MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT DANS LES PRÉSENTATIONS DU SIÈGE

L'extrémité pelvienne peut se présenter de quatre manières différentes, selon les diverses dispositions des membres inférieurs. Mais au point de vue du mécanisme, il suffit, croyons-nous, d'étudier un seul de ces modes de présentation. Nous choisirons la présentation des fesses seules, parce qu'elle est la plus commune.

MÉCANISME : POSITION S. C. G

Position sac7~o-cotyldidienne gauche = S. C. G.

Le dos de l'enfant est tourné à gauche et en avant, le siège est un peu incliné, de sorte que la fesse gauche est située plus bas que la droite; le diamètre bis-iliaque ou bi-trochantérien , le plus long de la région , est dans la direction du diamètre oblique droit ; le sacro-pubien du fœtus correspond à l'oblique gauche du détroit supérieur; enfin les cuisses ne sont que médiocrement- fléchies sur le bassin.

I. MOUVEMENTS. Pour arriver au-dehors le fœtus subit les mouvements suivants :

jo Les cuisses se fléchissent très-exactement : amoind}-issernent du volume du siège par flexion complète.

2° Le diamètre bi-trochantérien (9 1/2 cent.) traverse l'oblique droit du détroit supérieur et de l'excavation : i^r temps de descente.

3° Lorsque les hanches sont arrivées au détroit inférieur, elles pivotent : la gauche, en avant, vers l'arcade pubienne ; la droite, en arrière, vers la concavité du sacrum : rotation intérieure.

40 Les fesses descendent alors complètement sur le périnée qu'elles dépriment : 2^ temps de descente.

50 Elles sont ensuite ramenées en avant vers la vulve, par la résistance de la paroi postéro-inférieure du bassin. Mais la hanche antérieure, la gauche, est bientôt arrêtée par les pubis de sorte que la postérieure se meut presque seule et parcourt la gouttière du périnée, pour venir se dégager la première, ou en même temps que l'autre.

La hanche qui est en arrière décrit , autour de celle qui est en avant, un mouvement de rotation identique à celui que la face décrit autour de la nuque, dans le dégagement de la tête en position antérieure du sommet : dégagement par flexion latérale.

6° Lorsque les hanches sont complètement libres, la gauche se porte plus ou moins à droite et vice-versa : rotation extérieure ou restitution.

Le thorax s'engage à son tour, et le diamètre bis-acromial suit la même voie et subit le mouvement de pivot que le bitrochantérien a subi, de sorte que l'épaule gauche vient se placer sous la symphyse pubienne, pendant que la droite parcourt le

MÉCANISME : POSITION S. I. D. P

périnée qu'elle creuse en gouttière. L'expulsion du pelvis et celle de la poitrine s'opèrent donc par le même mécanisme.

Expulsion de la tête. La tête reste fléchie et descend à peu près en position transversale gauche.

Arrivée au détroit inférieur, elle pivote de gauche droite, de manière à reporter ses diamètres cervico-frontal et sous-occipito-bregmatique dans le coccy-pubien, le bi-temporal et le bipariétal dans le bis-ischiatique.

Dans ce dégagement, par flexion continue, la nuque placée au-dessous de la symphyse pubienne est le centre d'un mouvement par lequel le front et le sommet parcourent successivement le plancher du bassin pour gagner la vulve.

II. CAUSES ET AVANTAGES. Les mouvements de translation et de rotation se font d'après les mêmes lois que dans les présentations du sommet, et ils ont également pour résultat de mettre successivement le siège, le thorax et le crâne dans les rapports les plus favorables avec le canal qu'ils parcourent.

III. ANOMALIES. Les anomalies qu'on peut observer tiennent aussi aux mêmes causes. Ainsi, il n'est pas rare que le diamètre bi-trochantérien ou le bis-acromial ou le cervico-frontal , se dégagent : les deux premiers dans le diamètre oblique droit, et le troisième dans le diamètre oblique gauche du détroit inférieur, au lieu de se reporter vers le coccy-pubien. Cela arrive d'autant plus facilement que le bassin est plus large, les parties molles plus souples, le fœtus lui-même plus petit. Nous avons démontré que si le fœtus tourne, c'est que les résistances qu'il rencontre dans sa marche le font tourner. Or, si ces résistances manquent, il est clair que leur effet doit manquer aussi et que les rotations ne doivent pas se produire. C'est ainsi que les avortons traversent presque indifféremment le bassin, quelle que soit leur position : un nain passe la tête haute là où un géant doit se courber.

