SOINS QUE RÉCLAME L'ACCOUCHEMENT

La distension de la vessie a plus d'inconve'nients encore que celle du rectum. Si donc on sent au-dessus des pubis et en avant de l'ute'rus, une tumeur formée par la poche urinaire, on engage la patiente à uriner et si elle n'y parvient pas , on pratique le cathétérisme au moyen d'une sonde métallique ou élastique. Il faut diriger l'instrument presque verticalement, parallèlement aux pubis. Il est quelquefois nécessaire de soulever un peu la partie du fœtus qui se présente, pour qu'elle permette à la sonde de pénétrer plus avant.

La femme en travail ne doit éprouver aucune espèce de contrainte, aucune gêne. Il faut par conséquent écarter les personnes importunes ou antipathiques. L'entourage, en tout cas, doit être peu nombreux : la. garde-couche, une amie, le mari ou la mère, si la patiente le désire, cela suffit. Nous ne tenons jamais, à ce que la mère soit présente, car pour peu que le travail dure ou se complique, les inquiétudes qui la saisissent, les droits qu'elle rattache à son titre et à son expérience personnelle, deviennent parfois une véritable source d'embarras.

Il faut surtout éloigner les commères qui ont toujours à raconter l'histoire de quelque accouchement malheureux.

Il faut écarter encore les âmes trop sensibles ou celles qui, croyant devoir le paraître, laissent voir ou expriment des inquiétudes qui se communiquent aisément à la patiente. Il faut qu'elle ne voie autour d'elle que la sécurité de l'attente calme d'un événement heureux.

Quelquefois elle aime à être distraite par une conversation à laquelle elle prend part ; plus souvent elle préfère qu'on la laisse absolument tranquille, même dans l'intervalle des douleurs. Avec un peu de tact, on saisit aisément cette disposition de l'esprit et l'on s'y conforme.

La toilette de la femme est chose assez indifférente, pourvu qu'aucun lien ne comprime le cou ou le ventre. Il est cependant une bonne précaution à prendre : c'est de lui faire passer deux chemises de la manière suivante : l'une ,de ces chemises flotte librement, comme d'ordinaire, mais les bras ne sont pas introduits dans les manches et l'ouverture supérieure vient s'arrêter au-dessus du ballon utérin. L'autre est passée comme d'habitude , mais les pans sont retroussés au niveau de l'épigastre.

Grâce à cette disposition , on peut , après la délivrance , faire descendre et retirer tout à fait la chemise souillée , puis abaisser les pans de l'autre , de sorte que la femme , sans fatigue et sans déplacements, se trouve dans du linge propre.

POSITION A DONNER A LA FEMME

A moins d'indications particulières, la position de la femme est à peu près indifférente pendant toute la pe'riode de dilatation. On la laisse donc se promener, s'asseoir ou se coucher à volonté. Mais il n'en est pas de même pendant la période d'expulsion.

Si la femme debout ou assise a souvent des douleurs plus rapprochées, peut-être parce que l'enfant pèse davantage sur les organes de la mère et les excite ; si elle pousse plus énergiquement dans ces deux positions, pourvu qu'elle trouve des points d'appui convenables, elle est, d'autre part, plus exposée à toutes les conséquences immédiates d'un accouchement trop brusque et, plus tard , aux déplacements utérins ; enfin , le corps se repose moins bien dans l'intervalle des douleurs.

Toutes choses égales d'ailleurs, la position horizontale mérite donc la préférence, et nous n'en adoptons d'autre que quand un coup de collier est nécessaire, ou quand la femme y tient, ne fût-ce qu'à titre d'essai.

Position hori:(ontale. 1° On peut fort bien se servir du lit ordinaire, garni comme pour les couches et recouvert en outre d'une toile cirée ou d'une alèze et de draps de lits pliés en plusieurs doubles qu'on enlève après la délivrance. Il est bon de placer une planche sous le matelas pour l'empêcher de s'enfoncer à l'endroit qui correspond au siège.

2° Plus souvent on emploie un lit-de-camp ou un petit lit étroit, autour duquel on peut circuler librement, et qui laisse le lit de couches disponible. Voici, selon nous, la meilleure manière de le disposer. Sur la paillasse, ou sur un premier matelas, on en place un second qu'on plie en double, de façon que le chef inférieur dépasse le supérieur de 3o à 40 centimètres environ. Des alèzes , des draps en plusieurs doubles préservent les matelas; des oreillers et des traversins relèvent plus ou moins le chevet au gré de la patiente qui s'assied sur le chef inférieur, les reins appuyés contre le supérieur. Dans cette position le périnée déborde assez pour qu'on puisse aisément le soutenir.

M. Hyernaux dispose le petit lit, la paillasse et le matelas absolument comme nous, mais il le garnit de la manière suivante : il interpose une toile imperméable entre les deux por-

POSITION A DONNER A LA FEMME

tions d'un drap de lit plié en double. Le côté de la duplicature est dirigé en haut et fixé au matelas ou au traversin, par trois épingles ; les autres côtés sont roulés sur eux-mêmes et repliés sous la moitié inférieure du matelas. Il recouvre ensuite le tout d'une toile cirée ou d'une couverture grossière de coton, garnie elle-même d'un drap de lit.

Lorsque la femme est accouchée et qu'on veut la remettre à sec, on la laisse couverte du drap ou de la couverture qu'elle avait pendant le travail ; on passe les deux mains sous ces couvertures et on l'engage à soulever un peu le siège, en s'appuyant sur les mains et sur les pieds, tandis qu'on retire de dessous elle le Jupon et la première chemise qui s'arrêtait à la taille ; on enlève ensuite la garniture sur laquelle elle reposait, et qui est souillée ; elle repose alors, tout-à-fait à propre, sur la première toile cirée. Le drap qui soutient celle-ci est enfin étalé et ramené autour du corps de l'accouchée qui se trouve ainsi comme dans un maillot. On a pris soin d'appliquer au préalable sur la vulve un linge chauffé , plié en plusieurs doubles.

