présterno-sincipital , pss, = i3 1/2 centimètres

Ces divers diamètres sont loin d'avoir tous la même importance : ainsi on peut ne'gliger , même dans les pre'sentations de la face , le bi-temporal et le fronto-mentonnier , parce qu'ils sont toujours pre'céde's ou suivis par un diamètre plus long. Il en < est de même du diamètre vertical (petit axe) , car si la tête est ^fle'chie, il s'augmente de l'épaisseur du cou et si elle est étendue, ; il est bientôt remplacé par le précollo-sincipital plus long que lui.

TÊTE DU FŒTUS

Par contre, les auteurs négligent certains diamètres du crâne, tels que les obliques ou fj^onto-mastdidiens qui ne méritent pas cet oubli; car si l'on touche avec soin, ou si l'on examine une tête qui vient d'être expulsée péniblement, on constate souvent, presque toujours , qu'elle a été comprimée d'une bosse frontale à la partie opposée de l'occiput (i). C'est là du reste une observation sur laquelle nous reviendrons à propos du mécanisme de l'accouchement. Ces diamètres fronto-mastoïdiens obliques sont de 10 à II centimètres. Les auteurs donnent en outre le diamètre bi-pariétal (0,095™) comme le plus court du crâne. Ils sont dans l'erreur. Il y a tout autour de ce diamètre d'autres diamètres plus courts qui peuvent se présenter, et qui se présentent réellement dans l'accouchement, surtout quand le bassin est un peu étroit.

Ainsi, prenez un compas ; placez ses deux branches sur les deux bosses pariétales, puis ne laissez qu'une des branches en place, tandis que vous promenez l'autre autour de la bosse pariétale opposée : vous verrez qu'il y a là des lignes plus courtes que le diamètre bi-pariétal. Vous trouverez aussi des diamètres plus petits, si vous mesurez la ligne qui part d'audessous d'une bosse pariétale pour aboutir au-dessus de l'autre.

Nous croyons que cest toujours un de ces diamètres, voisifîs du bi-pariétal, mais plus petits que lui, qui tend à se mettre en rapport avec le plus petit du bassin : avec le sacropubien du détroit supérieur, avec le bis-ischiatique du détroit inférieur. Nous croyons que c'est afin de prendre ce rapport que la tête se présente généralement en position obhque, et qu'elle s'incline de manière que l'une des bosses pariétales se trouve sur un plan inférieur à celui de l'autre.

• Il y a encore une autre ligne, voisine du diamètre bi-pariétal et plus courte que lui, c'est le diamètre intei'viédiaire au bipariétal et au bi-temporal, auxquels il est parallèle. Dans le cas de vice du bassin, si les deux bosses pariétales peuvent se placer du même côté du canal, la position devient transversale et le diamètre que nous signalons ici se met en rapport avec le sacropubien rétréci. Ce qui le prouve, c'est que, dans ces cas, l'empreinte du promontoire n'est jamais sur la bosse pariétale elle-même, mais plus en avant, vers la tempe ou vers la bosse frontale.

(1) Cette obliquité de la tête persiste parfois longtemps après la naissance.

TÊTE DU FŒTUS

Indépendamment de la réduction dont elle est susceptible, on comprend donc qu'une tête de 9 centimètres de diamètre bi-pariétal, puisse à la rigueur passer dans un bassin de 81/2 centimètres seulement.(i)

En somme, si le diamètre bi-pariétal, ou tout autre, rencontre un espace trop étroit, il tend à glisser vers un espace plus large et à se laisser remplacer par un diamètre voisin, plus court que lui.

Tous les diamètres de la voûte du crâne sont plus ou moins réductibles : les tranverses, par le chevauchement des os pariétaux ; les antéro-postérieurs , par le chevauchement de ces mêmes os sur le frontal et sur l'occipital. Cette réductibilité est d'ailleurs très-variable, car il y a des têtes molles et des têtes dures ; c'est ce que savent fort bien tous ceux qui ont fait des expériences sur des têtes de fœtus morts.

AXES DU CRANE. Il est deux de ces diamètres qui ont reçu le nom à' axes. Le diamètre occipito-mentonnier s'appelle grand axe, et le vertical, petit axe de la tête.

