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Première leçon . — Coup-tFmllmh)? *^è\ Classification générale.

Myojji

Historique général. Nul doute que les maladies des yeux n'aient dû être étudiées dès la plus haute antiquité. On en conçoit la raison lorsqu'on songe à la grande importance qu'on a de tout temps attachée aux fonctions de l'appareil oculaire. Les quelques chapitres qui nous ont été transmis par les anciens sur ces maladies nous confirment dans cette idée. Jusqu'au seizième siècle cependant, aucune monographie spéciale n'avait été publiée sur ces affections.

C'est à cette époque qu'on \it paraître pour la première fois, à Venise, le traité deBeneventus, intitulé: De oculis, coranique œgritudinibus et curis. En France, un disciple de Paré, Guillemeau, publia aussi, en 1585, son Traité des maladies de l 'œil qui sont au nombre de 113.

Ce qui donna au seizième siècle une véritable impulsion à l'étude de l'ophthalmologie, c'est peut-être, d'un côté, l'invention des lunettes, que Bacon, cordelier d'Oxford, venait de faire, en observant que les verres convexes exagéraient les dimensions des images des corps; de l'autre, la découverte des véritables usages du cristallin, par Kepler. Ce grand physicien a démontré, comme on sait, que la lentille était plutôt un corps réfringent ou correcteur delà lumière, que le véritable organe de la vision, ainsi qu'on l'avait cru jusqu'alors.

Pendant deux siècles, les deux traités que nous venons de citer ont à peu près été les seuls connus et consultés par les praticiens. Le dix-huitième siècle cependant vit naître une multitude de monographies ophthalmologiques et d'oculistes exclusifs. Quelques pathoiogistesd'un mérite transcendant, tels que Boerhaave, Ileister, Troja, Richter, Pott, etc., ont aussi fait de l'ophtlialmologie une étude approfondie, et publié leurs idées à cet égard. Parmi les ophthalmologues spécialistes du dix-huitième siècle, on compte en première ligne Saint-Yves, dont le livre renferme des idées remarquables et justes,

Ce praticien a été le premier à appliquer la pierre infernale aux maladies de l'appareil oculaire, et à décrire les orbitocèles enkystées. Maître- Jean, Gendron, Guérin, Janin, etc., viennent ensuite. Leurs ouvrages, bien que déjà vieillis en grande partie, ne renferment pas moins des faits et des idées importans à connaître.

Une remarque assez curieuse à faire à l'égard de l'ophthalmologie du dix-huitième siècle, c'est que les progrès les plus importans sont, pour la plupart, moins dus aux oculistes exclusifs qu'aux grands pathologistes qui s'en sont occupés, Gela se conçoit. Bornés dans leur petit cercle oculaire, peu versés par conséquent dans l'étude de la grande chirurgie et de la pathologie générale, ces spécialistes n'étaient pas en état de bien voir ni d'appliquer à l'œil l'analogie fournie par la connaissance approfondie des autres maladies. -Cette considération ne souffre que peu d'exceptions; elle est également applicable à l'ophthalmiatrie du dix-neuvième siècle.

On peut, sans crainte d'être démenti, soutenir que c'est à Scarpa qu'on doit d'avoir, dans le commencement de ce siècle, tiré la médecine oculaire d'entre les mains d'hommes exagérés, pour la faire rentrer dans le domaine commun de la pathologie. C'est à ce grand homme que nous devons l'appréciation la plus rigoureuse de cette branche de l'art, et d'avoir, par son admirable ouvrage, fixé les idées des praticiens à cet égard. Aussi le livre de Scarpa sur les maladies des yeux est-il resté comme un monument indestructible, ou plutôt comme un tronc sur lequel se sont greffées une foule de productions nouvelles qui, loin de le détruire, font honneur à son auteur.

Tandis que, par les travaux de Scarpa, un véritable mouvement ascensionnel s'opérait à l'égard de l'ophthalmiatrie, en Italie, en Allemagne et en Angleterre, les écoles médicales françaises qui, dans le siècle dernier, avaient tant brillé pour la pathologie ophthalmique, n'ont pas, il faut le dire, suivi l'impulsion générale. Le bel ouvrage de M. Demours, néanmoins, et le Traité de la cataracte par Wenzel, pourraient jusqu'à un certain point revendiquer les honneurs nationaux.

Un véritable déluge d'ouvrages ophthalmiatriques inonde incessamment nos bibliothèques depuis une dixaine d'années, nous venant tous de l'étranger. L'Allemagne est peut-être le pays le plus fertile aujourd'hui en ce genre de productions. Nous verrons cependant que l'école de Béer a beaucoup subtilisé sans ajouter réellement beaucoup à la thérapeutique oculaire; le livre de Weller peut aussi servir d'appui à cette proposition, Parmi les ouvrages panis en Angleterre dans ces dernières années, celui de Wardrop (Morbid anatomy ofthe human eye) mérite ici une mention particulière ; je le regarde comme un véritable chef-d'œuvre. Le traité de Travers surles maladies de l'œil vient immédiatement après. Les travaux de Guthrie, Lawrence, Makensie, Ware, Adams, Saunders, et d'unefoule d'autres, figurent après les précédens.

Toutes les publications, tant anciennes que modernes, conjointe-

ment à celles qui nous sont propres sur les affections oculaires, seront mises à contribution dans la suite de ce cours.

Classification générale. On peut diviser en trois sections toute la pathologie oculaire :

1° Lésions de la totalité du globe de l'œil. Toutes les lésions comprises dans cette section ne sont pas à la rigueur des maladies : la myopie, la presbyopie, le strabisme, etc., sont plutôt des vices fonctionnels de la vision que de véritables affections pathologiques ; je dis en général, car dans quelques cas, ainsi que nous le verrons, elles constituent un symptôme d'une maladie plus ou moins grave de l'organe visuel.

2° Lésions des élémens constituans du globe oculaire. Cette section embrasse la plus grande partie des maladies de l'œil.

3° Lésions des appendices oculaires, telles que les voies lacrymales, les paupières, la cavité orbitaire et le sourcil. C'est d'après cet ordre que nous allons aborder l'étude de cette branche de l'art.

Première section. Maladies de la totalité du globe de VœiL

Myopie.

§ l«r Généralités. Dans nos grandes cités, rien n'est plus fréquent que la myopie. On dirait, en vérité, que ce vice de la vision est le partage presqu'exclusif de quelques grands seigneurs et de quelques personnes nées et élevées dans l'aisance. Presque jamais, en effet, la myopie ne se rencontre à la campagne, chez le paysan ni chez le pauvre. La manière dont on élève généralement lesenfans dans les classes opulentes, savoir, dans de petits cabinets sombres, couverts de rideaux, et les exerçant de bonne heure à une petite lumière, à des ouvrages très fins, tels que le dessin, la broderie, les cartes géographiques, etc., fait que la pupille reste continuellement plus dilatée qu'elle ne devrait l'être et que l'organe oculaire est obligé de faire des efforts continuels pour bien voir, ce qui est très suffisant pour déterminer la myopie, ainsi que nous allons le reconnaître.

La myopie peut être définie un vice de la vision, qui ne permet de voir distinctement les objets qu'à une petite distance, ou en deçà des limites de la vision normale. Dans quelques circonstances, cependant, la myopie est un symptôme d'une affection plus ou moins grave de l'œil.

Les maladies dont la myopie peut être un symptôme, sont les suivantes :

1° (Cornée), le staphylome transparent ou kératocèle diaphane, et le nuage. La première de ces lésions produit la myopie par l'allongement du diamètre cornéo-rétinien ou antéro-postérieur; la seconde par l'augmentation de la force réfractile de la cornée.

2o (Chambre antérieure), l'hydrophthalmie et l'héinatophtlialrnie

ou épancheinent de sang clans l'antichambre oculaire. Mécanisme, ut suprà.

3° (Iris), la mydriase non amaurotique, ou dilatation permanente de la pupille. La myopie est ici le résultat de la trop grande quantité de lumière qui, en entrant par une large ouverture pupillaire, frappe très obliquement le cristallin : de là une trop forte réfraction, et par conséquent un foyer lumineux qui est en deçà du centre de la rétine. Cette proposition pourra peut-être sembler un peu obscure, elle sera mieux comprise tout à l'heure.

4° (Cristallin), l'hypertrophie lenticulaire et l'hydro-capsulite ou hydropisie de 1 humeur de Morgagni.

5° (Corps vitré), l'hydrophthalmie hyaloïdienne etl'épaississement du corps vitré.

6° (Totalité du globe oculaire), l'augmentation de volume de l'œil par suite d'une maladie quelconque, l'hypertrophie de la graisse orbitaire et quelques espèces d'orbitocèle qui chassent directement l'organe sans léser la rétine, peuvent occasionner la myopie symptô-

inatique.

Le mot myopie est tiré des deux racines grecques mios, petit, ops, opos, vision, visus juveniyn, vision des enfans ou qui ne s'exerce que sur des corps de petit volume. La myopie, en eiïet, se rencontre plus souvent dans le jeune âge que dans les époques avancées de la vie. Cette règle, cependant, n'est pas sans exception : plusieurs vieillards présentent la vision myope, tantôt datant de leur enfance, tantôt arrivée accidentellement à un âge plus ou moins éloigné de la naissance. Déjà Haller avait remarqué que la myopie pouvait se déclarer à tout âge par l'hypertrophie du cristallin: Gendron et Demours ont confirmé le fait et rapporté chacun un exemple.

En disant que la myopie ne permet de voir nettement qu'en deçà des limites de la vision normale, cela suppose un point de départ, un type général. Il importe, pour l'intelligence de ce que nous devons dire, de déterminer ici le type de la vision normale. Il y a deux manières d'y procéder :

1° Empiriquement, on prend pour modèle la vision qui peut s'exercer distinctement et sans fatigue à la distance d'un pied environ.

2° Scientifiquement, on se règle sur la réfractibilitéducône lumineux qui, partant de l'objet qu'on regarde, frappe la rétine, et Ton dit que la vision est normale alors que le cône objectif subit de telles réfractions dans les tissus oculaires, que son foyer tombe exactement sur le centre de la rétine. Une expérience de De la Hire va éclairer cette proposition.

Ayant fait passer un rayon de soleil a travers une sphère d'eau, De la Hire s'est assuré que le foyer tombait au-delà de la sphère, à une distance égale au demi-diamètre de la même sphère. En mettant audevant de ce corps réfringent une lentille d'une certaine convexité, le sommet du cône en question est tombé sur la paroi postérieure de la même sphère. En conséquence, si l'on suppose que le globe oculaire

soit une sphère d'un pouce de diamètre remplie d'eau, le foyer du cône objectif doit tomber à six lignes au-delà de la rétine. La cornée cependant et le cristallin qui font l'office d'un verre bi-convexe réfractent, d'après les calculs de De la Hire, la lumière pour une distance focale de six lignes: d'où il résulte que le cône intra-oculaire dont la base est sur la cornée, jette exactement son sommet sur le centre de la rétine. Cela doit s'entendre pour les yeux normalement organisés.

Or, si Ton suppose que par une cause quelconque cette réfraetibilité intrà-oculaire soit trop forte ou trop faible ; si l'on imagine que l'axe antéro-postérieur de l'œil soit augmenté ou diminué , le foyer du cône optique doit nécessairement tomber en deçà ou au-delà du centre rétinien. De là une confusion dans la vision qu'on nomme myopie dans le premier cas, presbyopie dans le second.

§ 2. Variétés. Considérée sous le rapport de son intensité, la myopie présente plusieurs degrés. On peut fixer à six pouces environ le premier degré chez l'hommeadulte ; c'est-à-dire, lorsque la vision ne peut s'exercer très nettement au-delà d'un demi-pied pendant la lecture, par exemple, d'un imprimé à caractères ordinaires. Chez les sujets dont la myopie existe au plus haut degré, la vue distincte ne peut avoir lieu qu'à la distance d'un pouce et d'un seul œil seulement ; de sorte que pour lire, ces personnes sont , pour ainsi dire, obligées de poser le livre sur leur nez. L'espace, par conséquent, qui existe entre ces deux limites extrêmes, pourra permettre d'établir autant de degrés de myopie qu'il y a de pouces.

Cette gradation n'est pas sans importance, comme on le prévoit déjà. Outre qu'elle précise le langage à cet égard, elle permet de mesurer exactement l'intensité de la myopie et de commander de loin des lunettes appropriées à l'état de la vue. Collez à un mur un papier imprimé ou manuscrit à caractères de grosseur ordinaire ; faitesen approcher le sujet, et faites-le lire pendant quelque temps à la distance que l'expérience lui a fait juger convenable pour la netteté de sa vue : mesurez ensuite avec une bande de papier ou avec un ruban la distance qui existe entre l'imprimé et le globe de l'œil, et vous aurez la détermination du degré de la myopie d'après le nombre des pouces de cette mesure. En envoyant cette mesure, avec l'imprimé, à un opticien habile, on pourra obtenir des lunettes d'un foyer convenable. Nous reviendrons sur ce sujet.

Examinée sous le rapport de son origine, la myopie est congénitale ou accidentelle. On sait que les enfans ont naturellement la vue fort courte; ils ne voient distinctement qu'à la distance de deux, trois, quatre pouces: leur organe n'étant pas entièrement développé, la sphère visuelle n'est que fort étroite; la pupille étant chez eux plus dilatée que dans l'âge adulte, la vue doit être naturellement myope. Cet état, qui se dissipe ordinairement avec l'âge, peut cependant persister ou même devenir progressif, si des causes particulières empêchent le développement du champ de la vision. Quanta la myopie accidentelle, nous nous expliquerons dans le paragraphe suivant.

Enfin, sous le rapport de son siège, la myopie est unilatérale ou bilatérale. Il n'est pas très rare de rencontrer chez un même individu un œil myope et l'autre normal, ou bien presbyte par disposition congénitale. Cela peut arriver aussi accidentellement par une des causes que nous allons énumérer. Une dame, âgée de 27 ans, dont parle Demours, avait un œil myope par suite d'une hypertrophie du cristallin : il existe d'autres faits analogues. La myopie bilatérale offre quelquefois des degrés variables aux deux yeux d'un même individu, ce qui mérite une attention particulière pour le choix des lunettes ; elle se trouve très souvent aussi compliquée de strabisme convergent, ce qui n'est pas sans importance à noter, ainsi qu'on va le voir.

§ 3. Etiologie. Nous avons déjà fait remarquer que les yeux des enfans étaient naturellement myopes. Le bombement et l'épaississement delà cornée, la sphéricité du cristallin qui est chez eux analogue à celui des poissons, rendent parfaitement raison de ce phénomène. Tout ce qui augmente, en elïèt, au-delà de certaines limites la force réfractile de la lumière peut être cause de myopie. Ces conditions disparaissent ordinairement par les progrès de l'âge, la myopie enfantile n'étant que temporaire, à moins que des causes particulières n'y interviennent. Wardrop a observé souvent le développement de la myopie à l'époque de la puberté, ce qu'il attribue à l'accroissement qu'éprouve alors tout l'organisme et par conséquent aussi la sphère oculaire.

On peut diviser en quatre catégories les causes de la myopie : 1° Par défaut d'organisation de la coque oculaire ; comme un volume trop considérable de l'œil, une cocnée trop bombée, etc. : la myopie dépend ici de la longueur trop considérable du diamètre cornéo-rétinien. On voit cependant des yeux très saillans ne pas être myopes : cela s'explique. D'un côté, le bombement oculaire peut ne dépendre que de l'ouverture très large des paupières et de la trop grande quantité de graisse orbitaire ; de l'autre, la force réfractile des corps diaphanes de l'organe peut n'être que très légère, ce qui balance parfaitement la prédisposition précédente.

2° Par réfractibilité trop forte des tissus transparens de l'œil. Il n'est pas rare de rencontrer des yeux enfoncés dans l'orbite, en apparence bien conformés , être pourtant myopes. L'épaisseur et la convexité trop grandes du cristallin, du corps vitré, etc., rendent raison de ce fait. Ces deux catégories de causes, du reste, existent parfois en même temps, ce qui produit la myopie au plus haut degré.

3° Par habitude vicieuse des yeux. L'exercice de certaines professions, comme l'horlogerie, l'orfèvrerie, la sculpture, l'art du graveur, du géographe, de l'écrivain public, etc., occasionne assez souvent le vice visuel dont il s'agit par le mécanisme que nous avons déjà signalé. Plusieurs jeunes gens ont réussi à se faire exempter de la conscription en se donnant une myopie très intense par un exercice longtemps continué et progressif de la lecture de très près sur des carac-

lèresde très petit volume et à une faible lumière; (Demours.) C'est ainsi que l'habitude de regarder de très près chez les enfans se continue quelquefois pour le reste de la vie si l'on ne s'y oppose pas de bonne heure. L'habitation long-temps continuée dans des endroits très sombres, comme dans certains cachots, par exemple, a aussi quelquefois occasionné la myopie. L'usage enfin des voiles devant la figure, dont plusieurs dames se servent pour piquer davantage notre curiosité, peut également occasionner à la longue un certain degré de myopie, ou l'augmenter si elle existe déjà. Le voile tremblottant en effet devant les yeux, oblige la pupille à se dilater; la lumière qui le traverse éprouve une réfraction avant d'aborder la cornée ; le globe de l'œil enfin est obligé, pour voir distinctement, de faire des efforts continuels ; toutes ces circonstances sont propres à occasionner ou à aggraver la myopie.

4° Enfin, par une ou plusieurs des maladies que uous avons indiquées en commençant.

§ 4. Caractères physiques et physiologiques. Les caractères physiques de la myopie se réduisent à trois : au bombement du globe de l'œil et de la cornée, à la dilatation de la pupille et au développement remarquable de l'antichambre oculaire. Ces caractères cependant peuvent manquer entièrement. Quant aux caractères physiologiques, on peut noter :

1° Le regard myope accompagné de flexion de la tête, de froncement des sourcils, du front et des autres tissus de la face.

2° Prédilection pour les petits caractères et pour le petit jour.

3° Absence d'expression oculaire: c'est-à-dire que les myopes ne pourront pas bien distinguer ce qui se passe autour d'eux ; leur physionomie offre un certain air inexpressif ou hébété. (V. Muller, De oculiloquio.) Du reste, le diagnostic de la myopie est basé sur l'inspection attentive des yeux pendant la lecture et sur la mensuration que nous venons d'indiquer.

