CONDUITE A TENIR PRÈS D'UNE FEMME EN TRAVAIL
Rendre le travail le moins pénible possible ; rassurer et encourager la femme ; prévenir, écarter, ou combattre les dangers qui peuvent la menacer, elle ou son enfant : telle est la mission de l'accoucheur. Il doit toujours être muni des objets qui peuvent devenir immédiatement nécessaires : lancettes, sonde de femme, forceps ou levier, tube irrigateur, tube laryngien, ergot de seigle, teinture de canelle et d'opium et une grosse sonde en gomme élastique avec son mandrin, pour le cas de procidence du cordon.
L'eau froide, l'eau chaude, l'eau-de-vie, une plume d'oiseau, du fil, des ciseaux, sont des objets qu'on doit avoir sous la main, mais que l'on trouve partout.
Lorsqu'on arrive près d'une femme supposée en travail, on lie d'abord conversation en s'informant de l'heure à laquelle les douleurs ont commencé, de leur nature, de leur siège, de leur direction, de leur force, de leur durée, de leur fréquence.
S'il s'en manifeste une, on analyse bien ses caractères ; ce qui permet souvent de soupçonner ou de reconnaître où le travail en est.
Si on ne l'a pas fait dans une visite récente, on interroge la femme sur l'époque de sa grossesse, sur la manière dont elle a calculé, sur les incommodités qu'elle a pu éprouver, sur le siège habituel des mouvements du fœtus, surtout dans les derniers jours.
On demande s'il y a eu perte de glaires, si les eaux sont écoulées, et, dans l'affirmative, depuis quand et de quelle manière.
Si la femme a eu des enfants et qu'on soit appelé pour la première fois à lui donner des soins, on s'enquiert des particularités que les grossesses et surtout les accouchements antérieurs ont pu présenter. On insiste particulièrement sur les circonstances qui sont de nature à pouvoir se représenter.
La femme est-elle bien enceinte 1
La question peut paraître singulière : mais en présence des erreurs surprenantes qui se commettent tous les jours, nous croyons qu'il est bon de toujours se la poser.
Le travail est-il commencé ?
Une femme se croyait à terme et en mal d'enfant : son accoucheur lui affirme que la poche est déjà formée. Mais la besogne n'avançant pas, un consultant est appelé, qui va plus
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loin et trouve que la tête s'engage : cependant nouvelle et vaine attente. Un troisième praticien élève des doutes parce qu'il ne trouve pas le col de la matrice ; mais un quatrième, plus hardi, propose d'appliquer le forceps. Enfin, au bout de i5 jours Velpeau est mandé : il reconnaît qu'il ne s'agit que d'une obliquité antérieure exagérée ; il redresse l'utérus et constate que le col est comme à 7 mois, et l'accouchemeut n'a lieu que deux mois plus tard. C'est à ne pas croire, mais c'est arrivé.
Vous éviterez la déconsidération qui punit justement de semblables erreurs en vous rappelant les caractères des contractions utérines ou des vraies douleurs. Nous l'avons déjà dit : elles sont intermittentes; elles s'accompagnent de dureté du ventre, de tension des membranes et du col de la matrice; elles se font surtout sentir vers les lombes, le sacrum, le coccyx, le bas du ventre ; elles varient, mais présentent une physionomie propre aux diverses périodes de l'accouchement ; elles durent peu et sont suivies d'un calme complet, :p\us ou moins long, pendant lequel le corps et le col de la matrice et la poche des eaux se relâchent.
Les fauses douleurs sont, au contraire, plus ou moins continues ; souvent elles s'exaspèrent sous la pression ; elles s'accompagnent de fièvre ou de quelque trouble fonctionnel. S'il s'agit de coliques , leur siège est généralement autre que celui des vraies contractions utérines.
En tout cas, l'absence de resserrement ou de dureté de la matrice pendant leur durée, leur influence nulle sur l'état du col de la matrice et sur l'œuf, le défaut de préparation de la vulve, du vagin et du col utérin, feront éviter toute confusion.
