RÉSUMÉ DU MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

qu'il y est maintenu aussi longtemps que les parois antérieure et postérieure du bassin lui opposent des résistances égales et insurmontables.

Mais la translation se fait ensuite en avant, parce que le mobile , toujours poussé en bas et en arrière , est repoussé en avant ou, en d'autres termes, parce que la paroi postéro-inférieure du canal ne se laisse point perforer et que sa résistance est beaucoup plus forte que celle de la paroi antéro-inférieure où se trouve le vide de l'arcade pubienne.

Telle est la loi du mouvement de translation. Elle est fort simple et elle s'applique à toutes les parties du fœtus qui parcourent successivement la filière du bassin.

Mais cette filière ne se laisse pas ainsi traverser sans opposer des résistances plus ou moins vives et dont les effets varient selon la consistance, le volume, la forme et la disposition du mobile.

Ces résistances , constituées par les parois osseuses et charnues du canal, sont dirigées de bas en haut puisqu'elles font obstacle à une force qui s'exerce de haut en bas, mais elles sont en même temps dirigées en dedans , vers le centre du canal , puisqu'elles sont opposées par des parois qui se trouvent nécessairement à la circonférence.

Or, des résistances dirigées en haut et en dedans sont obliques et comme telles, elles se décomposent en verticales et en ■hori:^ontales.

Les résistances vef~ticales sont des forces antagonistes, elles s'opposent à la descente du mobile. Pour que cette descente ait lieu, pour que l'accouchement soit spontané, elles doivent être surmontées par la force expultrice (matrice et presse abdominale) agissant de haut en bas.

Mais on ne s'est pas assez demandé ce que produisent les résistances hori:(ontales. Comme nous l'avons vu , elles compriment et elles tendent à amoindrir le mobile. Si elles agissent en sens contraire , sans être directement opposées , elles tendent en outre à lui imprimer un mouvement de rotation qui amène son plus long diamètre dans le plus long diamètre du canal, et elles le lui impriment réellement, toutes les fois qu'elles sont suffisantes.

Nous avons ainsi expliqué le mouvement de translation et les mouvements de rotation , mouvements mécaniques , par les lois de la mécanique qui les régissent.

HISTORIQUE

3oi

OU EN EST LA SCIENCE RELATIVEMENT AUX PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DE L'ACCOUCHEMENT?

« Qui suo jure utitur, nemini injuriam facit. »

J'ai entendu M. le professeur Pajot déclarer dans ses leçons (1867) qu'il est impossible d'apprendre le mécanisme de l'accouchement dans les auteurs et se féliciter d'avoir trouvé la grande loi qui préside à tous les accouchements : « Quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant est le siège d'alternatives de mouvement et de repos, si les surfaces sont glissantes et peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. » (Dict. encyclop. des sciences médicales i865 p. 384). C'est ce que M. Joui in (t. I, p. .536) appelle : « la grande loi de coincidetice des diamètres maternels et fœtaux. »

Nous ne voyons là la promulgation d'aucune loi, grande ou petite : il n'y a là que des formules exprimant un fait, le vulgarisant , mais n'en précisant pas la cause , n'en disant pas le pourquoi, en un mot, ne Vexpliquant pas plus que ne l'expliquait Hippocrate, par sa comparaison de l'olive qui s'accommode au goulot. La vraie loi, celle qui régit tous les phénomènes de l'accouchement et les expHque, mon père l'exprimait (i) ainsi dès 1844 : « Quand deux forces, ou deux résistances, s'exercent sur un mobile en sens contraire, mais sans être directement opposées, elles tendent à lui imprimer un mouvement de rotation et il la rendait pour ainsi dire palpable au moyen de la figure et de la démonstration suivantes :

Fig. 5i,

Supposons (FIG.

5i) l'entrée d'un canal elliptique qui va se rétrécissant de haut en bas, et un mobile oblong, ab, engagé obliquement, et poussé d'après l'axe de ce canal. A mesure qu'il descendra, ce mobile rencontrera des résistances de plus en plus vives et~ces résistances seront représentées, dans leur direction.