Terminaisons. La myopie peut se terminer de trois manières : par la guérison, par l'état stationnaire ou progressif, ce qui équivaut quelquefois à la cécité ; enfin par la presbyopie. La guérison spontanée peut avoir lieu de deux manières ; par les progrès de l'âge, qui amène presque toujours l'aplatissement de l'œil ou la diminution des diamètres cornéo-irien eteornéo-rétinien, et une certaine diminution dans la force réfractile des corps diaphanes. Enfin, par suite de certaines maladies, comme l'atrophie oculaire, la cataracte opérée avec succès, etc. Il est rare de voir des myopes devenir presbytes ; mais lorsque la diminution de la force réfractile de la sphère oculaire dépasse certaines limites, la presbyopie peut succéder a la myopie, ainsi que Demours et plusieurs autres en ont cité des exemples.

§5. Pronostic. Variable selon les circonstances, le degré et l'origine de la lésion. La myopie congéniale est, toutes choses égales d'ailleurs, plus difficile à guérir que l'accidentelle dépendant d'une habitude vicieuse, par exemple. La myopie compliquée de strabisme est plus fâcheuse que les précédentes; celle des albinos est presque tou~

jours incurable; celle enfin qui dépend de quelque maladie organique peut présenter des conditions plus ou moins graves.

§ 6. Traitement. On croit communément que la myopie est une infirmité incurable par les moyens de l'art. Aussi se contente-t-on généralement de n'employer contre elle que des remèdes palliatifs, les lunettes concaves ou piano-concaves. La myopie est cependant susceptible d'un traitement éradicatif; plusieurs personnes ont été complètement débarrassées de leur myopie. Il faut, avant tout, réduire l'infirmité à l'état de simplicité, si cela se peut. Ainsi, si la myopie est compliquée de strabisme, par exemple, on commencera par combattre celui-ci à l'aide des moyens que nous indiquerons ailleurs.

1° Les lunettes dont les myopes se servent communément, peuvent devenir un moyen curatif si, après les avoir employées quelque temps, on a la précaution de les changer tous les mois, en passant graduellement à des numéros de moins en moins forts, de manière qu'après un certain temps on puisse arriver aux verres tout-à-fait plats, qu'on quittera aussi pour s'habituer enfin à voir sans lunettes aux mêmes distances qtt'avec les lunettes. Demours cite des cas de guérison par ce simple moyen.

2° Un certain exercice gymnastique, ou plutôt télescopique de l'œil, peut très bien amener et même guérir radicalement la myopie. On faitasseoir le sujet sur une chaise, l'occiput fixé contre un mur ; on place un pupitre devant lui, à une distance convenable pour qu'il puisse lire sans effort dans un livre à caractères ordinaires. On le fait exercer pendant une heure ou deux, plusieurs fois par jour, à cette espèce de lecture. On éloignera chaque semaine le pupitre de quelques lignes, la tête restant toujours fixe, et l'on oblige de la sorte l'appareil oculaire à s'habituer par degrés à la lecture éloignée, .avec ou sans lunettes, jusqu'à ce qu'on arrive enfin à la distance focale de la vision ordinaire. Cette méthode, qui nous vient du pays le plus aristocratique, où. par conséquent la myopie est très-fréquente, la Russie, a déjà donné lieu à Saint-Pétersbourg à l'invention d'un pupitre mécanique que je crois d'ailleurs inutile : un pupitre ordinaire suffit. Demours eût plusieurs fois l'occasion d'expérimenter les heureux effets de ce mode de traitement, et j'ai obtenu moi-même un résultat très avantageux sur une demoiselle anglaise de la rue de la Paix, qui était myope et louchait en même temps.

3° Lorsque la myopie existe au plus haut degré, elle équivaut presque à la cécité. Ne pourrait-on pas, dans ce cas, essayer d'abaisser ou d'extraire le cristallin, pour guérir ou amender la myopie? Je n'hésiterais pas à le faire si les autres moyens étaient restés inefficaces.

Deuxième leçon. Presbyopie. Lunettes,

§ l'e». Généralités. La presbyopie peut être définie un vice fonctionnel de l'œil, qui ne permet de voir distinctement qu'à une distance

plus grande de celle de la vision normale, à deux ou trois pieds, par exemple. {V. leçon précédente.) Lapresbyopie est par conséquent une lésion opposée à la myopie.

Comme cette dernière, la presbyopie peut quelquefois être un symptôme d'une maladie plus ou moins grave de l'organe oculaire. Ces maladies sont : ^

1° (Cornée et globe entier) La microphthalmie ou l'atrophie de l'œil, la rhytidosis ou l'atrophie de la cornée, et par conséquent de la chambre antérieure, les fistules de la cornée. Il est très ordinaire de rencontrer la presbyopie chez les chevaux, aux Indes, par cette dernière cause ; l'antichambre oculaire donne chez ces animaux facilement naissance à de petits vers qu'on voit nager dans l'humeur aqueuse comme des serpentaux, etqui finissent par perforer la cornée et y laisser des fistules incurables si on ne se hâte pas d'ouvrir cette membrane avec le bistouri, et de laisser échapper ces hôtes incommodes. (Wardrop, Hecker'sannalen, febr. 1834.) Ces maladies, comme la plupart de celles que nous allons indiquer, occasionnent la presbyopie de deux manières ; par le raccourcissement du diamètre cornéo-rétinien et par la diminution de la force réfractde des corps diaphanes.

2° (Iris) Le prolapsus irien, la phthisiepupillaire, ou resserrement permanent de la prunelle, les ouvertures excentriques de l'iris (pupille artificielle), l'absence du diaphragme oculaire.

Un jeune homme dont parle Wardrop, chez lequel l'iris avait été arraché presque en totalité par l'action d'une épine, est devenu presbyte par suite de cet accident ; la vision ne pouvant plus s'exercer qu'à l'aide d'un iris artificiel placé au-devant de l'œil, c'est-à-dire d'une carte trouée ou bien d'une lunette dont le verre, teint en noir dans toute son étendue, présentait un point diaphane seulement dans son milieu, pour imiter la pupille.

3° (Cristallin) L'atrophie du cristallin, son déchâtonnement (cataracte luxée), son déplacement ou son enlèvement, comme après l'opération heureuse de la cataracte. Tout le monde sait que les décataractés sont, en général, très presbytes, et qu'ils ont besoin de verres fort convexes pour bien voir. Bien que la place abondonnée par le cristallin soit, dans ces cas, occupée par une sorte de prolongement herniaire du corps vitré qui prend derrière l'iris la forme lenticulaire, la force réfractile étant toujours moindre, la presbyopie est inévitable, à moins que le sujet ne fût préalablement myope ; aussi est-on obligé, pour y remédier, de placer une espèce de cristallin artificiel au-devant de l'œil, les lunettes à cataracte.

4° (Corps hyaloïdien) La synchysis, ou la déliquescence du corps vitré, son évacuation partielle par une cause soit traumatique, soit spontanée, sansjiaralysie de la rétine. Le corps vitré est, comme on sait, susceptible de reproduction jusqu'à un certain point ; la nouvelle sécrétion cependant n'étant que de la sérosité limpide et libre

dans la troisième chambre de l'œil (1), sa réfractilité est moindre que celle de l'éponge hyaloïdienne primitive ; de là la presbyopie.

5° (Orbite) L'atrophie de la graisse orbitaire, comme à la suite de longues maladies, par exemple, ou de l'abus de la masturbation, etc. La sphère oculaire s'enfonce alors dans le cône de l'orbite, la physionomie s'altère singulièrement, et offre ce que le vulgaire appelle yeux creux. Cet état est presque toujours accompagné de vision presbyte.

Le mot presbyopie est composé de presbis, vieillard, et ops, vision. Cette lésion, en effet, ne se rencontre le plus ordinairement que dans un âge avancé. Il est plus rare de voir des enfans ou des jeunes gens presbytes que des vieillards myopes. Comme la vieillesse doit se mesurer plutôt par l'état de l'organisme que par le nombre des années, on ne doit point être étonné de rencontrer quelquefois la presbyopie chez des jeuues gens épuisés par des causes particulières.

Un jeune jésuite sicilien, pour lequel j'ai été consulté à Paris, offrait ses cornées très aplaties et marquées de gérontoxon, ou d'opacité périphérique, comme celles des vieillards très presbytes. Il a été atteint d'amaurose grave par suite de la luxuria manuensis, qu'il exerçait jusqu'à sept fois par jour.

Il ne faut pas confondre la lésion que nous étudions avec une espèce particulière de vision longue qu'on appelle oxyopie, et qui consiste dans la faculté de voir les étoiles pendant le jour, et d'autres objets très éloignés, que les yeux normaux ne peuvent pas discerner. L'oxyople doit être regardée tantôt comme une anomalie heureuse delà vision, analogue à la nyctalopie congénitale, tantôt comme le signe avant-coureur d'une affection grave, ainsi que nous le verrons ailleurs.

§ 2. Variétés. Sous le rapport de son intensité, la presbyopie offre plusieurs degrés. Nous en admettrons trois, d'après Gendron. Le premier est à un pied et quelques pouces ; le second à deux pieds ; le troisième à trois pieds environ ; c'est-à-dire la lecture sur des caractères de grosseur moyenne, ne pouvant s'exercer nettement qu'à ces distances. La force réfractile des corps diaphanes de l'œil est tellement affaiblie chez les presbytes, le diamètre cornéo-rétinien est tellement raccourci, que ce n'est qu'en éloignant beaucoup l'objet, en allongeant considérablement le cône optique, qu'on peut voir distinctement. Il est vrai que dans l'état normal l'organe oculaire possède l'heureuse faculté de s'accommoder auxdistances variables des objets qu'on regarde, et cela moyennant l'action des quatre muscles droits, dont les contractions sur la coque sclérotidienne, allongent ou rac-

(i) J'ai donne le nom de troisième chambre de l'œil à l'espace occupé par le corps vitré. J'ai nommé aussi galeries ou corridors périphériques de la coque oculaire, les espaces séreux qui existent entre la rétine et la choroïde, vi entre cette membrane et la sclérotique.

courcissent à volonté le diamètre antérc*postérieur (Demours, Travers) ; cependant dans la presbyopie très prononcée, le raccourcissement de ce diamètre est trop considérable pour pouvoir être compensé par cette seule action des muscles droits. Aussi aux distances ordinaires de la vue normale, les objets paraissent-ils brouillés aux yeux presbytes, parce que le foyer du cône lumineux tombe chez eux au-delà delà rétine. On mesure les degrés de la presbyopie par le même procédé que nous avons indiqué pour la myopie.

Considérée sous le rapport de son siège, la presbyopiejest uni-latérale ou bi-latérale. Le duc d'Aiguillon, dont parle Demours, et plusieurs personnes que j'ai connues, présentaient un œil presbyte , l'autre normal ou myope. Il arrive aussi quelquefois que la presbyopie offre des degrés différens aux deux côtés d'un même individu, circonstances dont il faut tenir compte pour le choix des lunettes.

Examinée enfin sous le rapport de son origine, la presbyopie paraît toujours accidentelle. S'il était cependant prouvé, ainsi que Wardrop l'assure, que le cristallin manque quelquefois congénitalement, la presbyopie pourrait être, dans quelques cas très rares, une infirmité de naissance.

§ 3. Etiologie. Après les considérations auxquelles nous venons de nous livrer, nous pourrions, à la rigueur, nous dispenser d'énumérer les causes de la presbyopie. On peut cependant se contenter d'établir à cet égard quelques propositions inverses à celles de la myopie.

1° Tout ce qui diminue le diamètre antéro-postérieur de la sphère oculaire, comme l'aplatissement du cristallin et de la cornée par les progrès de l'âge, etc.

2° Tout ce qui affaiblit la force réfringente des corps diaphanes de l'œil, comme la déliquescence du corps vitré, l'amincissement de la cornée, par l'approche de la vieillesse.

3° Tout ce qui provoque le resserrement habituel de la pupille, comme le voyage dans certaines régions du globe et pendant certaines saisons de l'année; en orient, sur les déserts d'Arabie ; au nord, où des masses énormes de glace réfléchissent une lumière éblouissante ; l'exercice de certaines professions, telles que la broderie en or ou en argent, la bijouterie, la forge, etc.

4° Enfin, les cinq classes de maladies dont nous avons parlé en commençant.

§ 4. Caractères physiques et physiologiques. L'aplatissement du globe de l'œil et de la cornée, la petitesse de la chambre antérieure et l'étroitesse de la pupille, tels sont les caractères physiques de la presbyopie. Les caractères physiologiques se réduisent au regard presbyte et à ses conséquences ; savoir, éloignement de l'objet pour bien voir, besoin d'une grande quantité de lumière, prédilection pour les gros caractères, céphalalgie sourcilière, fatigue des yeux, larmoiement et vue brouillée par suite de la lecture ou du regard prolongé sur des objets de petit volume.

Terminaisons. De trois manières différentes :

1° Parla guérison. Elle peut avoir lieu à la suite de l'hypertrophie accidentelle du cristallin on du changement de consistance du corps vitré, ou bien enfin par l'augmentation de l'humeur aqueuse. Ces heureux changemens cependant sont assez rares; on voit plus souvent la myopie se guérir spontanément que la presbyopie.

2° Etat stationnaire. Lorsque la presbyopie s'arrête d'une manière permanente dans le début de sa marche, on peut dire avec raison que cette terminaison est des plus heureuses; car on peut en espérer la guérison radicale à l'aide d'un exercice gymnastique de l'œil que nous indiquerons tout-à-1'heure.

3° Progression indéfinie jusqu'à l'ambliopie ou à l'amaurose sénile. Cette fâcheuse terminaison delà presbyopie est malheureusement des plus fréquentes.

§5. Pronostic, Variable suivant le degré de la presbyopie, les circonstances particulières qui l'accompagnent, et la tendance qu'elle affecte pour telle ou telle terminaison. La presbyopie au troisième degré est toujours une infirmité fâcheuse.

§ 6. Traitement. La thérapeutique ne connaît jusqu'à ce jour qu'un seul moyen contre la presbyopie, c'est l'usage des lunettes convexes ; encore ce remède n'est-il que palliatif. Dans quelques circonstances pourtant les lunettes peuvent devenir curatives de la presbyopie ; c'est lorsque l'infirmité a cessé d'être progressive. On change de temps en temps les verres, en passant graduellement des plus convexes aux moins convexes jusqu'à ce qu'on arrive enfin aux verres tout-à-fait plats, qu'on abandonne également à leur tour pour ne regarder ensuite qu'à l'œil nu et aux distances propres à la vue normale. Un vieillard dont parle Demours garda pendant dix ans les mêmes lunettes convexes ; il les quilta ensuite par degrés, et parvint enfin à s'habituer à lire et à écrire sans besicles, comme avant d'être atteint de presbyopie. D'autres considérations se rattachent au sujet des lunettes.

§ 7. Remarques pratiques sur les lunettes. Il est assez remarquable que depuis près de cinq siècles que l'invention des lunettes existe , leur application thérapeutique ait été, comme celle d'une foule d'autres instrumens de physique médicale, presqu'entièrement abandonnée aux mécaniciens. La plupart des livres d'ophthalmologiesont presque complètement muets sur ce sujet, et ce qu'on trouve dans Wellerest si vague et si incomplet, du moins pour ce qui concerne la partie dogmatique sur les indications des lunettes, que je considère ce point de médecine oculaire comme neuf en grande partie.

Indications générales. On peut résumer sous trois chefs les circonstances qui réclament l'usage des lunettes.

(A) Corriger la direction vicieuse des rayons lumineux. Dans la myopie, dans la presbyopie, après l'opération heureuse de la cataracte , dans le staphylome transparent, etc., on fait usage de lunettes dans le seul but de déplacer avantageusement le foyer de la lumière,

en corrigeant par conséquent la direction vicieuse des rayons. Disons cependant qu'en général il ne faut se déterminer à faire usage des lunettes qu'autant que la vue est troublée, couverte de brouillard , au point de ne pas pouvoir distinguer de très près la physionomie des corps, ou de ne pas pouvoir lire, écrire, ou s'appliquer à des ouvrages fins qu'avec fatigue pour les yeux, larmoiement, céphalalgie, etc. Chez les personnes très myopes, par exemple, qui pour lire sont obligées de poser leur nez sur le livre et de ne regarder que d'un seul œil, l'usage des lunettes est indispensable, de même que chez les presbytes dont les yeux se brouillent et se fatiguent facilement après une lecture de quelques minutes.

(B) Affaiblir la trop forte action de la lumière. La photophobie nous oblige souvent à avoir recours aux lunettes-conserves ; elle peut dépendre de phlogose intrà-oculairc, de blépharite ou conjonctivite chronique, ou bien de mydriase non-amaurotique.

La même indication se présente aussi chez les personnes qui voyagent au milieu de corps très réflecteurs de la lumière. On sait que dans quelques villes d'Orient, les habitans, pour modérer l'action du soleil, se teignent les paupières, les cils et les sourcils en noir, à l'aide d'une préparation huileuse d'antimoine. L'exercice de certaines professions peut réclamer également l'usage des lunettes: oit n'ignore pas, en effet, que les ouvriers de certaines usines portent en travaillant des lunettes de sûreté, pour se garantir de la lumière et des étincelles. Dupuytren disait avec raison que les fossoyeurs, dont les yeux sont souvent en contact de gazammoniacaux très irritans, pourraient se préserver de leurs conjonctivites habituelles à l'aide de lunettes appropriées.

(G) Exalter l'action de l'image des objets sur la rétine. Chez les sujets ainbliopiques, les lunettes n'ont d'autre but que de rendre plus vive l'impression de l'image des corps sur la rétine en exagérant les contours. L'examen des obj*vUtrès fins rend souvent nécessaire l'emploi des verres grossissans : les horlogers, les insectologues, les anatomistes transcendans, les astronomes, les télégraphistes, etc., se trouvent dans ce cas.

En résumé, on peut dire que le but dans l'emploi des lunettes, se réduit: 1° à garantir; 2° à améliorer ; 3e à exagérer la faculté visuelle.

Les yeux normaux peuvent sans doute voira travers les verres très grossissans, comme le microscope, par exemple; ils le peuvent aussi à travers les conserves à surfaces planes; mais ils se brouillent complètement à travers les lunettes presbytes ou myopes, car ces verres déplacent le foyer lumineux du centre de la rétine, et produisent par conséquent sur eux une grande confusion dans le regard. Voilà pourquoi les yeux clair- voyans ne peuvent rien discerner lorsqu'ils essaient les lunettes d'autrui.