Pour le dire en passant, le grand axe doit toujours rester à peu près en rapport avec les axes ou, si l'on veut, avec la ligne centrale du bassin.

d) Mobilité du crâne.

I. L'articulation de V atlas avec occipital est très-serrée et disposée de manière à ne permettre guère que des mouvements

(1) Le volume de la tête varie selon les individus et un peu selon les sexes. D'après Clarke, les enfants mâles ont la tête de i[3o à 1/28 plus grosse que les petites filles. Aussi la mortalité des nouveaux-nés est-elle plus grande pour les premiers.

En 1841, il y a eu en Belgique, 1 mort sur 24,97 naissances en général, soit environ 4%.

43,2 sur ]ooo pour les garçons, soit 41/2 p. "/o- 33,4 » 1000 » » filles, » 3 1/2 p. "/o- Mais cette différence de mortalité ne tient pas exclusivement au volume, car, d'après Quetelet, elle persiste après la naissance : comme 4 : 3 dans les 2 premiers mois, w 5 : 4 » )) 3°, 40 et 5° mois, » 6:5 » » 3 à 5 mois suivants. Elle ne s'elfacc qu'à 8 ou 10 mois.

Comme nous le verrons plus loin, la mortalité des nouveaux-nés est plus forte dans les villes que dans les campagnes.

CAUSES DE L'ACCOUCHEMENT

antéro-postérieurs. Mais, dans ce sens, les mouvements de la tête peuvent s'e'tendre, chez le fœtus, jusqu'à ce que l'occiput, ou le menton, s'applique contre le tronc. La flexion et l'extension vont donc très-loin et, lorsqu'elles sont complètes, tête et thorax ne forment plus qu'un bloc.

2. Entre l'atlas et l'axis il existe un ginglyme rotatoire qui permet des mouvements de rotation ; mais ceux-ci ne peuvent, sans danger, dépasser le quart de cercle. P. Dubois dit bien avoir vu des enfants naître vivants quoiqu'ils eussent la face littéralement tournée vers le dos, mais en admettant que ces faits s'expliquent par la torsion qui peut s'opérer dans toute la longueur de la colonne cervicale, nous croyons, qu'en pratique on ne peut jamais, dans une manœuvre, porter la rotation de la tête au-delà du quart de cercle, à moins qu'on n'ait de bonnes raisons pour croire qu'elle sera suivie, au moins en partie, par le tronc.

3. Indépendamment de ces mouvements de flexion, d'extension et de rotation, la tête peut encore s'incliner obliquement ou latéralement par l'inflexion du cou, et cette inclinaison peut aller jusqu'à l'application de l'oreille sur l'épaule. En résumé, la tête est reliée à la colonne vertébrale par un système d'articulations admirable et elle constitue un levier, ou une foule de leviers mobiles sur cette tige, comme sur un pivot.

DES FORCES EXPULTRICES

Causes de l' accouchement.

Les causes de l'accouchement sont déterminantes et efficientes.

I. Les CAUSES DÉTERMINANTES sont celles qui font que, pour les animaux d'une même espèce, la mise-bas a lieu à une date préfixe, à 1 1 mois, par exemple, pour la jument et à 9 mois, pour la vache. D'où vient que le poulain doit être porté deux mois de plus que le veau, et pourquoi l'œuf de poule éclôt-il au bout de 3 semaines d'incubation, tandis que l'œuf de cane en exige 4? On n'en sait rien.

CAUSES DE L'ACCOUCHEMENT

Dans l'espèce humaine la maturité du fruit est complète à 9 mois : le fœtus est prêt à la vie extra-utérine ; le corps et le fond de la matrice sont organisés pour la contraction ; le col est devenu moins capable de résistance, etc. — Mais pourquoi tout cela à 9 mois plutôt qu'à 8 ou qu'à i o ?

Les causes déterminantes sont donc fort obscures et on les a cherchées tour à tour dans l'œuf et dans la femme.

DU COTÉ DE l'œuf, on a invoqué : Vacrimonie des eaux, et les besoins, pour le fœtus, de respirer, de se débarrasser de ses excréments, d'avoir une nouvelle alimentation et de vivre dans un milieu moins reserré.