HISTORIQUE

par ac et be, perpendiculaires aux points de tengence. Pourvu qu'elles ne soient pas directement opposées, ces re'sistances ac et be, tendront constamment à imprimer au mobile un mouvement de rotation qui reportera ses extrémite's a et b vers les extrémités a' et b' du grand axe de Fellipse.

En effet : ac et be se décomposent en af et bf, qui se neutralisent parce qu'elles sont contraires et directement opposées — et en ga et db qui agissent aussi en sens contraire mais qui n'étant pas directement opposées, ont pour effet de solliciter le point a vers a' et le point b vers b' ; c'est-à-dire de faire pivoter le plus long diamètre crânien vers le plus long diamètre pelvien : quod erat demonstrandum .

Pourvu que ces résistances soient suffisantes, la rotation continuera jusqu'à ce que a tX b soient exactement en rapport avec les extrémités a', b' du grand axe de l'ellipse. Mais elle cessera alors parce que les résistances seront non seulement contraires mais encore directement opposées.

Voilà bien la loi des rotations, loi à laquelle obéissent successivement les diverses parties du fœtus en parcourant la filière du bassin, quel que soit leur mode de présentation.

Sans remonter à 1844, M. Pajot aurait d'ailleurs pu trouver cette loi dans un travail publié, en i858, par l'Académie de médecine de Belgique et même dans l'analyse que MM. Giraud- Teulon et Mattei en ont donnée dans la Ga:{ette médicale de Paris et dans la Galette des Hôpitaux (i858). En même temps que ce mémoire, résumant une doctrine que mon père professait depuis i838, paraissait chez M. Ch. Peeters, éditeur à Louvain, une brochure où l'on montrait comment, en France surtout, les phénomènes mécaniques de l'accouchement avaient été compris et interprétés jusque-là. Je la reproduis ici, parce que je tiens à établir clairement la part que mon père peut légitimement revendiquer dans la démonstration du mécanisme de l'accouchement.

Les' phénomènes mécaniques de l'accouchement sont en général bien décrits dans nos ouvrages classiques, mais sont-ils également bien compris, bien expliqués ?

Th. Denman ne dit rien de leurs causes.

J . B u r n s se contente de renvoyer aux traités de N a e g e 1 é et de Gerdy. Or, Naegelé se borne à exposer les phénomènes

HISTORIQUE

de la parturition et ne cherche pas même à expHquer la conversion des positions postérieures en ante'rieures, conversion sur laquelle il attirait le premier l'attention des praticiens et qu'il eût vu adopter plus facilement, s'il en avait donné une interprétation physique satisfaisante.

Parmi les auteurs français, si nous consultons MM. Velpeau, Paris i835; P. Dubois, Encyclogi\ des sciences médic. , i^e sér. tt. XIX et XXIX; (i833-i834). Moreau, Paris i838. t, II; Jaquemier, Paris 1846, t. I; Chailly, Paris i853; Cazeaux, Paris i856, nous voyons qu'ils invoquent les lois de la mécanique. Mais en font-ils toujours une application rigoureuse ? C'est ce que nous allons nous permettre d'examiner avec tout le respect dû à de semblables autorités, mais aussi avec toute l'indépendance que réclament les discussions scientifiques.

Faisons d'abord remarquer qu'en traversant la filière du bassin, la tête du fœtus subit un mouvement de translation et des mouvements de rotation en sens divers.

On n'a pas cherché à préciser le mécanisme du mouvement de translation, paixe qu'on l'a sans doute considéré comme trop simple. C'est un tort, selon nous ; car ce mécanisme étant bien compris, on se rend aisément compte, et du redressement de la tête, qui n'est point expliqué, et de son mouvement d'extension, qui l'est mal, comme nous le prouverons bientôt. Mais arrêtonsnous d'abord un instant sur deux points importants.

a) Quelle est Vinfluence des plans inclinés du bassin sur le mécanisme de V accouchement et, d'une manière spéciale, sur le mouvement de rotation de la tête ?