L'accoucheur porte alors la femme dans le lit où elle doit passer le temps de ces couches.

En France et en Belgique, les femmes en travail se tiennent généralement sur le dos ; en Angleterre et en Amérique, elles se couchent sur le flanc gauche et , au dernier moment , elles se placent un oreiller entre les genoux pour que les cuisses restent suffisamment écartées.

Depuis plusieurs années , à cause des nombreux avantages que nous y trouvons, au moment où la tête arrive à la vulve, nous couchons toujours la femme sur le flanc, le dos vers nous, le siège bien au bord du lit : de l'autre côté du lit, la gardecouche soutient élevé le genou de la parturiante.

Position verticale. A moins que le travail ne soit difficile et long, cette position doit être interdite pendant la période d'expulsion et elle doit l'être dans tous les cas quand la tête arrive au périnée. Ses inconvénients se comprennent trop aisément pour qu'il soit nécessaire de les énumérer.

Positiofi assise. Elle a les avantages et les inconvénients de la position verticale ; elle est seulement un peu moins incommode pour l'accoucheur qui reçoit l'enfant et soutient le périnée.

La chaise de Deventcr, avec ses points d'appui et son échancrure, vaut certainement mieux qu'un fauteuil ordinaire, que

POSITION A DONNER A LA FEMME

deux chaises fixe'es ensemble à quelque distance l'une de l'autre, et que les genoux du mari servant de siège ; mais la chaise de Deventer est un meuble que n'ont pas tous les accoucheurs et qu'il est toujours desagréable de traîner après soi.

Alors même qu'on a permis à la femme la position verticale ou assise, il est toujours préférable, lorsque l'enfant arrive au périnée, de la remettre sur le côté, afin de pouvoir mieux soutenir les parties et donner plus commodément à la mère et à l'enfant les soins divers qui peuvent devenir nécessaires.

Que la patiente soit assise ou couchée, on place sur elle un drap de lit ou une couverture de laine, selon la saison, et, à moins de nécessité, on ne la découvre pas, même au dernier moment du travail. Cette règle est cependant susceptible d'exceptions selon les circonstances et selon les individus ; mais l'accoucheur ne doit pas oublier que la pudeur, momentanément étouffée, se réveille plus tard et qu'on lui saura gré de l'avoir ménagée autant que possible.

Lorsque le praticien croit que sa présence n'est pas encore nécessaire, il doit, avant de se retirer, dire où on pourra le trouver et recommander qu'on l'appelle dès que les eaux s'écouleront ou que les douleurs deviendront expulsives. Il ajoutera que, si par hasard le travail venait, contre son attente, à prendre subitement une marche très-rapide, on doit avoir soin de donner à la femme une position horizontale en attendant son retour.

Nous avons énuméré au moins les principales conditions qui font présager un accouchement prompt. On se gardera de s'éloigner si ces conditions existent et surtout si la vie de l'enfant peut être compromise faute de soins immédiats, comme il arriverait dans les présentations pelviennes, si la tête venait à être quelque temps retenue dans le bassin.

Mais quand on a de bonnes raisons de croire que les choses traîneront en longueur, il y â avantage réel à faire de petites absences : si on reste à poste fixe, on constate moins bien les progrès du travail, on partage plus aisément l'impatience de la femme et l'on est quelquefois tenté d'agir alors que l'expectation serait préférable.

On soulage la plupart des femmes en leur soutenant les reins pendant les douleurs préparantes, les reins et les genoux pendant les douleurs expulsives.

La garde-couche ou une autre femme se charge ordinairement

POSITION A DONNER A LA FEMME

s'en acquitte mieux, et la patiente lui sait gré de la peine qu'il veut bien se donner, ne fut-ce que par moments.

Cette compression s'exerce avec la main ou avec les mains, mais elle peut aussi s'exercer avec une longue serviette dont le plein est appliqué sur la région sacrée et dont les chefs sont tenus par les deux aides placés l'un à droite, l'autre à gauche.

Qiielques femmes se soutiennent elles-mêmes les genoux au moyen d'une serviette qui leur fournit en même temps des points fixes sur lesquels elles tirent.

D'autres font attacher une corde au pied du lit et , au moment des douleurs, elles en saisissent l'anse sur laquelle elles tirent des deux mains.

A cette période du travail, elles ont besoin d'appuis pour le siège, pour les genoux, pour les pieds et pour - les mains, et elles les cherchent dans tout ce qui les ' entoure , y compris les épaules et parfois le cou des assistants. Le mari a moins que personne le droit de se soustraire à ce rôle, tout fatigant qu'il devienne à la longue.

Il est des femmes qui poussent trop tôt ou trop fort. Il faut leur faire comprendre les inconvénients et les dangers de ces efforts prématurés ou exagérés.

D'autres se retiennent, au contraire, quand elles devraient pousser. Il faut leur dire qu'elles ne souffriront pas davantage en s'aidant, ce qui est vrai quand le moment est réellement là, et qu'en ne faisant pas valoir leurs douleurs, elles les éprouvent en pure perte.

Il est rare qu'un langage convaincu et ferme au besoin, ne suffise pas dans ces cas , et qu'il faille parler de l'emploi du forceps, comme le conseille Danilo. Si la femme est impatiente, dit Smellie, amusez-la de belles paroles, et si elle ne s'en contente pas, prescrivez-lui quelque innocent placemus.

Toucher.

Le médecin, avons-nous dit, pratique le toucher, peu de temps après son arrivée , afin de s'assurer de l'état des choses. Si cette première exploration lui laisse quelque doute sur un point important , sur la présentation , par exemple , il la renouvelle bientôt et il a recours à l'examen du ventre.

POSITION A DONNER A LA FEMME

un diagnostic, surtout facile alors, et, en outre, pour s'assurer si la présentation ne s'est pas modifiée ou si elle ne s'est pas compliquée de la procidence d'un membre ou de celle du cordon.

Il touche encore, à des intervalles variables selon les circonstraces, pour constater les progrès du travail et pour savoir le moment où l'enfant arrive au périnée.

