MOBILE OU CORPS A EXPULSER

Après avoir étudié la filière osseuse et membraneuse que le fœtus doit parcourir, c'est-à-dire les résistances qu'il a à vaincre dans l'accouchement, nous allons aborder l'étude du mobile ou du corps à expulser. Celui-ci est constitué par l'œuf tout entier ; mais, à terme du moins, sa partie réellement importante est le fœtus. C'est donc lui qui va particulièrement , attirer notre attention. Nous examinerons ensuite la force qui le pousse et qui lui fait franchir les obstacles.

Division et dimensions du fœtus à terme.

Le corps du fœtus présente trois parties remarquables par leur volume : le crâne, la poitrine et- le bassin.

Quant aux membres, il suffit pour le moment de noter la laxité de leurs articulations et l'étendue des mouvements qu'elles permettent.

PELVIS. Lorsque les cuisses sont étendues (présentation des pieds ou des genoux) et lors même qu'elles sont fléchies et les jambes étendues (présentation des fesses), le diamètre le plus long du pelvis, le bi-trochantérien, est encore inférieur aux plus importants de la tête. En effet, il n'a généralement que 9 centimètres. Quand le pelvis se présente en masse et que les talons sont très-rapprochés des fesses, la ligne qui s'étend du sacrum aux tibias est plus longue que le diamètre bi-trochantérien, mais elle se laisse facilement réduire à 10 centimètres.

POITRINE. Le diamètre bis-acromial, le plus long du thorax, est de 12 centimètres ; mais la mobilité des omoplates et la compressibilité des côtes lui permettent de se réduire à 91/2 et même à 9 centimètres , c'est-à-dire , à la dimension du diamètre bi-paritéal.

Le diamètre antéro-postérieur du thorax est de 91/2 centimètres mais il est aussi susceptible de réduction.

TÊTE DU FŒTUS

Il suit de ce qui précède que là où la tête peut passer, le thorax et le pelvis passeront aussi.

C'est donc le crâne qui constitue l'obstacle le plus se'rieux à l'accouchement et il exige sous ce rapport une étude approfondie.

Tête ou crâne du fœtus.

Les os du crâne n'étant pas complètement développés et solidifiés, sont plus ou moins dépressibles et séparés par des espaces membraneux qui leur permettent certains mouvements et une certaine réduction. Mais sous ce rapport, il y a une distinction importante à établir entre la voûte et la base.

A la voûte, les os sont plus mous, les sutures et les fontanelles plus larges et, par suite, la réductibilité est plus considérable. Grâce à cette disposition, la voûte du crâne peut, sous une pression prolongée, se mettre au niveau de la base. Ajoutons que cette réduction s'opère le mieux quand la compression s'exerce de la base vers la voûte.

La base doit être considérée comme à peu près incompressible ou irréductible, attendu que l'ossification y est beaucoup plus avancée et que les os y sont beaucoup plus épais. Cette disposition est nécessaire à la protection des organes importants situés à la base du cerveau.

a) Sutures et fontanelles .

SUTURES. Elles sont plus nombreuses, plus larges et plus mobiles chez le fœtus que chez l'adulte. Elles servent avec les fontanelles à nous faire reconnaître les présentations et les positions du sommet de la tête, qui sont incomparablement les plus communes.

1° Suture sagittale. La suture sagittale, fp, (FIG. 25) s'étend de la racine du nez à l'os occipital et se compose de deux portions : l'une médiofrontale et l'autre inter-pariétale. C'est cette dernière que l'on désigne surtout sous le nom de sagittale (de sagitta, flèche) .

2° Suture coronale. La suture coronale {antérieure, transversale ou fronto-pariétale), bt, coupe la précédente à angle à peu près droit. Leur point d'intersection correspond à la grande fontanelle.

TÈTE DU FŒTUS

3° Suture lambddîde. La suture lambdoïde, ainsi nommée parce qu'elle forme un lambda (X) avec la sagittale, s'appelle aussi suture postérieure, suture occipitale ou occipitopariétale . Elle semble résulter de la division de la suture sagittale. Elle se prononce davantage lorsque l'occiput pressé contre les parois du bassin glisse sous les os pariétaux

FONTANELLES. On donne le nom de fontanelles aux points d'intersection des "sutures (V. FIG. 25). Ainsi : 1° Fontanelle antérieure. La fontanelle antérieure (a), la grande fontanelle, aussi appelée bregmatique ou frontale, résulte de l'entre-croisement de la suture coronale et de la sagittale. Outre un espace membraneux assez large et de forme losangique, elle doit donc offiùr quatre portions de sutures, séparant quatre angles osseux.

