PHÉNOMÈNES ACCESSOIRES

Il peut aussi provenir d'une petite déchirure du col ; mais il est alors plus pur , un peu plus abondant et il n'apparaît qu'à une période plus avancée du travail. La dilatation du col se complète quelquefois rapidement à la suite de cette déchirure.

3° Les sympathies de l'utérus, surtout celles qui le lient à l'estomac, se réveillent souvent pendant le travail : aussi les vomissements sont-ils très-communs. Ils produisent quelquefois dans le col de la matrice une détente qui favorise siugulièrement sa dilatation.

4° Les contractions utérines, surtout dans la première période du travail, sont assez souvent précédées et annoncées par une sorte de frisson. Si la femme s'en inquiète, il faut la rassurer, car c'est là un phénomène naturel et très-commun.

5° Lorsque les douleurs deviennent expulsives et prolongées, elles produisent la turgescence de la face et parfois un état congestif du cerveau qui peut aller jusqu'à la somnolence, ou jusqu'à un léger sous-délire. Les efforts soutenus et répétés amènent d'ailleurs l'accélération du pouls et finalement une sueur plus ou moins générale et abondante.

La souffrance peut, d'une autre part, produire de l'agitation et des mouvements un peu désordonnés qu'il ne faudrait pas prendre pour des convulsions.

Dès qu'ils ne dépassent pas certaines limites, ces divers épiphénomènes ne doivent guère préoccuper l'accoucheur et ils ne réclament que les moyens les plus simples.

6° Dans la période expulsive surtout, les femmes éprouvent parfois dans l'intervalle des douleurs une grande propension au sojnmeil^ résultant peut-être d'un peu de congestion cérébrale.

Il ne faut nullement chercher à les tenir éveillées ; les contractions qui suivent ces moments de repos n'en sont ordinairement que plus franches et plus efficaces. Nous avons vu, dans le service de M. De Paul, une jeune femme dormir pendant toute la durée du travail : le moment de la contraction utérine était annoncé par une légère crispation des traits mais la douleur n'interrompait pas ce sommeil de plomb.

Avant d'aborder l'étude des phénomènes mécaniques de l'accouchement , nous devons définir ce que nous entendons par présentations et positions.

PRÉSENTATIO^tô ET POSITIONS

Des présentations et des positions.

1° On entend par présentation la pre'sence de telle ou telle re'gion du fœtus à l'entrée du bassin. 11 n'y a donc qu'une pre'sentation pour chaque région.

2° Par position , on entend les rapports de la région qui se présente avec les différents points du bassin , et, comme ces rapports peuvent varier, on admet pour chaque région un plus ou moins grand nombre de positions. La détermination de la position suppose donc un diagnostic plus précis et plus complet que celle de la présentation.

Jusqu'à Solayrès, on ne s'occupait que de la présentation, sans chercher à préciser les positions. Solayrès établit cette distinction et créa des classes, des ordres, des genres et des espèces. Baudelocque modifia la classification de son maître, et ses idées méritent d'être ici exposées, parce qu'elles sont encore adoptées par les vieux praticiens et surtout parce qu'elles sont la source à laquelle tous les auteurs ont puisé.

Baudelocque admettait :

1° Une extrémité supérieure, représentée, non par toute la tête, mais seulement par sa voûte.

2° Une extrémité inférieure, constituée par les pieds, les genoux et les fesses.

3° Entre ces deux extrémités, le tronc qui fut divisé en quatre plans, et chaque plan subdivisé en plusieurs régions :

a) Pour le plan antérieur : 1° la face, 2° le devant du cou, 3° du thorax , 4° de l'abdomen , 5° du bassin , 6° des cuisses ;

b) Pour le plan postérieur : la nuque, 2° la région postérieure du cou, 3" le dos, 4° les lombes et le sacrum;

c) Pour chacun des plans latéraux : 1° les côtés de la tête , 2° du cou , 3° les épaules , 40 les côtés du thorax , 5° les flancs , et 6° les hanches.

Autant de régions, autant de présentations.

Les présentations des deux extrémités , c'est-à-dire, du sommet , des pieds , des genoux et des fesses, furent seules considérées comme naturelles, — toutes les autres comme vicieuses et réclamant l'intervention de l'art (Baudelocque fit cependant une exception pour certaines positions de la face).

Pour déterminer les positions ; il fallait placer des points de repère sur le bassin et sur le fœtus.

PRÉSENTATIONS. ET POSITIONS

Baudelocque divisa le bassin en deux parties, l'une ante'rieure et l'autre poste'rieure et sur chacune d'elles il marqua 3 points :

Les deux éminences cotyloïdes et la symphyse pubienne, en avant; les deux articulations sacro-iliaques et le promontoire, en arrière.

Poiu' le sommet, il marqua l'occiput et il admit ainsi six positions, selon que l'occiput répondait à l'un ou à l'autre des six points notés sur le bassin.