Mais 1° l'acrimonie des eaux n'existe qu'accidentellement et exceptionnellement ; et 2° le besoin, pour le fœtus, de se débarrasser de son méconium ou de ses urines, pourrait à la rigueur se satisfaire avant la naissance, et il s'en faut qu'il se satisfasse toujours immédiatement après. Le besoin de respirer n'est pas établi, pas plus que celui d'une nouvelle alimentation. Il est vrai que les connexions de l'utérus et de la caduque ont notablement diminué et, peut-être, en est-il de même des communications inter-utéro-placentaires ; mais leur insuffisance n'est pas prouvée.

Pourquoi d'ailleurs ces nouveaux besoins se feraient-ils sentir à 9 plutôt qu'à 8 mois, chez le fœtus humain ? On ne fait donc que reculer la difficulté. D'autre part, comment ces besoins se traduiraient-ils? par du malaise. Et le malaise? par des mouvements. Mais il est d'observation que les mouvements du fœtus, au lieu d'augmenter, diminuent généralement aux approches de l'accouchement. Enfin que deviennent toutes ces causes lorsque l'enfant succombe avant terme ?

DU COTÉ DE LA FEMME, on a invoqué une foule de causes déterminantes, et les opinions hypothétiques, ne manquent point : tôt capita, tôt sensus.

lo Influence du nisus menstruel. Tyler Smith, s'appuyant sur ce fait, non établi selon nous, que l'accouchement a toujours lieu à une époque des règles, veut que la congestion ovarienne soit la cause déterminante de l'accouchement : la congestion déterminerait une irritation, puis des contractions utérines par action réflexe.

Mais ce nisus menstruel ne peut guère être invoqué pour la plupart des animaux et, pour l'espèce humaine, il est géné-

CAUSES DE L'ACCOUCHEMENT

ralemeiit admis qn'il est plus prononcé dans les premiers mois que dans les derniers : or, c'est l'inverse qui devrait avoir lieu pour expliquer comment, en vertu de cette influence, l'accouchement s'opère à 9 mois plutôt qu'à 8 ou à 3. D'après M. Mattei le nisus, sans être re'ellement plus considérable à 9 mois qu'à 7 , est plus efficace parce qu'il s'exerce sur des organes mieux préparés. Mais avant d'admettre une relation de cause à effet , il faudrait préalablement établir que l'accouchement correspond à une époque cataméniale.

2° Épuisement de V extensibilité des fibres utérines. On a dit : les parois utérines ne sont pas indéfiniment extensibles ; elles ne peuvent s'étendre que jusqu'à un certain degré et, ce degré atteint, elles réagissent et expulsent leur contenu.

Il est vrai qu'une distention trop grande, et surtout trop brusque de l'utérus , comme elle s'observe dans certains cas d'hydramnios ou de grossesse gémellaire, détermine parfois l'expulsion prématurée de l'œuf; mais ce sont là des faits exceptionnels et il est certain que, chez une même femme, les accouchements successifs ont ordinairement lieu à une même époque, bien que dans une grossesse la distention de l'utérus soit parfois beaucoup plus considérable que dans l'autre.

3° L'achèvement de V organisation musculaire de l'utérus ne peut être la cause déterminante de l'accouchement, car il est certain que l'utérus est très-apte à se contracter bien avant le terme de 9 mois , et même dans les cas de grossesse extra-utérine.

40 Ajttagonisme entre le corps et le col de la matrice. Fabrice d'Aquapen dente et Ant. Petit admettaient déjà une sorte de lutte entre les fibres du col d'une part, et celles du corps et du fond de Vutérus d'autre part Mais c'est surtout Baudelocque qui a développé cette idée.

Les fibres du col se ramolHssent et perdent peu à peu de leur résistance , surtout dans les derniers mois de la grossesse ; celles du corps , au contraire , se développent et acquièrent de plus en plus de force. D'où il suit que, s'il y a lutte ou antagonisme entre les unes et les autres , l'équihbre doit finir par se rompre et, la résistance du col devenant insuffisante, l'accouchement a Heu.

Cette théorie parait d'autant plus séduisante que parfois le défaut ou l'excès de fermeté du col pai-ait réellement avancer ou retarder le terme de la gestation. Il est cependant vrai aussi que , chez certaines femmes , le ramollissement et même une

CAUSES DE L'ACCOUCHEMENT

certaine dilatation du col n'empêchent nullement la grossesse d'arriver à 9 mois; il est également positif que, chez d'autres, l'accouchement se de'clare à terme, bien que la longueur et la fermeté de cet organe soient encore très-considérables.