Position sacro-iliaque droite postérieure = S. L D. P.

Le sacrum et le dos du fœtus sont dirigés à droite et en arrière; la fesse droite occupe un point plus déclive que la gauche; les cuisses ne sont que mollement fléchies sur le bassin. Pour s'engager davantage dans le détroit supérieur et dans l'entonnoir que l'utérus forme en bas, le siège s'amoindrit par la flexion plus exacte des cuisses : flexion.

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Le diamètre bi-trochante'rien traverse l'oblique du de'troit supérieur et de l'excavation (12 centimètres) temps de descente.

Mais arrivé au détroit inférieur , il se trouve à l'étroit, parce que le canal se rétrécit, et il abandonne le diamètre oblique pour se porter vers le coccy-pubien qui est plus étendu : rotation intérieure.

La fesse droite pivote vers l'arcade des pubis et la gauche vers la concavité du sacrum, parce qu'elles rencontrent dans ce sens moins de résistance que dans tout autre.

Le siège complète alors sa descente sur le périnée qu'il déprime : 2^ temps de descente.

La résistance que cette cloison lui oppose en arrière, le force à se ramener vers le vide de l'arcade pubienne. Mais dans ce mouvement. en avant la hanche droite rencontre les pubis qui l'arrêtent, de sorte que la fesse gauche chemine seule et parcourt la gouttière du périnée pour venir se dégager la première ou en même temps que la droite.

Le thorax parcourt le même trajet que le pelvis; les épaules traversent les mêmes diamètres et subissent les mêmes mouvements que les hanches , à de très-légères nuances près.

Quant au crâne, si l'on s'est abstenu de toute traction, il est maintenu dans la flexion par les contractions utérines. Obéissant au mouvement de rotation subi par le siège et par le thorax , il s'est ramené en position transversale droite et souvent même en position occipito-cotyloïdienne droite.

Dans son état de flexion , il présente ses plus petits diamètres et peut très-bien traverser la majeure partie du canal en en position transversale ou oblique, mais, arrivé au détroit inférieur, le diamètre cervico-frontal, à l'étroit dans le transverse ou dans l'oblique , pivote vers le coccy-pubien et la tête , ramenée ainsi en position antérieure, se dégage comme nous l'avons dit plus haut.

ANOMALIES. Outre les anomalies que le pelvis et le thorax peuvent offrir dans leur mouvement de pivot, on peut en observer quelques autres relatives à la tête :

a) Il arrive parfois que le siège ou la poitrine ne subissant pas leur mouvement de rotation, ou que, ce mouvement n'étant pas suivi par la tête, l'occiput reste tourné à droite et en arrière. Pourvu que la tête reste constamment fléchie , il ne résultera pas un grand inconvénient de cette disposition; car dans

MÉCANISME : POSITION S. I. D. P

l'état de flexion , le crâne pre'sentera toujours ses plus petits diamètres qui pourront traverser les obliques du détroit supérieur et de l'excavation. Au détroit inférieur, si la résistance devient plus vive, la nuque se reportera en arriére; elle prendra un point d'appui sur la commissure antérieure du périnée et le diamètre cervico-frontal , puis le sous-occipito-bregmatique traverseront le coccy-pubien , pendant que le bi-temporal et le bi-pariétal franchiront le bis-ischiatique. Ces rapports sont tout aussi avantageux que dans les positions occipito-antérieures. Ils n'ont guère que l'inconvénient d'être moins stables.

La nuque, centre du mouvemént de dégagement, étant en arrière, les parties qui se dégagent successivement sous la symphyse pubienne sont : le front, le bregma, le sinciput et finalement l'occiput. C'est le dégagement que M. Pajot appelle dos à dos.

b) Une autre anomalie, plus grave, mais qu'on n'observe quà la suite de tractions intempestives sur le tronc, consiste dans la déflexion ou dans V extension de la tête.