Ceux-ci sont généralement mous, dépressibles à des degrés divers, selon que l'ossification est plus ou moins avancée. On comprend pourquoi la dépressibilité de ces angles osseux est en rapport direct avec l'étendue de la fontanelle, puisque l'une et l'autre dépendent du degré d'ossification.

2° Fontanelle postérieure. La fontanelle postérieure (p)^ petite fontanelle, fontanelle occipitale, résulte de la rencontre de la suture sagittale et des deux branches de la lambdoïde. Elle n'offre généralement pas d'espace membraneux, du moins à terme et, quand cet espace existe, il est peu marqué, toujours beaucoup moins qu'à la fontanelle antérieure. C'est la petite fontanelle qui est le plus souvent accessible au toucher et le diagnostic de la position consiste toujours à la distinguer de la grande. A cet effet il faut remarquer :

TÊTE DU FŒTUS

1° Qu'elle manque d'espace membraneux ou que, si celui-ci existe, il est fort étroit. En géne'ral, il n'y a là qu'un petit enfoncement, produit par le chevauchement des os pariétaux sur l'occipital et plus marqué quand le crâne est bien engagé dans le bassin que quand le travail n'est qu'à son début.

2° On n'y compte que trois sutures et, partant, trois angles osseux.

3° Ces angles osseux sont plus ouverts que ceux de la grande fontanelle, puisqu'à celle-ci il y en a quatre ; mais cette différence de largeur des angles est extrêmement difficile à reconnaître au toucher. Ce qu'il est plus aisé de constater et ce qui constitue un bon caractère différentiel, c'est la fermeté des angles osseux, beaucoup plus prononcée à la petite fontanelle qu'à la grande.

40 Un autre moyen d'éviter l'erreur consiste à suivre la direction des sutures en passant par-dessus la fontanelle. S'il s'agit de la grande fontanelle, les sutures se prolongent toutes en ligne droite au-delà de l'espace membraneux, tandis que cela n'a pas lieu pour la petite.

C'est là un excellent caractère différentiel et cependant aucun auteur ne le signale.

5° Enfin, dans le doute on va à la recherche de l'autre fontanelle pour l'explorer avec soin et la comparer à la première.

ANOMALIES. Il arrive quelquefois que les deux portions de ios occipital ne sont pas réunies; mais cela n'a guère lieu que chez les avortons; de sorte que la petitesse du crâne, la mollesse de ses os , la largeur de ses sutures , le fait de l'accouchement avant terme, mettent aisément sur la voie. La comparaison des deux fontanelles achève de dissiper le doute. L'erreur est peu grave d'ailleurs , puisque l'accouchement est facile dans ces cas.

Ce qui trompe plus aisément, c'est Vétroitesse de la grande fontanelle. Le nombre et la disposition de ses sutures permettent cependant encore de la reconnaître , même quand la comparaison dont nous venons de parler n'est pas possible.

Il existe parfois près de la suture sagittale un petit espace membraneux , c'est-à-dire , un point où l'ossification est en retard et qui pourrait en imposer pour une fontanelle. Mais, 1° cet espace membraneux est trop rapproché des autres fontanelles ; 2° il n'en part pas de sutures , ou il n'en part qu'une seule , très-courte, qui aboutit à la sagittale; 3° il ne s'observe guère que sur les têtes molles des fœtus qui ne sont point à terme.

TÊTE DU FŒTUS

FONTANELLES LATÉRO-INFÉRIEURES. Aux extrémités des sutures lambdoïde et coronale se trouvent de petites fontanelles irrégulières. Les deux antérieures sont masquées par les muscles temporaux qui les recouvrent; les deux postérieures, voisines des apophyses mastoïdes, se reconnaissent à leur irrégularité et au voisinage de l'oreille. (FIG. 26.) On n'y arrive que dans les présentations inclinées du sommet.

Pour bien procéder au diagnostic des positions du sommet, il faut se rappeler que la voûte du crâne est naturellement un , peu tournée vers le sacrum; de sorte qu'en pénétrant dans le | col le doigt tombe sur le pariétal qui se trouve en avant. Il faut donc parcourir celui-ci d'avant en arrière pour rencontrer la suture sagittale. Au besoin on promène le doigt dans tous les sens, jusqu'à ce qu'on rencontre une suture. Celle-ci trouvée, on ne doit plus la quitter , car si on la suit assez loin , elle conduit nécessairement à une fontanelle , dont il reste alors à déterminer les caractères.