50 Action de V œuf sur le museau de tanche. P. Dubois, ou plutôt J. Power, a modifié la théorie de Baudelocque.

Il compare l'appareil génital aux appareils sécrétoires et l'accouchement à une excf^étion.

Les appareils sécrétoires les plus complets présentent un réservoir; ce réservoir a des fibres disposées longitudinalement ou obliquement pour l'expulsion , et un sphincter ou , si Ton veut, des fibres circulaires disposées pour la rétention du produit de la sécrétion.

Cela est vrai pour l'utérus , comme pour le rectum , la vessie, etc. Le produit de la sécrétion s'accumule dans le réservoir jusqu'à ce qu'il détermine sur le sphincter un certain mode d'excitation qui fait naître le besoin et le travail d'excrétion.

L'analogie existe, même à l'état pathologique. Les maladies du sphincter de l'anus, celles du col de la vessie, occasionnent des troubles dans l'excrétion des matières iécales et des urines. L'introduction d'un corps étranger, d'un suppositoire dans l'anus, d'une bougie dans le col de la vessie, produit des effets analogues. De même, une éponge dans le col de la matrice provoque l'accouchement avant terme. Les excitations de cet organe, par le doigt, par la main, par le passage de l'œuf, provoquent ou activent les contractions du corps et du fond.

Pour P. Dubois, le corps et le fond de la matrice entreraient donc en action, ou le travail se déclarerait, quand l'orifice interne s'entr'ouvrant, l'œuf lui-même viendrait agir sur des fibres plus inférieures du col.

Le célèbre accoucheur convient lui-même que cette théorie n'est pas à l'abri d'objections ; mais elle est féconde en applications. Ce qu'il faut surtout en retenir, c'est l'influence que les excitations du col exercent sur le corps et le fond de la matrice, pour éveiller ou activer leurs contractions.

Tout le monde sait aujourd'hui qu'il existe bien avant terme, des contractions indolores et que ces contractions tendent à ouvrir l'orifice interne du col. Le col effacé, l'œUf se met en contact avec l'orifice externe et, d'après M. Tarnier, ce contact détermine, par action réflexe, les contractions douloureuses du corps et du fond de l'organe.

CAUSES DE L'ACCOUCHEMENT

Mais le travail débute souvent avant l'effacement du col et d'autres fois le col est effacé depuis longtemps que le travail ne commence pas encore.

6° Action de Tacide carbonique. D'après Brown-Sequard , l'excès d'acide carbonique dans le sang provoque des contractions dans les muscles de la vie organique. L'habile physiologiste explique le travail par un excès d'acide carbonique dans les veines utérines. En asphyxiant des lapines, il a provoqué des contractions utérines qui cessaient dès qu'il laissait respirer ces animaux. Vers 9 mois l'utérus contient trop de sang veineux ; il se . contracte (contractions indolores) et, momentanément dégorgé, il rentre dans le repos jusqu'à ""ce qu'une nouvelle affluence de sang et un nouvel excès d'acide carbonique provoquent de nouveaux resserrements. Les contractions se rapprochent et bientôt l'excès d'acide carbonique devient permanent et détermine le travail.

7° D'après Simpson, dans les derniers temps de la grossesse la caduque subit une dégénérescence graisseuse — qui détruit peu à peu les connexions existant entre elle et l'œuf. — Dans les points où elle a atteint un certain degré, les nerfs se trouvent excités et bientôt ces excitations deviennent assez nombreuses pour déterminer une action réflexe. Les contractions se répétant, il en résulte un déplacement de la paroi utérine par rapport à l'œuf, une séparation plus étendue de l'œuf d'avec les fibres nerveuses et, par conséquent, une excitation plus considérable. Par suite l'action réflexe se manifeste sous forme de douleurs, qui deviennent de plus en plus fréquentes et énergiques, Jusqu'à ce que tout l'œuf soit expulsé.

Malgré les plus ingénieuses théories la cause déterminante de l'accouchement nous échappe encore. Environ 240 jours après la fécondation, dit Herman, commence, par des causes encore complètement inconnues, l'évacuation de l'œuf désormais parvenu à maturité. Ce qui revient à dire avec Avicenne : le temps venu, la femme accouche par la grâce de Dieu.