Quelques femmes souffrent impatiemment ces explorations; d'autres, au contraire, semblent y tenir parce qu'elles se figurent qu'on les aide par là. On les bornera au strict nécessaire chez les premières, et même chez les secondes, on ne les répétera jamais au point de dessécher les parties.

En tout cas , dans un accouchement ordinaire , on doit se garder de faire ce qu'on appelle le petit travail (De venter), c'est-à-dire d'opérer avec les doigts la dilatation du col ou du vagin et le refoulement- du coccyx. Ces manœuvres déssèchent et irritent les parties et elles restent en-deçà ou elles vont au-delà des hmites nécessaires. La nature agit mieux, et l'art ne doit intervenir que quand elle s'écarte de ses voies.

Périnée.

Chez les primipares surtout, le périnée doit subir une distention considérable et si cette distention, au lieu de se faire lentement et par degrés , s'opère d'une manière brusque , une déchirure s'en suit. Pour éviter cet accident, le premier de tous les moyens consiste à obtenir une distension lente et graduelle des parties. Lorsque le périnée commence à bomber, et surtout lorsque la tête est sur le point de se dégager, on engage donc la femme à s'abstenir de tout effort, à laisser la matrice agir seule et si, dominée par l'épreinte, elle ne tient pas suflfisamment compte de cette recommandation , on lui dit qu'elle va se déchirer, on lui enlève, au besoin, ses points d'appui, enfin, on s'oppose par une pression plus ou moins forte à l'issue trop brusque du crâne. Cette pression s'exerce au moyen de la main appliquée sur le périnée ou .mieux au moyen des doigts placés directement sur la partie qui se dégage.

Il est évident que si l'on pouvait donner plus d'étoffe au périnée on diminuerait les chances de rupture. Or, on peut jusqu'à un certain point ramener avec les doigts la peau d'arrière en avant, des environs de l'anus vers l'ouverture vulvaire; on peut aussi la ramener de dehors en dedans, des régions fessières vers le raphé du périnée.

POSITION A DONNER A LA FEMME

On peut donc agir de deux manières (i) :

1° Ou bien, on place la paume de la main sur la convexité' du périnée, tandis que les doigts, dirigés en arriére et légèrement recourbés, attirent plus ou moins les téguments en avant. On procède surtout de cette façon quand la femme est assise.

2° Ou bien, on place la paume de la main de manière que son bord cubital corresponde à l'anus, tandis que le bord radial se trouve en avant et laisse un peu voir la commissure postérieure de la vulve. Les quatre doigts d'un coté et le pouce de l'autre, en se ramenant vers les grandes lèvres, attirent avec eux le plus de peau possible. C'est le procédé le plus généralement usité.

La main ainsi disposée double le périnée, elle permet de voir, au besoin, la commissure vulvaire postérieure : l'amincissement, du périnée et parfois une légère éraillure, indiquent le moment où il^ faut redoubler de précaution. Empoignant en quelque sorte la tête dont elle sent le mouvement, la main peut appuyer sur elle d'arrière en avant ou d'avant en arrière selon que la progression semble trop lente ou trop rapide.

Pendant ce temps l'autre main, passant au-dessus de l'aîne, vient s'appliquer sur la portion du crâne mise à nu. C'est cette main surtout qui s'oppose au dégagement, trop brusque.

Au cas contraire, et lorsque la tête n'est pour ainsi dire plus retenue que par les parties molles, les doigts peuvent, dans l'intervalle des douleurs, dilater, écarter doucement les grandes

(1) M. Rey en indique une troisième (Journ. de Lucas, 1867, P- 27).

Placé en face de la femme il applique de chaque côté du bord de la vulve et sur sa commissure les quatre doigts de chaque main et il exerce ainsi une pression qui repousse le périnée en arrière et un peu en bas, de manière a faire saillir le segment inférieur de la tête.

De cette façon le périnée est parfaitement soutenu, dit-il, et l'extrémité des doigts relève contre le pubis la tête de l'enfant qui se dégage avec facilité, car en abaissant la vulve on abaisse en même temps l'axe de son cuverturc. M. Rey assure que grâce à ce procédé, il n'a plus vu depuis 10 ans, la moindre déchirure du périnée.

Mais, nil sub sole novum : Jacob s {École prat. des Accouch. Paris ^l^^^ V- 11 5) décrit mieux que le D'" Rey, cette manière de soutenir le pennée : « La sage-femme posera ses pouces sur la partie supérieure et latérale des grandes lèvres pour soutenir la femme pendant les douleurs détermmantes ; elle placera l'index, le médius et l'annulaire entre les grandes lèvres et la tête de l'enfant en les dirigeant de côté et d'autre du périnée, pendant quelle se sert des petits doigts pour soutenir et faire reculer la fourchette Elle soulèvera par ce moyen la tête de l'enfant et fournira un appui au pennée comme si elle voulait s'opposer aux mouvements expulsifs de la matrice.

POSITION A DONNER A LA FEMME

et les petites lèvres, pour les faire glisser au-dessus des bosses pariétales. Quelquefois aussi ils peuvent agir sur l'occiput, le porter légèrement à droite, à gauche, en arrière, en avant, pendant que l'autre main agit sur le front, à travers le périnée, ou que deux doigts, introduits dans l'anus et portés vers les arcades sourcillières, attirent en quelque sorte la tête en avant.

Ce dégagement, en grande partie artificiel, ne doit se tenter que dans l'intervalle des douleurs, et alors seulement que la tête n'a plus à traverser que les parties molles. Pendant les douleurs mêmes, on se borne à empêcher que la distension du périnée s'opère trop brusquement.

Au moment où la tête dégage, les cuisses doivent être écartées, mais pas au point d'augmenter la tension du périnée.