Pour MM. P. Dubois, 1. c. t. XXIX. A', p. i3; Chailly, p. 369; Cazeaux, p. i3, cette influence est nulle.

Les physiciens ne seront-ils pas étonnés d'apprendre qu'un plan contre lequel un mobile est poussé reste sans influence sur la direction du mouvement? N'est-il donc plus vrai que la résistance d'un plan fixe est représentée par sa perpendiculaire ? Que la direction de cette perpendiculaire dépend absolument de celle du plan lui-même? Que cette perpendiculaire représente un des côtés du parallélogramme à construire pour déterminer le sens et l'intensité du mouvement ?

Pour Moreau (p. 74) l'influence des plans inclinés du bassin existe, mais elle s'exerce d'une singulière façon (Voir plus loin).

HISTORIQUE

Pour Mme Boivin, {mémorial. Paris i836, t. I, 21g, 220,) elle se fait sentir sur le mouvement de flexion, mais non sur celui de rotation !

b) Quelle est la dh-ection de la force motrice ?

Cette direction est repre'sente'e par celle de l'axe ute'rin. On est ge'ne'ralement d'accord sur ce point.

La force est transmise par le rachis du fœtus. L'accord subsiste encore généralement.

Mais comment cette force est-elle transmise ? L'est-elle de manière à conserver toujours sa direction propre, c'est-à-dire à passer constamment par le centre du col de la matrice pour aller tomber sur le coccyx ?

Ou bien ^suit-elle les inflexions du rachis pour aller aboutirau trou occipital, et agir finalement dans le sens de la dernière courbure.

En d'autres termes, la direction de la force est-elle fixe, invariable ou bien est-elle subordonnée à celle de la tige rachidienne, et varie-t-elle selon les incurvations de cette tige ?

Ici, plus de réponse précise, et, selon les besoins de la circonstance, on semble adopter tour à tour l'une et l'autre de ces deux opinions divergentes. Citons :

1) M oreau , (p. yS) :

(( L'effort se transmet selon l'axe de la matrice... L'impulsion ne peut se transmettre à la tête du fœtus que par la colonne vertébrale. Si l'articulation du rachis avec la tête se faisait au centre de la base du crâne, elle tendrait à abaisser la tête de manière que le sommet devrait venir occuper le centre . de l'excavation pelvienne. Mais comme cette articulation est plus rapprochée de l'extrémité occipitale que de l'extrémité antérieure, il suit de là qu'en se propageant le long de la tige rachidienne, les efforts doivent faire basculer la tête et augmenter sa flexion.

Cazeaux, p. 425, s'exprime encore plus explicitement. « Pour prouver que le mouvement de flexion est bien le résultat de la position du trou occipital relativement au menton et à l'occiput, qui représentent les deux extrémités du levier sur lequel vient s'articuler le rachis , supposons , dit-il , que l'articulation se fasse à l'occiput même , il est évident que l'occiput seul descendrait; qu'au contraire elle se fasse au menton, celui-ci des-

HISTORIQUE

cendra le premier ; qu'enfin elle se fasse au milieu de l'intervalle qui se'pare ces deux points extrêmes, il y aura équilibre (i). »

Les efforts se propagent donc le long du rachis pour aboutir au trou occipital et comme celui-ci est plus proche de l'occiput que du menton la tête doit se fléchir. C'est clair. Mais voici la tête au détroit inférieur et l'occiput en rapport avec l'arcade pubienne.

Écoutons encore Moreau, p. yS.

« La flexion étant portée aussi loin que possible, les efforts ultérieurs de l'utérus najyatit pas changé de direction viennent aboutir sur l'extrémité du me?îton qui s'éloigjie peu à peu du sternum. »

Les efforts ne se propagent donc plus le long de la tige rachidienne puisqu'ils vont aboutir sur l'extrémité du menton. D'où vient cette différence? Moreau ne nous le dit pas.

