PREMIERS SOINS A DONNER A LA FEMME

La délivrance opérée, on laisse quelques instants l'accouchée sur le petit lit jusqu'à ce que l'écoulement sanguin soit tari ou à peu près. La garde-couche lui lave les organes génitaux avec de l'eau tiède et la change de linge si celui-ci est souillé. Dans ce changement, il faut qu'on lui épargne la fatigue et surtout qu'on ne l'expose pas au refroidissement. Cette petite opération est rapide et simple quand la femme a eu préalablement le soin de mettre deux chemises et de les disposer comme nous l'avons dit plus haut. Cependant l'accoucheur jette un coup-d'œil sur le lit de couches et s'assure s'il est bien gai'ni : une toile cirée , une peau de mouton ou des alèzes sur le matelas ; par dessus ces pièces, un drap de lit plié en quatre et fixé au matelas pai- des épingles, telle est la disposition qui nous paraît la plus convenable.

Avant de transporter la femme, il faut lui appliquer un bandage de corps. Nous avons l'habitude de prendre un drap de berceau : il est assez long pour faire i 1/2 fois le tour du ventre et, plié en trois, il a assez exactement la largeur nécessaire pour embrasser les hanches et le ventre jusques un peq au-dessus du nombril.

On peut . aussi le disposer sur le lit de couches et ne l'appliquer que quand la femme y . est transportée. On le fixe autour du corps au moyen de. 3 à 4 grosses épingles et on le serre assez fortement, car il ne tarde pas à se relâcher. Pour l'empêcher de remonter, on attache quelquefois à son bord postéro-inférieur la base d'un mouchoir en triangle dont le sommet, ramené d'arrière en avant, passe sur la vulve pour venir se fixer au niveau de l'hypogastre. A Anvers on emprunte une chemise de nuit au mari pour faire ce bandage de corps : les manches embrassent le ventre — et les pans, ramenés entre les jambes, servent à maintenir le chauffoir.

La ventrière a pour but : i'' de remplacer la pression que

COUCHES

l'utérus gravide exerçait sur les viscères et les vaisseaux de l'abdomen, de diminuer ainsi l'afflux du sang arte'riel, et de favoriser le retour du sang veineux ; 2° de donner un point d'appui à la matrice, de maintenir sa rétraction, et d'empêcher plus ou moins sa distension ; 3o de soutenir les parois abdominales et de leur permettre de mieux reprendre leur ressort naturel. Pourvu qu'il soit bien appliqué, qu'il embrasse bien les hanches et tout le globe utérin, pourvu qu'il ne remonte pas et ne se ramasse pas en corde, ce bandage n'offre que des avantages et il ne doit jamais être négligé, surtout quand l'inertie utérine est à craindre et toutes les fois que les parois abdominales sont notablement relâchées. On ne le négligera jamais non plus chez les femmes qui tiennent à recouvrer la finesse de leur taille. Chez les gens riches, on le remplace avantageusement par une ceinture élastique. On prévient toutefois les élégantes que, quoi qu'elles fassent, elles garderont le ventre un peu gros , au moins jusqu'au retour de leurs règles.

La vulve a été nettoyée; on la recouvre d'un linge plié en plusieurs doubles et qu'on appelle chauffoir , sans doute parce qu'on a l'habitude de le chauffer légèrement avant de l'appHquer (i). Si le bandage de corps est muni d'un mouchoir en triangle , celui-ci sert à maintenir le chauffoir en place.

Le chauffoir est destiné à recevoir les liquides qui s'échappent des parties et il doit, par conséquent, être renouvelé plus ou moins souvent, selon l'abondance de l'écoulement. Les femmes le portent aussi longtemps que durent les lochies.

Pour éviter la syncope, il convient de transporter prudemment la nouvelle accouchée dans son lit. A cet effet, passez-lui un bras sous les genoux et l'autre sous le dos et dites-lui de vous embrasser le cou.