Lorsque la déchirure semble inévitable quelque précaution que l'on prenne, on peut pratiquer, de chaque côté, vers l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de la vulve, une petite incision au moyen de ciseaux mousses. Si cette petite opération est faite pendant une douleur , la femme ne s'en aperçoit généralement pas. Les incisions se réduisent par le retrait des parties, et elles guérissent beaucoup plus vite que les déchirures médianes et sans laisser à la vulve des dimensions exagérées. On ne doit pas perdre de vue que la déchirure produite par la tête peut être légère, mais s'étendre ensuite considérablement lors du passage de la poitrine. Il importe donc que la main soutienne soigneusement le périnée lorsque les épaules viennent le distendre à leur tour.

Lorsque l'occiput est en position postérieure, il se ramène généralement en avant ; s'il reste en arrière , l'accouchement est plus laborieux et plus long. Convient-il de faire à temps quelque tentative pour changer la position, pour la convertir en antérieure ?

Velpeau en a donné le conseil. Au moment où les eaux viennent de s'écouler et où la tête vient de s'engager dans l'excavation, on porte deux ou trois doigts en arrière, on accroche en quelque sorte l'occiput et on tâche de le ramener en travers d'abord, puis obliquement en avant; ou bien, on introduit deux doigts en avant sur la tempe et on repousse le front en arrière, comme le conseillait déjà Smellie. Cette manœuvre se fait dans l'intervalle des contractions et, quand survient une douleur , on tient seulement les doigts en place pour maintenir le résultat obtenu.

POSITION A DONNER A LA FEMME

M. Tarnier a repris (1876) le procédé de Smellie mais il l'exécute d'une autre façon. Quand la dilatation du col est complète , il introduit profondément l'indicateur (le gauche s'il s'agit d'une position O. I. D. P., et vice-versa) et l'applique sur le côté de la tête en le faisant glisser en avant et en haut jusqu'à ce qu'il sente le rebord postérieur de l'oreille sur toute sa hauteur. Dès qu'il survient une douleur il presse fortement du doigt sur la tête en le reportant vers le pubis puis jusque dans le côté gauche du bassin. Le rebord de l'oreille empêche le doigt de glisser pendant ce trajet. On maintient le doigt en place si la conversion n'est pas complète et on l'achève pendant la douleur suivante. — L'opération est certainement plus facile à exécuter par le levier flamand que par le doigt.

M. Matteï opère souvent cette conversion artificielle; mais, comprenant très-bien qu'il importe de faire pivoter le tronc en même temps que la tête , il ne se borne pas à agir sur celle-ci : il applique la main libre vers le fond de la matrice qu'il repousse en arrière et un peu de côté, comme pour dévier les genoux en sens opposé du mouvement imprimé à l'occiput par l'autre main. Nous ignorons jusqu'à quel point cette modification du procédé de Velpeau est efficace; mais elle est rationnelle et exempte d'inconvénients.

Toute la manœuvre elle-même est d'ailleurs inutile dans l'immence majorité des cas : la preuve, la voici : avant Naegelé, comme après lui, les positions occipito-postérieures droites étaient plus fréquentes que les antérieures et, si l'on admettait le contraire , c'est que leur conversion était tellement facile qu'elle passait presque toujours inaperçue.

Lorsqu'on se décide à intervenir, si la femme a eu des enfants , on peut introduire toute la main ; les doigts et le pouce agissant alors en sens opposé sur l'occiput et sur le front , la manœuvre réussit beaucoup plus sûrement.

Si malgré ces tentatives, où faute de les avoir faites , la position reste postérieure, le périnée doit se distendre davantage et il est, par conséquent, plus exposé aux déchirures. Il faut donc le soutenir avec plus de soin. Mais il ne faut pas perdre de vue que c'est la pointe occipitale qui doit venir se dégager la première de l'anneau vulvaire. La pression exercée par l'accoucheur n'aura donc jamais pour but de s'opposer à sa progression en avant. La main n'agira que quand l'occiput sera déjà près du bord antérieur du périnée et son action se bornera à empêcher une distention trop brusque.

POSITION A DONNER A LA FEMME

Dans les présentations de la face , le périnée subit aussi une distension un peu plus forte que d'ordinaire et il demande par conséquent à être mieux soutenu. Il faut toutefois prendre garde d'exercer sur le front et sur la voûte du crâne une pression trop considérable qui, appliquant avec force le cou et les veines jugulaires contre l'arcade pubienne, augmenterait encore les dangers de la congestion cérébrale.

Dans les présentations pelviennes, si un pied ou un coude arc-boutait contre une des parois du bassin, il pourrait être nécessaire de le ramener au centre du canal. Mais hors de là, l'intervention de l'art est généralement inutile ou nuisible, aussi longtemps du moins que le pelvis n'est pas dégagé. Mais, comme il se peut que le thorax ou le crâne ne suivent pas assez vite, et que tout retard apporté à leur extraction devienne funeste, nous croyons qu'il est prudent de donner à la femme une position qui permettra d'agir, sans perte de temps, si une intervention devient nécessaire. D'autre part, l'enfant naissant souvent alors dans un état d'asphyxie, surtout chez les primipares, il importe de préparer d'avance tout ce qu'il faudra pour le secourir immédiatement.

Nous avons dit que les présentations pelviennes peuvent être défectueuses , déviées ou irréguHères, mais qu'en général elles se corrigent d'elles-mêmes. Il est toutefois utile de donner à la femme une position raisonnée propre à favoriser ce redressement. Ainsi, au heu d'une présentation franche des fesses, si l'on rencontre une présentation du sacrum et que le dos soit tourné à gauche, on couchera la femme sur son fîanc droit pour que le fond de l'utérus et la tête de l'enfant soient entraînés du même côté. Il est évident que dans cette position de la mère, les fesses du fœtus auront de la tendance à se ramener vers le centre du bassin.

DE LA DÉLIVRANCE

On donne le nom de délîv7~e, à' arrière-faix ou de secondines au placenta et aux membranes, — . et celui de délivrance à leur expulsion ou à leur extraction.

La délivrance se divise ainsi en naturelle et en aj^tificielle. Nous rencontrerons plus loin, dans le volume consacré à la pathologie de l'accouchement, les anomalies, les difficultés et les dangers que présente parfois le dernier acte du travail : pour le moment nous ne voulons nous occuper que de la DÉLIVRANCE NATURELLE. Elle comprend deux temps : le décollement et V expulsion du délivre.

