ROTATION DE LA TÊTE SUR UN DIAMÈTRE VERTICAL

Quel que soit le point du détroit abdominal auquel il corresponde primitivement, l'occiput, dans l'immense majorité des cas, vient se dégager sous la symphyse pubienne et, comme il n'a presque jamais cette direction antérieure directe au début du travail , il ne peut l'offrir à la fin que par le fait d'un mouvement de rotation décrit dans la filière pelvienne.

Ce mouvement de rotation a surtout exercé la sagacité des accoucheurs. Pour l'expliquer on distingue aujourd'hui les cas où l'occiput répond à l'un des points de la moitié antérieure du bassin de ceux où il est d'abord dirigé en arrière. Nous admettrons cette distinction quoique, pour nous , ce mouvement soit dans tous les cas soumis aux mêmes lois de la mécanique.

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i) Rotation dans la position occipito-cotjrldîdienne gauche.

L'occiput descend vers la partie infe'rieure et interne du trou ovalaire , passe derrière la branche ischio-pubienne , puis se porte brusquement, et plus ou moins complètement, vers le milieu de l'arcade pubienne. Voilà le fait généralement admis de nos jours, quoiqu'il ait été nié par Naegelé {Joiirn. complem. t. IX. p. 36-37). voyons ses causes.

1° MM. Chailly, p. 353; Cazeaux, p. 427; P. Dubois, 1. c. t. XXIX A* p. 8, décrivent, sans l'expliquer, le mouvement dont il s'agit.

2° D'après Velpeau p. 254 : « L'occiput se tourne en avant , parce qu'il y trouve un vide , pendant qu'une vive résistance lui est opposée sur les côtés. »

C'est à peu près cela. Il faut cependant remarquer que le déplacement de l'occiput en avant, ne constitue un mouvement de rotation qu'à la condition de n'être pas suivi par le front et que, pour avoir une explication complète du phénomène, il faut se demander ce qui se passe du côté du h'ont aussi bien que du côté de. l'occiput.

Or, le front rencontre sûrement plus de résistance en dehors, de la part de la paroi postéro-latérale du bassin, qu'en dedans, de la part de la concavité du sacrum.

Toujours poussé dans la direction de l'axe utérin, l'ovale céphalique rencontre donc deux résistances principales, l'une en avant et à gauche s'exerçant de dehors en dedans sur l'occiput, l'autre en arrière et à droite s'exerçant aussi de dehors en dedans, sur le front. Or, ces résistances dirigées en sens contraire, mais non directement opposées, doivent, si elles sont suffisantes, imprimer au crâne le mouvement de rotation indiqué.

Lorsque la tête appuie sur le périnée et le creuse en gouttière, les parois de cette gouttière opposent aussi à l'occiput et au front des résistances, disposées comme nous venons de le dire, et agissant absolument de la même façon. Ces dernières résistances ont une action d'autant plus manifeste que la pointe occipitale a alors dépassé la branche ischio-pubienne.

30 D'après M or eau, t. II, p. 74, voici comment l'occiput, descendu derrière le trou ovalaire gauche, gagne l'arcade des pubis.

(( Aussitôt que les contractions utérines viennent à cesser, les parois du vagin, tiraillées dans un sens oblique, tendent à reprendre leur direction normale et réagissent sur la tête qui s'engage.

Le muscle obturateur interne et la membrane obturatrice

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gauche, ainsi que le muscle pyramidal du côte' droit, exercent également une réaction de leur côté et effacent la légère courbure de dedans en dehors que la contraction utérine les avait forcés de décrire. Si toutes ces parties se trouvaient livrées à ellesmêmes, leur action combinée n'aurait d'autre résultat que de reporter la tête en haut; mais la disposition des plans inclinés du bassin est telle que l'occiput tend moins à remonter qu'à se diriger en avant vers l'arcade pubienne, tandis que le front et la face vont se loger dans la concavité du sacrum. »

Mo r eau perd de vue : 1° que le mouvement de rotation s'exécute pendant les douleurs. 2° que l'influence des plans inclinés est due à leur résistance ou à leur réaction, réaction qui naît sous Vaction et lui est toujours égale. Nous disons que ces deux point importants sont perdus de vue, car, d'après l'honorable professeur, c'est lorsque les contractions utérines viewient à cesser que le mouvement de pivot devrait se produire ; c'est après la douleur et lorsque les parties charnues font cesser la pression ou Vaction, que les plans inchnés devraient manifester leur réaction et imprimer à la tête son mouvement de rotation. Cetta théorie a donc contre elle et l'observation directe et les lois de la physique.

4° M^ie Boivin {Mémorial, p. 219).