Donc pour le sommet :

1 Position 2" »

occipito-cotyloïdiennc gauche

» droite occipito-pubienne .

occipito-sacro-iliaque droite

- » » » gauche occipito-sacrée.

=3 positions antérieures;

=3 positions postérieures.

Pour les pieds, les genoux et les fesses, Baudelocque prit respectivement comme points de repère , le calcanéum , le tibia et le sacrum , et fit ainsi :

Une 1''"^ pos. : calcanéo-tibio-sacro-cotyloïdienne gauche,

droite.

>> ' pubienne.

3 pos. antérieures.

Mais il n'en admit qu'wne postérieure , directe , ou 4^ position : calcanéo-tibio-sacro-sacrée .

Pour les diverses régions du tronc, Baudelocque rejeta les quatre positions obliques et y substitua deux positions transversales , de sorte que, se guidant sur la direction de la tête , il eut pour chaque région du tronc :

1° Une position céphalo-pubienne 2° » » lombaire

3" » » iliaque gauche

40 » » » droite

En résumé donc :

a) Pour le sommet : 6 positions ' .

b) Pour les pieds, les genoux et les fesses : 4 posit.

c) Pour chacune des régions du tronc : 4 positions.

= 2 posititions directes,

antéro-postérieures. = 2 positions transversales.

3 antérieures.

3 postérieures.

3 antérieures.

1 postérieure.

2 directes bu antéropostérieures.

2 transversales.

PRÉSENTATIONS ET POSITIONS

Baudelocque ayant fait 22 régions sur le tronc seul et admis 4 positions pour chacune d'elles , devait avoir 88 positions du tronc, qui ajoute'es aux 6 du sommet, aux 4 des pieds, aux 4 des genoux et aux 4 des fesses, donnent un total de 106 positions !

On comprit bientôt que ces divisions et subdivisions fatiguent inutilement la mémoire et exposent à des redites continuelles dans l'exposé du mécanisme de l'accouchement.

Aussi cette classification subit-elle de nombreuses simplifications, parmi lesquelles la plus importante est celle de Capuron.

1° Capuron n'admit plus, comme points cardinaux du bassin , que les extrémités des deux diamètres obliques ; ce qui réduit à '4 les positions de chaque région. En outre , il ramena aux quatre plans du tronc toutes les subdivisions que Baudelocque y avait établies. Ainsi :

/ 2 OGcipito-cotyloïdiennes ou

Pour le sommet : 4 positions : j antérieures.

obliques ou diagonales. 1 2 occipito-sacro-iliaques

f ou postérieures.

2 cakanéo-tibio-saGro-GOtyloïdiennes Pour l'extrémité pelvienne : \ ou antérieures.

4 positions diagonales. i 2 calcanéo-tibio-sacro-iliaques

V ou postérieures.

/ 2 céphalo-cotyloïdiennes

Pour chacun des 4 plans \ ou antérieures.

du tronc : 4 positions diagonales, j 2 céphalo-sacro-iliaques

' ou postérieures.

Pour chaque région on a donc 4 positions :

Une cotyloïdienne gauche ou i^e position, Une » droite ou 2^ »

Une sacro-iliaque droite ou 3^ »

Une » gauche ou 4^ »

Il n'y a que peu de changements à introduire dans cette classification pour la rendre tout à fait acceptable.

a) Il faut faire rentrer les présentations de la face parmi les présentations naturelles, attendu qu'elles permettent générale-ment aux efforts de l'organisme de mener le travail à bonne fin.

b) Capuron n'admet que trois modes de présentation pelvienne : pieds, genoux, fesses. On en admet aujourd'hui un quatrième, dans lequel le pelvis se présente <?n masse. C'est compHquer la classification, lorsqu'il y aurait lieu, selon nous, de la simplifier en ne considérant les présentations des fesses,

PRÉSENTATIONS ET POSITIONS

des pieds et des genoux que comme des présentations de'viées du pelvis en masse. Pour qui rcfle'chit un instant à la manière dont le fœtus est pelotonne' dans le sein de sa mère, il est de toute évidence que les présentations des fesses (membres abdominaux relevés le long du tronc), les présentations des genoux (cuisses allongées) et surtout les présentations des pieds (cuisses et jambes étendues) ne peuvent pas être primitives, et qu'au début du travail il n'existe qu'une seule présentation : celle du pelvis en masse. Les trois autres modes ne sont que secondaires ; ils résultent d'une déviation du rachis de l'enfant qui a permis le dédoublement des membres abdominaux et ce dédoublement varie selon la direction primitive de l'axe fœtal.

Ainsi, 1° si les fesses, au lieu de correspondre au centre du bassin, reposent en avant sur la marge gauche du détroit supérieur qui les arrête, les pieds descendront les premiers et les membres s'étendront en arriére et à droite {Présentations des pieds).