Variétés, (a) Considérés sous le rapport de leur armure, les instrumens en question se divisent en lunettes proprement dites, lor-

( 14 ) guettes ou lorgnons, et tubes telescopiques (lunettes d'approche de théâtre). Les lunettes des anciens ressemblaient à une paire de pinces de cheminée qu'on mettait à cheval sur le nez ; elles vacillaient facilement, tiraillaient la peau des conduits et points lacrymaux, et comprimaient les narines ; de là la vue tremblottante, le larmoiement et la gêne de la respiration par leur usage : on y a renoncé. Les lunettes dont on se sert de nos jours prennent leur appui aux tempes, ou bien on les porte à la main au-devant des yeux, à l'aide d'un cordon, ce qui vaut bien mieux en général.

Les lorgnettes sont ou monocles ou binocles. Les premières ne faisant exercer qu'un seul œil nuisent singulièrement à la vue de l'autre. Je connais plusieurs personnes qui sont devenues ainaurotiques d'un côté par suite de l'usage d'un lorgnon monocle qu'elles portaient par simple coquetterie d'abord. Les lorgnettes binocles rentrent dans la catégorie des lunettes à la main.

Les tubes telescopiques ou d'approche sont aussi monocles ou binocles. Leur usage ne peut être toujours que nuisible aux yeux normaux, surtout à la lumière artificielle.

(b) Sous le rapport de leur forme, les verres des lunettes sont ronds, oblongs ou angulaires. Les ronds sont incontestablement les meilleurs, surtout s'ils sont très larges comme la base de l'orbite. Je dis très larges, car les verres petits rétrécissent le champ de la vision et nuisent à la rétine. Les oblongs ou ovalaires sont très à la mode de nos jours. On devrait cependant les proscrire entièrement. Nonseulement ces verres réfractent peu avantageusement la lumière, car ils admettent une plus grande quantité de rayons dans le sens latéral que dans le vertical, mais encore ils rétrécissent fâcheusement la sphère visuelle. On ne voit, en effet, pour ainsi dire, avec les verres ovalaires que comme à travers le trou d'une serrure.

Les verres angulaires affectent la forme carrée, parallélogramme, ou bien ils offrent deux angles d'un côté et un bord courbe de l'autre. Je ne vois aucun avantage, et je trouve au contraire beaucoup d'inconvéniens à ces sortes de verres de fantaisie.

(c) Examinés enfin sous le rapport de la direction des plans de leurs surfaces, les verres des lunettes sont concaves, bi-concaves, piano-concaves ; convexes , bi-convexes, piano-convexes , ou bien enfin tout-à-fait plats ; ces derniers sont appelés conserves. Les opticiens comptent par numéros les degrés de ces inclinaisons, et ce numéro se rapporte précisément aux pouces de l'axe de la sphère dont le verre n'est qu'un segment. En général, plus un verre est convexe , plus la sphère à laquelle il appartient est petite. Ainsi, par exemple, la cornée qui a la forme d'un verre concavo-convexe est le segment d'une sphère dont le diamètre offre sept lignes et demie de longueur (Delà Hire) ; elle est, comme on le voit, plus convexe que la sclérotique dont la sphère présente un diamètre de douze lignes environ. Voilà pourquoi plus les verres des presbytes sont convexes, moins ils présentent de largeur ou d'étendue périphérique.

Les conserves sont incolores ou bien coloriées en bleu ou en vert. Elles résultent quelquefois de quatre ou bien de six verres, dont deux latéraux, et deux ou quatre en avant; d'autres fois, elles sont habillées d'une sorte de chemise ou plutôt de rideau en taffetas, analogue à la doublure à coulisse de certains sacs de nos daines. Dans les cas de photophobie très vive, les conserves incolores peuvent être utiles : les coloriées sont toujours nuisibles, elles agissent comme les chambres obscures, savoir, en augmentant la sensibilité, et produisent à la longue la cécité (Scarpa). Il en est à peu près de même des conserves habillées. Les seules conserves réellement utiles sont donc les incolores de grandes dimensions. On peut augmenter utilement leur action à l'aide d'une visière artistement arrangée.

3° Caractères. Pour être convenables, les verres des lunettes ou conserves doivent être diaphanes, incolores, acromatiques (savoir, ne pas décomposer la lumière qui les traverse), polis, sans inégalités ni bulles, très larges et de figure ronde. Ils doivent permettre de voir nettement les objets, sans fatigue et sans exagérer leurs dimensions. En général, il faut beaucoup de sobriété dans leur usage, et de persévérance dans le numéro du verre choisi, à moins qu'on ne puisse l'échanger par des verres moins forts et arriver enfin par degrés à les quitter complètement.

(Troisième leçon.) — Strabisme.

§ 1er Généralités. Le mot strabisme {strabositas , luscitas, vue louche, distortio oculorum, yeux de travers, vïsus obliquus, oblique intuendîy oblique- visu laborans), indique une défectuosité fonctionnelle de l'œil, qui consiste dans un manque de parallélisme des axes visuels pendant le regard. Par axe visuel, on doit entendre ici une ligne qui, partant du centre de la cornée, passe par le milieu du cristallin et aboutit sans déviation au centre delà rétine.

Si l'on prolonge les deux axes visuels en avant vers un point très éloigné, comme par exemple, vers le bout d'une très longue allée côtoyée par des arbres, ils convergent évidemment entre eux : ce qui le prouve, c'est que les deux côtés de l'allée semblent se rapprocher réciproquement, au point de se toucher presque vers leur extrémité lointaine.

On conçoit la raison de ce phénomène lorsqu'on se rappelle que les deux pupilles convergent naturellement en avant. Effectivement, ces ouvertures, comme on sait, ne sont pas sculptées dans le centre de l'iris, mais bien un peu en dedans vers le nez.

Lorsque cependant la vision s'exerce aux distances ordinaires du regard normal, la convergence des deux axes qu'on dirige sur le même objet est si peu apparente qu'on peut les considérer comme parallèles entre eux ; c'est dans ce dernier sens que doit s'entendre le mot parallélisme, que nous venons de poser dans la définition du strabisme. Je dis aux distances ordinaires, car si l'objet est très rap~

pioché, il y a convergence forcée, comme quand on regarde une tache sur le bout du nez, par exemple.

Ajoutons néanmoins qu'en se prolongeant , les deux axes visuels se trouvent sur le même horizon, ou sur le même plan horizontal, pendant le regard normal. Or, si par une cause quelconque ils se dévient de ce niveau, de manière que l'un se dirige en haut, l'autre en bas, il y aura rupture de leur nivellement et de leur parallélisme à la fois. De là suit :

1° Qu'il y a strabisme lorsque l'axe visuel est dévié de sa direction normale, soit horizontalement, soit verticalement , soit dans l'un et l'autre sens à la fois.

2° Que cette rupture du parallélisme axuel peut dépendre d'un seul œil ou bien de tous les deux à la fois (Gendron). On voit effectivement dans quelques cas rares de strabisme divergent, avec ou sans amaurose, les deux globes oculaires tournés en dehors. Dans le strabisme temporaire par convulsion oculaire, comme chez certains aveugles de naissance, on observe aussi le même phénomène. En général, cependant, ainsi que Buffon l'a fait remarquer, le strabisme permanent n'existe que d'un côté.

Le mot strabisme a été tiré des deux racines grecques, slrabos , oblique, et ops vision ; d'où le verbe strabizin, obliqué intueri. Le strabisme, du reste, se rencontre à tout âge, dans tous les sexes et dans toutes les classes de la société. En général pourtant, on le voit plus fréquemment chez les enfans ; cela s'explique par la petitesse de la sphère visuelle; le champ de îa vision étant fort étroit en basâge, les enfans sont obligés de beaucoup approcher les objets pour bien voir, ils ne voient le plus souvent qu'avec un œil ; aussi l'autre a-t-il une grande tendance à se tourner en dedans.

§ 2. Variétés. 1° Considéré sous le rapport de son intensité, le strabisme présente trois degrés qu'on peut mesurer d'après l'angle d'inclinaison de la ligne axuelle de l'œil dévié. Buffon réglait cette mesure sur la quantité de différence de la force visuelle des deux rétines; ainsi, par exemple, une différence de trois dixièmes dans la force des yeux, constituait pour lui le premier degré du strabisme. Bien qu'une pareille inégalité existe réellement dans plusieurs cas de strabisme, néanmoins les yeux peuvent être amaurotiques et se dévier de leur axe en même temps; de sorte que la mensuration de Buffon n'est pas applicable dans tous les cas.

Dans le premier degré, l'angle d'inclinaison axuelle de l'œil louche est à peine prononcé. C'est ce qu'on pourrait appeler trait oblique de la vue* Buffon a donné le nom àefaux trait de la vue à une variété particulière de strabisme, qui se manifeste lorsqu'on veut regarder de très près. Dans le regard lointain, les axes sont normalement dirigés; mais à mesure que l'objet se rapproche, les yeux n'ont pas la force de converger convenablement, ils restent parallèles ; aussi ces personnes à faux trait visuel ont-elles l'air de regarder vers des objets lointains, alors qu'elles parlent à des individus placés devant elles, ce

qui est fort désagréable. Le faux trait de la vue de Buffon consiste donc évidemment dans un égal degré de faiblesse des muscles adducteurs. Boyer a aussi décrit sous le nom de strabisme incomplet une faiblesse musculaire unilatérale. Un homme présentait le regard normal lorsqu'il visait un objet placé devant lui ; mais s'il regardait à gauche, la cornée de l'œil droit restait au milieu de l'orbite, tandis que celle du gauche se dirigeait seule vers le petit angle de l'oeil, et le malade voyait double. Ce strabisme dépendait d'une faiblesse du muscle adducteur. Nous citerons plus loin des cas analogues.

Dans le second degré, l'inclinaison de la cornée est très manifeste Tant que la déviation n'est pas portée au point de cacher la moitié delà cornée dans l'orbite ou sous les paupières, et de couvrir par conséquent la pupille, on peut dire que le strabisme est au second degré. Cette variété esj, la plus fréquente.

Le troisième degré enfin est caractérisé par la cécité momentanée, par l'immersion répétée de la cornée et de la pupille dans la fosse orhitaire. Wai diop, qui a le premier décrit cette variété de strabisme, parle d'une personne borgne dont l'œil sain se tournait tellement en dedans, que la cornée entière en était cachée par moment, Pour voir, cette personne était obligée de porter le bout du doigt indicateur vers la caroncule lacrymale, et de presser fortement pour empêcher mécaniquement l'œil de se tourner en dedans. J'ai vu souvent le strabisme au troisième degré chez des aveugles de naissance.

2° Examiné sous le rapport de la direction axuelle, le strabisme est convergent ou interne ; divergent ou externe ; ascendant ou supérieur (sursùm versio oculorum) ; descendant ou inférieur.

La première de ces variétés est sans contredit la plus fréquente. Cela tient probablement à l'excentricité nasale de la pupille, à l'obliquité naturelle des yeux dans le même sens, et à la force des muscles adducteurs, qui est, en général, supérieure à celle des abducteurs: il est plus facile d'exagérer une disposition naturelle que d'en prendre une contraire. Les deux dernières variétés ont été niées par des auteurs respectables. (Bufïon, Boyer, Wardrop.) Cela m'étonne d'autant plus qu'on peut trouver dans leurs propres ouvrages des exemples de ces variétés de strabisme. Ainsi Boyer cite un fait de IYlorgagni concernant un prêtre qui voyait double les lettres d'un livre lorsqu'il baissait les yeux pour lire ; il voyait normalement, au contraire, si le livre était placé en face et à la hauteur des orbites. Ce phénomène dépendait d'une faiblesse du muscle abaisseur de l'œil droit. (Morgagui.) N'est-ce pas là un exemple de strabisme ascendant? Il existe une foule de cas analogues.

Je connais un savant chimiste d'une laideur sans pareille, offrant un strabisme sursùm vertens très prononcé, etqui lui donne l'air d'un crocodile qui vous regarderait du fond d'une rivière. Le strabisme descendant est le plus rare de tous. En général, les strabismes verticaux s'observent rarement, parce que ces mouvemensdes yeux son*

exécutés par des muscles analogues ou congénères, tandis que les niouvemens latéraux tiennent à des muscles dissemblables, c'est-àdire adducteur d'un côté, abducteur de l'autre, etc.

11 y a enfin une sorte de strabisme qu'on pourrait appeler vague chez certains amblyopiques de naissance, à cause de l'agitation singulière de leurs yeux. Ces organes se dirigent tantôt l'un en haut et en dedans, par exemple ; l'autre en bas et en dehors ou dans un autre sens disharmonique ; tantôt l'un d'eux, ou bien tous les deux exécutent une sorte de mouvement semi-circulaire, comme le disque du balancier d'une pendule. Cet état est toujours combiné à un clignotement continuel assez fatigant à voir.

3o Sous le point de vue de son origine, le strabisme est congénital ou accidentel. Le premier peut être héréditaire quelquefois. H y a des familles dans lesquelles la vision louche se perpétue pour ainsi dire, soit par défaut d'organisation primitive, soit par imitation.

Cette variété est souvent combinée à la myopie.

4° Enfin, sous le rapport de sa gravité, le strabisme est simple ou bien compliqué de myopie, d'amblyopieou d'amaurose, de taches de la cornée, de paralysie musculaire et de diplopie. Cette dernière complication n'existe que dans le strabisme aigu dépendant de paralysie ou de faiblesse musculaire.

§ 3. Etiologie. On peut ranger sous quatre chefs les causes du strabisme.

1° Inégalité congénitale ou accidentelle de la force des deux rétines. Il est de fait que l'œil louche est ordinairement plus faible que l'autre. En faisant regarder successivement un objet avec chaque œil, on l'apercevra moins nettement de l'œil louche que de l'autre. Cette remarque, quia été faite par Buftbn la première fois, a été considérée par cet observateur comme la cause unique du strabisme. Ce qui semble appuyer l'opinion de Buftbn, c'est qu'en fortifiant l'œil louche on guérit le strabisme ; c'est en outre la possibilité défaire passer le strabisme d'un œil à l'autre, en affaiblissant beaucoup l'œil sain, moyennant un bandeau porté pendant long-temps.

Bien que ce fait soit très vrai,, en général, l'explication peut en être fausse ; car /d'un côté, nous voyons souvent un œil très sain se dévier par faiblesse musculaire, et ne devenir amblyopique que consécutivement par le manque d'exercice ; c'est ce qui a toujours lieu dans le strabisme qui débute par la diplopie. Dans ce cas, Buffon prenait l'effet pour la cause.

D'un autre côté, l'amblyopie unilatérale n'est pas toujours accompagnée de strabisme. (Wardrop.)Ilest vrai que d'après Buffon, cette inégalité de la force visuelle ne doit pas dépasser de beaucoup les trois dixièmes pour qu'il y ait strabisme ; car si la différence de force est considérable, dit Buftbn, la vue s'exerce nettement avec l'œil sain, et la déviation de l'œil faible n'a point lieu. (Boyer.)

Cette doctrine ne me paraît pas exacte ; car nous voyons souvent jes yeux amaurotiques se dévier de leur direction normale comme

dans le strabisme ortl maire. On voit bien par les considérations qui précèdent que je n'attaque que l'explication et l'application trop générale qu'on a voulu Taire de cette observation importante sur le strabisme.

2° Inégalité ou disharmonie de la force des muscles de l'œil. La paralysie de la paupière supérieure est toujours accompagnée de strabisme divergent, parce que les muscles droits, supérieur, inférieur, interne, petit-oblique, qui reçoivent les nerfs du même tronc que le releveur palpébral (troisième paire), sont constamment paralysés en même temps ; le muscle droit externe, qui est animé par la sixième paire, tire alors le globe en dehors ; de là diplopie et strabisme divergent.

Dans les convulsions, dans la colère, durant l'ivrognerie, etc., la vision devient souvent momentanément louche et diplopique parla réaction encéphalique qui retentit sur les nerfs des muscles moteurs de l'œil.

La dentition, les vers intestinaux, l'embarras gastrique, le chagrin, les veilles trop prolongées, l'abus du plaisir vénérien et de la table, l'hydrocéphale, l'apoplexie, etc., produisent quelquefois par le même mécanisme une sorte de strabisme périodique ou permanent, ou bien augmentent l'obliquité préexistante dans le regard. Il en est à peu près de même du rhumatisme articulaire des yeux et de quelques blessures intrà-orbitaircs qui occasionnent la vue louche

3° Déviation mécanique de l'axe visuel. Les orbitocèles, les taches centrales de la cornée, la cataracte commençante, la cataracte congénitale, la pupille artificielle, produisent souvent le strabisme par les efforts continuels que la pupille est obligée de fairepour recevoir la lumière dans telle ou telle direction vicieuse. On a vu, et j'ai observé moi-même, à la suite de taches centrales de la cornée, la pupille se déplacer par ses efforts naturels, et se rapprocher petit à petit de l'endroit diaphane de la cornée. L'iris peut donc être, sous ce rapport, comparé aux fleurs de certaines plantes tournesol qui se dirigent toujours du côté du soleil.

4° Habitude vicieuse et imitation. Les yeux tournés pendant un certain temps dans une direction oblique, finissent par devenir louches. Une jeune femme traitée pour une coxalgie dans une chambre éclairées par uue petite fenêtre, portait continuellement les yeux vers l'endroit de la lumière qui lui arrivait latéralement : elle finit par loucher. On changea la position du lit, on obligea la malade à diriger ses yeux dans un sens opposé et le strabisme se dissipa. (Wardrop.)

Les enfans que les nourrices couchent à côté d'une fenêtre ou de corps très brillans^ comme une glace, une pendule, etc., deviennent facilement louches par le même mécanisme. Il en est de même de quelques écoliers ou écolières qui s'amusent à tourner souvent etforcément les yeux en dedans en regardant la pointe-de leur nez. Il est prouvé enfin que quelques enfans contractent le strabisme par siin-

pie imitation de leurs parens, de leur nourrice, de leurs frères et sœurs de leurs camarades ou amis de pension. Je connais moi-même plusieurs exemples de ce cas.

En résumé, les causes du strabisme sont ou inhérentes à l'œil luimême, comme celles de la première et quatrième catégories ; ou bien extra-oculaires. Ces dernières peuvent être intrà-orbitaires, intrà-crâniennes ou bien abdominales.