Comme nous venons de le voir, en invoquant la réaction des parties molles, M or eau ne leur accorde en réalité aucune influence sur le mouvement de pivot, puisque livrées à ellesmêmes elles n auraient d'autre résultat que de repot~ter la tête en haut. M"^^ Boivin, au contraire, leur fait jouer le rôle principal : « Les parois du col de l'utérus, celles du vagin, se trouvent distendues, tiraillées dans un sens contraire à leur direction naturelle. Après que la cojitraction a cessé, la cloison musculo-membraneuse du trou ovalaire gauche réagit sur l'occiput, de concert avec la paroi latérale droite postérieure du col et du vagin ; cette réaction combinée et simultanée tend à ramener l'occiput dans l'axe du vagin qui est le même que celui du détroit périnéal. »

Velpeau, (1. c, p. 254), a déjà fait justice de cette théorie. Ajoutons seulement qu'elle ne serait nullement apphcable aux cas de positions transversales et que, si elle était fondée, ce serait, comme dans la théorie de M or eau, après la douleur, et non pendant la douleur, que le mouvement de pivot devrait s'opérer.

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5° Delpech attribuait le mouvement qui nous occupe à l'action des muscles sterno-mastoïdiens (Voir Velpeau, p. 254). C'est supposer que le fœtus sait dans quel sens il doit tourner l'occiput, et qu'il contracte les muscles de l'un ou de l'autre côté, selon qu'il se trouve en position gauche ou droite; c'est dire que quand il a succombé la rotation n'a plus sa raison d'être.

Ces hypothèses ne semblent-elles pas faites pour prouver le vague des idées et l'insuffisance des explications proposées jusque-là?

2) Rotation dans la position occipito-iliaque droite postérieure. Naegelé a parfaitement établi que, dans la très-grande majorité des cas, l'occiput se ramène en ayant pour venir se dégager sous la symphyse pubienne.

Il a constaté, avec une patience d'allemand, et décrit avec une minutieuse exactitude le mouvement de rotation que subit la tête (1. c. pp. 42 et 43), mais il ne l'a point expliqué.

Velpeau avoue de son côté (Edit. de Brux. p. 259), qu'il ignore à quelles causes on peut raisonnablement Vattribuer. P. Dubois, dans son remarquable mémoire, arrive à cette conclusion [Encyclogr. i^e sér. t. XXIX, A* p. i3 : « Les plans inclinés du bassin n'exercent aucune influence sur la production de ce phénomène, ses véritables causes sont, d'une part, la forme et la mobilité de la tête, d'une autre part, la forme et la résistance du canal parcouru. »

Cette opinion est adoptée par M. Chailly, p. 369, Syo. Elle l'est aussi par Jacquemier, p. 56o. Seulement aux causes indiquées par Dubois, Jacquemier ajoute les changements qui su7~viennent dans la direction des forces développées par Vutérus à mesure que la tête descend, point que nous avons suffisamment examiné déjà.

Est-ce là une explication ?

Cazeaux ne le pense pas (p. 434) ; aussi en propose-t-il une autre (p. 435). Mais celle-ci laisse également beaucoup à désirer, car, 1° elle suppose à la force une direction qu'elle n'a pas, selon nous ; 2° elle n'est applicable qu'à la première partie, à la partie la moins étendue du mouvement du pivot ; 3^ elle a, comme l'explication de Dubois, le tort radical de ne pas tenir compte de ce qui se passe du côté du front aussi bien que du côté de l'occiput.

Or , nous soutenons que dans tous les cas , le mouvement de rotation dépend des forces et des résistances qui s'exercent à la fois sur deux points opposés du mobile et que dans les po-

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sitions postérieures du sommet, l'occiput ne se ramènerait pas en avant et en dehors, si le front n'était sollicité en sens contraire.

Supposons pour un instant, et l'on semble raisonner comme si cette hypothèse était la réalité-, supposons, dis-je, qu'il n'existe pas de paroi antérieure du bassin et que toute la force utérine soit appliquée à l'occiput; supposons en même temps celui-ci appliqué contre les ligaments sacro-sciatiques droits : n'estil pas évident qu'il rencontrera plus de résistance en dehors, de la part de ces ligaments et du corps de l'ischion , qu'en dedans de la part de la concavité du sacrum ?

Supposons-le plus bas, sur la partie postérieure droite du périnée : n'est-il pas encore évident qu'il rencontrera plus de résistance en dehors , de la part de la tubérosité ischiatique qu'en dedans , de la part du coccyx mobile et de la région médiane, la plus dépressible , du périnée ?

Pour que l'occiput , dans ces conditions , pût se porter en dehors , il ffiudrait donc que la force fût dirigée, et fortement dirigée, en avant et en dehors. Or, l'effort d'expulsion dans l'accouchement ne peut agir sur l'occiput que parallèlement à l'axe utérin, c'est-à-dire, obliquement en arrière et en bas et non en avant et en dehors.

