les nerfs sacrés antérieurs communiquent en outre avec les ganglions sacrés du grand sympathique. Les viscères pelviens, et spécialement l'utérus, sont donc reliés à la moelle épinière et au cerveau , d'une part , aux organes abdominaux et thoraciques, d'autre part.

Nous avons dit déjà que le grand nerf sciatique, malgré la disposition des trous sacrés et la présence du muscle pyramidal, se trouve parfois comprimé pendant l'accouchement et qu'il peut

(i) Le plexus sacré ou seiatique communique supérieurement avec le plexus lombaire, inférieurement avec le plexus hypogastrique.

Il est situé au-devant du muscle pyramidal, derrière les vaisseaux hypogastriques et le rectum.

Il fournit : i° le nerf fessier supérieur ;

2° Le petit nerf sciatique, qui sort par l'échancrure sciatique, au-dessous du muscle pyramidal, et donne des rameaux aux muscles de la fesse, à la peau du périnée, de la partie postérieure de la cuisse et du mollet ;

3° Le nerf honteux interne (commun), qui sort du bassin sous le muscle pyramidal, passe entre les deux ligaments sacro-sciatiques, où il se divise en deux rameaux :

a) Le rameau supérieur, qui monte le long de la branche ischio-pubiennc. pour se rendre au clitoris ;

b) Le rameau inférieur (hémorrhoïdal inférieur), qui va aux muscles de l'anus et à la grande lèvre, jusqu'au pénil.

4° Les nerfs hémorrhoïdaux moyens, qui vont au bas du rectum et fournissent des rameaux au vagin et à l'utérus ;

5° Le nerf sciatique (le plus gros du corps), qui sort du bassin entre le pyramidal et le jumeau supérieur, et descend le long de la cuisse, vers le milieu de laquelle il se divise en deux troncs poplités, Les nerfs poplités, ramifiesous divers noms, se distribuent aux différentes régions de la jambe et du pied.

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en résulter des crampes , des ne'vrites et des paralysies partielles.

Sous le rapport de la circulation, comme sous le rapport de l'innervation, il existe des liaisons nombreuses entre le rectum, la vessie, le vagin et l'utérus. Ainsi l'artère hémoj^rhoidale moyenne fournit souvent la vaginale, qui forme surtout le plexus rétiforme du vagin et se ramifie en partie sur le col de la vessie; — ainsi, Yartère honteuse interne donne, à son origine, des rameaux au rectum et au vagin; — ainsi encore, l'artère utérine en fournit au vagin et à la vessie. Des communications analogues existent entre les veines de ces viscères (i).

Ces connexions nerveuses et vasculaires nous font comprendre la nécessité de combattre de bonne heure les affections du rectum ou de la vessie chez les femmes enceintes et chez celles qui souffrent de la matrice. Elles nous expliquent l'influence que les hémorrhoïdes , la constipation , l'inflammation du rectum , la diarrhée , le ténesme anal ou vésical , la cystite , etc. peuvent exercer sur la grossesse et réciproquement (2).

c) Plancher du bassin. Le bassin est fermé inférieurement pai- une sorte de plancher qu'on appelle périnée. De haut en bas le périnée présente :

t° La péritoine;

2° Du tissu cellulaire dans lequel rampent les vaisseaux et

(1) La plupart des branches qui aboutissent à la veine hypogastrique, forment de véritables plexus (plexus hémorrhoïdal, honteux, vésical, vaginal, utérin) qui suivent généralement la direction des artères, et qui ont aussi des communications entre eux.

Ainsi, sur les côtés du vagin, on voit un tissu spongieux, analogue au bulbe de lurèthre, et formé par des veines dont les unes s'unissent aux plexus honteux internes, mais dont la plupart se jettent dans le plexus vésical.

(2) Vaisseaux lymphatiques. Ceux qui viennent des glandes inguinales passent sous l'arcade crurale et se divisent aussitôt en deux faisceaux dont l'un accompagne l'artère iliaque externe, sur laquelle il forme des plexus et quelques glandes, tandis que l'autre plonge dans le bassin et se ramifie dans les glandes pelviennes. Ces glandes reçoivent en outre les lymphatiques des parties profondes de la fesse, ceux de la vessie, du vagin, de l'utéi'us, de l'extrémité inférieure du rectum.

Ces différents vaisseaux forment des plexus sur les viscères qui leur donnent naissance mais, après les avoir quittés, ils suivent en général le trajet des artères correspondantes.