I. DÉCOLLEMENT. La caduque utérine, chez la femme arrivée à terme, est disposée pour l'exfoliation et c'est à peine si en se détachant, elle donne lieu à quelque suintement sanguin. Le sang dont les glaires sont teintes, lorsque la femme marque, provient plus vraisemblablement de la distension subie par l'orifice interne du col que du décollement de la partie inférieure de la caduque.

Il est évident que l'exfoliation de cette membrane rend le chorion libre, puisque ce n'est que par elle qu'il adhère à la matrice et, comme cette exfoliation se fait aisément, les phénomènes de la délivrance ne sont guère importants que par rapport au placenta.

Les premières douleurs de l'accouchement tendent déjà à opérer le décollement du gâteau placentaire et cette tendance augmente à mesure que la matrice se désemplit, puisque le retrait du viscère augmente dans la même proportion. Cependant elle ne produit généralement ses effets que quand le fœtus est totalement expulsé.

Pour comprendre ce fait, il faut se rappeler :

Qu'au début du travail, le placenta est largement étalé, de manière à offrir beaucoup moins d'épaisseur et une surface d'environ un tiers plus étendue, que quand on l'examine après son expulsion;

2» Que le placenta est un corps spongieux, élastique, ou

354 E)E LA DÉLIVRANCE

plutôt compressible, susceptible de se re'duire et de suivre, mais dans une certaine mesure seulement, le retrait de la matrice.

3° Enfin, que le liquide amniotique et le fœtus re'agissent contre la pression à laquelle ils sont soumis, et qu'ils maintiennent le placenta exactement appliqué contre la paroi du viscère.

Telles sont les conditions qui préviennent généralement le décollement prématuré de ce gâteau. Mais ces conditions changent complètement quand la matrice a expulsé l'enfant.

Qu'arrive-t-il alors? Le placenta, après s'être ramassé et tassé sur lui-même, devient un corps solide, irréductible et partant incapable de suivre le retrait toujours croissant de l'utérus. Or, de deux surfaces en contact, si Tune se resserre et se réduit beaucoup plus que l'autre, il doit s'opérer entre elles un glissement qui tend à détruire leurs moyens d'union. Ce résultat se produit d'autant plus aisément que ces moyens d'union ne sont constitués que par du tissu lamelleux et par quelques vaisseaux peu résistants. Il se produit d'autant plus aisément, d'autre part, que le placenta n'a plus de soutien dans la cavité utérine. Le décollement s'opère donc en vertu de la contraction de tout le viscère et il s'explique sans qu'il soit nécessaire, d'invoquer l'action d'un muscle spécial, d'un muscle orbiculaire, musculus contriiso?- placentœ de Ruysch. Le mécanisme du décollement peut offrir d'ailleurs quelques variétés :

1° Lorsque le placenta se trouve inséré sur le fond de la matrice, c'est ordinairement par son centre qu'il commence à se détacher. Ramassé sur lui-même par la contraction utérine , il bombe vers le bas, tandis que sa face utérine forme une espèce de soucoupe dans laquelle peut se déverser le sang provenant des vaisseaux rompus. En cas d'hémorrhagie l'accumulation

Fig. 52.

Fig. 53.

DE LA DÉLIVRANCE

de ce sang contribue probablement à faciliter le décollement de la circonférence du gâteau (FIG. schématique, 52.)

Lorsque celui-ci est tout à fait libre , il tombe sur le col ; mais comme les membranes adhèrent à son pourtour , elles se laissent entraîner par lui , en se renversant sur elles-mêmes , comme un sac qu'on retourne (FIG. 53).

Le sang peut s'amasser en quantité considérable et se trouver si bien retenu dans ce sac qu'il ne s'en écoule pas une goutte à l'extérieur .

En prenant le cordon pour guide, on arrive directement au centre du placenta qui recouvre ou occupe tout le col et qu'on reconnaît aisément, puisqu'il donne insertion au cordon. On le reconnaîtrait d'ailleurs à la consistance qui lui est propre , aux membranes lisses qui recouvrent sa face fœtale et aux nervures fiexueuses et molles qu'y dessinent les vaisseaux ombilicaux gorgés de sang.

Ce mode de décollement et d'issue du placenta ne serait pas, d'après Matthews Duncan, le mode naturel et normal — et ne s'observerait que dans les cas, trop fréquents, où l'accoucheur exerce des tractions sur le cordon — le placenta se présenterait toujours par son bord.

2» Lorsque le placenta se trouve greffé sur une des parois de la matrice , s'il se détache d'abord par sa partie supérieure (FIG. 54) , puis successivement et rapidement de haut en bas, les choses pourront encore se passer à peu près de la même manière que dans le cas précédent , parce que le gâteau se renversera à mesure qu'il se décollera et parce qu'il se formera encore une sorte de poche qui retiendra le sang. Les données fournies par le toucher pourront donc être les mêmes que tantôt.

3° Mais il se peut aussi (FIG. 55) , surtout si la partie

Fig. 54. Fig. 55

356 DE LA DÉLIVRANCE

Fig. 56.

inférieure du gâteau tarde à se détacher, que le sac formé par sa portion décollée et par les membranes vienne se présenter à l'orifice utérin, sous la forme d'une poche lisse, molle, fluctuante, fort semblable à la poche des eaux. Si on suit du doigt le cordon jusqu'à son insertion, on constate qu'il passe entre cette poche et la paroi antérieure ou postérieure du col, selon que le placenta était implanté en avant ou en arrière.

Si les membranes viennent à se détacher tout à fait d'un côté, ou si elles se rompent sous l'action d'une nouvelle douleur, la femme perd tout d'un coup une masse de sang liquide ou coagulé, ce qui peut faire croire à une hémorrhagie se déclarant subitement sous une forme grave. Mais, si l'écoulement s'arrête aussitôt, pour ne se reproduire qu'en quantité modérée à la contraction suivante, il n'y a pas lieu de s'en inquiéter.