On prévoit déjà par ces précédens, que la thérapeutique du strabisme doit offrir un plus grand nombre d'indications que les auteurs ne signalent généralement, et que plusieurs de ces indications sont malheureusement souvent au-dessus des ressources de l'art.

Çs 4 Caractères physiques et physiologiques. 1° Regard louche, c'est-à-dire direction discordante de l'œil malade par rapport à l'autre et obliquité latérale de la tête. Cette obliquité dépend de ce que le sujet ne regarde qu'avec l'œil sain, et qu'il est obligé, par conséquent de tourner la tête, comme les personnes borgnes, pour mettre l'objet à la portée de l'organe. L'œil louche reste inexpressif, et comme dans un état d'imbécillité,

2° Vision unioculaire, alternative ou double. Dans le regard un peu éloigné, le sujet ne peut voir qu'avec l'œil sain; l'autre se tourne dans sa direction vicieuse, afin de ne pas troubler la vision par l'image confuse qu'il transmet. Dans le regard voisin cependant, la vision s'exerce chez quelques personnes exclusivement avec l'œil louche. J'ai vu plusieurs individus très myopes et louches en même temps, qui ne regardaient qu'avec l'œil dévié. Il y a donc chez quelques sujets un œil pour les objets voisins, un autre pour les objets éloignés. Dans d'autres occasions enfin, la vision est diplopique ou double ; cela n'a lieu que dans les premiers temps seulement du strabisme aigu qui arrive par paralysie ou faiblesse musculaire. Je dis dans les premiers temps ; car quelques semaines après, l'œil dévié se trouvant déjà affaibli par les raisons ci-dessus, devient tout-à-fait inactif, la diplopie se dissipe et le strabisme reste seul.

3e Enfin, altération de la physionomie de l'œil dévié. Outre que la sphère oculaire perd une partie de son expression par la direction oblique qu'elle affecte, son volume diminue à la longue , elle s'atrophie en partie, la cornée se trouble , se couvre facilement de petits nuages, et ôte à l'organe une partie de ses belles apparences vitales. Dans quelques cas, l'œil louche paraît amaurotique.

Lorsque ce troisième caractère est bien marqué, il signale au premier regard le strabisme; il est si peu prononcé cependant dans le premier degré, qu'il faut quelquefois faire regarder un objet successivement avec chaque œil pour s'assurer de celui qui louche, et qui est toujours le plus faible. Les objets paraissent à cet œil plus petits, plus éloignés, moins coloriés, et couverts d'un brouillard plus ou moins épais.

Terminaisons. J° Parla guérison, s'il dépend de causes faciles à combattre, comme l'habitude yieieuse, par exemple.

2" Etat s ta donna ire.

3" Etat progressif (ambliopie, amaurose, taxhescornéales, atrophie).

§ 5. Pronostic. Favorable dans le strabisme dont la cause peut être attaquée avec avantage, comme chez les enfans, dont la déviation oculaire se corrige souvent par les progrès de l'âge et du développement de la sphère visuelle. Chez les adultes, le pronostic ne sera fâcheux, en général, que dans le cas où le strabisme se trouve compliqué de lésion organique, ou dépend de causes qui échappent à nos ressources thérapeutiques.

§ 6. Traitement. On a pu déjà préjuger par l'étiologie que nous venons d'établir, que le traitement du strabisme doit nécessairement varier, suivant la nature des causes qui le produisent, et que par conséquent les personnes qui avaient cru pouvoir guérir cette infirmité par tel ou tel moyen uniquement, n'avaient pas des idées bien arrêtées sur la nature variable delà lésion. Il est clair pour nous qu'il y a des strabismes qui n'admettent aucune médication , tels sont ceux qui dépendent d'un leucome central, de la pupille artificielle, ou qui sont accompagnés d'amaurose, tandis que d'autres ne méritent aucun traitement directe ; de ce nombre, sont ceux qui occasionnent des tumeurs orbitaires, l'hydrocéphale, etc. C'est ici la maladie principale qui doit occuper, et nullement le strabisme. Les strabismes réellement susceptibles deguérison sont les idiopathiques simples (et c'est le plus grand nombre), et les symptômatiques récens dépendant de causes non réfractaires à l'action de nos modificateurs.

Dans l'état actuel de nos connaissances, on peut admettre trois ordres de moyens orthoph thaï iniques, qu'on combine différemment suivant l'exigence des cas. Les uns sont dirigés sur les muscles moteurs de l'œil, ou plutôt sur les nerfs qui les animent. Les autres, contre quelques causes éloignées. Les autres enfin sur la rétine.

1° Sur les muscles. L'électricité ou la galvano-puncture appliquée sur le muscle ou sur les muscles affaiblis, on bien au sourcil, sur le tronc du nerf frontal, a été depuis long-temps vantée contre le strabisme. (Boyer.) M, Fabré-Palaprat en a obtenu des succès incontestables.

Ce moyen a été aussi reproduit dernièrement par un jeune médecin sicilien. Je pense qu'il peut être fort utile si on l'applique à propos. Lorsque le strabisme tfettt à une paralysie musculaire, qu'il a par conséquent succédé à la diplopie, la galvano-puncture employée dans la période asthénique et après les antiphlogistiques, peut rendre de grands services. Le strabisme dépendant de la faiblesse de la rétine peut aussi être heureusement influencé par les courans galvaniques.

On peut aussi dans le même but faire usage des remèdes anti-paralytiques, que nous indiquerons à l'occasion de la paraplégie palpébrale.

Le masque, les hémisphères concaves, les tubes noirs, l'entonnoir de Weller, les besicles-miroirs de Verduc, les mouches de taffetas sur le nez, l'exercice orthophthalmique devant une glace, etc., ont

été aussi employés contre le strabisme : ces moyens ne paraissent agir que sur les muscles moteurs de l'œil. Les quatre premiers me semblent tout-à-fait inutiles, par une raison toute simple; c'est qu'en couvrant les yeux de deux plaques opaques percées seulement dans la direction normale des pupilles, le sujet ne regarde qu'avec l'œil sain , il laisse l'autre dans l'inaction et se tourner par conséquent dans sa direction vicieuse : c'est ce que j'ai constaté chez plusieurs en fans louches qui avaient été soumis à l'usage de ces machines. Pour être réellement utile, la plaque trouée ne devrait être appliquée que sur l'œil dévié, et on devrait couvrir l'autre d'un bandeau ; alors le sujet, pour voir, serait obligé de se servir de l'œil défectueux et de le porter forcément dans la direction normale indiquée par le trou. Ce procédé rentre, comme on le voit, dans les principes du traitement de Buffon, que nous exposerons tout à l'heure. Les besicles réflecteurs de Verduc n'étant pas en usage, je m'abstiens de les décrire. La mouche de taffetas sur le nez pourrait être utile dans le strabisme divergent chez les enfans. L'exercice à la glace consiste à regarder pendant un certain temps, plusieurs fois par jour, la pupille dans l'image, ce qui ne peut avoir lieu sans diriger l'œil dans sa rectitude normale. Outre que toutes les personnes louches ne sont pas en état de se soumettre à ce procédé, son usage me paraît trop fatigant.

2° Contre les causes éloignées. Le strabisme symptôma tique de congestions saburrales ou encéphaliques, réclame l'usage des remèdes évacuatifs (purgatifs, saignées, délayans, etc.) Dans quelques circonstances, les toniques et les antispasmodiques pourraient aussi être indiqués par les conditions particulières du strabisme ; comme dans certains strabismes périodiques, par exemple.

3. Sur la rétine. Partant de l'observation que dans toute espèce de strabisme il y avait inégalité dans la force visuelle des deux rétines, et que cette inégalité était souvent la cause unique de l'infirmité , Buffon fit de cette idée la plus heureuse application à la thérapeutique. Il comprit qu'en nivelant la force rétinienne le strabisme cesserait d'exister; c'est ce que l'expérience a déjà confirmé un très grand nombre de fois. On peut remplir cette indication fondamentale, en renforçant l'œil faible, en affaiblissant l'œil fort, ou bien enfin en combinant ces deux moyens à la fois.

On fortifie l'œil faible en couvrant avec un bandeau l'œil fort, et en obligeant par conséquent le sujet à ne se servir pendant quelques semaines que de l'œil défectueux. Cette espèce d'exercice gymnastique devient orthophthalmique, il suffit pour fortifier l'organe débile , rendre ses images plus nettes, et dissiper en conséquence le strabisme. Un grand nombre d'individus traités delà sorte par Buffon, ont été parfaitement guéris: une foule d'autres praticiens ont aussi obtenu un résultat pareil, même chez des sujets âgés de plus de 30 ans qui louchaient dès l'enfance. J'ai guéri moi-même dernièrement une demoiselle de la pension de madame Daubray5 au Marais, par le même procédé, en trois semaines d'exercice. Lorsque le strabisme me-

naçait de reparaître dans les commcnccmcns , cette jeune personne s'appliquait elle-même pendant quelques heures, le matin, un bandeau sur l'œil fort, pendant qu'elle exerçait l'autre, et les choses revenaient de suite à l'état normal.

J'ai cru, et l'expérience est venue confirmer mon idée, que le procédé de Buffon pouvait être rendu plus efficace en y ajoutant la lecture latérale. Je m'explique :

Une demoiselle anglaise âgée de 21 ans, d'une beauté remarquable, était myope et louchait considérablement du côté gauche depuis son enfance : elle était l'année dernière, sur le point de se marier à Paris, et désirait vivement être débarrassée de son strabisme. Je lui ai couvert l'œil droit avec un mouchoir posé en monoculus, et je Fai obligée à lire pendant deux heures tous les matins dans son lit, couchée sur le côté gauche, le livre étant placé sur une chaise basse à côté de sa table de nuit.

Après six jours de cet exercice et de l'emploi du bandeau jour et nuit, la direction de l'œil s'était tellement améliorée que le strabisme était dissipé en grande partie. A compter du dixième jour, le bandeau n'a été porté que dans la matinée seulement jusqu'à l'heure de la promenade. La guérison a été assurée et complète en moins d'un mois.

On voit bien par ce qui précède, que cette méthode agit sur les deux yeux à la fois, savoir, en affaiblissant l'œil fort par l'inaction, et en fortifiant l'œil faible par l'exercice. La lecture latérale oblige en même temps l'œil dévié à se porter dans une direction opposée à celle qu'il affecte durant le strabisme.

On a cru pouvoir remplir ces mêmes indications à l'aide de lunettes à foyer variable pour chaque œil. Ce procédé n'est pas préférable au précédent.

On a enfin ajouté aussi l'action du galvanisme à celle du bandeau en permanence, dans le but de tonifier la rétine du côté faible. Je crois que ce moyen peut être un excellent auxiliaire pour hâter la guérison du strabisme.

Quatrième leçon. — Diptopie.

§ Ur Généralités. Ainsi que sa valeur littérale l'indique, le mot diplopie {dis, deux, ops, vision), désigne une altération de la vision qui fait voir double chaque objet qu'on regarde. Cette lésion a été aussi appelée visus duplicatus, suffusio multiplicans , etc.

Les auteurs ont classé la diplopie au nombre des maladies de la rétine. N'étant cependant le plus souvent qu'une conséquence, ou plutôt un symptôme du strabisme aigu, j'ai cru devoir le placer à côté de cette dernière affection.

On peut se former facilement une idée de la lésion en question, en produisant artificiellement la vision double. Tout le monde peut s'assurer que si l'on regarde fixement des deux yeux un objet loin-

tain très éclairé, comme un réverbère, une étoile, la lune, par exemple, et qu'on comprime en même temps avec le bout du doigt la base de la paupière ou l'un des angles de l'orbite, de manière à déplacer un peu le globe oculaire d'un côté, l'objet paraît double. Gela s'explique facilement par la déviation anormale de l'axe oculaire ou par le strabisme artificiel qui en résulte.

Dans le regard binocle et normal, les deux axes visuels qui partent d'un même objet étant parfaitement homologues, ne peuvent produire qu'une perception unique, comme deux cordes homotones ne produisent qu'un seul et même son, une seule et même sensation sur les deux oreilles. (Briggius.)

Du moment parconséquent que les axes oculaires cessent d'être en harmonie dans le regard, il y a diplopie. La figure suivante rend la chose encore plus évidente :

Soit l'objet a regardé par les deux yeux £c, il est évident que les deux axes bc se réunissant sur l'objet «, ne peuvent donner qu'une perception unique. Si cependant, par suite d'un strabisme, l'axe ac tombe sur le point d de l'objet regardé, il est clair que les deux axes ne coïncidant pas sur le même point, doivent chacun rapporter une image distincte du même corps, d'où la diplopie.

La diplopie n'est donc, comme on le voit, qu'une sorte d'illusion optique dépendant le plus souvent de la direction vicieuse des axes oculaires. Je dis le plus souvent ; car, ainsi que nous allons le reconnaître, la déviation axuelle n'est pas toujours nécessaire pour que ce phénomène ait lieu.

§ 2. Variétés. Les auteurs n'admettent généralement que deux espèces de diplopie: l'une symptomatique de strabisme, l'autre essentielle ou idiopathique, c'est-à-dire consistant dans une dépravation particulière de la faculté sensitive de la rétine. Dans la première, il n'y a vision double que dans le regard bi-oculaire ; elle se dissipe si on regarde successivement avec un œil. Dans la seconde, au contraire, la diplopie existe dans le regard unioculaire comme dans le bi-oculaire. Il y a strabisme dans le premier cas, il n'y en a pas dans le second.

Cette distinction est exacte en général , mais les ophthalmologues paraissent avoir oublié que la diplopie unioculaire peut présenter des

variétés qui ne 66 rattachent nullement à l'état «le la rétine. Nous rapporterons en effet des cas de cette espèce dont la diplopie dépendait de l'existence de plusieurs ouvertures pupi lia ires dans un même iris, de la forme polyèdre de la cornée, d'une couche habituelle de liquide au-devant de l'œil. Je crois donc qu'il serait plus exact, et surtout plus utile, de diviser la diplopie d'après le siège des causes qui la produisent.

J'admets en conséquence quatre variétés de diplopie :

lo La musculaire (symptômatique des auteurs).

2° La rétinienne (essentielle des auteurs).

3° L'irienne ou pupillaire , c'est-à-dire dépendant de la multiplicité de la pupille.

4° La cornéale; savoir : pouvant dépendre de quelque lésion de la cornée. Il yen aurait peut-être une cinquième variété produite par la forme à facettes du cristallin ; mais son existence n'est pas encore aussi prouvée pour moi que les précédentes. Parmi ces variétés, la musculaire est incontestablement la plus fréquente.

La diplopie musculaire peut atteindre un œil ou bien les deux yeux à la fois. Elle peut dépendre de l'affection de tel ou tel muscle, et se trouver compliquée de la paralysie de la paupière supérieure. Dans ce dernier cas, il y a toujours strabisme divergent (y. leçons précéda) ; dans tous les autres cas, le strabisme qui occasionne la diplopie peut affecter différentes directions. Ces considérations expliquent déjà :

1° Pourquoi la diplopie musculaire exige toujours le regard binocle pour se déclarer, et pourquoi elle se dissipe aussitôt qu'on ferme l'un des yeux.

2° Pourquoi la diplopie en question ne se déclare quelquefois que lorsqu'on regarde dans telle ou telle direction, ainsi que nous l'avons constaté à l'occasion du strabisme.

§ 3. Etiologie. 1° Les causes de la diplopie musculaire, qui est la plus fréquente, sont tantôt de nature paralytique, tantôt spasmodique, tantôt enfin elles agissent mécaniquement sur le globe oculaire et le détournent de sa direction normale. Toutes ces causes ne produisent la diplopie, ainsi que nous l'avons déjà dit, qu'en occasionnant le strabisme, soit momentané, soit permanent. Elles peuvent siéger dans le cerveau, dans les environs de l'œil, ou bien dans des régions éloignées.

A. Encéphaliques. La commotion cérébrale, les convulsions, l'apoplexie, ies congestions intrà-ci âniennes et les tumeurs encéphaliques, produisent très souvent la diplopie musculaire. Un médecin tombe de cheval et perd connaissance ; il en revient, et voit double chaque objet qu'il regarde. (Demours.) Une femme tombe dans un fossé, essuie une commotion cérébrale et devient diplopique. Quelques agonisans, les femmes hystériques, les individus atteints de fièvre maligne, etc., voient les objets doubles durant l'état convulsif de leurs muscles. Un pVêtre est frappé par la foudre et reste apoplecti-

que pendant plusieurs heures ; il en revient et s'étonne de voir double. (A. Vater, f^isus duo vida rarissima, p. 7.)

Les grands joueurs, les hommes de cabinet, deviennent facilement diplopiques par les congestions cérébrales qu'ils éprouvent. Le chagrin et la peur agissent à peu près de la même manière. Une demoiselle voyait double pendant quelque temps chaque fois qu'on la grondait. Les jeunes veuves.se trouvent quelquefois dans le même cas ; heureusement que leur chagrin ne dure pas long-temps, comme on sait !

Les horlogers, les bijoutiers, les brodeurs, les géographes, les télégraphistes, les microscopistes, etc., qui travaillent surtout a la lumière artificielle, voient souvent double par les mêmes raisons.

Les tumeurs encéphaliques enfin, telles que tubercules, fongus, anévrismes, etc., occasionnent très fréquemment la cliplopie, en comprimant l'origine des nerfs qui se rendent aux muscles de l'œil. Je connais moi-même une foule de cas de cette espèce.

B. Périoculaires. Dans l'acte même de la fonction de la procréation, un jeune armurier de Paris sentit un tac douloureux au côté externe de l'œil, par suite d'une rupture de quelques fibres du muscle abducteur ; il loucha en dedans et vit double à l'instant même. (Demours.) Un individu devint diplopique à la suite d'un coup de poing à la joue. (Wardrop.) Un troisième par l'irritation causée sur les nerfs frontaux par quelques ulcères syphilitiques sur le crâne. (Hermann Cuinmius.) Un quatrième enfin, à la suite d'un vésicatoire sur le front. (Briggius, Nova theor. vis.)

J'ai vu la diplopie survenir par l'action d'un coup d'air froid sur l'œil. Un caporal-tambour battait la retraite sur le boulevard du Temple ; il est frappé à l'œil d'un coup de vent glacial alors qu'il était en sueur; la paupière se ferme; il rentre chez lui, et est tout étonné de trouver deux épouses au lieu d'une, quatre enfans au lieu de deux. Il y avait strabisme divergent. {V. Gazette des Hôpitaux, 1836.)