Sortant des glandes pelviennes, les lymphatiques forment plusieurs troncs volumineux qui remontent vers le détroit supérieur. Là, les uns accompagnent l'artère hypogastrique et se jettent dans les glandes iliaques ou dans les vaisseaux qui en sortent ; les autres forment, avec leurs correspondants du côté opposé, de nombreuses anastomoses, près de l'angle sacro-vertébral.

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les nerfs qui vont se distribuer aux viscères pelviens. Chez les femmes très-grasses, ce tissu cellulaire est occupé par de la graisse qui peut être assez abondante pour apporter du retard , surtout à un premier accouchement. Les femmes très grasses ont généralement leur première couche assez difficile. 3° Le fascia pelvia (i);

40 Un plan musculaire , concave en haut et formé par les muscles ischio-coccygiens et releveurs de l'anus.

Si on examine de bas en haut , le périnée présente , outre la vulve et l'anus :

1° La peau;

2° Du tissu cellulaire et graisseux;

3° Un second plan musculaire , concave en bas et constitué : a) par le sphincter externe de l'anus; — bj par le sphincter ou le constricteur du vagin; — cj par le muscle transverse du périnée; — dj par le muscle ischio-clitoridien (2).

(1) Le fascia pelvia tapisse assez exactement la face interne ou pelvienne des muscles de l'excavation.

Il s'attache sur les côtés du sacrum et du coccyx, sur les parties latérales du détroit supérieur et sur les muscles obturateurs internes, jusqu'aux pubis. De là, il s'étend sur la vessie, le vagin et le rectum, de manière à fixer ces organes dans leur position.

Cette aponévi'ose s'insère sur une arcade fibreuse renversée, placée à la partie supérieure du trou sous-pubien, de manière à circonscrire avec l'os un anneau par où passent les vaisseaux et les nerfs obturateurs, et par où se font les hernies obturatrices (M or eau, pl. 18).

Un autre anneau fibreux, qui livre passage au nert sciatique, aux vaisseaux sciatiques, fessiers et honteux, est placé à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique. Des hernies peuvent également se faire dans ce point.

Enfin, ce fascia est très-mince entre le rectum et le vagin, de sorte que, venant à céder, il permet la production de hernies vaginales ou périnéales.

(2) a) Le muscle sphincter externe de l'anus commence par des fibres tendineuses à la pointe du coccyx, se porte en avant, en embrassant l'anus, et semble fournir les fibres qui forment le constricteur du vagin.

b) Le sphincter interne de l'anus n'est qu'un anneau de fibres circulaires de l'intestin, beaucoup plus développées à la marge de l'anus que partout ailleurs. Il est habituellement contracté et n'obéit point à la volonté.

c) Le muscle transverse du 'périnée est situé à la partie supérieure du muscle sphincter externe qui le recouvre en partie. Il s'attache en dehors à la tubérosité ischiatique, se dirige en dedans et très-peu en avant, pour se confondre, . sur la ligne médiane, avec son congénère, avec le sphincter externe de l'anus et le constricteur du vagin (connexions musculaires).

d) Le constricteur du vagin, né de la pointe antérieure du sphincter externe de l'anus, embrasse l'entrée du vagin, en recouvrant le plexus rétiforme,

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é) Par l'aponévrose périnéale, composée de deux lames qui partent du bord postérieur du muscle transverse et se portent en avant, l'une au-dessus, l'autre au-dessous dudit muscle transverse, du constricteur du vagin et de Tischio-caverneux, pour se terminer à l'angle sous-pubien. La lame supérieure est fibreuse, l'inférieure n'est que celluleuse,

La résistance des aponévroses du périnée influe sur la durée du dernier temps de l'accouchement, surtout chez les primipares déjà avancées en âge.

Les seules artères importantes du périnée sont : la honteuse interne et l'artère transverse qu'elle fournit (i).

La honteuse interne remonte le long de la branche ischiopubienne qui la protège.

L'altère transverse arrivée vers la ligne médiane est divisée en ramuscules, de sorte que les plaies qui n'intéressent que la ligne médiane du périnée ne donnent guère lieu à une hémorrhagie sérieuse.