La clairvoyance du doigt ne s'obtient que par l'exercice. Le { toucher sur les nouveau-nés est trop négligé dans les écoles de i médecine et cependant c'est le meilleur moyen de s'exercer au diagnostic des présentations de la tête , de la face , des fesses , | de l'épaule et à la distinction des genoux et des coudes, des pieds ' et des mains.

b) Régions du crâne. ' I

On divise la surface du crâne en cinq régions :

1° La l'égion supérieure, ou la voûte, est limitée par la circonférence occipito-pariéto-frontale .

Des accoucheurs ont divisé la voûte elle-même en trois régions : en arrière, le sommet; en avant, le bregma; au milieu, le vertex.

Mais vertex, sinciput et sommet étant la même chose, il nous semble que pour faire trois régions , il faudrait appeler la postérieure occiput ; la moyenne sinciput, vertex ou sommet ; et l'antérieure bregma. Il suffit d'ailleurs de désigner la partie antérieure de la voûte sous le titre de bregma et sa partie postérieure sous celui de sommet.

2° La régiofi inférieure ou la base du crâne est limitée par une circonférence mento-occipito-mastoïdienne.

3° La région antérieure ou la face est circonscrite par une circonférence mento-fronto-malaire.

TÊTE DU FŒTUS

4° et 5° Les régiofis latéi'ales sont repre'sentées par les deux triangles que les trois autres régions laissent entre elles.

c) Forme du crâne.

Capuron soutenait que la grosse extrémité du crâne est en arrière : Van Solingen prétendait, au contraire, qu'elle est en avant. D-e là une discussion fort animée. C'est un tort, selon nous, de considérer, comme on le fait, le crâne pris isolément. En effet, sauf le cas très-rare de détroncation, la tête ne peut jamais parcourir le bassin, sans que, à un moment donné, une portion du cou s'y trouve en même temps engagée.

Fig. 26.

Diamètre occipito-frontal, 0/ = 1 1 centimètres.

» OGGipito-mentonnier o'm = i3 1/2 centimètres

» sous-occipito-bergmatique, sob, = g 1/2 centimètres

Il faut ensuite considérer la tête dans l'état de flexion et dans l'état d'extension. Qu'elle soit fléchie, comme dans les présentations du sommet, ou étendue, comme dans les présentations de la face, elle a la forme d'un coin ou d'un cône.

Dans l'état de flexion, le sommet du cône se trouve à 1 peu près à la pointe occipitale ; sa base est constituée par la face et le cou. C'est ce que nous appellerons le cône ou coin

TÊTE DU FŒTUS

occipital (FIG 27). Dans les présentations du sommet, le coin occipital s'avance par sa pointe ; dans les présentations pelviennes (pieds, genoux, fesses), il descend par sa base, mais la voie lui a été frayée par le pelvis et le thorax du fœtus.

Dans l'état d'extension complète (FIG. 28). la tête représente encore un coin, dont la pointe correspond à peu près au menton tandis que sa base est constituée par la partie postérieure du crâne, augmentée de l'épaisseur du cou, et même, plus haut, de l'épaisseur de la partie supérieure du thorax. Le cône mentonnier s'engage par sa pointe dans les présentations de la face ; il descend par sa -base dans les cas très-rares où, le tronc étant sorti, la tête vient à s'étendre complètement.

Si nous comparons entre eux les deux coins , occipital et mentonnier , nous voyons :

1° Que le coin occipital est plus régulier de contour ou de forme ;

2° Que sa base est moins épaisse , car elle est constituée par la partie la moins volumineuse de la tête , la face , et par le cou seul, qui se cache encore plus ou moins entre les deux branches de la mâchoire inférieure, tandis que la base du cône mentonnier est formée par la partie postérieure du crâne, plus grosse que l'antérieure, et en outre par toute l'épaisseur du cou, et même, plus haut, par l'épaisseur» du sommet du thorax.

Remarquons encore que ni l'un ni l'autre de ces cônes n'est absolument régulier. Ainsi, pour le cône occipital, les diamètres antéro-postérieurs sont plus longs que les transverses, et cette différence est plus grande encore pour le cône mentonnier.

Voici ces diamètres :

a) TÊTE FLÉCHIE. (FIG. 27). Cô)ie occipital. Présentations du sommet.