Il n'est pas rare que la nouvelle accouchée éprouve un violent frisson au moment où vous la déposez sur son lit, ou peu de temps après. Il ne faudrait pas prendre ce frisson pour un phénomène pathologique indiquant une hémorrhagie ou l'invasion d'une fièvre grave : il est même des praticiens qui le considèrent comme un présage heureux pour les couches et il

(i) Astruc au'^ieu de linge plaçait sur la vulve une omelette composée (Je deux œufs battus avec de l'huile d'amandes et médiocrement cuits au bainmaric. J. Clément, le premier des accoucheurs, dans ce sens qu'avant lui il n'y avait en France que des accoucheuses, employait cet étrange cataplasme dans les coucheb des dames de la cour de Louis XI"V.

PHÉNOMÈNES ANATOMIQ.UES DES COUCHES

est bon de le pre'senter comme tel. Si nous avons bien observé, il coïncide avec un resserrement très-conside'rable de la matrice : ce qui exclut au moins l'idée d'une perte de sang. 11 convient toutefois, après avoir constaté l'état de l'utérus, de s'enquérir de l'abondance de l'écoulement et d'examiner le chauffoir.

Ce frisson, qui va souvent jusqu'au claquement des dents, dure plus ou moins longtemps : quelques minutes, rarement plus d'un quart d'heure. On doit rassurer la femme, lui mettre momentanément une couverture de plus, ou un oreiller sur les pieds, lui faire prendre un peu de thé chaud et lui administrer, au besoin, quelques gouttes d'éther ou de liqueur d'Hoffmann. Dés que la réaction se manifeste, on enlève le supplément de couvertures.

I ngleby -restait deux heures chez la nouvelle accouchée et ce n'est pas trop longtemps si l'apparition ou le retour d'une perte de sang est à redouter. Mais dans les circonstances ordinaires, l'accoucheur se retire généralement au bout d'une heure : auparavant il doit toujours s'assurer du degré d'abondance de l'écoulement sanguin et de la persistance du globe de sûreté. 11 dira à la femme, à la garde-couche, aux parents, ce qui doit être fait et ce qui doit être évité jusqu'à sa première visite.

Toute garde-couche devrait être diplômée et savoir au moins les premiers moyens à employer dans les cas d'accidents. En attendant qu'il en soit ainsi, nous l'avons dit déjà, l'accoucheur doit lui donner toutes les instructions nécessaires, lorsqu'il prévoit la possibilité d'une perte ou de tout autre accident.

II nous reste à étudier les phénomènes puerpéraux, organiques et fonctionnels, qui se présentent chez la nouvelle accouchée.

A) PHÉNOMÈNES ANATOMIQ.UES.

1° UTÉRUS. Immédiatement après la délivrance, l'utérus présente environ le volume d'une tête d'enfant et son fond

(i) Immédiatement après l'accouGhement l'utérus pèse au moins i kilogramme ; deux jours plus tard il mesure 20 à 24 centimètres de longueur sur 11 de largeur et pèse environ j5o grammes. Après 8 jours il pèse environ 5oo grammes et au bout de i5 jours SyS grammes seulement. — Au bout de 6 semaines l'organe est revenu à ses dimensions définitives, cest-à-dire qu'il est un peu plus lourd et plus gros que chez la femme vierge 0 oir Heckerund Bûhl, KUnik, 1861 — • et Spiegelberg , Lehrbuch der Geburtshidfe, i858.

PHÉNOMÈNES ANATOMIQUES DES COUCHES

correspond à peu près à l'ombilic (i). Ce volume diminue peu dans les 24 premières heures, de sorte qu'il n'est pas rare de trouver encore le lendemain le fond de l'organe au niveau et même un peu au-dessus du nombril (i). Cependant la matrice revient insensiblement sur elle-même et s'abaisse de manière que du 10^ au 12^ jour elle semble rentrée dans le bassin et est à peine accessible au palper.

Le vulgaire dit qu'au jour elle se remet à sa place et, sur la foi de ce dicton, beaucoup de femmes, à partir du 10^ jour, se croient tout permis. Mais on ne peut considérer la matrice comme revenue à ses dimensions et à ses conditions définitives, que quand l'écoulement lochial est tari : c'est-à-dire au bout de 3 à 4 semaines et plus.