2° Supposez que la déviation soit un peu plus forte, que non-seulement les fesses , mais aussi les pieds arc-boutent contre la partie gauche du détroit , ce seront les genoux qui correspondront à l'entrée du canal et qui y descendront les premiers (Présentations des genoux).

3° La déviation s'est-elle faite dans l'autre sens , de sorte que le sacrum de l'enfant corresponde à l'entrée du bassin ? Les pieds seront arrêtés et les membres inférieurs s'allongeront graduellement au-devant du plan abdominal du fœtus, à mesure que les fesses s'abaisseront (Présentations du siège).

4° Dans d'autres cas, plus rares , on constate d'abord . une présentation plus ou moins régulière du pelvis en masse , mais bientôt un pied descend tandis que l'autre reste contre les fesses ou qu'il se relève au-devant du tronc ; de sorte que l'un des membres finit par se trouver complètement allongé, pendant que l'autre reste complètement fléchi ou complètement relevé au-devant de l'abdomen.

Toutes ces variétés ne sont en réalité que des présentations déviées du pelvis en masse et l'on pourrait peut-être les y ramener , en donnant à la femme une position convenable tout au début du travail. Si on ne le tente généralement pas, c'est qu'en fait, l'accouchement n'est guère plus difficile ni plus dangereux dans un cas que dans l'autre.

Nous croyons donc que l'on peut avec avantage n'admettre qu'un seul mode de présentation pelvienne et ne plus considérer les présentations des pieds ou d'un pied , des genoux ou d'un

PRÉSENTATIONS ET POSITIONS

genou , et celles des fesses, que comme des varie'tés de la pre'sentation du pelvis en masse, en les rattachant à celle-ci comme P. Dubois a rattaché à la présentation du sommet les variétés pariétales, bregmatique et cervicale.

c) Il faut considérer comme naturelles les présentations déviées du sommet, de la face ou du pelvis; car si ces présensont défectueuses ou irre'gulières , elles se corrigent généralement d'elles-mêmes ou par l'emploi de moyens simples , telle que la précaution de coucher la femme sur l'un ou l'autre flanc ou de faire à temps quelques manipulations extérieures.

Nous faisons donc rentrer dans l'accouchement naturel les cas où,

a) au lieu du sommet, c'est le bregma, la nuque ou une des oreilles ;

b) au lieu de la face , c'est le front , une des tempes ou le menton ;

c) au lieu du pelvis en masse , ce sont le sacrum , une des hanches , la face postérieure des cuisses , ou les membres inférieurs, étendus ou fléchis, qui correspondent au centre du bassin.

d) Si , comme nous l'avons dit , les présentations déviées , quoique défectueuses ou irréguliéres , doivent être considérées comme naturelles , il s'ensuit que le tronc se trouve réduit à une sorte de tronçon, s'étendant du cou aux flancs, et que les présentations de ce tronçon sont les seules non naturelles. Or ce tronçon peut se présenter par tous les points de sa surface , mais il s'offre presque toujours par l'un de ses côtés et plus spécialement par l'épaule, parce que cette partie est à peu près la seule qui s'adapte assez bien à l'entrée du bassin pour s'y fixer. On peut donc, avec P. Dubois, rapporter les présentations du tronc à celles de ses régions latérales ou même, avec M^ie La Chapelle, à celles des épaules.

Ces présentations latérales, ou de l'épaule, peuvent bien aussi être un peu déviées ou irrégulières et l'on peut observer les variétés cervicales, cubitales, sternales, scapulaires des présejitations de r épaule , mais cela ne change rien aux difficultés , ni aux indications, ni aux manœuvres de l'art.

e) Quant aux positions, au Heu de quatre, on pourrait peutêtre se contenter d'en admettre deux : une gauche et une droite, comme Naegelé et Dubois le proposent. Mais nous pensons qu'au point de vue du mécanisme naturel, et surtout au point de vue des manœuvres obstétricales, il y a trop de différences entre les positions postérieures et les antérieures, pour qu'on

PRÉSENTATIONS ET POSITIONS

puisse les confondre, comme le veulent ces deux professeurs éminents, dans une même description. Il est vrai qu'en n'adoptant que deux positions, une gauche et une droite, on peut admettre des varie'te's ante'rieures, postérieures et transversales, mais alors nous ne voyons plus où se trouve la simplification, puisque au lieu de quatre positions on en a six.

Les présentations et les positions dont nous venons de parler, ne sont pas toutes également favorables. Ainsi, les présentations de la face et de l'extrémité pelvienne compromettent bien plus l'existence du fœtus que ne font celles du sommet. Ainsi encore les présentations du tronc réclament presque toujours des secours dangereux et pour la mère et pour l'enfant.

Inutile de dire que les présentations et les positions ne sont pas toutes également fréquentes ; mais il importe de connaître leur fréquence relative.

Sur 2ooa accouchements, dont 20 doubles, ou sur 2020 naissances, P. Dubois a trouvé :