Le périnée est fort exposé à se déchirer pendant l'accouchement. Si la déchirure n'intéresse que le constricteur du vagin et le muscle transverse, il n'en résulte aucun trouble dans l'excrétion des matières fécales. Si elle s'étend plus loin, au sphincter externe, les excréments solides pourront encore être retenus par le sphincter interne , mais, en cas de diarrhée, les selles seront involontaires. Enfin, si le sphincter interne est lui-même divisé, il y aura passage des fécès dans la plaie et production d'une sorte de cloaque. Dans tous les cas, mais à des degrés différents selon

et remonte vers la symphyse pubienne pour se rendre au clitoris. Soumis à l'empire de la volonté, il resserre l'entrée du vagin pendant le eoit, surtout chez les femmes vigoureuses qui n'ont pas eu d'enfants.

é) Le muscle iscliio-clitoridien (ischio-caverneux) s'insère au côté interne de la tubérosité ischiatique, monte le long de la branche ischio-pubienne et se porte au corps caverneux du clitoris.

(1) L'artère honteuse interne, en rentrant dans le bassin, entre les ligaments sacro-sciatiques, fournit l'artère hémorrhoïdale inférieure qui se rend au rectum et à ses muscles.

Elle remonte ensuite le long de la branche ischio-pubienne, pour, se rendre au clitoris. Dans ce trajet, elle fournit :

1° Une branche superficielle, qui va au constricteur du vagin et à la grande lèvre ;

2» L'artère transverse du périnée, qui envoie des rameaux aux mômes parties et au plexus rétiformc du vagin.

Les veines du périnée suivent le même trajet que les artères.

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l'étendue de la plaie, la cloison recto-vaginale et la matrice elle-même seront mal soutenues et dispose'es l'une à se porter en avant, l'autre à descendre.

Le périnée est l'antagoniste du diaphragme et des muscles abdominaux. Sa résistance varie beaucoup d'un sujet à l'autre et, chez une même femme, elle est toujours beaucoup plus considérable au premier accouchement qu'au second. Il continue la paroi postérieure du bassin qu'il allonge de beaucoup chez les primipares.

Du bassin suivant les âges, les sexes, les races et les espèces animales (i).

I) AGES. — Avant la puberté et surtout à la naissance, le bassin présente^ peu de profondeur et peu de largeur. Aussi ne loge-t-il qu'une partie des viscères qu'il doit contenir plus tard : la vessie , en particulier , étant presque tout entière dans l'abdomen, la taille hypogastrique est plus facile dans le jeune âge que plus tard.

L'ihum est presque vertical et la crête iliaque presque droite. Le sacrum est également presque droit, étroit et fort élevé par rapport aux pubis ; de sorte que le coccyx se trouve au niveau de la partie supérieure de la symphyse pubienne. Les trois pièces dont l'os coxal se compose n'étant pas soudées au moment de la naissance, le bassin reste compressible pendant l'accouchement et, comme il est d'ailleurs très-incomplétement développé dans son ensemble, il ne constitue jamais un obstacle bien sérieux à l'expulsion de l'enfant.

Aux approches de la puberté, le bassin subit de grandes modifications pour prendre sa forme définitive dans l'un et dans l'autre sexe. Chez la jeune fille, son développement horizontal est plus considérable que chez le jeune garçon, tandis que l'inverse a lieu pour le développement vertical. De là les différences de largeur et de hauteur du canal pelvien chez la femme et chez l'homme.

L'allongement antéro-postérieur de ce canal dépend exclusivement de l'évolution des os coxaux ; son agrandissement transversal dépend aussi en partie du développement de ces os, mais

(i) P. Dubois, dans son ouvrage, malheureusement inachevé, a consacre un long et très-intéressant chapitre à letude comparée du bassin, au triple point de vue des âges, des sexes et des espèces.

DU BASSIN

surtout de celui du sacrum et, comme ce dernier prend plus d'expansion horizontale chez la femme, il donne à son bassin plus d'e'tendue transversale. Aussi l'arrêt de développement du sacrum (bassin de Naegele'), re'trécit-il le canal d'un côté à l'autre, tandis que le même arrêt de développement portant sur les os coxaux (rachitisme) diminue surtout les diamètres antéro-postérieurs. (i)

Dès l'âge de 10 à 12 ans le bassin de la jeune fille offre à peu près la forme et les dimensions nécessaires à l'accouchement (Gardien, t, I, p. 20; Moreau, t. I, p. 3o).