2) Chailly :

« On s'explique très-bien le mécanisme de la flexion , quand on considère que Y effort uteYin transmis par le rachis vient tomber sur le trou occipital, c'est-à-dire plus près de l'occiput que du menton (p. 353). »

Quant au mouvement d'extension, voici ses causes : (p. 354)

« La force expultrice, qui jusque-là avait agi sur l'occiput, ne s'exerce plus que sur le menton. Pourquoi ? Parce que la partie postérieure du cou, en venant s'appliquer derrière la symphyse pubienne, à détruit, par sa résistance, la somme des forces de contraction qui s'exerçait sur l'occiput. Le menton s'éloigne peu à peu de la poitrine. »

Ici Teffort continue à se transmettre le long du rachis et du cou, mais il se décompose en deux forces, dont l'une, celle qui s'exerçait sur l'occiput est détruite, tandis que l'autre reste intacte et agit sur le menton qu'elle abaisse.

Qu'est-ce qui détruit ainsi l'une des composantes, en permettant à l'autre de produire tous ses effets ? C'est le cou , nous dit Chailly.

(1) Cette proposition est incontestable, si Ton admet que l'effort utérin, transmis par le rachis, passe toujours par le trou occipital. Mais elle devient inexacte, si la direction de la force passe par un point autre que ce trou occipital, comme il arrive tout au moins quand la tête, descendue sur le périnée , se ramène vers la vulve.

HISTORIQUE

Et pourquoi le cou se comporte-t-il si différemment à l'égard des deux composantes qu'il était chargé de transmettre ?

C'est parce qu'il est venu s'appliquer derrière la symphyse pubienne, nous dit l'auteur. Mais avant le mouvement d'extension de la tête , qu'il s'agit d'expliquer , le cou est à peu près paralèle à la symphyse pubienne, et nous ne voyons pas comment ce rapport peut avoir pour résultat de décomposer l'effort utérin et de détruire la composante qui devait s'exercer sur l'occiput.

Peut-être Chailly veut-il dire, comme Cazeaux (p. 427), que c'est la symphyse pubienne, et non le cou, qui détruit, par sa résistance , la portion de force destinée à l'occiput. Eh bien ! cette explication ne nous satisfait pas encore, car la résistance de la symphyse s'exerce d'avant en ai'Hère et, comme elle ne peut détruire qu'une force dirigée d'arrière en avant, elle ne peut décomposer ni détruire en partie une force se propageant le long du cou, puisque, nous le répétons, avant le mouvement d'extension qu'il s'agit d'expliquer, le cou est parallèle à la symphyse elle-même.

Nous ne nions cependant pas l'influence que la partie inférieure des pubis exerce sur le mouvement d'extension, mais nous disons que pour la comprendre, il faut : 1° considérer la force motrice comme transmise, non le long du cou, mais à travers le cou, et dans la direction de l'axe utérin pour aller tomber toute entière vers le coccyx ; 2° tenir compte de la résistance qui lui est opposée par le plancher du bassin; 3° chercher la résultante des deux forces (puissance et résistance) auxquelles la tête est dès lors soumise ; 4° se demander ce que cette résultante doit produire non sur l'occiput et le menton, mais sur la base et sur la voûte du crâne. On voit alors aisément et clairement le rôle rempli par la partie inférieure de la symphyse pubienne.

3) Cazeaux.

Cet auteur étant classique en Belgique, nous avons analysé ses opinions avec assez de détails, pour que nous puissions nous dispenser d'y revenir (Voir Mémoire sur les phénojnènes mécaniques de V accouchement, pp. 23, 63 et passim).

4) Jacquemier.

« La résultante des forces de l'utérus agit à peu près dans la direction de l'axe du détroit supérieur ; mais cette direction est déviée vers le fond du bassin par la résistance de sa paroi postérieure recourbée en avant » (t. I, p, 56o), et plus loin (p. 562) : (( La direction de V effort d'expulsion transmise

HISTORIQUE

au fœtus se modifie à mesure que la tête, qui se réfléchit d'arrière en avant en distendant le périnée, passe de l'état de flexion à celui d'extension. »

La vérité est évidemment entrevue ici, mais est-elle exprimée de manière à ne laisser aucun doute sur son entière conception ?