4. Le mécanisme du décollement est différent quand le placenta, inséré sur une des parois utérines, commence à se détacher par son bord inférieur. Le sang entravasé décolle bientôt

les membranes de proche en proche, jusqu'à l'orifice utérin, et se déverse dès lors librement dans le vagin. Chaque nouvelle douleur, en propageant la séparation des parties, donne lieu à ufte nouvelle ondée de sang (FIG. 56). L'hémorrhagie véritable est peut-être un peu plus à craindre dans ce cas que dans les précédents. Cependant, si le sang n'est pas trop abondant, s'il ne coule pas dans l'intervalle des contractions, s'il n'y a pas d'inertie utérine, on se rassurera en se rappelant que les phénomènes observés sont la conséquence toute naturelle d'une disposition anatomique particulière.

Lorsque le placenta s'est ainsi décollé de bas en haut, il glisse le long de la paroi qui lui donnait attache et, prenant plus ou moins exactement la forme d'un cornet d'oublié, il vient se présenter à l'orifice utérin par son bord inférieur. C'est donc ce bord que le doigt rencontre : il peut reconnaître la face fœtale et la face utérine du gâteau et, pour suivre le cordon )usqu a son insertion, il passe en avant ou en arrière de ce bord, selon que le placenta se trouvait inséré sur la paroi postérieure ou sur la paroi antérieure du viscère.

II. EXPULSION DE l'ARRIÈRE-FAIX. Lorsque le placenta est tombé sur le col, quelques nouvelles contractions suffisent bientôt

SOINS QUE RÉCLAME LA DÉLIVRANCE

pour le faire passer dans le vagin. Arrivé là et soustrait à l'action imme'diate de l'utérus, comment est-il expulsé ? Sa présence dans le vagin, sa pression sur la vessie ou sur le rectum, peut faire naître des envies de pousser et la presse abdominale, en abaissant l'utérus et en comprimant médiatement les organes pelviens, suffit pour faire parcourir à l'arrière-faix un canal sans résistance.

Si laction synergique des parois du ventre n'est pas mise en jeu, le placenta tombe plus tard de lui-même, lorsque la femme se redresse pour uriner ou bien il est expulsé par l'effort qu'elle fait pour remplir cette fonction.

Chez les femmes qui accouchent assises, sur la chaise ad hoc, le placenta , une fois descendu dans le vagin , se laisse presque toujours entraîner par son seul poids.

Il n'est donc pas nécessaire d'invoquer une action propre du vagin pour expliquer cette partie de la délivrance. Les parois de ce canal ont été trop distendues et elles sont trop relâchées pour pouvoir remplir un rôle actif ; elles offrent des surfaces déclives et bien lubréfiées le long desquelles glisse le placenta entraîné par son propre poids.

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La délivrance peut se faire attendre plus ou moins longtemps selon les circonstances.

Lorsque la matrice s'est vidée graduellement et qu'elle a conservé toute son énergie, il n'est pas rare qu'en poursuivant, pour ainsi dire, le fœtus au moment où il lui échappe, elle se contracte et se réduise au point d'opérer le décollement du placenta. Même en touchant immédiatement après la naissance de l'enfant, il arrive donc parfois qu'on rencontre déjà le placenta dans le col et cela arriverait plus souvent, croyons-nous, si, après le dégagement de la tête , s'abstenant de toute traction , on confiait à la matrice le soin d'expulser aussi le tronc et le pelvis.

Lorsque la matrice s'est vidée ou a été vidée brusquement, il lui faut quelque temps pour retrouver l'énergie nécessaire pour se rétracter et pour décoller le placenta. Nous rappelons ce fait parce que nous tenons à mettre en garde contre l'impatience et l'intervention précipitée.

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Lorsque le travail a e'te' long et très-laborieux , la matrice , à bout de forces, exige aussi un temps de repos qu'il faut savoir lui accorder.

La délivrance est une fonction naturelle et elle ne réclame rintervention de l'art qu exceptio72nellement . Le jeune accoucheur, impatient ou inquiet, doit se rappeler que Ruysch, confiant dans son musculus construsor placentœ , a pratiqué pendant 5o ans sans porter la main dans la matrice pour en extraire le délivre ! Sans doute la chance de Ruysch est unique : mais sans prendre son assertion à la lettre, il est utile de se la remémorer. On se gardera donc bien de suivre le conseil de Burton, de Mesnard et d'autres qui veulent, qu'aussitôt l'enfant né, on introduise toujours la main dans la matrice pour chercher le délivre. Hippocrate -mettait le nouveau-né sur une outre rempHe d'eau et percée de petits trous, et il attendait l'effet de la traction ■graduelle et douce que l'enfant, en descendant lentement, devait exercer sur son cordon.

Nous avons dit que la délivrance comprend deux phénomènes distincts : le décollement du placenta, que la nature opère mieux que nous et qu'il faut toujours lui confier, sauf le cas d'accidents, — et Vexpiilsion de V arrière-faix, quïl conviendrait peut-être de lui abandonner également, mais qu'on peut aider sans inconvénient. En n'intervenant aucunement dans l'expulsion du délivre, nous nous exposerions parfois à attendre longtemps : en intervenant nous nous épargnons les ennuis de l'attente et nous empêchons l'inquiétude qui pourrait gagner la femme. Nous fûmes un jour appelé auprès d'une jeune fille accouchée depuis i5 heures : nous trouvâmes l'enfant sous les couvertures, le cordon ombilical entier, et le placenta dans le vagin.

Quel inconvénient pourraient avoir, dans les cas de ce genre , quelques tractions exercées sur un arrière-faix complètement libre et devenu corps étranger ? Aucun assurément. Au lieu de 1 5 heures, supposons i5 minutes : pourvu que le placenta soit sûrement et complètement détaché, il n'y a qu'avantages à l'entraîner au dehors.

L'enfant étant né et respirant bien, on jette deux ligatures sur le cordon, l'une à trois travers de doigt du nombril, l'autre contre la vulve. On coupe la tige entre les deux liens , on enveloppe l'enfant de flanelle ou de linges chauds et on le transporte sur les genoux de la garde, puis on examine rapidement s'il est bien portant et bien conformé.