C. Eloignées. L'embarras gastrique, l'ivrognerie {Ebriis haudraro objecta duplicantury etc., Juv.), la grossesse, la suppression des règles et de quelques autres excrétions habituelles, la colique saturnine, quelques fièvres intermittentes, etc., occasionnent souvent la diplopie musculaire par leur action sympatîiique sur l'encéphale. Les faits de cette espèce sont excessivement fréquens.

2° Les causes de la diplopie unioculaire présentent aussi des differences suivant leur siège.

a. Rétinienne. Il est très rare de rencontrer la diplopie essentielle. J'ai eu pourtant l'occasion d'en voir un exemple à la consultation de Boyer. Un cordonnier âgé de quarante ans, de la rue de l'Université,, se plaignait de faiblesse dans la vue et de diplopie parfois. Il voyait double avec l'œil gauche, le droit étant fermé. Les pupilles étaient très contractées. Le mal s'était déclaré à la suite de veilles trop prolongées en travaillant à la chandelle. Boyer lui 'ordonna un séton à

la nuque et l eloignemcnt de la cause. L'amaurose suivit deux mois après cet état de la vision. Daniel Hoffmann nous a aussi conservé l'histoire d'un cas de diplopie rétinienne ou uni oculaire par suite d'une congestion sanguine cérébrale. (Boyer.)

Comment, dans ces cas, la rétine acquiert-elle la singulière faculté de voir deux images pour chaque objet ? C'est ce qui est difficile à dire d'une manière positive; je présume néanmoins que cela dépend d'une congestion irrégulière de sang dans la rétine et dans la pulpe du nerf optique. [V. Kœrberus, De rarioribus quibusdam visionis vitiis,

b. Irienne. L'iris peut présenter deux ou plusieurs pupilles, soit accidentellement, soit congénitalement. Dans ce dernier cas, il y a autant de cristallins que d'ouvertures pupillaires. (Wardrop.) On a prétendu que la multiplicité des pupilles n'entraînait que la confusion de la vue sans diplopie ; cela est vrai pour les cas où l'autre œil est sain; car on s'habitue a ne regarder qu'avec celui-ci. Adams cependant dit positivement avoir observé la vision double sur un œil doué de deux pupilles. Il cite même un fait fort remarquable de trois pupilles sur un même iris, dont la présence avait produit la vision double. On aurait cru, à priori, que la vue aurait dû être triple dans ce dernier cas. Demours parle aussi d'un iris à trois pupilles par suite de trois abcès dans le parenchyme irien ; mais il ne dit rien sur l'état de la vision. J'ai vu moi-même des iris portant deux pupilles accidentelles , mais l'œil était amaurotique.

c. Cornéalcs. Boërhaave parle d'un homme dont la cornée avait la forme polyèdre et qui voyait triple chaque objet avec un œil: c'est ce qu'on pourrait appeler triplopie. « Boërhaave vidit hominem cuncta triplicata cernentem quia cornea polyedra erat » (Klanhold, de visu duplicata, p. 10). Weller a aussi admis une diplopie dépendant de la forme facettée de la cornée. Déjà Wolfius avait fait faire des lunettes à verres polyèdre, et il avait pu multiplier à volonté le nombre des images des objets, ce qui venait à l'appui de l'observation de Boërhaave. Haller néanmoins, fit observer qu'il y a des insectes dont les yeux sont multiples et les cornées facettées, et pourtant leur vision est simple.

Une tache sur le centre de la cornée peut quelquefois occasionner la diplopie (Weller). Lorsqu'une couche d'eau ou de chassie diaphane couvre la surface de la cornée, comme quand on pleure par exemple, si l'on regarde le soleil, ou une chandelle allumée, on voit double quelquefois. On voit bien, parce qui précède, que l'étiologie de la diplopie est plus riche et plus importante en conséquences pratiques, que les auteurs ne l'avaient fait penser jusqu'à ce jour.

§4. Caractères Le début de la diplopie est subit ordinairement. Il est précédé souvent de céphalalgie ou d'autres symptômes propres à la maladie qui l'occasionne. D'autres fois, la déclaration et même la marche delà vision double sont lentes ou bien intermittentes. Les caractères sont, les uns physiques, les autres physiologiques,.

Physiques. 1° Déviation axuelledu globe oculaire, ou bien absence de cette circonstance suivant la nature musculaire ou autre de la maladie.

2° Iris, pupille, cornée et conjonctive dans l'état normal, ou bien plus ou moins altérées selon l'espèce de diplopie. 3° Paupière supérieure paralysée ou non.

Physiologiques. 1° Vision double dans le regard binocle ou monocle suivant la nature de la maladie. La fausse image est toujours moins nette que la réelle ; elle est placée antérieurement, postérieurement, supérieurement, intérieurement, ou bien latéralement à la vraie image, suivant que l'axe optique a été dévié dans tel ou tel sens.

2° Disparition de la diplopie dans le regard monocle, si le phénomène dépend d'une affection musculaire. La diplopie de cette espèce disparaît aussi dans le regard binocle si l'on presse avec le doigt l'œil dévié, de manière à mettre son axe au niveau de l'autre, ou bien si l'on presse l'œil sain de manière à rendre sa ligne optique parallèle avec celle de son semblable.

3° Confusion dans la perception des images des corps durant les premières semaines de la diplopie. La double image occasionne d'abord un certain trouble assez pénible dans la vision à cause de leur netteté inégale. La lecture est impossible dans les premiers temps. L'expérience du toucher cependant fait bientôt connaître que l'image faible n'est pas la réelle. Le regard par conséquent se fixe de plus en plus sur l'image la plus vive, l'autre devient graduellement de plus en plus faible et par conséquent* moin s incommode; elle est entièrement négligée enfin, et le malade s'habitue à ne regarder qu'avec l'œil sain : le strabisme reste seul alors si la diplopie était musculaire.

4° Enfin, céphalalgie frontale et autres symptômes propres à la nature et au siège de la cause de la maladie. Terminaisons. 1° Guérison complète.

2° Ambliopie et strabisme permanent ; c'est la terminaison la plus ordinaire.

3> Amaurose et ses conséquences.

§ 5. Pronostic. 1° Sous le rapport delà vision double, le pronostic est toujours favorable, car cet état se dissipe constamment dans l'espace de quelques semaines.

2° Relativement à Pétât delà rétine, il est réservé ou fâcheux, car l'ambliopie ou l'amaurose en sont souvent la conséquence.

3° Relativement au globe de l'œil, le pronostic est le même que celui du strabisme.

4° Quant à la cause déterminante enfin, il est variable suivant la nature de celle-ci.

§ 6. Traitement. Il est évident par les'détails précédens, que c'est moins contre la diplopie directement que contre la cause du strabisme aigu qui l'occasionne, ou bien qui déprave la faculté sensitive de

la rétine, que le traitement doit être dirigé, caria vision double n'est par elle-même qu'un phénomène de courte durée. Il est aussi manifeste que dans la diplopie iricnne et corncale l'art n'a pas grand'chosc à opposer ; Adanis pourtant, dans le cas que nous venons de citer, a divisé avec l'aiguille le pont des trois ouvertures iriennes en les convertissant en une, et a dissipé delà sorte la vision double. Envisagé de cette manière, le traitement de la diplopie est constitutionnel et local ; il convient tout autant à la diplopie, qu'à la paraplégie palpébrale et à certaines variétés d'amaurosc.

1° Constitutionnel. Variable suivant les causes delà maladie et les, circonstances individuelles de l'organisme.

A. Remèdes évacuatifs des différens systèmes organiques, savoir, circulatoire (saignées), digestif (cinétiques, purgatifs) , cutané (diaphoniques, gymnastique), urinaire (diurétiques , eau fraîche bue en grande quantité), salivaire (salivation artificielle par le calomel donné intérieurement, six grains toutes les trois heures. Pamard.)

B. Antispasmodiques ; savoir, bains chauds, tièdes, froids avec ou sans affusion sur la tète (Pamard) ; opiacés, musc, camphre, éther chez les convulsionnait es (Demours).

C. Spécifiques ; anti-syphilitiques (Boyer). Anti-rhumatismaux , colchique, etc. C'est à la cagacité du médecin à choisir à propos parmi ces remèdes.

2. Local. A. Révulsifs, vésicatoires au front, à la tempe, à la nuque (Boyer). Pommades éruptives à la tempe, au sourcil, à la base de la paupière supérieure.

Pr Tarte stibié, 2 gros.

Deuto- chlorure de mercure, 4 grains.

Axonge, demi-once à une once. F. : pomm.

Frictions d'huile de croton comme moyen éruptif aux mêmes endroits. Ventouses scarifiées ou sèches à la tempe, à la nuque (Larrey).

B. Stimulans. Galvano-poncture (Fabré-Palaprat). Vapeurs d'ammoniaque sur l'œil, à l'aide d'une fiole approchée de l'organe plusieurs lois par jour. Cautériser le sourcil et la paupière avec la potasse qu'on traîne comme la pierre infernale (Poirson). Vapeurs de gaz acide sulfureux sur l'œil, en faisant brûler de la fleur de soufre sur un fer chaud (Boyer) .

Il est à peine nécessaire d'ajouter que lorsque l'état aigu de la maladie a été dissipé, la lésion rentre dans les catégories du strabisme ou du prolapsus de la paupière.

Cinquième leçon. — Hydrophthalmie.

§ 1". Généralités. L'hydrophthalmie ( hydropisie ou hydranosc oculaire, hjdrops oculi, hydrophthalmus, buphthalmie, buplithalinus, ou œil de bœuf) peut être définie une augmentation de volume de?

la sphère oculaire par suite d'une sécrétion morbide d'humeurs dans ses différentes chambres. Cette définition ne permettra pas de confondre l'affection dont il s'agit avec quelques autres qui lui ressemblent en apparence, telles que les tumeurs fongueuses de la rétine et des autres tissus intra-oculaires, l'exorbitismc ou l'exophthalmie, le staphylômc, etc. Dans ces dernières, en effet, la maladie, ou elle ne consiste pas dans un épancliement humoral, ou bien elle réside en dehors de la coque oculaire. Il est juste d'ajouter cependant que l'hydropisie de l'œil peut quelquefois être jointe à l'exoph thaï mie, ainsi que j'en ai vu des exemples. Dans ce cas, l'hydroplithalmie est presque toujours consécutive à l'exorbitismc.

L'énoncé qui précède fait déjà pressentir pourquoi je place l'hydroplithalmie dans la classe des maladies de la totalité de l'organe.

§ 2. Variétés. 1° Considérée sous le rapport de son siège, l'hydropluhalmie occupe, soit les deux chambres antérieures, soit la chambre hyaloïdienne, soit les corridors périphériques (choroïdo-ré, tinien et sclérotico-choroidien), soit enfin toutes ces parties à la fois , sans même en exclure la capsule cristalline. Dans le premier cas , la maladie a reçu le nom d'hydrocapsulite, ou hydropisie de l'humeur aqueuse. Cette variété constitue quelquefois le staphylôme transparent, dont nous parlerons ailleurs. Dans d'autres occasions elle est un symptôme de la kératite chronique. Dans le second, celui de l'hydropisie du corps vitré, celui de l'hydropisie de la choroïde (Wardrop), ou bien d'hydrophthalmiésous-sclérotidaleousous-rétinienne (Mackensie, Lawrence, Middlemore), a été appliqué à la troisième espèce. Mieux vaudrait cependant nommer corticale ou périphérique l'hydroplithalmie dont il s'agit. On a enfin adapté le nom d'hydrophthalmie générale, ou buphthalmie proprement dite, à la quatrième variété.

2° Examinée sous le point de vue de son volume, la tumeur en question est intrà ou extra palpébrale, c'est-à-dire pouvant ou non être couverte par les paupières. Cette distinction est de la plus haute importance; car dans le premier cas l'opération n'est pas urgente ordinairement, et l'œil peut quelquefois être conservé, tandis que le contraire a lieu dans le second, ainsi que nous allons le voir.

3° Regardée sous le rapport de son origine, l'hydroplithalmie est congénitale ou accidentelle (Lawrence). Bien que rare, la première a déjà été constatée unassezgrand nombre de fois. Juengken a vu six frères qui portaient en venant au monde une hydropisie de l'humeur aqueuse, avec un certain degré d'opacité de la cornée. Ware parle aussi d'enfans qui se trouvaient dans le même cas. On sait d'ailleurs que l'hydropisie congénitale de la cristalloïde (cataracte hydatique) n'est pas rare.

4° Considérée sous le rapport de sa gravité, la maladie dont il s'agit est simple, on bien compliquée de cataracte, d'amaurose, d'opacité ou ulcération de la cornée, de réaction constitutionnelle, etc. § 3. Anatomie pathologique* Les lésions matérielles de la maladie

qui nous occupe doivent nécessairement varier suivant l'espèce à laquelle on a affaire.

A. Coque oculaire. 1° Cornée distendue et exagérée plus ou moins dans ses diamètres. Elle offre toujours un certain bombement central qui va quelquefois jusqu'à l'apparence côniforme, Dans ce cas le sommet du cône es* plus ou moins opaque. Tout le disque cornéal peut d'ailleurs être infiltré, plus ou moins ramolli, épaissi ou bien aminci, et laisser ou non apercevoir à travers son tissu le diaphragme irien. Dans quelques cas il est même ulcéré ; dans d'autres cependant il offre les conditions à peu près normales.

2° Sclérotique ordinairement distendue, plus ou moins amincie, surtout dans son hémisphère antérieur, où elle laisse apercevoir la choroïde à travers son tissu sous la forme d'une teinte noire. L'hémisphère postérieur conserve son épaisseur normale. Sa substance est le plus souvent ramollie et comme macérée (Scarpa).

3° Choroïde souvent ramollie, hypertrophiée, décolorée ou bien détruite en grande partie. Elle est tantôt accolée à la sclérotique, tantôt éloignée. Dans l'hydropisic sous-sclérotidale, elle en est éloignée par une sorte de matière puriforme qui remplit le corridor postérieur ou sclérotico-choroïdien (Zinn, Ware, Lawrence, Mackcnsie, Middlemore). Elle y est accolée , au contraire, dans Thydranose du corridor antérieur ou choroïde-rétinien. Dans mon travail sur l'amaurose j'ai rapporté des faits de cette espèce ; j'y reviendrai à l'occasion des maladies de la rétine.

4° Rétine le plus souvent atrophiée, sa partie médullaire étant résorbée. (Wardrop.) Elle est quelquefois déplacée, roulée sur ellemême en forme de cylindre, ou bien cantonnée dans un coin de la chambre hyaloïdienne. (Scarpa.) D'autres fois elle est complètement disparue. Dans Thydranose sous-rétmienne, au contraire, elle est rapprochée de la pupille et visible comme un disque opaque, qu'on prit une fois pour une cataracte capsulaire. (Wardrop.)

B. Chambres oculaires. Dans une période peu avancée de la maladie, les chambres oculaires sont encore intègres. À la longue cependant toute organisation intérieure est détruite, la sphère oculaire est convertie en une sorte de bourse renfermant un liquide inorganique.

D'abord l'iris est poussé en avant et en arrière, suivant quel'hydropisie commence par le corps vitré ou par l'humeur aqueuse; il se ramollit ensuite, se décolore, se décolle partiellement du corps ciliaire et disparaît même quelquefois, ou bien il acquiert des adhérences morbides. (Synechies.) Les corridors périphériques eux-mêmes sont plus ou moins détruits.

C. Corps réfringens intérieurs. 1° Humeur aqueuse tantôt diaphane, tantôt rosacée ou trouble. Sa quantité est ordinairement augmentée du double ou du triple: elle est à l'état normal dans certains cas ; dans d'autres elle est remplacée par une sorte de lavasse de décoction de café ou de tabac, ou bien par une eau lactée. (Scarpa.) 2° Cristallin et sa capsule opaques, adhérens ou déchatonnés, h y-

il Topiques ou bien atrophiés, disparus. 3° Eponge hyaloïdienne désorganisée, pelotonnée quelquefois dans le fond de l'œil, et convertie en une sorte de substance graisseuse. L'humeur vitrée est tantôt transparente, mais augmentée de volume et coulante comme de l'huile ; tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire, toute la chambre vitrée n'est remplie que par un liquide coloré, sanguinolent ou puriforme, ou bien noirâtre comme une infusion de tabac.

Les lésions que nous venons d'énumérer sont toutes prouvées par l'expérience journalière et par une foule défaits publiés qu'il serait trop long de reproduire ici.

Inductions. 1 ° On a tort de regarder F hydrophthalrnie hyaloïdienne comme un surcroît de sécrétion du corps vitré, puisque ce corps est constamment détruit , et que la hyaloïde est déjà atrophiée ou détruite alors que l'hydropisie continue à faire des progrès. 2° La source la plus ordinaire de l'eau de l'hydrophtlialmie est dans la coque ou dans les membranes pariétales de l'œil, et principalement dans la choroïde, dont les vaisseaux abondans laissent transpirer par exosmose la partie la plus liquide du sang. L'iris, le corps ciliaire, la cornée et la sclérotique peuvent aussi contribuer au même résultat. Ces données, qui résultent de l'étude de l'anatomie pathologique, changent tout-à-fait, comme on le voit, l'étioiogie de l'hydrophthalmie.

§ 4. Etiologic. On s'accorde généralement aujourd'hui à regarder rhydrophthalmie comme une affection toute locale (Middlemorc , t. 2, p. 475. Lawrence, p. 654). Je pense néanmoins que, bien qu'on ne puisse pas citer un seul fait où cette maladie fût incontestablement ralliée à un principe constitutionnel, tel que le syphilitique, le scrofuleux, etc., ni à d'autres hydropisies, soit splanchniques, soit articulaires, soit sous-dermiques ; les phlogoses oculaires que quelques vices dyscrasiques occasionnent, peuvent secondairement donner lieu à l'hydrophtlialmie.

A. Prédisposante. L'enfance occupe ici la première place. Il est d'expérience que l'hydropisie oculaire, comme une foule d'autres affections graves de cet organe, se rencontre plus souvent chez les enfans que chez les adultes et les vieillards. Cela tient probablement à la vascularité très abondante de la coque oculaire en bas-âge et à la flaccidité de ses vaisseaux.

Les auteurs énumèrent une foule d'autres causes prédisposantes de l'hydrophtlialmie que l'état de la science ne nous permet plus d'admettre aujourd'hui.