II. CAUSES EFFICIENTES. Force expultrice. On entend par causes efficientes les forces qui produisent l'expulsion de l'œuf. On les a cherchées dans le fœtus et dans la femme.

Dans le fœtus. Hippocrate croyait que l'enfant sortait du sein de sa mère par ses propres efforts ; que prenant un point d'appui sur le fond de la matrice , il poussait de la tête

DES FORCES EXPULTRICES

contre col pour le dilater et le franchir. De cette erreur sont ne's ■ des préceptes dangereux dans la pratique, tels que celui d'aller toujours chercher la tête, quand elle ne se présente pas d'elle-même, et celui d'intervenir toujours dans le cas de mort du fœtus.

On croyait aussi que quand l'enfant est placé en travers , il tend par ses efforts à rompre la matrice. Cette situation favorise assurément les ruptures de l'utérus, par la distention de son diamètre transverse et par les efforts de l'organe lui-même, mais non par ceux de l'enfant. On sait que celui-ci ne se meut guère dans l'accouchement et que ses mouvements , quand ils sont un peu forts, enraient plutôt qu'ils n'avancent le travail. On sait aussi que quand il est mort, il n'en est guère expulsé plus difficilement, à moins que la matrice elle-même ne soit malade ou influencée par la décomposition du produit. L'organe se trouve d'ailleurs dans de nouvelles conditions circulatoires et vitales qui modifient et peuvent affaiblir sa contractilité. Les avortons , les corps étrangers de toute espèce , les polypes , etc. , incapables d'efforts, n'en sont pas moins chassés de la matrice.

C'est donc dans la femme elle-même qu'il faut chercher les causes efficientes de l'accouchement. La principale est l'utérus.

UTÉRUS. La main sent pendant la douleur , la matrice se durcir, se resserrer ou se contracter; l'effet de cette contraction se traduit en outre par la tension de la poche des eaux. Il suffit d'avoir fait la version dans certaines circonstances difficiles, pour se faire une idée de la puissance des contractions utérines. Ces contractions, à elles seules, suffisent pour expulser l'œuf, dans certains cas de convulsions , de léthargie , d'anésthésie et même de mort récente de la femme.

Pour bien comprendre le rôle de la matrice dans l'accouchement, il importe de se rappeler sa structure.

Quelques anatomistes patients sont parvenus à débrouiller le lacis inextricable de ses fibres (i). D'après M. Hélie de Nantes, le tissu utérin se compose de trois couches.

lo Couche externe. Sur la ligne médiane du fond et des deux faces se trouve un large faisceau arciforme ou ansforme

(i) Voir les travaux de J. J. Suc (lySS); — Hunter (1772); — Meckel et Rosenbergen (1791); — Calza (1807); — Deville (1844); — Pappenheim (1844); — Tyler Schmit (i858).

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qui s'arrête au-dessus du col, mais qui descend toujours plus bas en arriére qu'en avant, et qui est presque toujours formé de deux plans sur la face poste'rieure. Des côte's de ce faisceau partent des fibres transversales ou obliques qui convergent vers le ligament rond , le ligament de l'ovaire et la trompe. Cette couche est formée en outre de fibres transversales, très-nombreuses , indépendantes du faisceau médian et placées , en avant, au-dessous de lui, en arrière, entre ses deux plans et quelquefois au-dessus du plan superficiel. Ces fibres s'entrecroisent sur le bord de l'organe et envoient de nombreux éléments dans les ligaments larges.

2° Couche moyenne. Elle est constituée par des bandes fasciculées, se croisant dans tous les sens et formant autour des vaisseaux des anneaux contractiles qui les étreigrient. Cette couche est relativement très-épaisse au niveau du placenta, elle diminue dans le reste du corps et disparaît dans le col. Sur les bords de l'organe, la couche moyenne s'unit à la couche externe pour former autour des vaisseaux des anneaux constricteurs qu'on observe, même dans les ligaments larges, autour des artères volumineuses qui se rendent à l'utérus. Les fibres de cette couche sont intimement unies aux veines , et celles-ci sont réduites à leur tunique interne ; les artères sont au contraire isolées des anneaux par une mince gaîne celluleuse qui leur donne une certaine indépendance et permet leurs mouvements de retrait et d'extension.