Dans ces cas de fausses douleurs, il faut porter surtout son attention sur les voies digestives et urinaires. La rétention d'uriné, les coliques intestinales et, plus particulièrement, la constipation sont leurs causes les plus communes. Ces causes peuvent donner lieu à un commencement de travail que l'on suspend en les combattant elles-mêmes et en faisant suivre les moyens qu'on leur oppose, d'une dose d'opium de 5 à 10 centigrammes.
Il faut se rappeler d'ailleurs, qu'après avoir existé réellement, le travail peut se suspendre spontanément pour un temps plus ou moins long. Les faits de ce genre ne sont pas bien rares.
Lorsque la femme est remise de l'impression de votre arrivée, et que vous avez bien analysé les caractères des douleurs qu'elle accuse , vous lui faites comprendre la nécessité de recourir au toucher pour constater la situation de l'enfant et l'état des parties. Sans rien brusquer , il ne faut jamais transiger sur ce
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point. Vous direz que toutes les femmes doivent s'y résoudre , que cet examen a lieu sous les vêtements, etc.; vous invoquerez, au besoin, l'influence des parents et de la garde-couche. Dans cet examen, vous tiendrez compte :
10 De l'état du périnée : longueur et résistance ;
2° De l'état de la vulve : volume , lubréfaction , varices , œdème ;
3° De l'état du vagin : souplesse , chaleur, lubréfaction ;
40 De l'état du segment inférieur de l'utérus : amincissement;
5° Tout spécialement, de l'état du col : élévation, direction, dilatation et dilatabihté, amincissement et souplesse de son pourtour ;
6° Vous constaterez si les membranes sont intactes et, dans l'affirmative , quelle est la forme de la poche ;
70 Vous ferez ensuite le diagnostic de la présentation et, s'il n'es tpas trop difficile, celui de la position.
8° Si vous aviez quelque doute sur la conformation du bassin, il faudrait aller à la recherche de l'angle sacro-vertébral et tâcher de reconnaître au moins l'étendue du diamètre sacropubien.
Dans les circonstances ordinaires , le degré d'engagement de l'enfant, la liberté dont le doigt jouit, l'étendue des mouvements qu'on peut lui imprimer, dispensent de recherches plus minutieuses quant aux dimension du bassin.
11 est toujours prudent de promener circulairement le doigt autour de la région qui se présente , afin de s'assurer s'il n'existe pas de comphcations, s'il n'y a pas procidence d'un membre ou
du cordon ombilical.
Le diagnostic de la position peut, lorsqu'il offre quelque difficulté , être remis à une exploration ultérieure ; mais celui de la présentation est absolument nécessaire et , si le toucher laisse quelque doute, il est indispensable de recourir à l'examen du ventre.
Cette première exploration doit se faire dans l'intervalle des douleurs : car la tension des membranes les exposerait à la rupture, en même temps qu'elle rendrait plus difficile le diagnostic de la présentation et de la position.
On ne manque jamais de vous demander le résultat de ce premier examen :
1° l'enfant est-il bien placé?
2° tout ira-t-il bien ?
3" l'accouchement sera-t-il vite terminé ?
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D'une manière générale, nous croyons qu'il faut toujours rassurer la femme sur les deux premiers points, en ajoutant que, quant au troisième, il dépendra de la fréquence et de la force des douleurs.
Mais pour les parents et pour lui-même, le praticien doit chercher à résoudre ces questions d'une manière plus précise et plus vraie.
Le problème est très-complexe : car il comprend une foule de conditions qui peuvent se combiner d'une infinité de manières. Cependant, en analysant bien les trois éléments principaux dont il se compose, on arrive promptement à une solution, sinon mfaillible, au moins très-probable.