M. Budin veut qu'avant de lier le cordon, on attende que

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les pulsations y soient arrête'es : l'enfant y gagnerait environ 90 grammes de sang , se développerait plus rapidement dans la suite, et ne présenterait Jamais la teinte ictérique assez fre'quente après la ligature hâtive.

La première ligature a pour but d'empêcher l'hémorrhagie qui pourrait se faire par le cordon, si la respiration venait à s'embarrasser chez le nouveau-né. On l'applique à 5 centimètres de l'enfant pour éviter de saisir les intestins, s'ils étaient herniés, et pour pouvoir au besoin couper un bout de cordon et renouveler la ligature.

Mais pourquoi lier aussi le bout placentaire ? Parce que le placenta se décolle d'autant plus facilement qu'il est plus ferme et moins réductible et que, plus il s'est gorgé, de sang, plus la matrice a de prise sur lui. Le Di" Senn, de Genève, conseille même de refouler le sang des vaisseaux ombilicaux vers le gâteau placentaire et de placer la seconde ligature près de la vulve (i) Cette seconde ligature a encore pour résultat de s'opposer à l'hémorrhagie funiculaire en cas de grossesse gémellaire et d'anastomose des vaisseaux ombilicaux des fœtus.

Après avoir jeté un coup-d'œil sur l'enfant, l'accoucheur revient près de la mère et lui applique la main sur le ventre pour s'assurer si la matrice et convenablement revenue sur ellemême ou si elle ne contient pas un second fœtus. Dans les cas ordinaires, il la trouve assez ferme, bien dessinée, large de 7 à 8 travers de doigts, et s'élevant, tout au plus, jusqu'au niveau du nombril. Sa fermeté et ses dimensions varient d'ailleurs selon qu'on la palpe pendant les arrière-douleurs ou dans leurs intervalles. Lorsqu'elle est inerte, elle reste plus volumineuse, plus molle, moins sensible à l'excitation de la main et plus difficile à distinguer de la masse intestinale qui l'entoure.

Si elle contient un second enfant, elle présente une élévation et une largeur insolites. On y distingue des parties dures, mobiles dans un liquide; en un mot on lui trouve tous les caractères d'une matrice à terme ou à peu près. Dans le doute, on a recours au toucher qui permet de constater l'existence d'une seconde poche d'eaux et la présence d'un second fœtus.

Nous avons l'habitude de nous asseoir à la droite de l'ac couchée et de placer la main sur la face antérieure et sur le fond de la matrice, dont nous constatons ainsi les resserrements

(1) Bulletin de racadémic de médecine de Paris, 1845.

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et les relâchements alternatifs. Nous l'empêchons ainsi de trop se dévier en avant ou de côté ; nous la soutenons dans son action et, par une douce pression, nous parons, jusqu'à un certain point, à l'inconvénient du grand vide qui s'est produit brusquement dans le bas-ventre. Nous faisons même quelquefois comme le Dr Senn, c'est-à-dire, que le cordon lie et coupé, nous appliquons immédiatement un large bandage de corps, pour donner un point d'appui à l'utérus, pour soutenir les parois et les viscères de l'abdomen, et pour diminuer ainsi les chances d'hémorrhagie. Cette précaution nous paraît spécialement utile chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants et dont les parois abdominales sont flasques et relâchées. Elle est indispensable chez celles qui présentent une véritable éventration, et surtout chez celles qui ont eu des pertes de sang dans leurs couches antérieures. Ce bandage doit être resserré après la déhvrance et une ou deux fois encore dans l'heure qui la suit.

Après 10, i5 ou 20 minutes, lorsque la femme a accusé ou qu'on a constaté quelques arrière-douleurs, on va s'assurer que le placenta est décollé. A cet effet, on saisit le cordon de la main gauche et on le tend légèrement pendant que deux doigts de l'autre main suivent son bord inférieur jusqu'à son insertion. S'ils ne peuvent arriver jusque là, on les porte dans tous les sens, pour savoir si le placenta correspond au moins à l'orifice utérin par un des points de sa circonférence.

Lorsqu'il est encore difficile à atteindre, il faut attendre que quelques nouvelles contractions aient sûrement complété son décollement et l'aient bien engagé dans le col.

Exercer des tractions lorsque le placenta est encore adhérent est une pratique détestable : c'est s'exposer à rompre le cordon, à renverser la matrice, à déchirer le placenta ou, s'il adhère encore complètement, à le décoller en partie et à produire ainsi une hémorrhagie. Si les tissus de connexion résistent, le tiraillement qu'ils subissent se propage à l'utérus et il peut avoir pour effet de déchirer quelqu'une de ces grosses veines, à parois minces, qui rampent à la face placentaire du viscère, ou de déterminer des contractions spasmodiques ou irrégulières.

Ces dangers seront surtout sérieux si la matrice est dans l'inertie ou si l'on agit lorsqu'elle est en repos. Aussi longtemps qu'il n'existe pas de complication, mieux vaut attendre 1/2 heure ou même une heure et se borner, après cette attente, à exciter l'utérus par quelques frictions de son fond. Dans tous les cas,

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on n'exercera les tractions que pendant les arrière-douleurs, et lorsqu'on aura senti le placenta manifestement engagé dans le col.