3° Couche interne. Sur les parois antérieure et postérieure de la face interne existe un faisceau ti'iangulaire, légèrement saillant, dont la base s'étend d'une trompe à l'autre et dont le sommet descend jusqu'à l'orifice interne du col. Des bords de ce faisceau partent des fibres transversales qui passent d'une paroi à l'autre. Un grand nombre de ces fibres transversales continuent leur trajet direct en passant sous le faisceau. Au fond de l'utérus , les fibres musculaires forment des arceaux dirigés d'avant en arrière, qui constituent la voûte de la cavité; de là, elles decendent sur les parois , en passant sous le faisceau triangulaire. La couche des fibres arciformes du fond de l'utérus est très-épaisse et une partie de ses éléments va s'unir et se confondre avec ceux de la couche moyenne. A l'orifice des trompes, les fibres sont disposées en anneaux concentriques; les plus petits touchent l'orifice tubaire, les plus grands, souvent incomplets, se continuent avec les arceaux de la voûte et s'adossent à ceux du côté opposé.

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Au col, la couche moyenne n'existe pas. Les fibres de la couche externe ont une dh'ection un peu oblique des bords vers la ligne médiane oii elles se croisent avec celles du côté opposé. Les plus superficielles de ces fibres se continuent en dehors avec les replis vésico-utérins , recto-utérins et avec quelques fibres de la vessie; en bas, avec les fibres musculaires du vagin. Les fibres de la couche interne ont une direction transversale. La saillie de l'arbre de vie est formée par des faisceaux musculaires dont les fibres s'écartent de chaque côté pour former des arcades su- •perposées. L'orifice interne est nettement délimité par un relief de fibres régulièrement transversales qui forme une espèce de sphincter. Les fibres circulaires de l'orifice externe ont moins de régularité et semblent entrelacées.

En résumé, des fibres se croisant dans tous les sens doivent, en se raccourcissant , rétrécir les dimensions de l'organe dans toutes les directions. Les fibres du fond et du corps de l'utérus, longitudinales et obliques , nombreuses , épaisses et groupées en faisceaux, sont disposées pour l'expulsion; tandis que celles du col et du segment inférieur , moins nombreuses , ramollies , plus ou moins horizontales, sont disposées pour une molle résistance. Les résultats de cet antagonisme sont : compression et, par conséquent , réduction de volume du corps contenu ; retard apporté dans son expulsion ; retrait lent et graduel du viscère sur lui-même.

Les fibres de la couche moyenne agissent sur les vaisseaux sanguins comme la compression sur une éponge imbibée de liquide, elles les expriment.

CONTRACTILITÉ. Comme toutes les fibres musculaires, celles de la matrice sont "contractiles. Leur contractilité se manifeste normalement de deux manières : d'une manière brusque, violente, intermittente et douloureuse : contractilité o?'ganique ; d'une manière lente, graduée, indolore et plus ou moins continue : contractilité de tissu ou rétractilité.

Le muscle utérin peut, en outre, être saisi de contractions pathologiques, spasmodiques ou tétaniques.

Contractilité organique. La contractilité organique et la rétractilité sont loin d'être toujours en rapport l'une de l'autre, ou d'exister au même degré chez le même sujet et, de même qu'on rencontre des matrices qui se contractent énergiquement pendant le travail, et se rétractent mal après l'accouchement — de même il n'est pas rare de rencontrer des matrices qui,

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après avoir été très-paresseuses pendant le travail, reviennent très-bien sur elles-mêmes, dès que l'enfant est expulsé ou extrait.

Les contractions utérines sont fortes, intermittentes et douloureuses — d'où leur nom de douleurs. Le reserrement se produit , en général , lentement , arrive à son maximum, s'y maintient un instant, puis se dissipe graduellement. La durée des contractions est de quelques secondes à une minute. La durée des intervalles qui les sépare, est fort variable. La puissance d'action du muscle utérin et sa résistance à la fatigue, ne sont pas en rapport avec le développement musculaire général du sujet, (i)