1. Puissance, a) Les douleurs sont-elles franches, fréquentes, longues, énergiques, bien dirigées ? Ont-elles produit beaucoup d'effet en peu de temps ?
b) Le sujet se trouve-t-il dans des conditions physiques et morales qui promettent à la matrice un auxiliaire puissant de la part de la presse abdominale ?
2. Résistance, a) Le bassin est-il bien conformé? C'est là encore une question qu'on s'est presque toujours posée avant l'accouchement et, qu'en cas de doute, on a cherché à résoudre.
b) Le canal musculo-membraneux est-il bien préparé ?
La réponse se trouve dans les renseignements fournis par le doigt relativement au périnée, au vagin, et surtout relativement au col de la matrice et au segment inférieur de l'utérus.
L'existence de la poche favorisera la dilatation de ces parties et, d'après le degré de dilatation obtenu depuis le début du travail, c'est-à-dire, en un temps connu, on préjugera, avec assez de probabilité quel sera le temps encore nécessaire pour que cette dilatation devienne complète. Dans l'appréciation des résistances, on tiendra le plus grand compte du fait de la primiparité ou tde la multiparité et , dans ce dernier cas , de la marche des accouchements antérieurs.
3. Corps à expulser. La présentation est-elle naturelle et tout à fait régulière ? La position est-elle favorable, antérieure ou postérieure ? La région qui se présente est-elle volumineuse ou non ? Est-elle encore élevée ou est-elle bien engagée ? A quel degré l'est-elle ?
Ce sont là autant de questions que l'on se pose et qu'avec un peu d'habitude, on résout généralement pendant les premières recherches. Est-il nécessaire d'ajouter que plus les conditions
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relatives à la puissance, à la résistance et au mobile sont favorables, plus on a de chances de voir l'accouchement se terminer facilement, vite et heureusement ; et que le pronostic demandera, au contraire, d'autant plus de réserve, que les bonnes conditions faisant de'faut seront plus nombreuses et plus essentielles ?
D'une autre part, on ne doit pas perdre de vue que la marche du travail, actuellement très-bonne, change quelquefois d'une façon inopinée, soit que les douleurs viennent à se ralentir ou à s'affaiblir , soit que tel ou tel mouvement de la tête ne s'exécute pas, ou s'opère anormalement.
Sans inspirer de fausses ou d'inutiles alarmes, surtout à la patiente, il est donc toujours prudent de s'en tenir à des promesses plus ou moins vagues et conditionnelles.
Le pronostic est d'autant plus difficile que le travail est moins avancé, d'abord parce qu'il y a plus de place pour l'imprévu, ensuite parce qu'on n'a pas les résultats obtenus pour établir les probabilités quant à ceux qui restent à réaliser.
Il est imposible d'entrer dans les mille détails que la pratique peut offrir ; mais habituez-vous de bonne heure à l'analyse que nous vous avons conseillée plus haut :
1° Appréciez bien la nature des douleurs, leur durée, leur fréquence, leur régularité, les effets qu'elles produisent en un temps donné.
2° Tenez compte de la conformation du bassin , des résistances que peuvent opposer le périnée, le vagin et surtout le col de la matrice.
3° Considérez le mode de présentation et la position de l'enfant, l'absence ou l'exiistence de complications, l'état général et le moral du sujet.
Combinez ces éléments entre eux ; donnez à chacun d'eux son importance relative et vous parviendrez assez promptement et assez sûrement à la solution du problème posé.
Ajoutons d'ailleurs que les gens raisonnables ne demandent pas l'impossible et que si la femme doit toujours être rassurée, on peut , on doit même, dire aux parents toute la vérité sur la ma-rche et la terminaison probable de l'accouchement. Si vous avez des doutes, exprimez-les et motivez-les. N'aggravez pas la situation mais aussi ne compromettez pas votre responsabilité , par des promesses qui peuvent être déçues.
Il arrive à tout le monde de se tromper. Si vous avez commis quelque erreur; si l'accouchement marche plus vite et