Dirigée comme elle l'est, en arrière et en bas, et rencontrant des résistances disposées comme nous venons de le dire, c'està-dire plus vives en dehors qu'en dedans, c'est en dedans que la force porterait l'occiput, ainsi qu'on l'admettait d'ailleurs, mais à tort, avant les travaux de Naegelé. Faisons observer encore une fois que le mouvement de l'occiput dans tel ou tel sens ne constitue un mouvement de rotation que pour autant qu'il n'est pas suivi complètement par le front.

Pour nous donc, il faut absolument considérer ce qui se passe du côté du front en même temps que du côté de Tocciput.

Que se passe-t-il du côté de l'occiput ?

Il est poussé, d'après l'axe utérin, en arrière et en bas, mais il rencontre la résistance de la paroi postéro-inférieure droite du bassin qui le ramène en avant.

Que se passe-t-il du côté du front ?

Il est aussi poussé, d'après l'axe utérin, en arrière et en bas, et comme il est appuyé contre la paroi antéro-latérale gauche du canal dont la résistance s'exerce d'avant en arrière, il ne peut se déplacer qu'en arrière.

L'occiput et le front sont donc respectivement soumis à des résultantes de forces qui les sollicitent en sens contraire, et pour-

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vu que ces forces soient suffisantes et non directement opposées, elles doivent, d'après les lois de la physique , imprimer à la tête le mouvement de rotation constaté par Naegelé.

Mais le thorax aussi contribue à ce mouvement.

En effet, l'occiput ne peut arriver au périnée sans que le sommet de la poitrine s'engage dans le détroit supérieur. Le haut du dos se trouve donc appliqué contre la partie droite du promontoire et contre la symphyse sacro-iliaque correspondante, en même temps que le front se trouve pressé contre la paroi antérieure gauche du bassin, avec une force proportionnelle à l'excès de volume des parties simultanément engagées.

Quoique poussés tous deux d'après la direction de l'axe utérin, c'est-à-dire en bas et en arrière , le dos et le front rencontrent donc des résistances qui s'exercent en sens contraire, et pourvu que les résultantes ne soient pas directement opposées , elles tendent à imprimer au thorax et au crâne, qui ne forment plus qu'un tout, le mouvement de rotation dont il s'agit.

Pour se convaincre que les résistances sont bien disposées et qu'elles agissent comme nous venons de le dire, il suffirait d'ailleurs de remarquer qu'elles diminuent à mesure que l'occiput et le dos se ramènent en avant et à droite, et que le front se reporte en arrière et à gauche.

L'explication que nous proposons nous paraît basée sur les lois rigoureuses de la mécanique, et, si nous ne nous abusons, elle rend parfaitement intelligible un phénomène jusque-là incompris ou mal interprété.

Mais nous dira-t-on peut-être , vous avez tout-à-l'heure établi vous-même que la résultante qui agit sur l'occiput tend plutôt à le porter en avant et en dedans, qu'en avant et en dehors et cependant, en définitive, c'est en avant et en dehors qu'il pivote d'abord. L'objection est spécieuse , mais elle n'est que cela.

Supposez une tête suspendue devant vous et dirigée obliquement, l'occiput à votre gauche et le front à droite et plus près de vous. Appliquez votre main gauche sur l'occiput et agissez obliquement vers vous, de gauche à droite. L'occiput et toute la tête se déplacent dans le sens de la pression. Mais pendant que vous leur imprimez ce mouvement , placez la main droite sur le front et poussez directement devant vous , ou bornez-vous à arrêter le mouvement , la tête pivote alors et l'occiput se dirige en dehors d'abord, et puis en avant, vers vous.

La même chose se passe dans l'accouchement. Ce que fait la main gauche, dans l'expérience proposée, la paroi postéro-

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latérale droite du bassin et la portion de force utérine qui aboutit à l'occiput, le font dans l'accouchement ; ce que fait la main droite, la paroi antérieure du bassin et la portion de force utérine qui s'exerce sur le front le font également.

La seule différence que nous y voyons, c'est que dans le premier cas les forces étant horizontales, le mouvement de rotation lest également, tandis que dans le second, une force expultrice agissant en même temps de haut en bas, le mouvement de pivot doit se changer en mouvement spiral.

Il faut pourtant noter encore que dans l'expérience sur une tête suspendue, le mouvement de rotation s'accompagne d'un certain déplacement de gauche à droite qui n'a pas lieu dans l'accouchement. Pourquoi ? Parce que la tête du fœtus ne peut se porter ainsi en totalité d'un côté du bassin sans y rencontrer des résistances qui la maintiennent au centre du canal. La tendance à ce déplacement latéral a probablement lieu pendant les douleurs, mais lorsque celles-ci cessent, la réaction des parties molles suffit pour reporter la tête vers la ligne centrale où les résistances se font équilibre.