Selon nous, la direction des forces de la matrice ne se dévie, ne se modifie, à aucune période du travail. Si celle du mouvement se modifie, c'est que d'autres forces ou des résistances interviennent, de manière à donner une résultante dont la direction diffère de celle de la force utérine, qui dès lors n'est plus qu'une composante. Ainsi, descendue au fond du bassin, la tête rencontre la résistance de la paroi postéro-inférieure de ce canal et se trouve dès lors soumise à deux forces dont la résultante a une direction différente de celle de l'effort utérin devenu simple composante.

Si c'est ainsi que le comprend notre savant confrère, nous sommes complètement d'accord avec lui. Mais alors pour expliquer ce qui se passe ultérieurement, il ne faut plus considérer que la résultante trouvée ; il ne faut plus parler d'une force transmise par le rachis, pour la décomposer par ra'pjport à V occiput et au menton, comme le fait M. Jacquemier, lorsqu'il ajoute immédiatement après : « La portion de forces transmise par le rachis à la moitié postérieure de la tête, est neutralisée par la résistance que rencontre sa partie postérieure sous la branche ischio-pubienne ; le reste des forces se distribue sur la partie de la tête qui est au-devant du trou occipital, de sorte que la face et le menton s'éloignent de plus en plus du devant de la poitrine. »

Comme nous venons de le dire, il ne faut plus considérer que la résultante, voir comment elle est dirigée et ce qu'elle doit produire. Or, elle est dirigée en avant, parallèlement au périnée. Elle pousse donc la tête vers l'arcade pubienne. Mais bientôt elle se décompose en deux forces qui s'exercent l'une sur la base du crâne (et non sur la moitié postérieure), l'autre sur la voûte du crâne (et non sur la partie qui est au-devant du trou occipital, comme le dit Jacquemier). La composante qui agit sur la base du crâne est détruite parce que la nuque, ou la racine du cou, est arrêtée par la symphyse pubienne, mais celle qui agit sur la voûte du crâne produit ses effets et lui fait décrire un arc de cercle £(utour de la nuque devenue fixe.

HISTORIQUE

Pour expliquer la flexion, l'auteur se contente de dire : Poussé de haut en bas, le rachis fait basculer la tete de manière que l'occiput s'abaisse, (p. 249, e'dition belge). Quant à l'extension, il la décrit, mais sans s'occuper de ses causes.

6) Mrae Boivin [Mémorial, t. I).

« Quand l'occiput est situé derrière le trou ovalaire, tous les efforts de la matrice vont tomber directement sur lui, (p. 21g).

« Avant le mouvement de rotation de la tête, l'axe de l'utérus se rendait de son fond sur la pointe occipitale ; maintenant, (c'est-à-dire après la rotation) l'extrémité inférieure de l'axe utérin tombe sur la mâchoire inférieure (p. 229).

Comme on le voit, pour la célèbre sage-femme l'axe utérin part du fond de la matrice pour aller aboutir à la pointe occipitale située derrière le trou ovalaire. C'est là une direction que nous ne lui connaissions pas !

Mais comment se fait-il qu'après la rotation de la tête l'extrémité inférieure de ce même axe tombe sur la mâchoire inférieure reportée en arrière et sur la ligne médiane ?

Mme Boivin ne s'aiTête pas à cette difficulté, et nous allons voir qu'elle donne toujours à l'effort utérin la direction dont elle a besoin.

On sait que dans les positions postérieures du sommet, quelquefois l'occiput s'arrête pendant que le front et le menton s'abaissent pour gagner l'arcade pubienne et se dégager comme dans une présentation de la face. Voici comment M™^ Boivin explique cette anomalie (p. 229).

« Quelquefois, lorsque la courbure du sacrum est profonde, les contractions de l'utérus, en traversant l'axe du tronc de l'enfant, passent des fesses sur les genoux et de là sur la poitrine et le menton, et forcent ainsi le front à s'abaisser, à glisser derrière les pubis et à s'engager le premier dans l'arcade pubienne.