La volonté peut-elle quelque chose sur les contractions utérines? H aller le pensait et Velpeau cite des faits pour le prouver. Mais ils ont confondu le domaine de la volonté avec celui des émotions morales. La frayeur, la joie, la colère influent sur les mouvements du cœur, sans qu'on puisse dire que ces mouvements sont sous l'empire de la volonté. Lorsqu'on voit le travail se suspendre à l'arrivée de l'accoucheur ou de personnes importunes, pour reprendre son cours à leur départ, il ne faut pas voir là l'influence de la volonté, mais celle des aîîimi pathemata. Ces femmes ne seraient pas plus capables de continuer l'accouchement en présence d'individus qui les gênent, qu'elles n'ont été maîtresses de l'arrêter à leur arrivée. Si l'on rencontrait une femme qui suspendît ou rappelât à son gré les contractions utérines, il faudrait attribuer le fait à une anomalie dans la distribution des nerfs, analogue à celle que présentait probablement le colonel anglais Towushend , qui tombait en syncope et faisait le mort à volonté.

La matrice est si bien un muscle indépendant de la volonté, qu'on a vu l'accouchement se terminer spontanément chez des femmes plongées dans le narcotisme, la syncope et l'anesthésie chloroformique , poussée jusqu'au relâchement complet de tous les muscles volontaires. La contractilité utérine peut être mise en jeu ou influencée : 1° par plusieurs agents pharmaceutiques : l'ergot de seigle , la quinine , etc. ; 2° par des excitations directes du muscle ; les frictions, l'électricité, l'introduction d'une sonde ou d'un Hquide entre l'œuf et la matrice, etc. ; 3° par

(i) Il y aurait un grand intérêt à obtenir des tracés graphiques de la contraction utérine, comme on en a du pouls, de lampliation de la poitrine, etc. J'ai souvent noté la douleur d'après la nature du cri , dont je suivais attentivement le modulations, et j'ai obtenu ainsi des tracés, fort différents, d'après la période du travail, et surtout d'après le siège de l'obstacle. Je serai bientôt à même de faire connaître le résultat de mes recherches.

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des moyens indirects ou re'flexes : la cautérisation et la dilatation du col, les douches vaginales, le tamponnement, la stimulation des seins. Nous verrons plus loin le parti que la thérapeutique peut tirer de ces moyens.

On a essayé de déterminer par le calcul et par la voie expérimentale, l'intensité de Teffort produit par la contraction du muscle utérin. Partant de ce fait que la force expultrice est supérieure à la résistance des membranes, Matthews Dune an (i) a cherché quelle était cette résistance et il a conclu, de loo expériences, qu'en supposant au col une ouverture de 56 millimètres de diamètre, la poche amniotique ne crève, en moyenne, que sous une pression de 7587 grammes. (La moyenne trouvée par Poppel est un peu plus élevée : 8712 grammes). Les membranes les plus résistantes qu'il ait rencontrées ont exigé pour se rompre une pression de 17 kilogrammes — et il affirme « comme conclusion très-probable, que la grande majorité des accouchements sont menés à bonne fin par une force expultrice qui ne dépasse pas 18 kilogrammes. »

La puissance maximum dont la f*emme serait capable pendant le travail est évaluée à 36 kilogrammes par M. Duncan — à 5o par Joulin. Il est encore impossible de rien préciser sur ce point.

Conù^actilité de tissu ou 7'étractilité. La rétractilité, comme la contractilité organique, est plus prononcée au fond de la matrice que vers le col : cette disposition est favorable à l'issue du placenta et à l'issue du sang épanché. C'est à la rétractilité du viscère que toutes les femmes doivent de ne pas mourir d'hémorrhagie, aussitôt après l'accouchement : elle modère l'afflux du sang et ferme l'ouverture béante des vaisseaux déchirés. La rétractilité s'exerce le plus régulièrement 1° quand la distension de l'organe n'a pas été excessive ; 2° quand sa déplétion n'a pas été trop brusque.

Il en résulte que les hémorrhagies sont à redouter après l'accouchement gémellaire, après les grossesses compliquées d'hydramnios et après l'accouchement trop précipité : de là l'indication, dans les deux premiers cas, d'obtenir une déplétion lente et graduelle de la matrice et, dans le second, d'enrayer un travail trop rapide.

(1) Sur le méGanisme de raccouchement normal et pathologique, etc., par J- Matthews Duncan — traduit par le D"" Budin — Paris, 1876.