2) SEXES. — Comme nous venons de le dire, le bassin de la femme , comparé à celui de l'homme , est plus court , mais plus large, surtout transversalement. Les hanches sont plus écartées; les diamètres bis-ihaque et bis-ischiatique plus longs; les acetabula et les grands trochanters plus distants l'un de l'autre. La base de sustentation du tronc est ainsi plus large et les fémurs ayant une direction plus oblique en dedans et en bas, la marche est un peu plus difficile et accompagnée d'un certain balancement latéral.

L'arcade pubienne a moins de hauteur et plus de largeur chez la femme et le bord interne des branches ischio-pubiennes est déjeté en avant, disposition très-favorable au passage de la tête du fœtus. Les diverses articulations restent plus longtemps mobiles chez la femme et elles se soudent plus rarement avant la cinquantaine. Les os du bassin sont chez elle moins gros , moins épais et les empreintes des insertions musculaires y sont moins prononcées.

3) RACES. — Les différences légères qui s'observent sur le pelvis des trois races humaines n'ont rien de véritablement caractéristique.... Elle ne sont pas assez tranchées pour qu'un bassin isolé leur emprunte une caractéristique évidente. Telle est la conclusion de l'intéressant mémoire pubhé par M. Joui in sur ce sujet.

4) ESPÈCES ANIMALES. — Les animaux sont mieux partagés que la femme au point de vue de la parturition.

Ainsi , chez les grands quadrupèdes , le bassin est relativement plus large , presque droit et ses ouvertures d'entrée et de sortie sont disposées de telle façon qu'elles méritent à peine le

(1) Voir Mécanisme du développement du bassin, etc., par L. J. Hubert {Mém. de l'Acad., i856, t. iv).

nom de détroits. La partie osseuse que le fœtus doit traverser est fort courte et elle repre'sente moins un canal qu'un anneau dirigé très-obliquement, condition éminemment favorable au passage facile du produit de la conception. Ces animaux ne sont d'ailleurs guère sujets aux vices du bassin , aux hémorrhagies , aux accidents nerveux et aux autres misères que la civilisation apporte avec ses bienfaits.

Chez les rongeurs, chez le cochon dinde, par exemple, les articulations se relâchent pendant la gestation et les os s'écartent d'une manière manifeste lors de la mise-bas.

Chez la vache la réunion des pubis est osseuse mais,' comme l'a démontré le professeur Barlow, les grands ligaments sacro-sciatiques deviennent plus volumineux et plus longs pendant la portée de manière à donner au sacrum plus de mobilité et à permettre ainsi pendant le part un certain élargissement du canal pelvien.

Chez les cétacés il ne reste que quelques vestiges de la ceinture pelvienne ; chez les oiseaux elle a peu d'importance, et elle a complètement disparu chez les reptiles et les poissons.

Canal m usculo-membraneiix.

Nous avons vu tout ce qui concerne le bassin et nous avons décrit sommairement les parties molles qui peuvent en modifier la forme et les dimensions. Nous avons dit que les muscles psoas, lorsqu'ils sont relâchés par la flexion des cuisses, se laissent facilement écarter ; que la vessie et le rectum, vidés par la nature ou par l'art, se laissent complètement aplatir ; que les muscles pyramidaux, ischio-coccygiens et obturateurs, étant plats, minces et parallèles aux parois du bassin, occupent peu de place, et que, par conséquent, ces diverses parties ne rétrécissent pas notablement le canal osseux et ne peuvent constituer des obstacles sérieux à l'accouchement.

Il n'en est pas de même, avons-nous ajouté, du périnée qui est l'antagoniste de la presse abdominale et qui peut opposer à la descente de l'enfant des résistances plus ou moins vives selon que la femme est plus ou moins robuste et, surtout, selon qu'elle est primipare ou multipare. De même que le canal osseux présente deux détroits, de même le canal charnu qui le tapisse présente deux rétrécissements, constitués, l'un par le segment

CANAL MUSCULO-MEMBRANEUX

inférieur et le col de la matrice, l'autre par le pe'rinée et l'ouverture vulvaire. C'est dans un de ces quatre points que se trouve presque toujours l'obstacle opposé à l'expulsion du fœtus et, comme les vices du bassin sont assez rares, on peut dire que les principales difficultés de l'accouchement naturel siègent généralement aux deux extrémités du conduit vulvo-utérin. Ce conduit se compose de la vulve, du vagin, du col et du segment mférieur de la matrice.