Ce n'est guère qu'au 12^ jour, et même plus tard, que le fond de l'utérus se trouve au-dessous des pubis. Sur 80 femmes, chez lesquelles il a suivi le retrait de la matrice, M. Pajot l'a trouvée rentrée dans le petit bassin : i fois au 7^ jour ; 6 fois au 8e ; 4 fois au 9^ ; 4 fois au lo^; i fois au ii^ et I fois au 12^ jour : donc 17 fois avant et 63 fois après le 12^ jour {Ga:{. des Hôp. 1862).

En d'autres termes, au 12^ jour la matrice n'est pas encore descendue au-dessous du détroit supérieur, chez 78,75 femmes' sur 100. En moyenne l'utérus perd un centimètre en hauteur par jour.

Le retrait de la matrice, du moins dans les deux ou trois premiers jours, s'opère de deux manières : d'une manière lente, graduelle, insensible, en vertu de sa rétractilité ou de la contractilité de tissu, — et d'une manière brusque, intermittente , généralement douloureuse, en vertu de sa contractilité organique.

Les contractions intermittentes sont de la même nature que celles de l'accouchement. Elles portent le nom de tranchées, d'arrière-maux ou (ïa?vière-douleu?~s : pendant leur durée, l'utérus se rétrécit et se durcit.

Quel est l'état de la surface interne de la matrice, immédiatement après la délivrance?

Le chorion a enlevé avec lui la caduque utérine sous laquelle on trouve une muqueuse de nouvelle formation, fort mince encore.

(1) D'après M. Guy on le degré d élévation de la matrice chez les nou- ■ vclles accouchées est en rapport constant avec le degré d'élévation de la température sous l'aisselle.

PHÉNOMÈNES ANATOMIQ.UES DES COUCHES

et qui a commencé à se de'velopper vers le 4e mois (i). Le placenta n'a enlevé' qu'une couche de la caduque sérotine et ce qui en reste forme sur la paroi utérine un relief qui diminue peu à peu, qu'on peut encore reconnaître après 4 a 6 semaines, sous la forme d'une plaque élevée de l'étendue d'une pièce de 5 francs. La tunique musculaire n'est donc jamais complètement dénudée, mais elle reste tapissée partout d'une muqueuse mince qui s'épaissit par prolifération des cellules (Virckow).

L'endroit, où le placenta se trouvait inséré proéminent, inégal, d'une couleur plus foncée et noirâtre, présente çà et là de petits caillots et les orifices des vaisseaux inter-utéro-placentaires, rompus par le décollement du gâteau. Ces orifices des vaisseaux rompus se ferment par des caillots d'abord, puis par une prolifération du tissu conjonctif et ce travail d'oblitération se fait d'autant mieux que la matrice est mieux rétractée.

Combien de temps exige l'occlusion complète de ces vaisseaux ? On voit dans la thèse de M. Fontaine (Paris 1869), qu'une sonde métallique étant introduite dans le col et fixée par une ligature qui empêche le reflux, si on fait une injection dans la matrice d'une femme morte au 6^ jour de ses couches, le liquide pénètre dans les vaisseaux utérins plus facilement que dan^ dans les trompes. Mais les causes qui ont amené la mort de la femme n'ont-elles pas retardé ou empêché l'oblitération ? Nous sommes portés à le croire. Quoiqu'il en soit les injections intra-utérines réclament une extrême prudence et ne doivent se faire qu'avec une sonde à double courant.

Les veines déchirées peuvent s'enflammer. Si cette phlébite est oblitérante, elle est peu grave. Si elle est suppurante, elle est peu grave encore pourvu que des caillots, formés plus haut, s'oppposent à la résorption des éléments du pus. Au cas contraire il y a infection purulente, toujours grave, plus ou moins toutefois selon la quantité et les caractères du pus résorbé.