L. Occasionnelle. 1° Les fluxions oculaires chroniques spontanées ou traumatiques sont incontestablement la cause occasionnelle la plus fréquente. Ayant interrogé très attentivement les sujets hydrophthalmes que j'ai, dans l'espace de huit ans, rencontrés soit dans les hôpitaux de Paris, soit en ville ; ayant, en outre, examiné minutieusement les faits publiés sur cette matière, j'ai constamment vu que le mal avait été occasionné, soit par une contusion oculaire sui-

vie de phlogose chronique, soit par une ophthalmie déclarée à la suite d'une maladie éruptive aiguë, comme la variole, la scarlatine, etc. La choroïdite, la sclérotite, la kératite se terminent souvent parl'hydrophthalmie, ainsi que nous le verrons ailleurs. Ce que les auteurs ont dit relativement à la suppression des règles, des hémorrhoïdes , des écoulernens blancs, de la rétropulsion des éruptions cutanées, du rhumatisme, etc., comme causes de l'hydrophthalmie, peut donc se résumer dans la proposition générale que nous venons de poser. 2° Des causes inappréciables.

C. Prochaine. Ici, comme dans toute autre hydropisie , la cause immédiate consiste dans un excès de sécrétion, ou plutôt dans une sécrétion anormale des membranes et des vaisseaux qui tapissent les cavités de l'organe malade. On avait cru jusqu'à présent que les collections hydropiques pouvaient quelquefois dépendre d'un défaut d'inhalation, l'exhalation étant restée la même. Cette opinion ne peut plus être admise, l'expérience ayant prouvé l'excès de sécrétion dans tous les cas (Lobstein, anat. path.). L'oblitération de quelques veines de la choroïde et des autres membranes internes de l'œil pourrait bien quelquefois aussi être une cause d'hydrophthalmie, ainsi que cela arrive pour les autres cavités du corps susceptibles de devenir hydropiques (Bouillaud).

§ 5. Caractères. Les caractères tant physiques que physiologiques de rhydrophthalmie, sont assez nombreux ; ils n'existent cependant pas tous à la fois dans chaque variété de la maladie.

A. Physiques. 1° Augmentation de tous les diamètres de la sphère visuelle, reconnaissable au bombement oculaire; d'où résulte une tumeur qui déborde ou non l'enceinte tarsienne ou palpébrale. 2° Cornée plus ou moins saillante, plus ou moins côniforme, plus ou moins opaque, permettant ou non d'apercevoir l'iris. 3° Chambre antérieure augmentée ou non d'étendue, remplie ou non d'un liquide soit clair , soit coloré. 4° Iris naturel ou décoloré, concave ou convexe antérieurement, décollé quelquefois, résorbé dans d'autres : pupille dilatée ordinairement. 5° Cristallin plus ou moins opaque, plus ou moins avancé vers la pupille. 6° Bourrelet périlenticulaire formé par le corps vitré poussé en avant autour du cristallin. 7° Sclérotique distendue, bleuâtre antérieurement, résistante au toucher. 8° Conjonctive oculaire relâchée, injectée, ulcérée quelquefois. 9° Paupières distendues et ex tro versées. 10° Epiphora.

B. Physiologiques. 1° Début inaperçu, ou bien précédé et accompagné de fluxions oculaires, d'orbitalgie, de photophobie et d'un sentiment de plénitude dans l'œil. 2° Myopie progressive et augmentation graduelle du volume de la sphère oculaire. 3° Douleurs irradiatives vers l'hémicrâne. 4° Motilité volontaire du globe oculaire diminuée ou abolie. 5° Pupille peu ou pas sensible à la lumière. &■ Vision diminuée ou abolie suivant la période de la maladie. 7° Réaction constitutionnelle vers la dernière période de la maladie (Fièvre, douleurs atroces, insomnie, marasme).

Périodes. Il résulte de ce qui précède qu'on peut diviser en trois périodes toute la marche delà maladie. 1° Depuis le début jusqu'au moment ou la tumeur est prête à franchir les bords palpébraux. Le bombement oculaire forme ici le caractère principal. La vision est ambliopique le plus ordinairement, elle est amaurotique s'il s'agit de rhydrophthalmie périphérique. (Nous reviendrons sur cette dernière variété à l'occasion de la choroïdite et de l'amaurose.) 2° L'issue de la tumeur par les paupières caractérise la seconde période. Il y a alors ectropion, épiphora et cataracte. 3° La troisième période enfin se déclare lorsque le sommet de la tumeur s'enflamme, s'ulcère et suppure par l'action de l'air. Les douleurs deviennent atroces, et la réaction constitutionnelle ne tarde pas à se manifester.

La durée des deux premières périodes est indéterminée d'un à dix ans. Celle de la dernière n'est que de quelques semaines ou de quelques mois, le mal se terminant bientôt d'une manière quelconque.

Terminaisons. 1° Etat stationnaire. Il y a des cas heureux d'hydrophthalmie dont le mal s'arrête à la première période, la tumeur ne gênant autrement alors que par la difformité qu'elle produit. 2° Guérison complète ou incomplète par la rupture spontanée de la tumeur. En tombant sur le pommeau d'une chaise, une petite fille se frappa l'œil hydropique qui se vida ensuite, et le mal guérit en laissant un moignon utile pour la pose d'un œil artificiel (Louis). La crevasse delà tumeur peutclépendre des progrès de la distension; elle reste quelquefois fistuleuse, et la guérison est incomplète (Wardrop). 3° Etat progressif, réaction constitutionnelle, mort (Scarpa, Boyer). § 6. Pronostic. 1° Sous le rapport de la faculté sensitive et de la forme de l'œil, le pronostic est presque toujours grave. 2<> Relativement à la constitution, il varie suivant que le malade se soumet ou non à l'opération chirurgicale, et suivant la tendance de la maladie pour telle ou telle terminaison, En général, les malades guérissent bien par l'opération, et remplacent leur organe par un œil artificiel. Il faut ajouter néanmoins quel'hémicranie persis te quelquefois même après l'opération la plus heureuse (Boyer).

§7. Traitement. A. Résolutif, D'après l'étiologie que nous venons d'établir, on peut déjà prévoir dans quels cas on peut espérer quelque chose du traitement médical proprement dit. C'est lorsque la maladie est encore récente, peu avancée, et que sa cause est parfaitement connue; telle est, par exemple, l'hydrophthalmie accompagnée de pholophobie. On combat alors la phlogose par les remèdes ordinaires. Parmi les résolutifs, nous compterons donc: 1° la saignée générale et locale s'il y a indication. 2° Les purgatifs mercuriaux (calomel seul, ou joint soit au jalap, soit à la digitale pourprée). 3° Les frictions résolutives ou éruptivespériorbitaires(pommade mercurielle simple ou ammoniacée, pommade stibiée, huile de croton, etc. 4° La compression de la tumeur, les vapeurs aromatiques, les lotions spiritueuses ont été préconisées par une foule d'auteurs : ces moyens cependant ont rarement été supportables dans les cas dont il s'agit.

B. Palliatif, pouvant devenir curatif. 1° Les applications émollientes (sachets de fleurs de mauve bouillies dans du lait, et saupoudrées de camphre) ont été utiles entre les mains de Scarpa pour calmer la douleur et temporiser, en attendant que le malade se décidât à l'opération.

2° La ponction simple (ophthahnocentèse) ou bien suivie de la compression. Lorsque la rétine n'est pas encore paralysée, et que la forme de l'œil n'est pas très altérée, on peut ouvrir la chambre antérieure à sa partie la plus déclive à l'aide d'une lancette ou d'un bistouri à cataracte. La déplétion de l'humeur aqueuse soulage beaucoup le malade. On peut revenir plusieurs fois à la même opération lorsque le besoin s'en fait sentir, même dans les cas les plus avancés de la maladie (Demours). Quelques praticiens compriment l'œil ensuite à l'aide de quelques compresses et d'un bandage monoeulus. Béer assure avoir vu les remèdes intérieurs être plus efficaces après la ponction dont il s'agit. La ponction pourrait aussi dans le même but, être pratiquée sur la sclérotique ; mais cette pratique n'est pas toujours innocente, car parla sclérotique on blesse la rétine et quelques nerfs ciliaires. On agit cependant de ce côté avec l'aiguille à cataracte dans les cas d'hydrophthalmie périphérique, ainsi que nous lèverions ailleurs. Du reste, on a vu la simple ponction palliative, répétée souvent, devenir curative à la longue (Nuck , Demours).

3° La fistule artificielle. On ouvre la partie inférieure de la cornée avec la lancette comme dans le cas précédent, puis après on excise avec les ciseaux une partie du lambeau. Le contenu de l'œil se vide par-là petit à petit, et le globe s'atrophie souvent à la longue, ce qui permet ensuite de faire usage d'un œil artificiel.

G. Curatif. La plupart des médications qu'on a mises en usage contre l'hydrocèle, ont été aussi employées contre l'hydrophtlialmie. 1° La paracentèse oculaire avec le trois-quart plongé dans le centre de la cornée, ou du côté de la sclérotique. Les uns se contentaient de cette seule manœuvre, les autres faisaient sucer à travers la canule afin de tout vider, ils comprimaient ensuite avec une lame de plomb (Nuck); les autres agitaient la canule en difïérens sens dans l'œil, afin de provoquer une inflammation adhésive (Woolhouse). 2° L'injection vineuse comme dans l'hydrocèle (Platner). 3° Le séton décroissant. On passait avec une aiguille, à travers la cornée, un séton à plusieurs brins séparés, qu'on retirait ensuite successivement à mesure quel' inflammation se déclarait (Ford). 4° La tente. Après avoir ouvert la cornée aveeune lancette, on introduisait dans l'œil une tente de charpie ou de linge qu'on laissait pendant quelque temps (Flajani,Mauchard). 5° Enfin, l'amputation de l'hémisphère antérieur de l'œil. C'est le moyen qu'on met en usage de nos jours. Le malade est assis sur une chaise ou bien couché, sa tête fixée convenablement. On plonge un bistouri à cataracte, ou bien un bistouri à abcès, dans la chambre antérieure, et l'on fait un lambeau comme dans l'opération de l'extraction du cristallin. On saisit le lambeau

avec des pinces, et on l'excise avec les ciseaux. L'œil se vide en grande partie ; si la cristalloide est saillante devant la pupille, il faut la piquer avec le bistouri, afin défavoriser l'issue du reste du contenu de l'œil. On panse à sec ; le lendemain ou le surlendemain,, la coque oculaire se trouve complètement vidée d'elle-même. Un travail de suppuration s'établit alors dans le moignon, qui le convertit en un bouton mobile, susceptible de recevoir un œil artificiel , ainsi que nous le verrons ailleurs. Le précepte de plonger le bistouri sur la cornée est de la plus haute importance , l'excision sur la sclérotique ayant souvent entraîné des accidens fort graves (Scarpa). Dans quelques cas raresenfin, l'extirpation de l'œil pourrait être indiquée ; c'est lorsque l'hydroplithalmie se trouve compliquée d'un cancer soit de l'œil soit de la cavité orbitaire ; mais, comme on le voit, cette dernière opération ne peut jamais être réclamée par l'hydrophtlialmie uniquement.

Sixième leçon. — Lésions Irait matiques et brûlures de la région oculaire.

€ 1er. Remarques anatomiques. Placée comme une sorte de sentinelle sur le point le plus é minent de l'organisme pour l'avertir de l'action des corps vulnérans, la sphère oculaire et ses alentours devaient être, ainsi qu'ils le sont en effet, très fréquemment exposés aux violences traumatiques. L'organisation essentiellement nerveuse, compliquée et délicate de l'appareil visuel, ses relations intimes avec les tissus intrà-crâniens, l'impuissance enfin de nos moyens réorganisateurs, donnent souvent à ces lésions un caractère de gravité sérieuse, malgré leur légèreté extrême en apparence.

On s'étonne de ce que des blessures très insignifiantes au premier abord de la région périoculaire, se soient par fois terminées par la mort, sans réfléchir que le ligament large des paupières, la gaine du nerf optique et le périoste de l'orbite et de ses environs étant produits par une expansion immédiate de la dure-mère encéphalique, doivent transmettre aisément à cette dernière leurs irritations et leurs phlogoses. Les os de la paroi supérieure de l'orbite étant d'ailleurs, comme on sait, très minces et très fragiles, se laissent assez souvenu perforer par les instrumens fériteurs, et rendent à ces derniers très facile l'accès dans la substance cérébrale.

On est encore à s'expliquer les cécités fréquentes qui suivent les contusions très légères de la région périorbitaire, sans songer que la coque ophthalmique est tout aussi susceptible de commotion que la boîte crânienne, et que l'ébranlement moléculaire ou la déchirure de la rétine sont, dans cette circonstance, les véritables causes prochaines de ce résultat. C'est aussi d'après la même donnée qu'on peut se rendre compte de l'opacité et de la luxation du cristallin en pareille occurrence.

Vous voyez quelquefois, en ouvrant, par exemple, une bouteille

de Champagne, le bouchon frapper l'organe visuel et déterminer un aveuglement sans ressource. Vous observez parfois aussi le même phénomène lorsqu'on couvre fortement avec les deux mains les yeux d'une personne à laquelle on demande en badinant de deviner qui l'on est ; l'ignorant s'en étonne; l'anatomiste pourtant y reconnaît aisément l'écrasement ou la déchirure de la rétine par l'aplatissement des hémisphères antéro-postérieurs de l'organe.

Si l'on se rappelle les limites de l'expansion antérieure de la membrane rétinienne, qui s'étend comme on sait jusqu'à la racine du corps ciliaire (Sœmmering), on n'aura pas de peine à s'expliquer pourquoi les blessures de la sclérotique sont en général plus fâcheuses pour la vision que celles de la cornée. Lorsqu'on se souvient, d'une part, du véritable mécanisme de la station verticale du diaphragme irien, on comprend pourquoi les blessures pénétrantes de la cornée sont le pins souvent suivies de prolapsus de l'iris. La résistance, en effet, que la cornée et l'humeur aqueuse opposent dans l'état normal à l'action impulsive des muscles droits sur le corps vitré, oblige forcément l'iris à garder la position verticale qu'il occupe ; cette espèce d'équilibre venant à se rompre par la perforation de la cornée et l'évacuation de l'humeur aqueuse, les contractions des muscles droits expulsent nécessairement la membrane irienne vers la brèche cornéale.

Si l'on veut maintenant tenir compte de la direction flexueuse du nerf optique dans l'orbite, on s'expliquera facilement pourquoi un instrument pointu, une alêne, par exemple, qui pénètre de quelques lignes entre l'angle orbitaire externe et le globe de l'œil, peut atteindre la convexité de la dernière courbe du même nerf, et occasionner une cécité incurable, tandis que le déchatonnement traumatique de l'organe visuel (luxation de l'œil) peut s'effectuer quelquefois sans que la vision soit sérieusement endommagée. Dans cetf^ dernière occurrence, bien que l'œil soit expulsé entièrement sur la joue, le nerf en question le suit en déployant ses courbes naturelles sans que la pulpe subisse un grand dérangement moléculaire.

Comment enfin les lésions des nerfs de la cinquième paire (sourciliers, frontaux et sous-or bitaires) peuvent-elles quelquefois déterminer la paralysie de la rétine? c'est là un problême que personne n'a encore convenablement résolu. La rétine et le nerf optique n'ont aucune communication ni avec le ganglion ophthalmiqne, ni avec aucun autre nerf du corps; de sorte que c'est à l'intermédiation de l'encéphale que nous sommes obligés d'avoir recours pour nous rendre compte de la sympathie dont il s'agit.

Les lésions traumatiques pouvant atteindre toutes les parties de l'appareil oculaire, nous les avons placées dans cette classe de notre division générale.

§2. Variétés. La marche à suivre dans l'étude des blessures de la région oculaire est absolument la même que pour les lésions pareilles des autres régions du corps. Aussi aurons-nous ici à considé-

rer coin me ailleurs les contusions , les divisions et les piqûres. Examinées cependant sous le rapport de leur siège, les violences traumatiques de la région en question doivent être divisées en trois catégories pour être méthodiquement étudiées: 1° extraorbitaires ; 2° intra-orbitaires ; 3° oculaires proprement dites. Chacune de ces divisions offre des sous- variétés que nous allons développer progressivement. Les brûlures enfin et les corps étrangers qui agissent sur ces parties formeront un article à part à la fin de ce chapitre, que nous soignerons d'une manière toute spéciale.

§ 3. Blessures cxlra-orbitaircs . Cette classe de lésions est beaucoup plus étendue et importante qu'elle ne le semble au premier abord. Indépendamment des' contusions simples, nous aurons ici à méditer les contusions compliquées de luxation de l'œil, de commotion oculaire, de plaie, de lésion nerveuse, de fracture orbitaire, d'emphysème et d'écrasement du syphon lacrymal. Afin d'éviter les répétitions inutiles, je traiterai dans un même paragraphe des plaies contuses et de celles occasionnées par les armes tranchantes : j'exposerai enfin, par la même raison, à l'article des plaies avec lésion nerveuse , tout ce qui a rapport aux piqûres extra-orbitaires.

1° Contusions simples. (Hématocèle palpébrale.) La vascularité très abondantes des voiles palpébraux et de leurs environs, et la flaccidité remarquable de leur tissu lamellaire rendent très faciles les ecchymoses à la moindre contusion dans ces parties. Il y a, sous ce rapport, une ressemblance très frappante entre les contusions périorbi^taires et celles du scrotum et du prépuce Cette extra vasation sanguine est le seul fait important qui doit nous occuper à l'occasion de ces lésions ; c'est pour elle seule,, en effet, qne nous sommes quelquefois consultés.

Ce n'est pas à l'instant même du coup que les paupières se gonflent ordinairement, mais bien quelques heures après. Le gonflement est porté au point quelquefois que l'œil en est entièrement couvert. La couleur de la peau devient semblable à celle du Nègre sur les points les plus gonflés ; elle est violette sur d'autres et jaunâtre à la circonférence. La conjonctive sclérotidale est aussi plus ou moins ecchymosée, et l'œil devient souvent photophobique.