La tête défléchie présente son diamètre occipito-mentonnier, de i3 1/2 centimètres, et ne peut pas, par conséquent, traverser le bassin. Il faut donc, de toute nécessité, ou la ramener à l'état de flexion, ou que l'extension se complète. Mais parfois les tractions opérées sur le tronc ont produit l'extension complète : le menton est resté comme accroché au-dessus du pubis, pendant que l'occiput s'abaissait dans l'échancrure sciatique et descendait de là vers le centre du bassin. On a réellement alors une présentation du sommet, en position occipito-antérieure avec issue du tronc ; on relèvera le tronc vers le ventre de la mère et si la tête n'est pas expulsée, il est facile de la saisir par le forceps et de l'extraire. C'est, pour employer l'expression pittoresque de M. Pajot, le dégagement ventre sur ventre.

c) Il arrive parfois, soit spontanément soit à la suite de la version, qu'un seul membre pelvien se trouve dégagé, tandis quq. l'autre est relevé le long du plan abdominal.

Si c'est le membre antérieur (celui qui correspond au pubis) qui est sorti, l'accouchement se termine exactement comme dans la présentation des fesses : arrivée vers le fond du bassin, la fesse qui est en arrière se loge d'abord dans l'échancrure sciatique, puis dans la concavité du sacrum, pour parcourir ensuite la gouttière du périnée.

Mais si c'est le membre postérieur qui se trouve seul dégagé, l'expulsion s'opère par un mécanisme particuHer qu'il

MÉCANISME : POSITION S. I. D. P

faut connaître, puisqu'il fiuit l'imiter lorsque des tractions deviennent ncicessaires.

Supposez le pied droit sorti et le sacrum de lenfant dirigé en arrière et à gauche (position S. I. G. P.); si on laisse aller les choses, voici ce qu'on observe :

Les orteils tourne's à droite se ramènent d'abord en avant, puis en avant et à gauche, puis transversalement à gauche et parfois même un peu en arrière ; ce qui indique que le sacrum de Fenfant, passant au-devant de celui de la mère, puis au-devant de l'articulation sacro-iliaque droite, s'est reporté vers l'extrémité droite du diamètre transverse : en d'autres termes, la position gauche s'est changée en droite, et le membre qui était d'abord en arrière s'est ramené en avant. L'expulsion s'opère dès lors comme dans le cas précédent.

Pourquoi et comment cette mutation s'opère-t-elle ?

Remarquons d'abord que, si elle était restée en arrière, la cuisse étendue (la droite) se serait mal adaptée à l'échancrure sciatique et à la concavité du sacrum, d'où perte d'espace, et qu'elle n'aurait pu arriver à la vulve sans gêner, ou même empêcher, la descente de la fesse gauche ,• rendue saillante et plus volumineuse par la flexion et l'adjonction de la cuisse.

Ces difficultés disparaissent par le mouvement de rotation que nous avons indiqué. En effet, 1° le sacrum se portant d'abord directement en arrière, le diamètre bi-trochantérien se trouve dans le transverse du bassin, qui est le plus large en haut.

2° Lorsque le sacrum s'est porté vers l'articulation sacroiliaque droite, la saillie de la fesse gauche se loge aisément dans l'échancrure sciatique gauche.

3° Enfin, quand le sacrum est arrivé à regarder directement à droite, la fesse gauche est reçue par la concavité du sacrum, puis par la gouttière du périnée qu'elle paixourt très-librement.

• On se demandera, peut-être, pourquoi le mouvement de rotation s'est fait en arrière plutôt qu'en avant, c'est-à-dire pourquoi le sacrum, en se portant de gauche à droite, a pivoté en arrière et non en avant. C'est que le déplacement est plus facile en arrière qu'en avant, car dans le mouvement tel qu'il s'effectue, la cuisse fléchie . n'a qu'à suivre, et suit aisément, la rotation du pelvis, tandis que si le mouvement s'opérait dans le sens opposé, la cuisse fléchie, au lieu de suivre, devrait précéder le pelvis et lui ferait obstacle. Or, ici comme toujours, le mobile se déplace dans le sens où il rencontre le moins de résistances.