Si des caillots, des portions de membranes ou de placenta sont en décomposition dans la cavité utérine, ou si une portion du viscère est gangrénée, il peut y avoir résorption putride.

On comprend, d'après ce qui précède que, dans les conditions normales, la portion placentaire de l'utérus doit être le siège d'un écoulement sanguin d'abord, puis séro-sanguinolent, finale-

(i) Voir Heschl Weiner Zeitschrift t. VHI; et Robin mémoires de l'acad. de méd. de Paris t. XXV p. i36.

PHÉNOMÈNES ANATOMIQ.UES DES COUCHES

ment puriforme, et quelquefois purulent. Les autres points de la cavité peuvent fournir un peu de sang, mais ils se'crètent surtout des mucosite's.

Le col de la matrice, qui a été distendu, tiraillé, quelquefois déchiré, est en général ecchymosé, noirâtre et toujours flasque. Mais il se resserre peu à peu ; ses parois, comme pendantes, se raffermissent, se raccourcissent et se rapprochent ; les ecchymoses se dissipent et les lèvres du museau de tanche tendent à se remettre en contact, mais elles restent plus ou moins séparées, plus ou moins grosses, inégales et bosselées.

Que se passe-t-il dans l'épaisseur des parois elles-mêmes? D'après Heschl, la substance propre de la matrice subit une dégénérescence graisseuse si complète qu'il ne reste plus une seule des fibres qui constituaient l'organe avant les couches. Cette métamorphose ne commence pas avant le 4^ ou le 6^ jour ; elle débute à peu près simultanément dans tous les points du muscle , sauf peut-être dans le col où elle est un peu plus tardive. Un peu plus tard on constate que la transformation est plus avancée dans les couches internes que dans les couches externes. Pendant la 4^ semaine, on observe, habituellement dans le corps de la matrice, les premiers rudiments d'une formation nouvelle de substance utérine ; on voit apparaître dans la couche extérieure des noyaux, puis des cellules, qui s'allongent en fuseaux, c'est le tissu musculaire nouveau. Pendant que les derniers restes de la tunique musculaire se désagrègent et sont résorbés, la substance nouvelle se développe en beaucoup d'endroits, de sorte que la rénovation est quelquefois achevée à la fin du deuxième mois.

2. Le vagin se resserre aussi ; ses rides tendent à se reproduire, mais sans reprendre entièrement leur consistance antérieure. Ses parois, lubréfiées aussi longtemps que durent les lochies et affaiblies par la distension, sont moins capables de soutenir la matrice et cette circonstance, jointe à l'augmentation de poids du viscère et au relâchement de ses ligaments, explique la facilité avec laquelle se produisent les déplacements utérins et surtout les descentes, si la femme reprend trop vite ses occupations ordinaires.

Chez les primipares, la fourchette est généralement déchirée; elle est d'abord le siège d'un suintement sanguin, puis d'un léger travail inflammatoire. Les lèvres de la petite plaie deviennent douloureuses au contact des urines ; elles suppurent et se

PHÉNOMÈNES FONCTIONNELS DES COUCHES

cicatrisent séparément. Souvent toutefois, il s'opère une sorte de travail réparateur, qui procède d'arrière en avant et que J. Cloquet a conseillé d'activer plus tard par des cautérisations successives lorsqu'il reste incomplet. Quelquefois la plaie s'étend plus ou moins dans le vagin et cause un certain mouvement fébrile : il faut diriger son attention vers ce point, toutes les fois que, chez une primipare, on observe de la fièvre sans cause apparente.

3° Les ligaments de la matrice (ligaments larges, ligaments ronds, ligaments antérieurs et postérieurs) reviennent aussi peu à"* peu de la distension et de l'allongement qu'ils ont subis par le fait de la grossesse et de l'accouchement.

4° 11 en est de même des parois abdominales. Le rapprochement des muscles droits, le raffermissement de la ligne blanche et celui de la peau, s'opèrent plus ou moins . complètement , et dans un laps de temps fort variable, selon les sujets et les circonstances.