L'extravasation sanguine n'est pas la seule cause du gonflement palpébral dont il s'agit. La congestion vasculaire active qui suit la contusion et qui se déclare généralement à l'époque ordinaire de la réaction phlogistique, c'est-à-dire douze à vingt-quatre heures après, et l'espèce d'exosmose aqueuse ou lymphatique qui a lieu des parois des vaisseaux congestionnés, prennent la plus grande part au boursouflement et à l'œdématie de la paupière. Le sang extra vase , en effet, comprime les vaisseaux palpébraux , gêne plus ou moins leur circulation, et occasionne l'infiltration séreuse des tissus, de même que nous voyons l'œdème des membres variqueux et l'hydropisie des cavités séreuses être souvent produits par des causes analogues.

L'hénialocèle palpébrale se dissipe ordinairement par résolution

à l^aide des seules lotions d'eau fraîche, ou bien sans aucun secours , dans l'espace de deux à trois se inaines à peu près. La réaction cependant qui suit la contusion, détermine quelquefois une ophthalmoblépharite plus ou moins intense qu'il faut traiter en conséquence , ainsi que nous le dirons dans le chapitre des phlogoses oculaires. Il en est de même des abcès qui peuvent se former en pareille occurrence dans les tissus palpébraux.

Une question assez importante se présente ici naturellement. L'art a-t-il des moyens pour dissiper très promptement l'hématocèle palpébrale ?

S'il s'agit de favoriser simplement la résolution, nul doute que la compression de la tumeur et le repos de la partie (1) conjointement aux affusions continuelles par-dessus le bandage, d'eau froide salée, vinaigrée, alcoolisée, de rose, de Cologne, de fleurs de sureau, de mélilot, ammoniacée, saturnine, etc., ne hâtât singulièrement la résolution du liquide épanché. J'ai moi-même obtenu très promptement cette résolution par l'application nocturne d'un sachet de poudre de café brûlé et des lotions précédentes pendant le jour. Mais il faut toujours un certain temps pour que la tache sanguine soit complètement dissipée.

Mackensie prétend qu'il n'y a rien de mieux dans ces cas, que les applications répétées de sangsues sur la tumeur. Ce remède me paraît pis que le mal; appliquées en effet sur les paupières, ces annélides, outre qu'elles ne tirent pas le sang extra vase, ouvrent parleurs morsures de nouveaux vaisseaux, augmentent l'ecchymose et l'œdème, provoquent quelquefois un érysipèle fâcheux, et même la gangrène de la paupière (Middlemore). Le même praticien conseille de peindre les paupières pochées aux personnes qui, obligées de se montrer, tiendraient à cacher leur accident ! Mais cet auteur n'a pas songé au gonflement qui existe dans ces cas et qui ne saurait être masqué par la peinture ! ! D'ailleurs, par quelle espèce de venus cosmétique pourrait-on rendre naturelle la couleur noire ou violette de la paupière?

Lawrence propose, dans le même but, d'ouvrir avec la lancette quelques-unes des veines les plus saillantes delà tumeur, et d'en favoriser l'écoulement à l'aide de lotions tièdes et de douces frictions. Ce moyen paraît plus rationnel ; il peut sans doute prévenir ou diminuer la réaction, et même favoriser la résolution de l'ecchymose , maisi 1 ne saurait la dissiper sur-le-champ.

Si l'on était appelé au moment même de la contusion, on pourrait certainement s'opposer à l'extravasation et à la réaction congestion-

(1) Les ophthalinologues anglais les plus récens (Mackensie, Middlemore, Lawrence), prétendent que le mouvement des paupières déplace continuellement le sang inter-cellulaire et en retarde la résorption. Aussi conseillentils le repos des deux yeux qu'ils ordonnent de couvrir sycc un bandeau, 3jinock\

nelle à l'aide de la compression exacte de la partie, des allusions répétées d'eau fraîche et du repos» Mais si l'hématocële est déjà déclarée, toute tentative d'avortement del'épanchement ne saurait être permise qu'en cas d'absence complète d'inflammation. Dans cette dernière circonstance, on pourrait, je pense, ouvrir sans crainte la tumeur à l'aide d'une ou de plusieurs petites piqûres pratiquées avec une lancette ; exprimer exactement tout le sang, comprimer ensuite et arroser pendant quelque temps la partie d'eau froide dans le double but de prévenir un nouvel épanchement et d'obtenir une réunion prompte et sans réaction. L'hématocèle palpébrale la plus prononcée pourrait, de la sorte, être dissipée en vingt-quatre heures de temps. Ce qui vient à l'appui de cette pratique, c'est qu'on voit souvent, à Londres, les témoins des boxeurs pratiquer avec succès cette petite opération sur le terrain même de la lutte ; le gonflement et la tache des paupières se dissipent à l'instant; le combattant peut ouvrir l'œil et continuer la pugilation ; mais quelques heures après, l'hématocèle reparaît. Gela n'aurait certainement pas lieu si la partie était comprimée et arrosée d'eau fraîche après l'évacuation du premier sang, ainsi que nous venons de le proposer. D'ailleurs, ne sommes-nous pas quelquefois forcé, d'après la pratique ordinaire, de donner issue à l'aide d'une incision au sang de la tumeur, lorsque la résorption se fait très long-temps attendre et que la présence du liquide irrite trop vivement les tissus? Arrivons en attendant, aux contusions compliquées, dont l'importance est bien autrement sérieuse.

2° Contusions compliquées . A. Luxation oculaire (ophthamoptosis). La double résistance moléculaire et vitale de nos tissus, bien que considérable dans certaines régions du corps, est loin de braver certaines violences traumatiques qui nous attaquent. L'expérience nous démontre effectivement tous les jours la puissance musculaire la plus prononcée succomber sous l'action des causes luxantes ; et nous voyons également la dure-mère et la boîte crânienne céder et se rompre sous certaines contusions branlantes, et permettre à l'encéphale de s'échapf)er au dehors. C'est ainsi que sous l'influence des mêmes causes, les iens des viscères abdominaux s'allongent subitement quelquefois, et permettent à ces organes de se montrer à l'extérieur. Est-il donc étonnant que la sphère oculaire soit elle-même sujette à la même violence, et qu'elle soit expulsée jusque sur la joue sous l'influence d'une cause commotionnante? Bien que les cordages orbito-oculaires (muscles, nerfs, vaisseaux, tissus cellulaire et fibreux, conjonctive, etc.) offrent une très grande résistance, néanmoins la forme évasée de la partie antérieure de l'orbite, l'inclinaison en dehors de sa paroi externe, et la position très superficielle et saillante du globe visuel, rendent non-seulement possible, mais encore facile, le déchatonnement traumatique de ce dernier.

Lorsque le rebord orbitaire osseux est écorné par une cause quelconque, la luxation de l'œil devient encore plus facile par le défaut de résistance. C'est ainsi aussi que la fracture du rebord de la cavité

cotyloïde rend aisé, comme on sait, le déplacement de la tête du fémur. Les faits qui constatent la lésion dont il s'agit sont plus nombreux qu'on ne le croit communément.

En tombant de qninze à seize pieds de haut, un homme se frappa si violemment la tête sur le sol, qu'il perdit connaissance, et l'œil droit sortit de l'orbite et pendait sur la joue ; Gallait pratiqua quinze saignées dans l'espace de quarante-huit heures, la léthargie se dissipa après le neuvième jour ; l'œil fut remis en place et maintenu, et le tout revint à l'état normal. (Quesnay, Trépan.)

Un boxeur de Londres essuya un si violent échantillon du poing de son adversaire, à la tempe, que les deux yeux furent chassés des orbites et restèrent pendans sur les joues. Aucun pansement n'ayant été employé, ces organes furent frappés de cécité, et la physionomie de l'homme était horrible à voir. (Bidloo, Opér. anat. chir.)

Un malade de l'Hô tel-Dieu de Paris, dont parle Vauguion, offrait, à la suite d'un coup, les deux yeux pendans sur les joues, où ils avaient acquis des adhérences ; les nerfs optiques étaient allongés et la vision n'était pas abolie.

Ayant été appelé auprès d'un jeune homme qui venait d'être frappé d'un coup de pipe à l'œil, Béer trouva cet organe luxé en dedans et en haut par l'action de levier du canon de la pipe ; la vision n'a point été perdue, mais l'œil resta tourné vicieusement. John Bell et White rapportent chacun un cas pareil. Tout le monde connaît les observations de Couillard, Lamswerde et Spigel à ce sujet; celle du premier est la plus célèbre.

Un orfèvre présentait, à la suite d'un violent coup de raquette à la tempe, l'œil du même côté pendant au niveau de la bouche. On était en train d'exciser l'organe avec les ciseaux, lorsque Couillard arriva heureusement assez à temps pour arrêter la main de l'opérateur. Replacé dans l'orbite et maintenu convenablement, l'œil reprit toutes ses fonctions.

Il résulte des faits qui précèdent ;

1° Qu'il ne faut pas confondre la luxation oculaire avec Texorbilisme ou l'exophthalmie spontanée, dont nous devons parler ailleurs. Dans la première, en effet, l'œil peut être replacé de suite dans l'orbite : il n'en est pas de même dans la seconde.

2° Que la vision et les autres fonctions de l'organe peuvent être rétablies le plus souvent si l'on panse le malade à temps et convenablement.

3° Enfin, que les indications essentielles à remplir dans cette lésion se réduisent à trois, comme dans toute espèce de luxation en général : réduire l'organe déplacé; l'y maintenir ; prévoir ou combattre les accidens. La réduction ne semble pas devoir offrir de difficulté, surtout si l'on a la précaution de faire relever la paupière supérieure et d'abaisser fortement l'inférieure ; l'organe est replacé dans son chaton avec les trois premiers doigts de la main. Si cependant le gonflement des parties présentait quelqu'obstacle à la réduction, il

ne faudrait pas se faire scrupule de fendre l'angle externe des paupières. (Middlemore.) Des bandelettes de diachylon par-dessus les paupières, des compresses et une bande monocle rempliront la seconde indication. Des saignées enfin, plus ou moins répétées , les affusions d'eau froide par-dessus l'appareil, le repos et la diète préviendront ou combattront la réaction.

Est-il nécessaire maintenant d'ajouter que lorsque la luxation est compliquée de rupture du nerf optique, il faut achever et régulariser l'extirpation de l'organe, et traiter 3a plaie en conséquence? Telle a été la conduite qu'on a tenu chez un vieillard qui se trouvait dans ce dernier cas par l'action de la roue d'une voiture sur l'orbite ; la guérisonde la plaie a eu lieu sans aucun accident consécutif (Graefe).

B. Commotion de la sphère visuelle. On peut réduire à quatre les effets de la commotion de l'œil, savoir: paralysie de la rétine, luxation du cristallin, déchirure de l'iris et apoplexie oculaire. Plusieurs de ces effets peuvent coexister à la fois.

{a) Paralysie de la rétine. L'on sait que l'ébranlement très violent de Fencépha le produit une paralysie générale et la mort sur-le-champ, sans que le scalpel fasse connaître d'autre altération qu'une diminution dans le volume de l'organe. De même, la rétine se trouve aussi à son tour paralysée quelquefois par le même mécanisme. La commotion oculaire cependant, produit aussi dans quelques occasions la déchirure c'e cette membrane ; de là, la cécité irrévocable, l'œil conservant d'ailleurs son volume, sa forme et sa transparence naturelles. Ajoutons que la seule commotion encéphalique peut parfois déterminer la paralysie rétinienne. Les faits de cette espèce sont extrêmement communs.

Un des ducs de La Rochefoucauld reçut au faubourg Saint-Antoine une balle morteau front, qui n'entama point les tissus et ne fit pas perdre connaissance. Il perdit à l'instant et pour toujours la vue des deux côtés ; les yeux ayant d'ailleurs conservé toute leur apparence naturelle. Ce fait étonna beaucoup dans le temps ; on l'explique aisément aujourd'hui par la commotion oculaire. {Voltaire , Siècle de Louis XIV.)

Un enfant que je vis à l'Hôtel-Dieu, offrit le même phénomène à la suite d'un coup de baguette sur le front.

Un éclat de bombe frappa, en 1830, la joue gauche d'un jeune homme qui se battait sur le quai Voltaire; il fut emmené à la Charité. L'œil de ce côté n'avait nullement été touché; il conservait toutes ses formes, mais il avait perdu sur-le-champ et sans retour la faculté de voir par le seul fait de la commotion. Un chef de brigade (se trouva dans le même cas par l'action d'une balle morte à la tempe Larrey). Dans deux autres circonstances, la même chose arriva à l'occasion d'une chute de cabriolet ou d'un coup de canne sur la tète (Lawrence).

La cécité est complète le plus ordinairement, et sans ressource; quelquefois pourtant la lésion ne consiste que dans une sorte d'amblio-

pie, qu'on peut combattre par les remèdes propres à cette maladie. Lawrence a vu l'amaurose traumatique d'un côté se transmettre à l'autre par action sympathique.

Quel est le traitement de la lésion dont il s'agit ? Prévenir la réaction inflammatoire ou la combattre lorsqu'elle est survenue par les saignées, le repos, la diète, les allusions d'eau fraîche, etc., telles sont les données d'après lesquelles on doit se régler en pareille occurrence.

(£) Luxation du cristallin. {Cataracte luxée.) Déjà Maître-Jean avait reconnu que la lentille pouvait se luxer traumatiquement de quatre manières différentes. Elle pent être simplement déjointe de ses attaches à la hyaloïde et rester vacillante derrière la pupille ; son opacité est alors inévitable (cataracte branlante). Elle peut être déplacée dans la troisième chambre , s'enfoncer derrière l'iris , dans le corps vitré, et se dévier plus ou moins de l'axe visuel; la vue peut, dans ce cas, être conservée comme après l'opération heureuse de la cataracte par abaissement. Elle peut s'engager dans l'ouverture pupillaire, et y rester fixée comme une sorte de bouchon obturateur de la lumière. Elle peut enfin, et c'est le cas le plus ordinaire, franchir la pupille, passer dans la chambre antérieure, presser la cornée et déterminer des accidens plus ou moins graves, ou bien s'échapper au dehors à travers une brèche de cette membrane. Cette classification me paraît très juste et très bonne à conserver. Les faits qui l'appuient fourmillent pour ainsi dire. Il est bon néanmoins d'ajouter que, dans le plus grand nombre des cas, le cristallin n'est point luxé sans que la rétine soit paralysée en même temps.

Un ancien militaire que j'ai soigné à Paris, avait reçu depuis nombre d'années, un coup de baguette de fusil à la tempe droite ; il avait perdu sur-le-champ la faculté de voir de ce côté, et était de temps en temps sujet à des phlogoses graves dans cet œil. Son cristallin avait été luxé par le coup, et passait et repassait de la chambre postérieure dans l'antérieure ; de la les ophthalmies répétées.

Un capitaine avait un œil cataracte, il reçut une balle morte à la tempe du côté opposé; la cataracte fut déplacée par contrecoup, et la vision rendue nette de ce côté: tandis que L'œil 'sain devint à son tour cataracte et amaurotique (Travers). A la* suite j d'un coup de poing à la région oculair e le cristallin se luxa en a^ant , la cornée se déchira sous le coup et lui donna issue immédiatement ; la lentille fut trouvée dans le mouchoir avec lequel le blessé avait couvert son œil (Billard). Dans une autre circonstance, le cristallin resta enclavé dans la brèche cornéale d'où il a fallu l'extraire par une incision. (London méd. Gaz.)

Le traitement à employer dans ces cas est facile à prévoir. Indépendamment de la médication antiphlogistique commune à toutes les lésions traumatiques de l'œil, il y a ici des égards particuliers à avoir suivant la position du cristallin. S'il est enfoncé dans la chambre hyaloïdienne, et que sa présence ne provoque pas d'accidens (ainsi que

cela a lieu lorsqu'il presse contre l'iris, par exemple), on abandonnera le tout à la nature, ou plutôt on traitera l'œil comme après l'abaissement. Dans tous les autres cas, on pratiquera l'extraction du cristallin par l'opération de la cataracte, ou bien on l'attaquera avec l'aiguille.

(c) Déchirure irienne. Lorsque la commotion oculaire a été assez forte pour ébranler tous les tissus de la sphère de ce nom, l'iris se décolle partiellement quelquefois du corps ciliaire, il en résulte une sorte de pupille surnuméraire par laquelle le sujet pourrait voir si la rétine était saine ; mais le plus ordinairement l'amaurose accompagne cette espèce de lésion, les chambres de l'organe se remplissent de sang, il y a des douleurs lancinantes, une réaction plus ou moins vive ; enfin l'œil s'eclaircit, la pupille primitive devient ovale et la cécité persiste. Dans d'autres occasions, c'est la pupille naturelle qui se déchire, soit transversalement, soit verticalement : le résultat est à peu près le même.

Un forgeron reçut par l'action d'un petit morceau de fer qui lui sauta à l'œil, un coup sur cette région qui le priva à l'instant de la lumière.

Le lendemain, la chambre antérieure était à moitié remplie de sang ; l'iris était décollé pour l'étendue de trois lignes à son bord supérieur et externe ; la pupille naturelle s'était allongée par l'affaissement dn bord supérieur du diaphragme oculaire. Le traitement antiphlogistique et le repos facilitèrent la résorption de sang extravasé, l'organe s'eclaircit petit à petit, mais il resta ambliopique. (Lawrence.)

Cette observation apprend déjà suffisamment quelle doit être la conduite thérapeutique à tenir en pareils cas.

(cl) Apoplexie oculaire. [Hypohema, hématophtkalme.) Do. sang peut s'épancher en quantité plus ou moins considérable dans les chambres de l'organe, entre les lames de la cornée, dans le tissu sous-conjonctivalde la sclérotique, ou bien dans toutes ces parties à la fois. Rien n'est plus ordinaire que l'observation de ce phénomène à l'occasion des blessures immédiates de l'œil et de l'opération delà pupille artificielle. Le sang s'épanche aussi assez facilement à la suite des commotions oculaires ou bien spontanément, par l'action des causes qui activent la circulation chez des sujets prédisposés aux hémorrhagies internes. Nous venons déjà de voir un exemple d'apoplexie oculaire dans l'observation précédente : en voici d'autres.

A la suite d'une rixe dans un cabaret, près de l'Hôtel-Dieu, un homme reçut un coup de bouteille dans les environs de l'œil ; il perdit à l'instant la faculté de voir, et entra à la clinique de Dupuytren le lendemain. J'ai constaté que l'œil était rempli de sang, la cornée paraissait opaque, rouge et distendue; l'organe était insensible à la lumière, l'iris ni la pupille ne pouvaient être distingués ; le malade accusait des douleurs lancinantes. Saignée du bras, repos, bandeau sur l'œil.