Avant d'opérer des tractions nous croyons qu'il convient d'attendre que le gâteau soit descendu dans le vagin. Cependant voici ce que font la plupart des praticiens, à partir du moment où ils ont constaté sa présence dans l'orifice utérin : lorsque survient une douleur, ils saisissent le cordon de la main gauche armée d'un linge, et ils introduisent deux ou trois doigts de la main droite le long de la face supérieure de cette tige, sur laquelle ils appuient de manière à la couder un peu au-dessous du col. Grâce à cette poulie de renvoi, les tractions exercées de la main gauche se transmettent au placenta d'après l'axe utérin, et par conséquent dans la direction la plus favorable. Ces tractions se font alternativement à droite et à gauche, et pendant qu'on les pratique, on engage la femme à pousser doucement ou, ce qui revient au même, à souffler dans ses mains. Nous suivons habituellement aujourd'hui, et nous croyons devoir recommander, un procédé de délivrance par expression utérine, que Delaporte avait indiqué dès 1822 (i) et que Crédé a mis en vogue en 1861. La main gauche refoule d'abord doucement le fond de la matrice vers la colonne vertébrale, afin de corriger l'antéflexion naturelle de l'organe; empoignant alors largement son fond, elle le comprime avec une certaine force et le presse de haut en bas, vers la vulve, pendant que la main droite exerce sur le cordon une traction très-modérée, continue, dirigée en arrière et reportée de temps en temps à droite et à gauche. On est le plus souvent étonné de la facilité avec laquelle l'arrière-faix se trouve ainsi expriine', plutôt qu'extrait, de la matrice.

Il importe que cette manœuvre soit parfaitement exécutée : mal faite, essayée en dehors des contractions, elle présenterait des dangers. En effet, tractions sur la face interne de l'utérus par l'intermédiaire du placenta, d'un côté, pressions sur sa face externe de l'autre côté, — il est difficile d'imaginer, pour renverser la matrice, un procédé plus réussi.

Bien que le placenta soit dans le col et qu'on s'attache à donner aux tractions la direction la plus favorable, il peut arriver cependant que la placenta résiste. Nous nous trouvons bien.

(i( Journ. de mcd. de Bruxelles, 1864. Ga^. des hôpitaux, 1864. Garnier, Dict. Année 1864. Journ. de méd. et de chir. prat., t. xvni, art. io36 et année i865, pp. 177, 439, 545.

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dans ce cas, de coucher la femme sur son flanc gauche et de tirer de manière à ce que le cordon rase la commissure postérieure de la vulve.

Quel que soit le proce'dé suivi, si Ton rencontre une résistance notable, on remet la tentative à une douleur suivante. On doit s'arrêter quand le cordon menace de se rompre, ce qu'avec un peu d'expérience, on reconnaît aisément à une sorte de craquement qui se transmet à la main.

Lorsque le col de la matrice est franchi, on tire directement vers l'ouverture vulvaire où le gâteau apparaît bientôt. Avant qu'il soit complètement dégagé, on le saisit de la mam droite et on le place dans la paume de la main gauche sur laquelle on lui imprime plusieurs mouvements de rotation que l'on continue jusqu'à ce que les membranes elles-mêmes soient tout à fait dégagées. Ces mouvements ont pour but de tordre les enveloppes, de les rouler en corde et de leur donner ainsi plus de résistance. On les interrompt de temps en temps et on abandonne momentanément le placenta à son poids, en abaissant légèrement la main gauche qui le soutient, pour qu'il entraîne l'espèce de torsade, formée par les membranes.

Malgré ces précautions, il arrive parfois qu'un lambeau plus ou moins considérable des membranes se détache tout-à-fait et reste en arrrière. Il faut alors le saisir avec un linge fin, aussi largement que possible, le tordre sur lui-même et l'attirer tout doucement en le reprenant successivement plus haut à mesure qu'il descend. Si son bout inférieur est caché dans le vagin, il faut bien introduire trois doigts pour l'attirer d'abord à la vulve, le saisir et l'entraîner.

Il faut, dans tous les cas, examiner si l'arrière-faix est bien complet, parce qu'il pourrait être nécessaire d'aller à la recherche d'une portion restée en arrière.

Sans cesser d'être naturelle, la délivrance peut offrir quelques particularités. Ainsi :

jo Le placenta, bien que détaché et engagé dans le col de la matrice, résiste parfois aux tractions, parce que le segment inférieur de l'organe se resserre sur lui. Il serait plus facile alors de l'extraire en tirant dans l'intervalle des arrière-douleurs, ou en tirant d'une manière continue, pour fatiguer la contraction utérine qui le retient. Mais il vaut mieux encore attendre et frictionner le fond de la matrice, afin que sa contraction surmonte la résistance de l'ouverture à traverser.

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2° D'autres fois , la majeure partie du placenta se trouve dans le col, ou même dans le vagin, et cependant il ne se laisse pas amener au-dehors, parce qu'il adhère encore par quelque points à la matrice : quoiqu'un peu insolite, cette adhérence céderait très-probablement à un mouvement de torsion de tout le gâteau ; mais il est plus prudent de frictionner la matrice au moment des arrière-maux. Ceux-ci suffiront si les adhérences ne sont pas contre nature , et , au cas contraire , la torsion offrirait des dangers.

3° Lorsque le placenta se présente par un de ses bords , le cordon se rompt plus facilement parce que l'effort auquel il se trouve soumis porte successivement, et non simultanément, sur les trois vaisseaux qui le composent : vis imita major. Guillemot conseille alors de saisir le bord du placenta entre deux doigts et de l'amener ainsi plutôt que de tirer sur le cordon. Le conseil est bon à suivre quand le bord du gâteau est facilement accessible ; mais, encore une fois, il nous paraît plus sage de laisser agir la matrice, d'activer, au besoin, ses contractions par quelques douces frictions et de n'essayer l'extraction que quand deux doigts et le pouce arrivent sans peine au corps à saisir.

Nous en avons la conviction intime : on ne rencontre souvent des difficultés que parce qu'on n'a pas assez de confiance dans la nature et parce qu'on ne sait pas attendre pour la délivrance, comme on attend pour l'accouchement. Aussi longtemps qu'il n'existe pas d'accident, il n'y a aucune raison de se presser et, d'autre part, en intervenant on peut faire naître les plus graves complications.

La délivrance opérée, on reporte la main sur le bas-ventre pour constater l'état de l'utérus ; on applique le bandage de corps, ou on le resserre s'il est déjà appliqué. Après i5 à 20 minutes d'attente, on fait laver les organes génitaux de la femme, on lui applique un' chauffoir et on la transporte dans son lit de couches.

COUCHES