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La rétractilité est influencée par les pertes de sang abondantes, qui la diminuent, et par la température — aussi les hémorrhagies post partum sont-elles beaucoup plus communes en été qu'en hiver. D'autre part le froid, appliqué à l'extérieur ou même à l'intérieur de la matrice, est un des meilleurs moyens que nous possédions pour la forcer à revenir sur elle-même.

La congestion du muscle peut-elle l'empêcher de se rétracter normalement? Cela ne nous paraît pas prouvé, car si la rétractilité ne s'exerce pas, il se produira une hémorrhagie qui aura bientôt dissipé l'état congestif.

La contractilité de tissu ne s'éteint pas toujours en même temps que la vie et dans certains cas, paraît-il, elle aurait sufli pour expulser le fœtus du cadavre de sa mère.

Résultante des contractions utérines.

Fig. 29

Tous les points de la matrice se contractent pendant la douleur, mais les supérieurs avec plus de force que les inférieurs , parce que le tissu musculaire est plus développé vers le fond du viscère que vers le col.

Chacun de ces points agit d'après la ligne perpendiculaire à sa tangente. Ainsi (FIG. 2g) le point a agit d'après la ligne aa' , perpendiculaire à la tangente ff'; les points b, c, d, e, x, x\ d'après les lignes bb', ce', dd', eé , xy, x'jy', perpendiculaires aux tangentes gg', hh', etc.

Examinons ces efforts partiels pour en déterminer la résultante :

1° Celui du fond , aa' , a. évidemment la direction de l'axe de la matrice.

2° Les efforts bb', ce' (et tous ceux qu'on voudrait supposer au-dessus du plus grand diamètre transversal de l'utérus 1.

sont dirigés obliquement en bas et en dedans et , comme tels , ils peuvent se décomposer respectivement en bs, bt, et en cv, eu. Or, bs, cv, sont des forces parallèles à aa' et qui s'ajoutent

DES FORCES EXPULTRICES

à elle, pour pousser le contenu de la matrice de haut en bas, d'après Vaxe du viscère. Ce sont, à proprement parler, les forces expultrices de Taccouchement.

3° Les efforts dd\ ee\ au-dessous du diamètre transversal, sont obliques en dedans en en haut, et ils se décomposent respectivement en du, dm, et en eo, ep. Les forces d7i, eo, sont verticales, mais dirigées en haut. Ce sont donc des résistances qui devront être vaincues et qui le seront parce qu elles sont inférieures à la somme des forces aa\ bs, cv, qui leur sont directement opposées.

La différence entre ces forces contraires est ce qu'on peut appeler la j^ésultante des efforts utérins, et ce que nous venons de dire suffit pour faire comprendre qu'elle est dirigée àw fond vers le col, c'est-à-dire, d'après l'axe du viscère.

Nous avons négligé à dessin les forces horizontales xy, xy\ bt, eu, dm, ep. Que produisent-elles ?

a) Si elles agissaient sur un solide, sur une boule de bois, par exemple, elles la comprimeraient et, comme elles sont égales et directement opposées, les forces bt, eu, dm, ep, se détruiraient respectivement, sans lui imprimer aucun mouvement et sans autre résultat que de la fixer.

b) Si l'utérus ne contenait que de l'eau, chacune de ces forces horizontales agirait comme un piston sur le liquide et produirait autant d'effet que si elle était verticale. Le liquide tendrait à s'échapper par le col et à vaincre sa résistance, plus faible que celle de tout autre point, avec une intensité qui serait proportionnelle à l'étendue de la surface comprimée et à l'intensité des forces comprimantes, tant horizontales que verticales. (Principe de Pascal).

c) La matrice contenant un Hquide et un soHde (le fœtus), le principe que nous venons d'énoncer reste vrai , mais la surface du liquide comprimé étant moins étendue, les effets de sa poussée sur le col sont aussi moins prononcés.

d) X-orsque les eaux de l'amnios sont écoulées en totalité, les pressions horizontales de l'utérus n'ont plus pour résultat que de comprimer le fœtus horizontalement , d'appliquer les membres et la tête contre le tronc et de réduire le tout en une tige rigide sur laquelle s'exerce la résultante des efforts verticaux, pour la faire descendre suivant une ligne qui se confond avec l'axe utérin.

La direction de la force expultrice de la matrice est donc représentée par l'axe de ce viscère et, comme mon père l'a