Deux jours après, la chambre antérieure était moins bombée, la

cornée moins opaque, les douleurs moins vives. La pbotophobie que le malade éprouve à cette heure fait présumer que la rétine n'est point paralysée. Le malade ayant dû quitter l'hôpital avant la guérison, je n'ai pu suivre la marche de la résorption.

Dans un cas analogue, un célèbre chirurgien militaire a ouvert la cornée pour débarrasser la chambre antérieure du sang qu'elle contenait. Je crois que cela n'est jamais nécessaire, à moins de circonstances extraordinaires. Le traitement résolutif (saignées, repos, eau fraîche), suffit constamment dans ces circonstances

Une malade delà cliniquede Boyer, dont j'ai publié l'observation, offrait un cas d'apoplexie oculaire survenue spontanément à la suite d'une colère. La guérison a eu lieu par le traitement résolutif. Chez un jeune homme dont parle Bell l'apoplexie oculaire arriva pendant une course forcée ; le sang fut résorbé en quinze jours; la vision n'avait point été abolie; mais le mal récidiva un très grand nombre de fois par la suite à l'occasion de quelque exercice gymnastique, du rire immodéré, d'une conversation animée, d'un excès dans la boisson, etc. Enfin l'épanchement est revenu périodiquement tous les mois ou tous les quinze jours sans cause appréciable. La rétine avait commencé à s'affaiblir par la suite, et le malade souffrait des élancemens atroces à chaque récidive. Les saignées répétées, le repos et le régime sévère, ont amendé le mal, mais il est douteux qu'il ne se sera pas terminé par la perte complète de l'organe visuel.

3° Plaies ex trà-orbitair es. Dès la plus haute antiquité, les plaies des environs de l'orbite ont attiré l'attention des hommes de l'art. Dans son livre de Coacis prœnot., Hippocrate nous a tracé nettement son opinion sur les conséquences possibles de ces lésions : « Visus obscuratur, dit-il, in vulneribus supercilii et paulo allatis. Piout autem vulnus recentius est maxime vident: cicatrice verodiutius tardante ac senescente magis obscurari contingit. » Plâtrier (de Vulneribus supercilii) et une foule d'autres auteurs modernes, ont pleinement confirmé cette observation. Aussi n'est-ce pas sans raison que les plaies en question sont étudiées de nos jours avec une attention si sérieuse.

A. Simples. Lorsqu'elles sont simples, les plaies périorbitaires méritent à peine une mention détaillée ; il suffit de les absterger, de les laver avec de l'eau et du vin, de les réunir dans tous les cas par première intention, de les couvrir d'un morceau de taffetas et d'un bandage approprié qu'on humectera souvent d'eau fraîche, pour que leur cicatrisation s'opère sans accidens. La guérison de ces solutions est souvent suivie d'un certain œdème de la paupière qu'on dissipe aisément à l'aide de quelques lotions astringentes (eau de rose, etc.). Il ne laut pas pourtant oublier que, comme celles du crâne, les plaies en question méritent en général d'être surveillées, à cause de leur apparence de simplicité trompeuse.

On a donné pour précepte dans la réunion de ces blessures, de tirer toujours la peau des parties environnantes de l'orbite, et de tenir

fermées les paupières à l'aide d'une compresse et d'une bande, afin de prévenir Pextroversion (ectropion, lagophthalme). Ce précepte est sans doute bon, en général, mais on se tromperait fort si l'on croyait qu'une pareille précaution suffise dans les plaies suppurantes et avec perte de substance. Quoi qu'on fasse dans ce cas, le tissu modulaire consécutif ne manquera pas de renverser la paupière si sa force rétractile est supérieure à la résistance de ce voile membraneux. Nous reviendrons sur ce sujet à l'occasion de la restauration des paupières.

Un précepte d'une utilité plus positive est relatif aux moyens d'union de ces sortes de plaies. La peau est tellement fine, sensible et vulnérable, chez certains sujets, qu'il suffit du contact des bandelettes de diachylon pour provoquer un érysipèle. Mieux vaut donc employer pour ces réunions le taffetas que quelques pharmaciens de Paris préparent en grandes pièces, ou bien l'onguent de styrax étalé sur toile, qui est aussi collant. La suture sèche cependant n'est pas toujours suffisante dans les lésions en question.

Une plaie des paupières peut être simple et exiger pourtant une attention particulière dans le pansement. Lorsqu'une arme tranchante divise, soit transversalement, soit verticalement, une paupière, la suture sanglante est le plus souvent indispensable pour la réunion exacte. Il en est de même dans la coupure du tendon du muscle orbiculaire et dans celle de l'angle palpébral externe. On avait prétendu que les plaies transversales pouvaient être affrontées avec des bandelettes seulement. Ce moyen est insuffisant si la lésion est profonde. Un individu qui avait été traité de la sorte portait à la paupière supérieure une espèce de boutonnière horizontale dans laquelle on voyait la conjonctive boursouflée et fongueuse. (Lawrence.) On peut, à l'exemple de M. Diffembach, se servir de petites épingles fines (épingles des entomologistes) qu'on laisse en permanence pendant vingt-quatre heures ; ou bien d'une suture à joints séparés à l'aide d'une aiguille fine chirurgicale, ou d'une grosse aiguille de tailleur.

Les plaies verticales qui fendent le bord libre delà paupière, prennent la forme d'un bec-de-lièvre si elles sont abandonnées à ellesmêmes. C'est ce qu'on a appelé coloboma palpébral. Il va sans dire que si les deux côtés de la plaie sont cicatrisés séparément, il faut les rafraîchir à l'aide de deux coups de ciseaux avant de les affronter au moyen d'une suture. Dupuytren réunissait le coloboma récent en attachant un fil de soie aux cils de chaque côté de la plaie, et en les nouant ensemble.

Par ce mécanisme ingénieux, la réunion estcomplèteet exacte. Les fils ne doivent pas rester plus d'un jour en place , sans quoi les cils s'enflamment à leur racine et tombent. On conçoit cependant que ce procédé n'est pas toujours exécutable, Les petites épingles des entomologistes servent ici parfaitement dans tous les cas, si l'on a la précaution d'affronter très exactement le bord libre en plaçant la première épingle le plus bas possible sans léser h fibro-cartilage.

On a avancé qu'une plaie qui intéresse la portion externe de la paupière supérieure pourrait occasionner une fistule ou bien une tumeur lacrymale sur ce point, par la lésion des petits canaux conducteurs des larmes. (Béer, Middlemore, Lawrence.) Cette prédiction cependant n'a jamais été vérifiée, à ma connaissance, jusqu'à ce jour. Il en est autrement lorsque l'instrument fend verticalement l'angle interne des paupières : ici les conduits lacrymaux proprement dits peuvent être intéressés. Si leur réunion est vicieuse, il y aura un larmoiement consécutif difficile à guérir, ainsi que nous le verrons ailleurs. Ce larmoiement néanmoins n'aura pas lieu si l'un des deux conduits reste libre (Lawrence, Schmidt.) Il serait donc convenable dans cette espèce Je plaie de passer un stylet d'Anel par le point lacrymal jusque dans le sac, et de l'y laisser en permanence durant le temps de la cicatrisation. Une soie de sanglier pourrait aussi, au besoin, remplir le même but.

La division enfin du tendon du muscle orbiculaire, si elle n'est pas réunie convenablement à l'aide de la suture, peut entraîner l'érailleinent de la paupière inférieure, ainsi qu'on en voit figuré un exemple dans les Mémoires de l'académie de chirurgie.

Quant aux plaies contuses avec escarre, comme à la suite des coups de feu, etc. , il faut ici profiter de tous les lambeaux vivans, et tâcher de réunir le plus possible, malgré que la blessure doive infailliblement suppurer. L'expérience a montré que cette conduite était préférable aux pansemens à plat. La cicatrice qui en résulte est ordinairement enfoncée et adhérente à l'os, la paupière peut être renversée consécutivement, ce qui exige une opération que nous décriions plus loin.

Béer et Schmidt ont prétendu que les piqûres pénétrantes du sac lacrymal entraînaient une fistule à leur suite. On a en vérité de la peine à admettre une pareille proposition. A moins que le canal nasal ne soit obstrué, il doit arriver ici ce que nous observons dans les blessures de la face périnéale de la vessie urina ire, c'est-à-dire que le liquide reprend sa route normale à mesure que la plaie se cicatrise.

Il est à peine nécessaire d'ajouter enfin, qu'indépendamment du pansement et de l'irrigation d'eau froide par dessus l'appareil, il est utile d'employer un régime approprié, et quelquefois aussi la saignée du bras. Malgré ces moyens les paupières se gonflent prodigieusement dans quelques cas, et un abcès se forme dans leurs tissus.

B. Compliquées. Les plaies péi iorbitaires peuvent être compliquées de lésion nerveuse, de phlogose périostale, de fracture, d'ablation de toute une paupière, de corps étrangers, de commotion oculaire ou cérébrale.

a. Lésion nerveuse. Un très grand nombre de faits prouve que certaines blessures des nerfs sourciliers, frontaux, sous-orbitaires et naso-palatin , peuvent occasionner sympathiquement l'amaurose. Mackensie a expliqué le phénomène par la commotion de la rétine,

qu'il suppose toujours exister dans ces cas. Cette opinion ne paraît pas exacte, car la cécité en question ne survient pas toujours à l'instant même de la blessure, mais bien après la cicatrisation.

Un jeune maréchal-des-logis tomba de cheval et se fit une plaie au sourcil dans le trajet du nerf frontal. Un morceau de verre qui était resté dans le fond de la solution, fit suppurer celle-ci. La vision de ce côté s'affaiblit d'abord, elle s'anéantit complètement ensuite; l'œil conserva d'ailleurs toutes ses apparences normales. (Dupuytren.) A la suite d'une chute de voiture, une dame fut légèrement blessée au sourcil et à la tempe ; elle devint amaurolique pour quelque temps. (Morgagni.) La femme d'un médecin de Bologne se trouva dans le même cas par suite d'un coup de bec de coq au sourcil. (Valsalva.)

Un quatrième subit le même sort à l'occasion d'une plaie au sourcil gauche ; la cécité a été permanente. (Lawrence.) Dans un autre cas, c'est une amblippie qui est survenue. (Ibid.) Chez deux militaires, la cécité succéda à un léger coup de feu au front. (Hennen.) Un cas analogue a été observé à Alger. (Baudens.) Abernethy, célèbre chirurgien de Londres, devint hémioptique après une fracture des os du nez (lésion du filet naso-palatin). Wardrop observa la cécité à la suite d'une plaie suppurante du bord orbitaire inférieur. J'ai vu moi-même un cas pareil chez un enfant. Béer, Weller, Guthrieet une foule d'autres, rapportent des faits de même nature.

S'il est impossible de nier l'espèce de cécité sympathique dont il s'agit, on serait dans l'erreur de croire que cela ait toujours lieu. J'ai vu plusieurs fois dans les hôpitaux, surtout en 1830, des plaies contuses au sourcil, l'os dénudé ou fracturé, le nerf frontal incontestablement lésé, sans que la vision ait été aucunement endommagée par leurs suites. J'ai traité et guéri moi-même des blessures profondes de la même région sans observer d'amaurose consécutivement. D'un autre côté, il ne serait pas impossible d'admettre avec Boyer, qu'un épanchementintrà-crânienpeut quelquefois être la véritable cause du phénomène dont il s'agit.

Il résulte des faits observés jusqu'à ce jour, que la cécité sympathique des blessures des nerfs périorbitaires a lieu tantôt au moment même de l'accident (c'est lorsque le nerf n'a été déchiré qu'incomplètement), tantôt après la cicatrisation, ce qui arrive par l'action irritante du tissu inodulaire sur les filets nerveux qui le traversent. Dans le premier cas, il faut diviser complètement le nerf à l'aide d'une incision hardie dans la plaie, et réunir ensuite par première intention. Dans le second, il faut exciser la cicatrice et affronter également les bords de la solution par première intention.

Béer et Weller prétendent avoir plusieurs fois dissipé l'amaurose «n question à l'aide de cette conduite. Les chirurgiens anglais cependant n'en ont obtenu aucun résultat (Hennen, Guthrie, Middlemore, Lawrence). Cela n'empêche pas, en attendant, de mettre en usage en même temps le traitement anti-amaurotique que nous exposerons en temps et lieu.

Sans compter la commotion rétinienne dont nous avons déjà parlé, il y a une troisième variété de lésion nerveuse qui peut arriver à la suite des blessures en question, c'est la coupure des filets de la troisième paire qui se distribuent au muscle releveur de la paupière, d'où il peut résulter un prolapsus paralytique de cette partie ( paraplégie palpébrale). Un militaire essuya un coup de sabre qui lui divisa la paupière supérieure: la plaie se cicatrisa, mais la partie resta impuissante (Ribes). Camérarius cite un cas pareil par suite dune piqûre profonde de la base de la paupière. J'ai aussi publié l'année dernière, dans la Gazette des Hôpitaux, l'observation d'un militaire qui, à la suite d'un violent coup de sabre à la paupière, offrait un atoniatoblepharon non paralytique et un coloboma à la fois. Nous reviendrons sur ces faits.

b. Phlogose périostale. L'inflammation traumatique des paupières et du périoste périorbitaire se propage quelquefois dans les tissus de la cavité de ce nom et ensuite dans le crâne, d'où il en résulte des symptômes encéphaliques et la mort. L'érysipèle de la face et du cuir chevelu de la tête ne se propage à la dure-mère que par l'intermédiaire des tissus intra-orbitaires. Plusieurs autopsies ont rendu ce fait incontestable (Piorry). Dans quelques cas, la phlogose périostale ne se transmet à l'intérieur du crâne que lentement et d'une manière insidieuse.

Un officier avait reçu un léger coup d'épée à la partie externe de la paupière supérieure: la plaie se cicatrisa promptement. Trois mois après, douleurs, gonflement de la partie, frisson, fièvre, symptômes encéphaliques, mort. A l'autopsie, on trouve le périoste de l'orbite et la dure-mère fortement enflammés et suppures (Petit de Namur). Dans un cas analogue, la blessure avait eu lieu au bord orbitaire inférieur : l'orage a pu être ici conjuré à temps à l'aide de plusieurs saignées coup sur coup (Ibid.). Cette observation indique déjà suffisamment la thérapeutique à suivre dans les cas de cette nature.

c. Fractures périorbitaires. L'angle orbitaire externe , le bord orbitaire inférieur , le bord orbitaire supérieur peuvent être divisés, séparés, et même enlevés complètement par l'action d'un corps soit contondant eomme une balle, soit tranchant comme un sabre , etc. L'angle orbitaire interne peut être également fracturé dans les écrasemens du nez : le canal nasal peut être dans ce cas intéressé ; et l'air atmosphérique peut aussi franchir quelquefois les fosses nasales et s'infiltrer dans les paupières, d'où X emphysème palpébraL

En juillet 1830, un homme reçut une balle sur la place du Carrousel, qui lui écorna l'angle orbitaire externe. La dure-mère cérébrale était en évidence dans le fond de la plaie , mais l'œil était sain. Saignées, pansemens simples, bourgeonnement ; guérison ; cicatrice enfoncée et adhérente (Dupuytren). Dans un autre cas analogue , l'œil s'enflamma, suppura et creva (Idem). Chez un troisième individu, c'est le bord orbitaire inférieur qui a été fracturé et séparé en partie à la suite d'un coup d'un morceau de bois : on affronte les parties à

l'aide de bandelettes agglutinatives et la réunion a eu lieu (Mackensie). Dans une autre circonstance, l'os malaire a été presqu'entièrement détruit par l'action d'une balle ; la guérison s'est également opérée, mais l'œil creva (Baudens). J'ai vu plusieurs fois la fracture du sourcil avec enfoncement ou ouverture du sinus frontal, guérir sous l'influence d'un pansement simple et do quelques saignées. Les fragmens osseux du sourcil ont été réappliqués une fois, et la réunion s'est faite (Mackensie). L'hémisphère supérieur de l'orbite enfin, et la racine du nez ont été divisés complètement quelquefois par un coup de sabre porté verticalement et transversalement sur le front; on a affronté exactement les parties, et la réunion osseuse a eu lieu (Ribes, Hennen). Le traitement des fractures en question est trop manifeste par les observations qui précédent pour nous y arrêter d'avantage.

J'ai observé trois fois l'emphysème des paupières à l'occasion des fractures de la racine du nez ou du sinus frontal. M. Baudens a rapporté un cas pareil par l'action d'une balle au sourcil. Mackensie et Lawrence eu citent chacun un exemple; on pourrait en collectionner plusieurs autres. On couçoit aisément le mécanisme de cette espèce d'extravasation aérienne à travers les cellules ethmoïdales et les tissus palpébraux. Les paupières se gonflent davantage durant l'expiiation, la bouche et le nez étant fermés. Les applications d'eau de rose ou d'eau simple et d'une légère compression suffisent pour dissiper cette complication de la fracture.

L'écrasement du canal nasal dans les fractures de cette région entraîne une fistule lacrymale difficile à guérir, si on ne s'y oppose pas de bonne heure. Boyer cite un exemple de ce cas chez une jeune personne ; Duverney rapporte une observation pareille ; on en trouve un troisième exemple dans Mackensie. Les auteurs ne se sont pas expliqués sur les moyens propres à prévenir la terminaison indiquée. Dans mes leçons sur les maladies du \squelette, j'ai établi pour principe, dans toute fracture du nez avec écrasement, de sonder de suite le canal nasal par sou ouverture inférieure à l'aide de la sonde de Laforest, perfectionnée par M. Gensoui, et de la laisser en permanence pendant un jour. Du reste, si la fistule a lieu, elle n'est plus aujourd'hui au-dessus des ressources de l'art.

Quant aux blessures compliquées de commotion , nous en avons déjà parlé. L'ablation d'une paupière toute entière, et la présence de corps étrangers dans la plaie seront étudiées plus loin. Passons, en attendant, aux lésions intra-orbitaires, dont la gravité est bien autrement sérieuse.

§ 4. Blessures intra-orbitaires . La mobilité, le poli et la résistance de la sclérotique obligent souvent lesinstrumens lenteurs qui abordent l'oiyane de la vision, à glisser latéralement et à passer dans l'orbite, de même que le tendon d'un muscle en action change quelquefois la direction d'une balle — Ceja arrive d'autant plus facilement que le cône orbjJjrfî^sbtoàiiii^ghi^nt trop large par rapport au volume de