Ici donc, les contractions utérines ne se transmettent ni le long du rachis pour aboutir à l'occiput, ni d'après la direction généralement admise de l'axe utérin qui passe par le coccyx. Il s'agit d'abaisser la face : M™^ Boivin dirige la force de manière à la faire tomber sur le menton. N'est-ce pas tout ce qu'il lui faut ?

Cette conversion d'une présentation du sommet en une présentation de la face, quoique fort rare et exigeant des conditions exceptionnelles, est cependant un fait d'observation, mais il faut

ùu\iuuu>i . icHon ui6nn, comtammcnt trantmh iaxc de la matrice, %e d<kompo»c en deux force» qui ,t. l'une »ur Tocciput, lautrc »ur le front. Si h paroi irc du ba»»în offre un cxcé» de courbure, comme on le ia, »a partie inférieure peut détruire la a^t ' - t^r qui occiput, tandi» que l'autre compo»ante ; ;e au ift *e» effet» et abaiwe la face, »i Ici ré. ;% qui écf ne pa» trop considérable», c'est-à-dire, »i te c»t asjiez petite ou le bassin assez large pour permettre occipito-mentonnier de décrire un arc de cercle â ,r du canal pclvicj/

•■ '1» suffisent, croyou:, />ou!>, pour prouver que no» mcilit ir» ne «'entendent guère sur la direction de» efforts Dr, nous le dcmandon», comment résoudre une question ^-p 'f l'on TK: ' -^-jse pas avant tout la direction de

REI>Rf:SSEMENT DE LA TÊTE.

Au début du travail, la téte est inclinée par rapport â Tho- >n et même légèrement par rapport au plan du détroit supéir, de sorte que la bosse pariétale antérieure est située senement plus bas que la postérieure. Cependant au moment où i traversent l'ouverture vulvaire, ces deux saillies du crâne se ivent sur le même plan horizontal, si même la postérieure t pas un peu plus abaissée que l'autre. Il faut donc que la téte se soit redressée et que sa moitié >ord dirigée en arriére et en haut ait cheminé plus vite que e qui se trouvait en avant et en bas. On se fait une idée la différence des espaces porcourus en comparant l'étendue ^tciwt des parois postéro- et antéro-latérales du bassin.

Ce redressement de la tête est très-bien décrit par quelques -urs, et surtout par Velpeau (Bruxelles p. 25o-25ij, mais »s n'en avons trouvé l'explication nulle part. Voici comment is le comprenons.

Aussi longtemps que la direction de la force expultrice passe la ligne médiane antéro-postérieure de la téte, les deux moide celle-ci reçoivent exactement la même somme d'impulsion «loivent, à résistances égales, se déplacer avec la même vitesse;

3io

HISTORIQUE

C'est ce qui a lieu d'abord. Mais, comme nous l'avons dit en parlant de son mouvement de translation, la tête descendue dans le petit bassin suit la ligne centrale de ce canal. Or, elle ne peut suivre cette ligne centrale qu'en se ramenant en avant de l'axe du détroit supérieur et de celui de la matrice.

L'axe ou l'effort utérin, au lieu de passer comme tantôt par le milieu de la tête, va donc tomber sur un point de l'hémicrane postérieur, et ce point sera d'autant plus excentrique que toute la tête se portera plus en avant. 11 en résulte que la moitié postérieure du crâne reçoit une part d'impulsion d'autant plus forte et l'antérieure, au contraire, une part d'autant moindre Il en résulte aussi que la première chemine d'autant plus vite et que la tête subit un mouvement de rotation sur un de ses diamètres longitudinaux.

Cette différence d'impulsion pour les deux hémicrânes ne cesse que quand, à la suite du mouvement de rotation, l'occiput et le front se sont reportés dans le diamètre coccy-pubien et que les deux moitiés de la tête se trouvent ainsi dans les mêmes conditions par rapport à la direction de la force motrice.

Ce sont alors les portions antériew^e et postéfieure du crâne qui reçoivent des impulsions inégales. Celles-ci tendent à produire un mouvement de rotation , mais sur un diamètre transverse , parallèle au bi-pariétal.